A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG ÚJSZÜLÖTTEK ÚJRAÉLESZTÉSÉRE (NBLS) VONATKOZÓ 2004-ES AJÁNLÁSA

Átírás

1 Újraélesztés 2004/ oldal A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG ÚJSZÜLÖTTEK ÚJRAÉLESZTÉSÉRE (NBLS) VONATKOZÓ 2004-ES AJÁNLÁSA Dr. Somogyvári Zsolt,(1) Dr. Balla György,(2) Dr. Ertl Tibor,(3) Dr. Görbe Éva,(4) Dr. Hauser Balázs,(5) Dr. Katona Márta,(6) Dr. Liszkay Gábor,(7) Dr. Nagy Ágnes,(8) Dr. Nobilis András(9) A Magyar Resuscitatiós Társaság Neonatológiai Resuscitatiós Munkacsoportja (1) Országos Gyermekegészségügyi Intézet (2) Debreceni Tudományegyetem, Neonatológiai Klinika (3) Pécsi Tudományegyetem, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika (4) Semmelweis Egyetem, I. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika (5) Semmelweis Egyetem, ÁOK, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika (6) Szegedi Tudományegyetem, Gyermekgyógyászati Klinika (7) Magyar Református Egyház Bethesda Kórháza (8) Országos Mentőszolgálat Főigazgatósága (9) Semmelweis Egyetem, II. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika I. Bevezetés A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) újszülöttkori újraélesztési protokollja a Nemzetközi Resuscitatiós Együttműködési Társaság (ILCOR) es szakvéleményét tükröző Európai Resuscitatiós Társaság (ERC) évi protokollján, valamint az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) évi ajánlásain alapul,1,6,7 amelyek magyar nyelven is elérhetőek.2,8,10,11,12 Világszerte törekvés, hogy az újraélesztési irányelvek, orvosi specialitásoktól függetlenül, minél egységesebben, könnyen oktathatóan jelenjenek meg. Az újszülöttek újraélesztési sémájának kidolgozásakor és a többi korcsoport algoritmusaival való harmonizáláskor a következő tényezőket kellett figyelembe venni. 1. Az adaptációs szak élettani-kórélettani történései a későbbi életkorok folyamataihoz nem hasonlíthatók. Ahhoz, hogy a folyadékkal telt uterusban, a méhlepényen keresztül gázcserét folytató magzat a megszületés után áttérjen a spontán légzésre, drámai élettani változásokra van szükség, amelyek az élet első perceiben-óráiban történnek meg. A tüdő légzőfunkciójának megindulása, a tüdőkeringési viszonyok megváltozása, az intra- és extracardialis shuntök fordulása, majd bezáródása befolyásolják az újszülöttön végzett élesztési beavatkozásokat. Bár a újszülöttkori resuscitatio irányelvei a korai neonatális korra ( frissen született újszülöttekre ) vonatkoznak, az alapelvek többsége azonban az egész újszülöttkorra és a kiscsecsemőkre is alkalmazhatók. Bizonyos élettani jellemzők csak a korai újszülöttkorban figyelhetők meg, mások az egész újszülöttkorban és az élet első néhány hónapjában is észlelhetők. A különböző okok miatt kialakult súlyos betegségek egyaránt okozhatnak légzészavart. A krónikus tüdőbetegségben szenvedő koraszülöttek a gyógyulás időszakában több hónapon keresztül igényelhetnek jelentős légzéstámogatást, függetlenül attól, hogy milyen okból kellett őket éleszteni. A perzisztáló pulmonalis hypertensio, a nyitott ductus arteriosus és az intracardialis shuntök tüneteket okozhatnak újszülött- és kisdedkorban is. Így az újszülöttekre vonatkozó szempontok és beavatkozások a megszületés utáni napokban, hetekben, vagy hónapokban is fontosak maradhatnak. Egyénileg változó, hogy mikor kell áttérni az újszülöttkori resuscitatio irányelveiről a gyermekgyógyászati újraélesztési protokollokra (PBLS, PALS).11,12 A neonatológiai sürgősségi ellátás magyarországi gyakorlatában jól bevált kategóriahatárnak tekinthető a neonatológiai rohamkocsik inkubátormérete, amelybe csak a 6 kg és 60 cm alatti testméretekkel rendelkezők férnek bele. Ez a határ a legtöbb esetben jó közelítést ad az újraélesztési séma kor szerinti megválasztásához is. 2. Az esetleges resuscitatiót igénylő újszülöttkori vészhelyzetek nemcsak a szülés minden más helyzettől eltérő speciális körülményei között, hanem az újszülöttkor bármely szakaszában, bármilyen helyszínen kialakulhatnak. 3. Szülés történhet szülőszobai körülmények között vagy egyéb helyszínen. (A lakáson vagy közterületen váratlanul megindult szülések mellett egyre több az előre tervezett otthoni szülés.) 4. Nincs éles határ a születést követő rutinellátás és az újszülöttek resuscitatiójának kezdeti lépései között. (Azonos előkészületet és más korcsoportoktól némileg eltérő eszközöket igényelnek). A korai és késői újszülöttkorba tartozó újszülöttek vitális funkcióinak alapszintű pótlását biztosító eljárásrendet az angolszász terminológiának megfelelően Neonatal Basic Life Support -nak nevezzük és NBLS betűszóval jelöljük. A séma magában foglalja a termoneutrális környezeti feltételek, a kielégítő légzés és a megfelelő keringés biztosítását, valamint az élettani sajátosságokból adódóan igen rövid időn belül kialakuló állapotromlás megakadályozására és megelőzésére szolgáló tevékenységeket. Az alapszintű ellátás céljai egyeznek a többi korcsoportra vonatkozó újraélesztési sémákéival, a végrehajtáshoz szükséges eszközökben, a beavatkozások helyszíneiben és a rendelkezésre álló segítők lehetőségeiben azonban lényegesen eltérnek a ha- MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 13

2 1. ábra. Az életfunkciókat potenciálisan vagy közvetlenül veszélyeztető állapotok ellátása a neonatológiai korcsoportban (Algoritmus I.). * Szaksegítség otthoni jelenlétével és előírásszerű eszközökkel # Neonatológiai sürgősségi protokoll szülők és laikusok részére NALS kritériuma: a gépi lélegeztetés rendelkezésre állása, valamint az azt támogató NICU-III-as szint eszközrendszere mnicu: neonatológiai rohamkocsi (mobil Neonatal Intensive Care Unit), vagy kórházon belüli neonatológiai szállítószolgálat gyományos újraélesztési protokollokban foglaltaktól. Az alapszintű resuscitatiós beavatkozásokat ebben a korcsoportban is szervesen egészítik ki az emelt szintű, illetve kiterjesztett újraélesztést biztosító tevékenységek. Az emelt szintű újszülöttkori újraélesztést az angol terminológia szerint Neonatal Advanced Life Support - nak nevezzük és NALS betűszóval jelöljük. A NALS kritériumaként az újszülöttkori vészállapotokban kulcsszerepet játszó és az élesztés sikerét alapvetően befolyásoló légzészavarok lélegeztető géppel történő pótlását, valamint a mielőbbi respirációs terápiát támogató eszközrendszer rendelkezésre állását tekinthetjük. Ebben az értelemben tehát az NBLS, a NALS és a későbbi, legmagasabb szintű neonatológiai intenzív osztályos ellátás (NICU-III), a többi korcsoporthoz hasonlóan, vertikálisan épül egymásra. Ez az egymásra épülés legjobban a fatális helyzetek újszülöttkori ellátásában (tárgyi, személyi feltételekben, helyszíni adottságokban) hasonlít legjobban a nagyobb korosztályok sémáihoz. A szülés-születés speciális körülményei között használt és megkívánt eszközrendszert, képzettséget és készséget tekintve az NBLS alapvetően különbözik a többi korcsoportnál alkalmazott BLS-szekvenciáktól. Az alapszintű újraélesztés során ugyanis nem nélkülözhetők olyan eszközök, amelyek a felnőtt sémában csak a kiterjesztett BLS-ben vagy ALS-ben jelennek meg (pl. ballonos-maszkos lélegeztetés, intubáció, epinephrin, volumenpótlás stb.). Ennek alapvető oka, hogy a megfelelő eszközök és készség hiánya esetén a rendkívül szűk időkorlátok miatt nem biztosítható