Reumatológiai kórképek a családorvosi gyakorlatban. Dr. Lővei Csilla Pécs,

Átírás

1 Reumatológiai kórképek a családorvosi gyakorlatban Dr. Lővei Csilla Pécs,

2 Reumatológiai betegségek Gyulladásos kórképek Szisztémás autoimmun kórképek Spondylarthritisek Fertőzéses eredetű arthritisek Kristály arthropátiák Kristály arthropátiák Degeneratív gerinc és ízületi betegségek Lágyrész reumatizmus Csont anyagcsere betegségek

3 Panaszok, tünetek Fájdalom (csont, perifériás ízület, gerinc, izom, lágyrész) Mechanikus gyulladásos Mozgáskorlátozottság (gerinc, ízület) Ízületi duzzanat, bőrpír, nyomásérzékenység, Általános tünetek: láz, gyengeség, fáradékonyság Egyéb tünetek: bőr, szem, GI rendszer, anyagcsere-endocrin, fertőzésre utaló jelek

4 Határterületek Neurológia Érsebészet Traumatológia Ortopédia Belgyógyászat: gastroenterológia, endocrinológia, tüdőgyógyászat, onkológia, haematológia, angiológia

5 Népegészségügyi jelentőség Degeneratív kórképek leggyakoribb mozgásszervi betegség a 65 év feletti korosztály 1/4-1/3- a érintett Családorvosnál jelentkezők, táppénzesek nagy száma Osteoporosis csípőtörés/év nő/ffi arány 2,7 a csípőtörések 71%-a75 éves és afeletti életkorban következik be egy combnyaktörés primer ellátásának finanszírozói költsége 1-3 millió Ft

6 Degeneratív gerincbetegségek Mozgásszegmentum

7 Discus hernia Cauda szindróma: oka tömeges DH fájdalom, zsibbadás, érzészavar, izomgyengeség a gáttájon, mk. AV-on széklet-, vizelettartási rendellenesség abszulút sürgősségi műtéti indikáció

8 Kisizületi arthrosis Spondylarthrosis: a gerinc kisizületeinek degeneratív elváltozása Uncovertebralis arthrosis: a nyaki szakaszon a csigolyák oldalsó-hátsó pereme közti kis járulékos izület elvált.

9 Spondylolisthesis

10 Gerinc degeneratív kórkép terápia Acut szak Nyugalomba helyezés (fektetés, rögzítők) Fájdalomcsillapítás (gyógyszeres, ischiás borogatás), izomrelaxans Subacut, krónikus szak Gyógytorna Balneo-, fizioterápia Sze. fájdalomcsillapítás Műtét azonnal: friss paresis, cauda sy. Műtét később: egyéni mérlegelés

11 Kristály arthropátiák Köszvény CPPD (álköszvény) arthropathia Hidroxiapatit arthropathia

12 Köszvény klinikuma Aszimptomatikus hyperuricaemia (évekig fennállhat, év után szinte biztos lesz köszvény) Akut köszvény: aura (nyugtalanság, depresszió) előzi meg, hirtelen alakul ki, hajnalban, 66%-ban podagra (I-es MTP gyulladása) pár nap/hét alatt spontán múlik Labor: We, CRP magas, se-húgysavszint lehet normális Ismétlődő rohamok időszaka: az első roham utáni időszak: hosszabb rövidebb tünetmentes időszakok (5-10% tíz éven túl is tünetmentes)+ rohamok tünetmentes periódus rövidül roham hosszabbodik, Krónikus köszvény: permanens, deformáló, többnyire polyartikuláris gyulladás, tophus képződés

13 Köszvény terápia Rohamban: NSAID, de Aspirin NE! / Corticosteroid Colchicin (második vonalbeli lett: óránkénti adagoláskor 80%-ban GI mellékhatás) Febuxostat, uricase, IL-1 gátló (Anakinra) Profilaxis: Allopurinol Colchicin Febuxostat Krónikus köszvény: fizioterápia deformitások megelőzése