például egy mekóniumot aspirált, egy szülés alatt kivérzett, egy súlyos intrauterin asphyxiát elszenvedett újszülött vagy akárcsak egy extrém kis súlyú koraszülött túlélése. Ezekben az esetekben a megszületést követő másodpercekben dől el az életben maradás és a későbbi életminőség kérdése is. Az idő olyan rövid, hogy sokszor az NBLS-re sem elég, hanem rögtön NALS-t, sőt a legmagasabb szintű NICU-III-as ellátást kell nyújtani az élesztés keretén belül. További neonatológiai sajátosság, hogy egyes beavatkozások, mint például az intubáció nemcsak az emelt szintű élesztés, hanem bizonyos esetekben az alapszintű élesztés szerves része. Az endotrachealis tubus (ET) behelyezése intrauterin nem diagnosztizált rekeszsérv vagy sűrű mekóniumos magzatvíz okozta súlyos légzészavarok primer ellátásakor szintén az NBLS szerves része. Ugyanakkor, ha a méhen belül már felismert súlyos rendellenességben szenvedő magzatot intrauterin transzport segítségével eljuttatjuk a NALS feltételeit és a NICU-III-as ellátási szint teljes arzenálját biztosítani tudó intézménybe, akkor az intubáció a szülést követő NALS részévé válik, biztosítva a szinte egy időben megkezdett magas technikai szintű gépi lélegeztetést, mint pl. a magas frekvenciájú lélegeztetést (HFO) vagy a nitrogén-monoxid-lélegeztetést (NO). Az élettani-kórélettani történések, a szülés-születés eltérő körülményei és helyszínei, a szülést követő rutinellátás és az alapszintű újraélesztés elemeinek átfedése, a hagyományos vészhelyzetek ellátási szempontjainak figyelembevétele önmagában is egyeztetési nehézséget okoz az egységes protokoll kidolgozásakor. A képet tovább színesíti a magyarországi nemzeti specifikumként értékelhető magas koraszülöttségi arány, a nem egyenle- 14 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

3 2. ábra. Az életfunkciókat potenciálisan vagy közvetlenül veszélyeztető állapotok ellátása a neonatológiai korcsoportban további elágazások (Algoritmus II.). Az elv kisebb-nagyobb módosításokkal az NBLS-b, -c, -d, -e altípusokban is használható (lásd a szöveges leírásban) tes eloszlású országos NICU hálózat, a központok indokolatlanul nagy száma, a kedvezőtlenül kicsi intrauterin transzport arány, ugyanakkor a jól működő, az egész országot lefedő neonatológiai rohamkocsi szolgálat (mobil-nicu hálózat). Ezek a tényezők indokolni látszanak azt a törekvést, hogy a neonatális újraélesztési algoritmusban memotechnikai okokból alcsoportokat különböztessünk meg. A normál szülőszobai ellátás feladatait is integráló NBLS-algoritmust a könnyebb áttekinthetőség kedvéért tekintjük alapsémának, és az alcsoportoktól való megkülönböztethetőség érdekében a kiegészítő jelzéssel látjuk el: NBLS-a. Ezt az alapszintű újszülött-ellátási sémát további öt altípussal egészíthetjük ki: ikerszülésből származók fokozott veszélyhelyzetét figyelembe vevő módosítás (NBLS-b), császármetszéssel világra jöttek ellátására szolgáló altípus (NBLS-c), magzati betegség (pl.: rekeszsérv) vagy újszülött-patológiai okok (pl.: mekónium-aspiráció) miatt speciális ellátást igénylők algoritmusa (NBLS-d), koraszülöttek (különös tekintettel az 1000 g alattiak) ellátását szolgáló módosítás (NBLS-e), szülőszobán kívül végzett újraélesztések algoritmusa (NBLS-f). A neonatológiai korban előforduló sürgősségi állapotok felismerésére és ellátására szolgáló sürgősségi segédlet laikusok részére a vészhelyzetek kialakulásának megelőzését, valamint a tünetek csökkentésével az NBLS-f altípus jobb hatásfokú kivitelezését szolgálja, így annak mintegy prevenciós részét képezi. A korcsoportra jellemző rendkívül gyors állapotromlások lehetősége (magas időfaktor), továbbá azok mielőbbi elháríthatósága miatt indokolt az NBLS-s jelölés. Az újszülöttkori életfunkciókat potenciálisan vagy közvetlenül veszélyeztető állapotok ellátására szolgáló altípusok rendszerét foglalja össze az 1. és 2 ábra. Az újszülöttkori újraélesztések során alapelvnek kell tekinteni, hogy: 1. Az NBLS-a, az NBLS-f altípusokat, valamint az NBLS-s-sel jelölt segédletet minden olyan személynek ismernie és képzettségi szintjének megfelelően készség szinten alkalmaznia kell, aki újszülöttek-koraszülöttek közelében él vagy dolgozik. 2. Az NBLS-b, -c, -d, -e altípusokat minden olyan személynek ismernie és képzettségi szintjének megfelelően készség szinten alkalmazni tudnia kell, aki a szülőszobai vagy egyéb helyszíneken újszülöttek ápolásában, gyógyításában részt vesz. 3. A lehető legrövidebb időn belül megkezdett újszülöttresuscitatiós beavatkozások csak megfelelő előkészületek után lehetnek sikeresek. Ismeretük ezért az adekvát ellátás elengedhetetlen feltétele. (A megfelelő felkészülésre utaló a primer prevenció tárgykörébe tartozó nélkülözhetetlen lépéseket az algoritmusban, időrendi sorrendben, mínuszos sorszámmal jelöltük.) II. Normális szülésből, várhatóan egészséges újszülöttek nem várt veszélyhelyzetének elhárítására szolgáló algoritmus: NBLS-a Az újszülött-újraélesztés háttere A szülés természetes úton végbemenő élettani folyamat, amelyet az arra képzett, kijelölt és többnyire a család által választott személyzet kísér segítő figyelem- MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 15

4 mel. Bármilyen patológiás történés vagy vészhelyzet az anya-magzat, ill. az anya-újszülött életét, későbbi életminőségét veszélyezteti. A kockázatok elkerülése csak az azonnali ellátás tárgyi és személyi feltételeinek meglététől, továbbá a szakmai ajánlások maximális betartásától várható. ( melléklet).4,15,16 Veszélyeztetett az újszülött, ha a magzati distress jeleit észleljük, ha a császármetszés indikációi fennállnak, ha ikerterhesség zajlik, ha a magzati életben patológiás elváltozást diagnosztizálunk, ha a koraszülés megindul, ha a szülés nem-szokványos helyszínen zajlik. A felsoroltakon kívül fokozott figyelmet és preventív szemléletű sürgősségi ellátást igényel a téraránytalanság, az idő előtti burokrepedés, a méhen belüli infekció, az elhúzódó kitolási szak, a mekóniumos magzatvíz, az abruptio placentae, a magzat fejlődési rendellenességei és az anyai gyógyszerhatások. Ilyenkor feltétlenül ajánlott gyermekgyógyász vagy neonatológus jelenléte a szülésnél. Várhatóan normális újszülöttnél váratlanul kialakuló vészhelyzet elhárítására a szülés helyszínén tartózkodó, az újszülött-élesztésben jártas és hallótávolságon belül elérhető további két szakképzett segítő jelenléte nélkülözhetetlen. Előre nem tervezett kórházon kívüli szülés esetén azonnal, tervezett otthon szülés esetén a váratlan helyzet észlelésekor a neonatológiai rohamkocsi riasztása elengedhetetlen. Nagyon fontos figyelembe venni azt, hogy negatív anyai anamnézis és zavartalan várandósság után az érett újszülöttek közel 10%-a igényel szakszerű azonnali beavatkozást a szülést követően. Ez nagyobbrészt csak fizikális ingerek alkalmazását és az átjárható légutak biztosítását jelenti annak érdekében, hogy a döntően légzési nehézség (primer apnoe) rendeződjön. Az esetek 1 2%-ában, többnyire szekunder apnoe miatt, ballonos-maszkos lélegeztetésre, 1 2 -ben intubációra és komplex resuscitatióra van szükség. A légzés megindulásának késése, illetve a légzést támogató azonnali 30 másodpercen belüli (!) beavatkozások elmaradása az eltelt idővel fordított arányban rontja az újszülött életkilátásait, és szükségképpen nyújtja meg az orvosi ellátás idejét, valamint a beavatkozások agresszivitását. A megszületés időpontjában nehéz eldönteni, hogy a szülőcsatornán való áthaladás előtt, alatt vagy azt követően alakult-e ki a légzésleállás, és sokszor azt is nehéz megbecsülni, hogy milyen hosszú időt töltött a magzat hypoxiás állapotban. A későbbi kilátásokat javítja, hogy ebben az életperiódusban a magzati agy hosszabb ideig tűri az oxigénhiányt, mint az élet bármely más szakaszában. A szívműködés megtartott lehet még olyan mértékű oxigénhiányban is, amikor az agyi légzésszabályozó központ már működésképtelen. A normális légzés kezdeti megszűnte után (primer apnoe) gerincvelői, lassú, gaspoló légvételek indulnak. Átjárható légutak esetén ezek a légvételek képesek az agyat újra oxigénnel ellátni. Ez a védőmechanizmus néhány újszülöttön tud segíteni még akkor is, ha nem történik újraélesztés. Eredménytelen gaspoló légzés esetén az újszülött többé nem lesz képes légvételt indítani (szekunder apnoe). Az újszülött szíve 20 percnél tovább is képes normális légzés, illetve a gaspolás megszűnte után összehúzódni. Ez magyarázza azt, hogy az oxigenizáció rendezése levegővel vagy oxigénnel legtöbbször önmagában is elég a folyamat visszafordításához, a csak részben összeomlott keringés rendezéséhez. Ennek következtében mellkasi kompresszióra ritkán, gyógyszeres beavatkozásra még ritkábban kerül sor. Az újszülött melegen tartása a primer ellátás egyik kritikus pontja. A kis testtömeghez képest nagy testfelület, továbbá a magzatvizes nedves bőr miatt az újszülöttek gyorsan kihűlnek. A frissen születetteknek, de különösen a kis súlyúaknak ideális esetben olyan környezetbe kellene születniük, ahol külön energiaráfordítás nélkül tartani tudnák a megfelelő testhőmérsékletüket (termoneutrális környezet). Az energiaveszteség csökkenthető a szülőszoba hőmérsékletének a baba számára is optimális beállításával (légkondicionálás), az újszülött előmelegített lepedőbe helyezésével, a magzatvíz felitatásával és a nedves textília eltávolításával. Speciális újszülöttkori sajátosság, hogy a magzati életben észlelhető emelkedett pulmonalis vascularis ellenállás a születést követő első légvételeknél lecsökken. Bármilyen erős inger (hypoxia, hypercarbia, hypothermia, acidózis, fájdalom, erős stressz stb.) a tüdőerek vascularis rezisztenciájának emelkedését, pillanatonként változó nagyságú jobb-bal shunt tevékenységet okoz. Ez a perzisztáló neonatális pulmonalis hypertensio (PPHN) az oxigenizáció és a szén-dioxid eliminációjának zavarát okozva olyan circulus vitiosust tart fenn, ami adekvát beavatkozás nélkül a többi korosztálynál nem tapasztalható módon vezet gyorsabban a beteg halálához. A kis testtömegből adódó sajátosságokon és a még nem stabil szabályozómechanizmusokon kívül ez a patofiziológiai folyamat is olyan jelentős tényező, amely miatt az újszülöttek újraélesztési sémája eltér a későbbi életkorok algoritmusaitól. Az Apgar-érték segít az általános állapot és a resuscitatióra adott válasz megítélésében. Nem alkalmas azonban annak meghatározására, hogy mikor kell az újraélesztést megkezdeni, illetve annak melyik lépését mikor kell végezni. Alapelvek Az újszülött ellátására kijelölt, kellően felkészült és gyakorlattal bíró, arra kijelölt személynek a szülést észrevétlenül, de teljes készültség mellett kell a háttérből követni úgy, hogy ez ne zavarja az anya-gyermek, vagy sok esetben az anya-gyermek-apa kapcsolat kialakulását, a szülés-születés élményszerű megélését. A családias körülmények között történt, fiziológiás szülést követő percekben és órákban az újszülött élettani sajátosságaiból adódóan egyetlen esetben sem nélkülözheti a termoneutrális környezet biztosítását, valamint a pszichésen kiegyensúlyozott, békés miliőt. Minden szülést követően, az arra kijelölt személynek, lágyan, szakszerűen és 30 másodpercen belül végre kell hajtania azokat a minimális beavatkozásokat, amelyek az újszülött részére biztosítják a termoneutrális környezeti feltételeket és a megfelelő adaptációt. Ez a magzatvíz testről történő leitatását (száraz, előmelegített lepedőbe helyezést megfelelő pozicionálással); a légutak átjárhatóságának biztosítását; a légzés, keringés, bőrszín 16 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

5 szemmel történő ellenőrzését (emelkedik-e a mellkas, sír-e az újszülött, pulzál-e a köldökzsinór, megfelelő-e a bőrszín); valamint a születést követő pillanatokban nem induló spontán légzőmozgások esetén, néhány lágy fizikális inger alkalmazását (a talp pöckölését vagy a hát végigsimítását) jelenti. Az adaptációs szakban minden újszülött esetében szükséges a légzés, aktivitás és a bőrszín folyamatos megfigyelése. A megszületés utáni ellátás három szinten történhet: Rutinellátás, ami alapszintű megfigyelést jelent. A szupportív ellátás lényege a gyakori vizsgálat. A szubintenzív/intenzív ellátás során pedig nélkülözhetetlen a folyamatos vizsgálat és monitorizálás a neonatális intenzív osztályon (NICU-II-es vagy NICU- III-as szinten). Az újszülöttek életfunkcióinak váratlanul vagy előre láthatóan kialakuló zavara esetén 30 másodpercen belül újraélesztést kell kezdeni. A Magyar Resuscitatiós Társaság újszülött-újraélesztésre vonatkozó 2004-es ajánlása az európai és amerikai algoritmusokhoz hasonlóan a légzés-keringés-bőrszín megítélésén, és az erre alapozott döntéseken, továbbá az azt követő beavatkozások végrehajtásán, valamint az időintervallumhoz kötött, periodikus ellenőrzési ciklusokon alapul. Mivel az újszülött állapota gyorsan változik, körülbelül 30 másodpercenként kell a beavatkozások hatásait értékelni, mielőtt határoznánk arról, hogy szükséges-e továbblépni. Ezen elvek szerint a megszületés után tehát a következő beavatkozásokat kell elvégezni: NBLS-a: (* jelöli az ET intubáció lehetőségének mérlegelési pontjait. Intubáció végrehajtása: 4., 5., 6. melléklet) 1. Valamennyi szülést megelőzően ellenőrizzük, hogy az esetleges életmentő beavatkozáshoz szükséges tárgyi és személyi feltételek elérhetők-e és szükség esetén azonnal rendelkezésre állnak-e (1., 2., 3. melléklet). 0. Mérjük fel, hogy az éppen megszületett újszülöttnél mekóniumos-e a magzatvíz. 0/A Nem mekóniumos: Alkalmazzuk az egészséges újszülöttekre vonatkozó algoritmust. 0/B Igen, mekóniumos: Hívjunk segítséget, és járjunk el az NBLS-d algoritmus szerint. 1. Helyezzük az újszülöttet tiszta, meleg lepedőbe úgy, hogy a feje felénk legyen. 2. Helyezzük fel a köldökcsatot. A köldökzsinórt rendszerint a születés után egy perccel kötik le. Ezalatt az újszülöttet nagyjából az anya méhével egy magasságban kell tartani. A túl korai köldökellátás és az újszülött placenta szintje alatti tartása hypovolaemiát, ellentéte polyglobuliát okoz. 3. Gyengéden itassuk fel az újszülött bőréről a még ott lévő magzatvízcseppeket, távolítsuk el a nedves törlőt, és az újszülöttet helyezzük el egy másik száraz előmelegített törlőbe. 4. Az előzőkkel párhuzamosan értékeljük az újszülött állapotát, ellenőrizve a: bőrszínt (rózsás, perifériás cyanosis vagy centrális cyanosis); a tónust (jó vagy csökkent tónusú, esetleg tónustalan); a légzést (lélegzik, sír vagy apnoés, esetleg gaspol); szívfrekvenciát (100/perc felett vagy alatt van). 