14 Csont anyagcsere betegségek A csontrendszer szisztémás betegségei, melynek hátterében kóros anyagcsere folyamatok és/vagy a hormonrendszer betegségei állnak Osteoporosis: a csonttömeg fogyása, a mikroarchitektúra károsodása, a csontminőség romlása fokozott törékenységhez vezet Primer: juvenilis (20-as életévekben) involúciós postmenopausalis senilis Secunder

15 Involúciós osteoporosis I. típus postmenopausalis éves korban nő / ffi 6 / 1 főleg trabecularis csontvesztés vertebralis collapsus és dist. radius PTH normál,v. csökkent Gyors oestrogen vesztés II. típus senilis 75 éves kor felett nő / ffi 2 / 1 trabecularis és corticalis csontvesztés vertebralis ék és csípőtáji törés PTH emelkedett öregedés és oestrogen hiány

16 Szekunder osteoporosis Endokrin betegségek: Hyperthyreosis, hyperparathyreosis, Cushing syndroma, hypogonadismusok, hyperprolactinaemiák, IDDM Malabsorptio, Osteomalaia Krónikus veseelégtelenség Májbetegségek Essentialis hypercalciuria Szisztémás autoimmun kórképek Haemochromatosis, haemosiderosis Tumorok: Myeloma multiplex, myelo- és lymphoproliferativ betegségek Gyógyszerek: Kortikoszteroidok, antikoagulánsok, antikonvulziv szerek, antacidok, cyclosporin Életmód: inaktivitás, dohányzás, alkohol

17 Metabolikus osteopathiák gyanúját ébresztő klinikai panaszok Krónikus mozgásszervi fájdalmak A gerinc fokozódó meggörbülése A testmagasság progresszív csökkenése Bármely csont törése kis traumára Más okkal nem magyarázható csigolya törés Más okkal nem magyarázható hasi panaszok Ismétlődő vesekövesség Végtagi izomgyengeség Más okkal nem magyarázott hypercalcaemia

18 Osteodensitometria A combnyak feletti BMD érték a legfontosabb, vagy a teljes test BMD érték éves kor között a T-score t értékeljük 40 éves kor alatt és 70 év felett a Z-score-t (norm: + / - 2)

19 Laboratóriumi diagnosztika We, vérkép, albumin, összfehérje, GOT, GPT, gamma-gt, ALP, creatinin szérum Ca, P, vizelet Ca (napi ürített mennyiség), vizelet creatinin, P, Ca/creatinin hányados éhgyomor mellett a reggeli második vizeletből, vizelet rutin vizsgálat TSH, PTH, 25-(OH) D3 (FSH-menopausalis status megítélésére, tesztoszteron-férfinél kötelező, DHEAS Teljes és csontspecifikus ALP Osteocalcin corticosteroid OP-ban és uraemiás csontbetegségben indokolt a mérése Serum béta-crosslaps meghatározás kollagén lebontás markere pirinidolin keresztkötés vizsgálat 3 hónap után >35%-os csökkenés Vizelet keresztkötés vizsgálata Vizelet hidroxiprolin szint -az ürített mennyiséget a diéta (húsok, inak, porcok) erősen befolyásolja

20 OP terápia-életmód

21 OP terápia Alap: Ca és D3 vitamin Korai menopausa (+menopausa sy.): HPK másodvonalbeli gyógyszer OP kezelésére Menopausa tüneteinek elmúltával SERM Jelentős reszorpció és több rizikófaktor: biszfoszfonát Súlyos osteoporosis: teriparatid A terápia célja: A CSONTTÖRÉSI KOCKÁZAT CSÖKKENTÉSE Költséghatékonyság Terápia éveken keresztül

22 Osteomalacia Az osteoid szövet elégtelen mineralizációja (minőségi jellegű) Rachitis: gyermekkori D vitaminhiány: mineralizáció zavara+chondrális csontosodás zavara Tünetei: csontfájdalom, izomgyengeség (kacsázó járás:glut., prox. AV-i izomzat), végtagdeformitás, path. törések, tetania, se D vitamin szint csökke, sec. hyperparathyreosis