4/A A szabályosan légző, jó szívfrekvenciájú, centrálisan rózsaszín, jó izomtónusú újszülött további beavatkozást nem igényel, édesanyjára kell helyezni, biztosítva a termoneutrális feltételeket. (Rutinellátás) 4/B Ha az újszülött légzése nem kielégítő, szívműködése 100/perc alatti, cyanoticus vagy sápadt, illetve tónustalan hívjuk a közelben tartózkodó segítőt, akivel képesek vagyunk az alapszintű újraélesztési protokoll lépéseit szakszerűen végrehajtani. 5. Biztosítsuk az átjárható légutakat pozicionáljuk az újszülöttet. Úgy helyezzük az újszülött fejét neutrális pozícióba, hogy a nyak se hajlítva, se feszítve ne legyen. A fej pozicionálását és az állkapocs kiemelését legegyszerűbben két kézzel óvatosan hajthatjuk végre, ügyelve a nyaki lágyrész-sérülések elkerülésére. (Szükség esetén a vállat egy pelenkával alátámaszthatjuk.) 6. Tisztítsuk meg a légutakat, ha erre szükség van.* A légutakból az esetleg ott található nyákot, vért, eltávolíthatjuk úgy, hogy először a szájat, majd az orrot gömbszívóval, illetve katéterrel óvatosan leszívjuk, esetleg a szájat törlővel kitöröljük. Ha az újszülött szájából bőséges váladék ürül, fordítsuk a fejét oldalra. Ez lehetővé teszi, hogy a váladék a buccalis területen gyűljön össze, ahonnan könnyen eltávolítható. (Darabos mekónium esetén lásd az NBLS-d altípust.) Használjunk mechanikus szívóhoz csatlakoztatott katétert, ha úgy tűnik, hogy a váladék a légutakat elzárja. (A vákuum szívóereje ne haladja meg a 10 vízcm-t.) Mindig a szájat szívjuk le először, és csak azután az orrot. Csökkentsük minimálisra a hátsó garatfal és a gége iatrogén ingerlésének veszélyét, elkerülve ezzel a vagustónus fokozódást és a bradycardiát. 7. Vizsgáljuk meg a légzést. 7/A Reguláris légzések + jó mellkasi kitérések + rózsás bőrszín esetén helyezzük az újszülöttet az anya hasára. (Rutinellátás) 7/B Nem légző, gaspoló vagy kihagyóan légző és centrálisan cyanoticus vagy sápadt bőrszínű újszülöttnél végezzünk ballonnal és maszkkal 5 befúvást. Az egyes lélegeztetések kb: vízcm-es belégzési nyomással, kb. 2 3 másodperces belégzési idővel és %-os O 2 -nel történjenek. Ügyeljünk arra, hogy a ballon és tartozékai rendeltetésszerűen működjenek, továbbá a maszk pontosan és sérülésmentesen illeszkedjen az arcra. 8. Harminc másodperc elteltével vizsgáljuk meg újra az újszülött állapotát. 8/A Jól emelkedő mellkas: folytassuk a lélegeztetést 40 60/perccel, és ellenőrizzük a szívfrekvenciát fonendosz kóp pal a precordium felett hallgatva, esetleg a köldököt kézzel tapintva. 8/B Nem emelkedik a mellkas: végezzük el újra a megfelelő pozicionálást (2 személy)*, majd folytassuk a lélegeztetést 40 60/perccel. MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 17

6 9. Harminc másodperc elteltével vizsgáljuk meg újra az újszülött állapotát. 9/A Ha a szívfrekvencia 60/perc feletti és emelkedik: folytassuk a lélegeztetést. 9/B Ha a szívfrekvencia 60/perc alatt van: kezdjünk mellkasi kompressziót (kétféle mód) Hüvelykujjas módszernél helyezzük a szegycsont alsó harmadára, a két mellbimbót összekötő vonalba mindkét hüvelykujjunkat úgy, hogy a kéz többi ujja a hátat támassza. Nyomjuk le a szegycsont alsó részét úgy, hogy az a mellkas anterio-posterior átmérőjének egyharmadát elérje. A lenyomás kicsit rövidebb ideig tartson, mint a felengedés. (A hüvelykujjas módszer kontraindikált, ha az újszülött nagy és a kezünk kicsi.) Kétujjas módszernél a középső, ill. mutatóujjunkkal vagy a gyűrűsujjunkkal komprimáljuk a mellkast, másik kezünkkel pedig az újszülött hátát támasszuk alá, ha csak nem fekszik kemény felületen. A felengedéskor soha ne emeljük el ujjainkat a mellkasról. 10. A mellkasi kompresszió és a lélegeztetés érett újszülötteknél váltakozva történjen 3:1 arányban úgy, hogy percenként 90 kompressziót és percenként 30 befúvást végezzünk. (Koraszülött esetén 2:1 arányban alkalmazzuk a mellkasi kompressziót.) A kompresszió és a befúvás minősége sokkal fontosabb, mint a percenkénti abszolút száma.* 11. Harminc másodperc elteltével vizsgáljuk meg újra az újszülött állapotát. 11/A Ha a szívfrekvencia 60/perc feletti és emelkedő: hagyjuk abba mellkasi kompressziót. (Folytassuk a lélegeztetést a spontán légzés visszatértéig.) 11/B Ha a szívfrekvencia nem emelkedik: adjunk Tonogént a köldökvénába vagy az ET tubusba.* Adagja: 0,1 0,3 ml/kg epinephrin az 1:10000-es hígítású oldatból. Folytassuk a lélegeztetést és a mellkasi kompreszsziókat. Ellenőrizzük az átjárható légutakat, a ballonosmaszkos lélegeztetés effektivitását, illetve az ET tubus helyzetét. Ha a ballonos-maszkos lélegeztetést már legalább két perce végezzük, vezessünk le gyomorszondát. Biztosítsunk vénás keringéstámogatási lehetőséget.(- Vénabiztosítás). Hypovolemia esetén adjunk fiziológiás sóoldatot 10 ml/kg bólusban. Sikertelenség esetén 3 5 perc múlva ismételjük meg az epinephrin-adást vénásan vagy ET tubuson keresztül. Dokumentált acidózisban fontoljuk meg a 4,2% NaH- CO 3 iv. adását. (Adagja: 1 2 mmol/ttkg iv., hígítása csak desztillált vízzel történhet!) Lehetőleg csak tartósan fennálló keringésleállás esetén vagy egyéb beavatkozások hatástalanságakor adjuk. Soha ne adjunk gyógyszert addig, amíg az effektív lélegeztetést és a keringés pótlását nem biztosítottuk! 12. A beavatkozások sikere esetén a vitális funkciók szoros figyelemmel kísérése mellett gondoskodjunk a megfelelő ellátási szintre szállításról. Az újszülöttnél és a szülőknél is törekedjünk a pszichés stressz oldására. Ez legalább a nyugodt, ingermentes környezet biztosítását jelentse a beavatkozást követő órákban. III. Ikerszülésből világra jött újszülöttek fokozott veszélyhelyzetét figyelembe vevő algoritmus: NBLS-b Háttér Ikerszülés esetén az anya tartósabb igénybevételnek van kitéve, a szülés tovább tart, a kifáradás és a fiziológiai folyamatok kisiklásának veszélye fokozottabb, aminek következtében a később születendő magzatok kockázata nagyobb. A többes szüléseknél gyakrabban van szükség élesztésre a placentáció rendellenességei, a köldökzsinór véráramlásának csökkenése vagy a mechanikai szövődmények miatt. Egypetéjű magzatokban a köztük lévő érösszeköttetés miatt vérmegoszlási zavarok is felléphetnek. Ikerszülést követő váratlan vészhelyzet esetén az ellátandók száma és az ellátók száma között szükségképpen aránytalanság alakul ki, amely veszélyezteti a szükséges beavatkozások (NBLS-a) kellő időben, hatásosan és hatékonyan történő végrehajthatóságát. Alapelvek A szülésnél az ellátandóknak megfelelő számú (újszülöttenként legalább 2 fő) kiképzett és az újraélesztésben járatos, kellő gyakorlatú ellátó-személynek és eszközöknek kell jelen lennie. Az esélyegyenlőség jegyében a később született B tagot (többszörös ikerterhességnél a később megszületendőket) a nagyobb gyakorlatú személyzetnek kell ellátnia. Ha aránytalanság várható az ellátandók és az ellátók száma között, minden lehetséges prevenciós intézkedést kövessünk el a vészhelyzet oldhatóságára. Az ikrek közül a B, C, D babánál a szekunder apnoe lehetősége nagyobb a primer apnoéhoz képest, ezért feleslegesen ne húzzuk az időt a légzéstimuláló fizikális ingerekkel. Az ikerszülésből adódó nagyobb kockázati tényezők miatt a szülésen jelenlevő hozzátartozók, laikus segítők figyelmét hívjuk fel az adott intézetben megszokottnál szűkebb mozgásterükre. Ezen elvek szerint a megszületés után tehát a következő beavatkozásokat kell elvégezni: NBLS-b (az alapváltozattól való eltérések dőlttel szedve) 3. A szülést megelőzően jelöljük ki az ellátásban részt vevőket, és pontosan határozzuk meg ellátási feladataikat, valamint azok sorrendjét. 2. A teljes ellátáshoz potenciálisan szükséges valamennyi eszközt kellő számban bontassuk ki, és készíttessük oda, pontosan felszívva az esetleges komplex resuscitatióhoz szükséges gyógyszereket is. 1. Már a szülés pillanatában legyen jelen az esetleges resuscitatiót szakszerűen végezni képes valamennyi potenciális résztvevő. 0. Mérjük fel, hogy az éppen megszületett újszülötteknél mekóniumos-e a magzatvíz. 18 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

7 0/A Nem mekóniumos: Alkalmazzuk az egészséges újszülöttekre vonatkozó algoritmust. 0/B Igen, mekóniumos: Járjunk el az NBLS-d algoritmus szerint. 1. Biztosítsuk, hogy valamennyi újszülöttet tiszta, meleg lepedőbe helyezzék. 2. Helyezzük fel a köldökcsatokat. 3. Gyengéden itassuk fel az újszülöttek bőréről a még ott lévő magzatvízcseppeket, távolítsuk el a nedves törlőket, és az újszülötteket helyezzük el egy másik száraz törlőbe. A továbbiakban valamennyi iker-újszülöttre vonatkozóan járjunk el az NBLS-a séma szerint. IV. A császármetszéssel világra jöttek ellátására szolgáló algoritmus: NBLS-c Háttér A magzat tüdejét a transpulmonalis folyadék tölti ki. Az időre születő újszülöttnél a szülőcsatornán való áthaladás alatt kis mennyiségű (kb. 35 ml) folyadék távozik a légutakon keresztül. A születés utáni néhány percben viszont több mint 100 ml szívódik fel a véráramba és a nyirokrendszerbe. Azoknál az újszülötteknél, akik még a szülés megindulása előtt császármetszéssel (sectio caesarea) jönnek a világra, a transpulmonalis folyadék eliminációja zavart szenved. Ez magyarázhatja a légzési elégtelenség gyakoribb előfordulását ebben a csoportban. Az egészséges újszülött az első légvételek során nagy negatív nyomást tud létrehozni a mellüregben ( 100 vízcm). A sírás gyakran tovább emeli az intrathoracalis nyomást és segíti a transpulmonalis folyadék eliminációját a nyirokrendszer felé az első néhány légvétel alatt. Így a folyadék gyorsan eltűnik a tüdőből, és kialakul a reziduális volumennek megfelelő légtartalom. A császármetszéssel világra jövő újszülöttek adaptációját a transpulmonalis folyadék sikertelen eliminációja nehezíti. A kialakuló, esetleg resuscitatiót is igénylő légzészavar ellátása során az újszülött reziduális volumenének feltöltődéséhez kell hozzájárulnunk. Magzati diagnosztikával felfedezett súlyos eltérések miatt végzett sectio caesarea esetén a progresszív ellátási csúcsintézetbe történt intrauterin szállítást követően a kiemelés után nagy valószínűséggel emelt szintű resuscitatiót (NALS-t) kell végezni. Ilyen eset lehet például az intrauterin felismert rekeszsérv, ami a születést követően azonnali intubációt és sokszor HFO lélegeztetést igényel. Súlyos fejlődési rendellenességek vagy hydrops szindróma (trasfúzió, vércsere, drainage-ok stb.) esetén is hasonló resuscitatiós módot kell végezni. A sectio caesarea miatt végzett narkózis során az anyának adott opiátszármazékok csökkentik az újszülött légzőközpontjának aktivitását. Ezekben az esetekben az újszülötteknek adott opiát-antagonista Naloxon ellensúlyozza azok nemkívánatos hatását. Az alternatív szülési módok közül egyre jobban terjed a vízben (kádban) szülés. Ez a nem szokványos helyszínen, illetve körülmények közötti megszületési mód új kihívás elé állítja az esetleges újraélesztést végző neonatológust. Noha ennek az alternatív szülési módnak a kockázata az irodalmi adatok szerint nem nagyobb, mint a hagyományos szüléseké, az édesvíz-aspiráció patofiziológiai folyamatára fel kell készülni. A medencevíz aspirációja kapcsán nemcsak a near drowning okozta pulmonalis ödéma, tranzitorikus tachypnoe, későbbi hyponatremia okozhat nehézséget, hanem az első életmásodpercekben-percekben fennálló, korlátozott betegvizsgálati és monitorizálási lehetőségek is.9 Mivel az édesvíz-aspiráció kapcsán a transpulmonalis folyadék felszívódása is komoly zavart szenvedhet, a resuscitatiós beavatkozások a császármetszést követő ellátási séma alkalmazását igénylik (NBLS-c). Alapelvek A magzat állapotát veszélyeztető anyai okok miatti akut sectio caesarea, valamint programozott császármetszés esetén is ezt az algoritmus-altípust (NBLS-c) kell használni. A mielőbbi állapotrendezés érdekében végzett légzéstámogatás során, az alapsémától eltérően, kiemelt célnak kell tekintenünk a transpulmonalis folyadék eliminációjának segítését és így a reziduális volumen feltöltését, amit a tüdő, szokásosnál nagyobb értékekkel történő felfújásával ( vízcm-es belégzési nyomással) és a belélegeztetési idő növelésével érhetünk el. Ezt követően a szokásos ballonos-maszkos lélegeztetési értékek 6 7-szer történő alkalmazása már olyannyira sikeres lehet, hogy esetleg a további lépcsőket már nem is kell elvégezni. Amennyiben a pozitív nyomású lélegeztetéssel helyreállítottuk a normális szívfrekvenciát és bőrszínt, de az újszülött spontán légzése nem tért vissza, és emellett az anya az elmúlt négy órában opiátkezelésben részesült, akkor Naloxont kell adni. Ugyanakkor helytelen a nem légző újszülöttnek azonnal opiát-antagonistát adni. Először mindig pozitív nyomású lélegeztetéssel kell lélegeztetni azért, hogy a keringést és az oxigenizációt fenntartsuk. Nem adható Naloxon annak az újszülöttnek, akinek az anyja feltételezhetően opiátfüggő vagy methadonkezelés alatt áll, mert ilyenkor az újszülöttben súlyos görcsök jelentkezhetnek. A kádban/medencében történő szülésnél a császármetszéshez megkívánt neonatológusi jelenlétnek és resuscitatiós készségnek maradéktalanul rendelkezésre kell állnia, amely szükség esetén kiegészíthető az NBLS-d sémában előírtakkal. A szülést követő rutin- vagy szupportív ellátás során kiemelt figyelmet kell szentelni a sectio caesareával született újszülöttekre. MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 19

8 Ezen elvek szerint, a megszületés után tehát a következő beavatkozásokat kell elvégezni: NBLS-c (az alapváltozattól való eltérések dőlttel szedve, * jelöli az ET intubáció lehetőségének mérlegelési pontjait. Intubáció végrehajtása: 4., 5., 6. melléklet) 3. A szülést megelőzően jelöljük ki az esetleges resuscitatiót szakszerűen végezni képes résztvevőket, akik már a születés pillanatában legyenek jelen. Pontosan határozzuk meg ellátási feladataikat, valamint azok sorrendjét. 2. Mivel a sectio caesareával megszületendő újszülött első ellátását vagy a műtő egy kijelölt helyén kezdik, vagy a műtőből ellátás nélkül adják ki, különösen nagy jelentőséggel bír az előkészületi lépések időveszteség nélküli és pontos végrehajtása, a személyi tárgyi feltételek biztosítása, az átadó és átvevő személyzet kíméletes, gyors és összehangolt munkája, amely a pontos és teljes információ-átadásra is kiterjed. 1. A teljes ellátáshoz potenciálisan szükséges valamennyi eszközt kellő számban bontassuk ki, és készíttessük oda, pontosan felszívva az esetleges komplex resuscitatióhoz szükséges gyógyszereket is. 0. Kérdezzünk rá a kiemelés során észleltekre: magzat fekvése, esetleges kiemelési nehézségek, köldökzsinór eltérései, magzatvíz állaga, a kiemelés pontos ideje stb. Mérjük fel, hogy az éppen megszületett újszülötteknél mekóniumos-e a magzatvíz? 0/A Nem mekóniumos: Alkalmazzuk az egészséges újszülöttekre vonatkozó algoritmust. 