23

24 A D3 vitamin képzés az életkorral jelentősen csökken, ami részben magyarázza az idősekben mért gyakori hiányt A D3 vitamin ellátottság alapvetően nem étrendi kérdés. Az átlagos magyarországi étrend ~2 μgot, 80 NE-et biztosít Nyáron fürdőruhában történő napozáskor a bőr enyhe pirulását okozó napsugárzás hatására NE D3 vitamint képez perces, az arcot és a fedetlen végtagokat érő, nyári, nappali (10 és 15 óra közötti) UVB sugárzás körülbelül NE D3vitamin képzéséhez elegendő A reggeli és délutáni, a késő őszi, téli és kora tavaszi napsugárzás D3 vitaminképző hatása a mi égövünkön nagyságrendekkel kisebb D-hormon: receptora (VDR) szinte minden sejttípuson, 200 gén átíródásának szabályozásában vesz részt

25 A D vitamin szint ng/ml-ről ng/ml-re történő emelése a csípőtáji törtések számát 26%-kal, az 1-es típusú diabetes előfordulását 78%kal, az összes daganat gyakoriságát 35%kal, az influenzás megbetegedések számát 90%kal csökkentené. Ez a teljes mortalitást 7 10%-kal mérsékelné, és az átlagélettartam két három évvel nőne Magyarországra vetítve : a teljes populáció D vitamin pótlásának 15 milliárd forintos költségével szemben az egészségügyi kiadások 250 milliárd forinttal csökkennének

26 A D vitamin szint ng/ml-ről ng/ml-re történő emelése a csípőtáji törtések számát 26%-kal, az 1-es típusú diabetes előfordulását 78%kal, az összes daganat gyakoriságát 35%kal, az influenzás megbetegedések számát 90%kal csökkentené.

27 Lágyrész reumatizmus-fibromyalgia Krónikus fájdalom szindróma: diffúz csont-izomrendszeri fájdalom, fáradtság, alvászavar ízületi érintettség nélkül tender pontok fokozott nyomásérzékenysége Gyakran pszichés zavarok (depressió, szorongás), vegetatív és funkcionális tünetek kísérik Prevalencia: 0,8-5%, ffi:nő 1:9, év közötti nőkön kezdődik leggyakrabban (70-79 év között 7,4%) Primer - secunder (klinikailag egyformák) Diagnózis: 1992-ben ACR kritériumok: 1. legalább 3 hónapja fennálló diffúz fájdalom tenderpontból legalább 11 pont meghatározott nyomásra fájdalmas Labor: eltérés nincs (egyéb betegség kizárása)

28 Fibromyalgia patofiziológiája Nem tisztázott Autonóm idegrendszer zavara: fokozott szimpatikus tónus koncentrálóképesség zavara Nocicepció zavara: serotonin szint csökken Serotonin szint csökken substance P felszabadulás fokozódik fájdalomküszöb csökken Hypothalamus-hypophysis-mellékvese (HPA) tengely szabályozása CRH elválasztás serkentése Alvás pathomechanizmusában van szerepe Gyomor-bél rendszer, erek, izmokban serotonin receptor szerteágazó panaszok Neuroendokrin diszfunkció HPA rendszer zavara: vizelet kortizol szintje alacsonyabb Nemi hormonok szerepe: ösztogén (invitro) CRH fokozás Pszichoszociális-viselkedési minták

29 Fibromyalgia tünetek Diffúz fájdalom és nyomásérzékenység: Fáradtság + alvászavar (fáradt ébredés) Neurológiai tünetek: fejfájás, zsibbadás, viszketés, kognitív funkciók károsodása: koncentráló képesség, memória /rövid/ allergiás szimptómák : multiplex kémiai hyperszenzitivitás Cardiovasculáris és pulmonális tünetek: mellkasi fájdalom, palpitáció, mitrális prolapsus (75%), nehézlégzés, hidegérzékenység Gastrointesztinális tünetek: irritábilis bél sy Pszichés tünetek: depresszió (30-70%), szorongás, családtagoknál depresszió, alkoholizmus Egyéb: szájszárazság, gombócérzés, izzadás