0/B Igen, mekóniumos: Járjunk el az NBLS-d algoritmus szerint. 1. Helyezzük az újszülöttet tiszta, meleg lepedőbe, sugárzó hőforrás alá úgy, hogy a feje felénk legyen. 2. Ellenőrizzük a kiemelés után, a műtőben felhelyezett köldökcsat helyzetét. 3. Gyengéden itassuk fel az újszülött bőréről a még ott lévő magzatvízcseppeket, távolítsuk el a nedves törlőt, és az újszülöttet helyezzük el egy másik száraz törlőbe. 4. Értékeljük az újszülött állapotát, ellenőrizve a: bőrszínt (rózsás, perifériás cyanosis vagy centrális cyanosis); a tónust (jó vagy csökkent tónusú, esetleg tónustalan); a légzést (lélegzik, sír vagy apnoés, esetleg gaspol); szívfrekvenciát (100/perc felett vagy alatt van). 4/A A szabályosan légző, jó szívfrekvenciájú, centrálisan rózsaszín, jó izomtónusú újszülött további beavatkozást nem igényel. Ha a sectio caesarea nem altatásban történt és az édesanyával kontaktus teremthető, mutassuk meg neki még a műtét alatt a jó állapotú újszülöttet. A termoneutrális feltételeket biztosítva végezzünk rutinellátást. 4/B Ha az újszülött légzése nem kielégítő, szívműködése 100/min alatti, cyanoticus vagy sápadt, illetve tónustalan, a légutak átjárhatóvá tételét biztosítva kezdjük meg a vitális funkciók rendezését. 5. Biztosítsuk az átjárható légutakat pozicionáljuk az újszülöttet. Úgy helyezzük az újszülött fejét neutrális pozícióba, hogy a nyak se hajlítva, se feszítve ne legyen. A fej pozicionálását és az állkapocs kiemelését legegyszerűbben két kézzel óvatosan hajthatjuk végre, ügyelve a nyaki lágyrész-sérülések elkerülésére. Szükség esetén a vállat egy pelenkával alátámaszthatjuk. 6. Tisztítsuk meg a légutakat, ha erre szükség van.* A légutakból az esetleg ott található nyákot, vért, eltávolíthatjuk úgy, hogy először a szájat, majd az orrot gömbszívóval, illetve katéterrel óvatosan leszívjuk, esetleg a szájat törlővel kitöröljük. Ha az újszülött szájából bőséges váladék ürül, fordítsuk a fejét oldalra. Ez lehetővé teszi, hogy a váladék a buccalis területen gyűljön össze, ahonnan könnyen eltávolítható. Használjunk mechanikus szívóhoz csatlakoztatott katétert, ha úgy tűnik, hogy a váladék a légutakat elzárja (a vákuum szívóereje ne haladja meg a 10 vízcm-t.) Mindig a szájat szívjuk le először, és csak azután az orrot. Csökkentsük minimálisra a hátsó garatfal és a gége iatrogén ingerlésének veszélyét, elkerülve ezzel a vagustónus fokozódást és a bradycardiát. 7. Vizsgáljuk meg a légzést. 7/A Reguláris légzések + jó mellkasi kitérések + rózsás bőrszín esetén, ha a sectio caesarea nem altatásban történt és az édesanyával kontaktus teremthető, mutassuk meg neki még a műtét alatt a jó állapotú újszülöttet. Ezután végezzünk rutinellátást. 7/B Nem légző, gaspoló vagy kihagyóan légző és centrálisan cyanoticus vagy sápadt bőrszínű újszülöttnél, a mellkas megfelelő felfújása ballonnal és maszkkal, valamint %-os O 2 -el történjen. Alkalmazzunk az első 4 5 befúvásnál, a szokásosnál nagyobb, vízcm-es belégzési csúcsnyomásokat. Nem eléggé emelkedő mellkasnál a belélegeztetési idő növelésével érhetünk el megfelelő hatást. Ezután a szokásos ballonos-maszkos lélegeztetési értékek ( vízcm) 6 7-szer történő alkalmazása sikeres lehet. Ügyeljünk arra, hogy a ballon és tartozékai rendeltetésszerűen működjenek, továbbá a maszk pontosan és sérülésmentesen illeszkedjen az arcra. 8. Vizsgáljuk az újszülött állapotát. 8/A Jól emelkedő mellkas: folytassuk a lélegeztetést 40 60/perccel és ellenőrizzük a szívfrekvenciát fo nendoszkóppal a precordium felett hallgatva. 8/B Nem emelkedik a mellkas: végezzük el újra a megfelelő pozicionálást (2 személy).* Az endotrachealis tubus bevezetésének mérlegelése itt hamarabb jön szóba, mint az NBLS-a sémában! 9. Harminc másodperc elteltével vizsgáljuk meg újra az újszülött állapotát. 9/A Ha a szívfrekvencia 60/perc feletti és emelkedik: folytassuk a lélegeztetést. 9/B Ha a szívfrekvencia 60/perc alatt van: kezdjünk mellkasi kompressziót. (Hüvelykujjas módszer és a kétujjas módszer.) 10. A mellkasi kompresszió és a lélegeztetés aránya érett újszülött esetén 3:1 (koraszülött esetén 2:1) legyen. Percenként 90 kompressziót és percenként 30 befúvást végezzünk. A kompresszió és a befúvás minősége sokkal fontosabb, mint a percenkénti abszolút számuk.* 20 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

9 11. Harminc másodperc elteltével vizsgáljuk meg újra az újszülött állapotát. 11/A Ha 30 mp után 60/perc feletti és emelkedő szívfrekvencia: hagyjuk abba a mellkasi kompressziót. Folytassuk a lélegeztetést a spontán légzés visszatértéig. Ha a szívfrekvencia értéke normalizálódott, a bőrszín rózsássá vált, az újszülött jó tónusú, mozog, de a spontán légzése nem tér vissza, továbbá az anya az előző négy órában ópiátszármazékot kapott, akkor adjunk vénásan vagy ET tubuson Naloxont 0,1 mg/kg dózisban. (Nem adható aloxon annak az újszülöttnek, akinek az anyja feltételezhetően opiátfüggő vagy methadon-kezelés alatt áll, mert ilyenkor az újszülöttben súlyos görcsök jelentkezhetnek!) 11/B Ha 30 másodperc után sem emelkedik a szívfrekvencia, adjunk Tonogént a köldökvénába vagy az ET tubusba.* Adagja: 0,1 0,3 ml/kg epinephrin az 1: es hígítású oldatból. Folytassuk a lélegeztetést és a mellkasi kompreszsziókat. Ellenőrizzük az átjárható légutakat, a ballonos-maszkos lélegeztetés effektivitását, illetve az ET tubus helyzetét. Ha a ballonos-maszkos lélegeztetést már legalább két perce végezzük, vezessünk le gyomorszondát. Biztosítsuk a keringéstámogatás lehetőségét (vénabiztosítás). Hypovolaemia esetén adjunk fiziológiás sóoldatot 10 ml/kg bólusban a vena umbilicalis katéterbe. Sikertelenség esetén 3 5 perc múlva ismételjük meg az epinephrin adását vénásan vagy ET tubuson keresztül. Dokumentált acidózis esetén, fontoljuk meg a 4,2%- os NaHCO 3 adását (1 2 mmol/ttkg iv.). Tartósan fennálló keringésleállás esetén, egyéb beavatkozások hatástalanságakor adjuk. Soha ne adjunk gyógyszert addig, amíg az effektív lélegeztetést és a keringés pótlását nem biztosítottuk! 12. A beavatkozások sikere esetén a vitális funkciók szoros és folyamatos figyelemmel kísérése mellett gondoskodjunk a megfelelő ellátási szintre szállításról. Az újszülöttnél és a szülőknél is törekedjünk a pszichés stressz oldására, biztosítva a nyugodt, ingermentes környezetet, a beavatkozást követő órákban. V. Magzati betegségek vagy újszülött-patológiai okok miatt speciális ellátást igénylők algoritmusa: NBLS-d Háttér Magzati betegség, például rekeszsérv, vagy újszülött-patológiai okok, mint például mekónium-aspiráció miatt speciális ellátást igénylők algoritmusa (NBLS-d) figyelembe veszi, hogy a szülést követően nagy valószínűséggel újraélesztést kell végezni. A beavatkozások célja nemcsak a vitális funkciók mielőbbi rendezése, hanem a patológiai okokból adódó további állapotromlások és károsodások megelőzése. Ezekhez hasonlóak az egyéb ritka, de súlyos fejlődési rendellenességek (pl. gastroschisis, spina bifida stb.) és patológiás állapotok (például i.u. hydrops sy), amelyek a születést követően a NALS speciálisan kiterjesztett változatait igénylik. Meglétüket azonban már többnyire intrauterin diagnózissal igazolják, és olyan helyen születnek, ahol a NALS feltételei azonnal rendelkezésre állnak. A rekeszizom a hasi szerveket választja el a mellkasi szervektől. Ha nem fejlődik ki teljesen, akkor