30 Fibromyalgia Dg.: más kizárása Dg. Kritériumok: 3 hónapja fennálló generalizált fájd. + 11/18 tenderpont Diff. Dg.: Bakt./vírus inf., gyull. Reumat. Kórképek, pszichogén szindrómák, túlterhelés, hypothyreosis, OP, PMR, myopathiák Myofasciális fájdalom sy: triggerpont, lokális, ffi:nő 1:1, szisztémás tünet nincs, lokális th. hatásos Prognózis: bizonytalan, nincs adat. Terápia: Fizioterápia: Manuális technikák Mozgásterápia: víz alatti torna, streching, kis intenzitású napi aerobik, tartáskorrekció

31 Újdonságok, innovációk a reumatológiában Gyulladásos kórképek: betegség módosító (bázis) terápiák - biológiai terápiák-cél: panasz- és tünetmentesség, minél korábban elkezdeni Oszteoporózis (támogatott) antiporotikumok, ezek generikumaimegfizethető áron Arthrosis per os és injekciós kondropotektív szerek (kondroitin szulfát, glucosamin, kollagén, hialuronsav, MSM)-korai stádiumokban hatásosak

32 Mit kérünk a családorvostól? Sürgős szükség: (52/2006. EüM. Rendelet) nincs, DE: tűrhetetlen fájdalom, feszülő ízületi folyadékgyülem, köszvényes roham, gyulladásos ízületi és gerincbetegségek aktívitása, cauda equina sy. ellátása elsőbbséget élvez Táppénzes beteg: soron kívüliség Beutalás szakrendelésre (előtte rtg., labor???): általában NE! - gyakran van szükség kiegészítő vizsgálatokra Beutalón szerepeljen: krónikus betegségei, gyógyszerei, gyógyszerérzékenység, eddigi diagnosztika és terápia

33 Mit kér a családorvos tőlünk? Ezt szerettem volna megkérdezni... :-) Várakozás/várólista a szakrendelésen: sok felesleges kérés (családorvos tehermentesítése, defenzívitás, türelmetlen, követelőző beteg... Balneo-, fizioterápia lehetőségei (finanszírozottan 2x15 alkalom/év) Gyógyfürdőkórházi kezelés (finanszírozottan 1 alkalom/év) Segédeszközök felírhatósága: sejk.oep.hu

34 Diagnosztikus lehetőségek a családorvos és a szakorvos kezében Labor Rtg., UH Egyéb szakorvosi vizsgálat kérése Labor (csontmarkerek, szinovialis folyadék vizsg.) Immunszerológia Genetikai vizsgálat Rtg., UH CT, MR, izotóp Egyéb szakorvosi vizsgálat kérése

35 Terápiás lehetőségek a családorvos kezében Gyulladáscsökkentők: NSAID (tabl., im. inj., lokális kenőcs, tapasz), Szteroid (tabl., inj.) NE!!! Fájdalomcsillapítók (paracetamol, metamizol, tramadol) Antiporotikus szerek (Ca, D vitamin) Köszvény ellenes szerek (colchicin, allopurinol, febuxostat) Kondroprotektív szerek (per os)

36 Terápiás lehetőségek a szakorvos kezében Gyulladáscsökkentők: NSAID (tabl., im. inj., lokális kenőcs, tapasz) Szteroid (tabl., inj., inf., lokális inj.) Fájdalomcsillapítók (paracetamol, metamizol, tramadol, fentanil) Betegség módosító, biológiai terápia Köszvény ellenes szerek (colchicin, allopurinol, febuxostat javaslatra támogatás!) Kondroprotektív szerek (per os, intraarticularis inj.) Antiporotikus szerek (Ca, D vitamin javaslatra támogatás!), diszfoszfonátok, denosumab, teriparatid) Ízületi punkció, injekció Balneo-, fizioterápia Házi ápolás-gyógytorna javaslata

37 Mozgásszervi rehabilitáció Krónikus (mozgásszervi) beteg gondozása: általában panaszok, tünetek, gyógyszeres terápia ellenőrzése, felügyelete Mozgásszervi rehabilitáció-bármely mozgásszervi tünetekkel járó krónikus betegség esetében elsősorban az életminőség, a funkció javítására szolgál Eszköztára: fizioterápia, ergoterápia, segédeszközök, pszichoterápia, szociális rehabilitáció

38 Köszönöm a figyelmet!