a belek, néha a máj és a lép is betüremkedik a mellkasba, megakadályozva a tüdő kifejlődését. Az ilyen újszülöttekre jellemző, hogy szokatlanul lapos, szinte sajkaszerűen beesett a hasuk és a mellkasuk elődomborodó ( atlétatermetűek ). A sérv oldalán csökkentek a légzési hangok és bal oldali rekeszsérv esetén a szívhangok jobb oldalon hallhatók. A kórfolyamatot a perzisztáló neonatális pulmonalis hypertensio (PPHN) is rontja, súlyos shunt-tevékenységet és hamar kialakuló cyanosist okozva. Emellett a hernia diaphragmaticában szenvedő újszülöttek gyakran súlyos légzészavarban szenvednek amiatt, hogy a hypoplasias tüdő nem tud normálisan tágulni. Ha a rekeszsérves újszülött ballonos-maszkos lélegeztetésben részesül, a levegő nagy része a gyomorba jut, majd a mellkasban lévő belek is felfújódnak, részben tovább akadályozva a tüdő tágulását és a normális gázcserét, részben akadályozva a szív, valamint a nagyerek telődését. A bevezetőben említettek szerint, az ellátási szintek szerinti osztályozás során a hernia diaphragmatica intrauterin már diagnosztizált és feltehetően hypoplasiás tüdővel együtt járó változata szülés után egyértelműen NALS-t igényel, a NICU-III ellátási hely szoros közelségében. Az ellátás célja az újszülött intubálása még az első légvétel előtt és a tüdőhypoplasia kezelésének azonnali megkezdése a legmodernebb lélegeztetési technikák felhasználásával. Egyértelműen NICU-III ellátási hely közelében végzett NALS-t igényelnének a sűrű mekóniumos vízből született újszülöttek is, akiknél az alapellátás (NBLS) szerves részét képezi az azonnal és ismételten végrehajtott intubáció és az ET tubussal történő direkt trachealis leszívás, majd a NALS részeként a HFO, NOlélegeztetés, surfactant-kezelés, a felületaktív anyaggal végzett esetleges átmosás (lavage).5 Ebben a két esetben a NALS séma lényegében az NBLS-c altípusú algoritmus emelt szintű kiterjesztésének felel meg. Az intrauterin diagnózis hiányában még mindig aránylag gyakran fordul elő, hogy a hernia diaphragmatica típusos tünetei csak a szülésnél kerülnek felismerésre. Ekkor az alapszintű élesztés során végzett beavatkozások sorrendje lényegesen eltér az NBLS-a változattól. Ehhez hasonlóan a szüléskor észlelt mekóniumos vízhez társuló ledált vitális funkciók esetén is döntően el kell térni az újszülött-újraélesztési alapsémától. A szülések megközelítőleg 12%-ában fordul elő mekónium a magzatvízben. Amennyiben a magzatvíz mekóniummal festenyzett, a fej megszületése után le kell szívni a száj-garatot és az orrot (intrapartum szívás), függetlenül attól, hogy híg vagy sűrű mekóniumról vane szó. Az orr, száj és a hátsó garat alapos leszívása a test többi részének megszületése előtt csökkenti a mekónium-aspirációs szindróma kialakulásának kockázatát. Az alapos szívás és a még meg nem indult spontán légzés ellenére így is gyakran található mekónium az újszülöttek tracheájában (20 30%). Ez méhen belüli aspirációra utal, és jelzi a trachealis leszívás szükségességét MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 21

10 azoknál az újszülötteknél, akiknél a vitális funkciók romlása is észlelhető. Az NBLS-c és az NBLS-d közötti speciális esetet jelent az alternatív módon pl.: vízben szüléssel világra jöttek ellátásánál kialakuló aspiráció ( near drowning ) ellátása, ha a medencevíz nagy mennyiségű, fertőzöttnek minősíthető véres, esetleg mekóniumos particulumokat is tartalmaz és a vitális funkciók alapján nem zárható ki, hogy az újszülött ebből aspirált. Ilyenkor az NBLS-c helyett az NBLS-d séma alkalmazandó, egyszeri intubálással és tubusleszívással. Alapelvek Ha negatív szülészeti anamnézis mellett a megszületés után tachydyspnoét, cyanosist, sajkaszerű hasat, atlétatermetű újszülöttet észlel, esetleg a szívhangokat jobb oldalon hallja, akkor a rekeszsérv ellátási sémája szerint kell eljárni. Ekkor késlekedés nélkül két személy segítségét kell kérni, azonnal végre kell hajtani az ET intubációt, ezt követően vastag gyomorszondát kell levezetni a gyomortartalom kiürítésére. Soha ne alkalmazunk ballonos-maszkos pozitív nyomású lélegeztetést! A végrehajtás során elkövetett bármilyen hiba végzetes lehet. Ha a magzatvíz vagy az újszülött bőre mekóniumos és az újszülött tónustalan, bágyadt, elesett, minden más resuscitatiós lépést megelőzve azonnal intubálni kell, és a tracheát le kell szívni. Ezt néhány másodperc alatt el kell tudni dönteni. A mellkas emelkedése, az erőteljes sírás jó légzésre utal. A gaspolás, amely egyszeri vagy halmozott mély belégzések sorozata és hypoxia vagy ischaemia kapcsán lép fel, súlyos idegrendszeri és légzésdepresszióra utalhat. A gaspolás súlyos problémát jelent, és ugyanolyan beavatkozást tesz szükségessé, mint a légzés teljes hiánya. Ha az újszülöttnek egyáltalán nincs vagy nem kielégítő a spontán légzése, szívfrekvenciája 100/min alatti, vagy az izomtónusa csökkent, akkor a megszületés után rögtön direkt laringoszkópos feltárást kell végezni és a hypopharynxban maradt mekóniumot a szem ellenőrzése mellett le kell szívni Ezután a tracheát intubálva, és az ET tubust kihúzás közben szívónak használva le kell szívni a légcsövet azért, hogy a mekóniumot eltávolítsuk a légutakból. A leszívást és az intubációt addig kell ismételni, amíg mekónium ürül, vagy amíg a szívfrekvencia csökkenése miatt a resuscitatiót folytatni nem kell. Amennyiben az újszülött szívfrekvenciája vagy a légzése súlyosan deprimált, szükség lehet pozitív nyomású lélegeztetésre, annak ellenére, hogy a tracheából még ürül mekónium. Az ellátás kezdeti lépései alatt a melegítést sugárzó hőforrással biztosíthatjuk. A szárazra törlést és a stimulációt általában későbbre halasztjuk. A lenyelt mekónium aspirációjának megelőzése érdekében végzett gyomorszívást a resuscitatiót követően végezzük el. Ha a mekóniumos magzatvízből született újszülött légzése leáll, vagy légzészavara alakul ki, akkor tracheaszívást kell végezni a pozitív nyomású lélegeztetés előtt, még akkor is, ha az újszülött kezdetben élénk volt. Ezen elvek szerint, a megszületés után tehát a következő beavatkozásokat kell elvégezni: NBLS-d algoritmus intrauterin nem diagnosztizált rekeszsérv esetén (az alapváltozattól való eltérések dőlttel szedve) 1. Valamennyi szülést megelőzően ellenőrizzük, hogy az esetleges életmentő beavatkozáshoz szükséges tárgyi és személyi feltételek elérhetők-e és szükség esetén azonnal rendelkezésre állnak-e (1., 2., 3. melléklet). 0. Mérjük fel, hogy az éppen megszületett újszülöttnél mekóniumos-e a magzatvíz. 0/A Nem mekóniumos: Alkalmazzuk az egészséges újszülöttekre vonatkozó algoritmust. 0/B Igen, mekóniumos: Hívjunk segítséget és járjunk el a NBLS-d mekóniumos séma szerint 1. Helyezzük az újszülöttet tiszta, meleg lepedőbe úgy, hogy a feje felénk legyen. Rátekintve típusos esetben ekkor már felismerhetjük az atlétatermetű újszülöttet, a reá jellemző sajkaszerűen behúzódott hassal, és elődomborodó mellkassal, esetenként centrális cyanosissal. Bal oldali rekeszsérv esetén a szívcsúcslökést jobb oldalon láthatjuk és a szívhangokat a jobb oldalon fogjuk hallani. 2. Azonnal kérjünk két segítséget, és KÉSLEKEDÉS NÉLKÜL végezzünk intubációt. SOHA NE ALKALMAZZUNK BALLONOS-MASZ- KOS LÉLEGEZTETÉST! 3. Helyezzünk be egy szondát a gyomorba. Ne erőltessük, ha ellenállásba ütközik. Többször szívjuk le a szondán keresztül a gyomortartalmat. 4. Az előzőkkel párhuzamosan értékeljük az újszülött állapotát, ellenőrizve a: bőrszínt (rózsás, perifériás cyanosis vagy centrális cyanosis); a tónust (jó vagy csökkent tónusú, esetleg tónustalan); a légzést (lélegzik, sír vagy apnoés, esetleg gaspol); szívfrekvenciát (100/perc felett vagy alatt van). 4/A Az ET tubuson szabályosan légző, jó szívfrekvenciájú, centrálisan rózsaszín, jó izomtónusú újszülött a diagnózis pontosításáig további beavatkozást nem igényel, a termoneutrális feltételeket biztosítva az édesanyjának megmutatható. Az ET tubus megnöveli a légzési holtteret, ezért ballonos rásegítő és asszisztált lélegeztetésre szükség van a mechanikus ventiláció megkezdéséig. 4/B Ha az újszülött légzése nem kielégítő, szívműködése lassú, cyanoticus vagy sápadt, illetve tónustalan, a fej pozicionálása után az ET-tubuson keresztül kezdjük meg a lélegeztetést. Ha hypoxaemia áll fenn, alacsony tidal volumennel (egyszeri légzési térfogattal) és a szokásosnál nagyobb frekvenciával végezzük az intubált beteg légzéstámogatását. 5. Ellenőrizzük, hogy hatásos-e az ET tubuson keresztül ballonnal végzett lélegeztetés. 5/A Emelkedő mellkas esetén folytassuk a lélegeztetést 50 60/perccel. 22 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

11 5/B Nem emelkedő mellkas esetén ellenőrizzük a megfelelő pozicionálást, a ballon működőképességét és az ET tubus helyzetét. 6. Végezzük el a szükséges korrekciókat, és ellenőrizzük a szívfrekvenciát fonendoszkóppal a precordium felett, vagy kézzel a köldököt tapintva. 6/A Ha a szívfrekvencia 60/perc feletti és emelkedik: folytassuk a lélegeztetést. 6/B Ha a szívfrekvencia 60/perc alatt van: kezdjünk mellkasi kompressziót (kétféle mód). 7. A mellkasi kompresszió és a lélegeztetés koordinálása: 3:1 arányban történjen. Percenként 90 kompressziót és percenként 30 befúvást végezzünk. 8. Ellenőrizzük harminc másodperc múlva a szívfrekvenciát. 8/A Ha a szívfrekvencia 60/perc feletti és emelkedő: hagyjuk abba mellkasi kompressziót. Folytassuk a lélegeztetést úgy, hogy a spontán légzés ritmusát figyelembe véve a továbbiakban rásegítő légzéstámogatást végezzünk a gépi lélegeztetés lehetőségeinek megteremtéséig. Távolítsuk el a nedves törlőt, és az újszülöttet helyezzük el egy másik száraz előmelegített törlőbe. Fektessük a gyermeket a rekeszsérvnek megfelelő oldalra és emeljük meg a mellkast. Ha eddig még nem riasztottuk a NALS-t és az emelt szintű respirációs terápiát végezni képes teamet, kezdjük el megszerveztetni a szállítást. 8/B Ha újabb 30 másodperc után sem emelkedik a szívfrekvencia: Adjunk Tonogént a köldökvénába vagy az ET tubusba.* Adagja: 0,1 0,3 ml/kg epinephrin az 1:10000-es hígítású oldatból. Biztosítsunk vénás keringéstámogatási lehetőséget, (VUK) és adjunk fiziológiás sóoldatot 10ml/kg bólusban. Dokumentált acidózisban, fontoljuk meg 4,2%-os NaHCO 3 adását. (1 2 mmol/ttkg iv. Hígítása csak desztillált vízzel történhet!) Csak tartósan fennálló keringésleállás esetén vagy egyéb beavatkozások hatástalanságakor adjuk. Sikertelenség esetén 3 5 perc múlva adjunk ismét az epinephrint vénásan vagy ET tubuson keresztül. Soha ne adjunk gyógyszert addig, amíg az effektív lélegeztetést és a keringés pótlását nem biztosítottuk! 9. Asszisztált lélegeztetés közbeni hirtelen állapotroszszabbodás esetén, rendszerint a defektussal ellentétes oldalon, pneumothorax (ptx) alakulhat ki. 10. A beavatkozások sikere esetén a vitális funkciók szoros figyelemmel kísérése mellett gondoskodjunk a megfelelő ellátási szintre szállításról. (mnicu) Az újszülött újraélesztési alapsémától lényegesen el kell térni, ha a születéskor mekóniumos vízhez társuló rossz, vagy sérült vitális funkciókat észlelünk. Ilyen esetekben a megszületés után, a következő beavatkozásokat kell elvégezni: NBLS-d algoritmus mekóniumos magzatvíz esetén (az alapváltozattól való eltérések dőlttel szedve) 3. Észleljük, hogy a megszülető újszülöttnél mekóniumos a magzatvíz. Azonnal az újszülöttellátásban jártas két személyt hívunk a helyszínre, akik a teljes ellátáshoz potenciálisan szükséges valamennyi eszközt kibontják, és pontosan odakészítik, felszívva az esetleges komplex resuscitatióhoz szükséges gyógyszereket is. 2. Az újszülött átvételét megelőzően győződjünk meg az eszközök tökéletes működőképességéről, mivel néhány másodperces veszteség is exponenciálisan rontja az élesztés eredményességét. 1. A születő újszülötteknél a szülést vezető személy a fej megszületése után, de még a vállak megszületése előtt szívja le a szájat, orrot és a hátsó garatüreget. 0. Döntsük el, hogy az éppen megszületett újszülött bőre mekóniumos-e, és ítéljük meg, hogy mennyire élénk? 0/A Igen, mekóniumos de élénken sír, jó a tónusa. 0/B Igen, mekóniumos, az újszülött bágyadt, tónusa csökkent. 0/C Igen, mekóniumos, spontán légzése nem kielégítő, szívfrekvenciája 100/min alatti, izomtónusa csökkent vagy tónustalan. 1. Megszületést követően helyezzük az újszülöttet tiszta, meleg lepedőre, sugárzó hőforrás alá úgy, hogy a feje felénk legyen. Eközben állapítsuk meg, hogy milyen az újszülött tónusa, keringése, légzése. Azonnal döntsük el, hogy a 0/A, a 0/B vagy a 0/C szerint kell kezelni. 1/A (0/A alapján) Gyengéden itassuk fel az újszülött bőréről a még ott lévő magzatvízcseppeket, távolítsuk el a nedves törlőt, és az újszülöttet tegyük egy másik száraz törlőbe. Alkalmazzuk az NBLS-a, szükség esetén az NBLS-c algoritmust. 1/B (0/B alapján) Ekkor minden más resuscitatiós lépést megelőzve az újszülött száját, garatját azonnal fel kell tárni, és a hypopharynxot le kell szívni, majd a tracheát intubálva, azt a tubus segítségével le kell szívni. Ha a hypopharynxban és a tracheában sem volt mekónium, akkor ismételt intubációra ilyen indikáció alapján nincs szükség! Ezután a gyomrot szondával alaposan le kell szívni, majd az NBLS-a séma lépései szerint kell folytatni az ellátást. 1/C (0/C alapján) Ekkor minden más resuscitatiós lépést megelőzve azonnali direkt laringoszkópos feltárás mellett a hypopharynxban lévő mekóniumot le kell szívni. Ezután a tracheát intubálni kell, és a tubust szívónak használva a mekónium-adapter segítségével, a tracheát meg kell tisztítani. Az intubációs leszívásokat addig kell ismételni, amíg a darabos mekóniumot el nem távolítottuk a felső légutakból (5 alkalomnál többször azonban ne!). A hypopharynx leszívása laringoszkópos feltárás mellett 10 másodperc alatt; az intubáció elvégzése átlagosan másodperc alatt történjen meg. A szükséges idő feltárásonként és leszívásonként maximálisan 30 másodperc lehet.3 2. A beavatkozások között a munkacsoport egyik tagjának szabadon áramló oxigént kell tartania a beteg orrához, ha az újszülöttnek van spontán légzése. 3. A mekónium eltávolítása után döntenünk kell arról, hogy lélegeztetés céljából ismét (tartósan) intubáljuk az újszülöttet, vagy maszkon keresztül alkalmazzuk a po- MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 23

12 zitív nyomású ballonos lélegeztetést. (A súlyos esetekben az első megoldás választandó.) 4. A leszívást követően értékeljük az újszülött állapotát, ellenőrizve: a légzést (lélegzik, sír vagy apnoés, esetleg gaspol); szívfrekvenciát (100/perc felett vagy alatt van); bőrszínt (rózsás, perifériás cyanosis vagy centrális cyanosis); a tónust (jó vagy csökkent tónusú, esetleg tónustalan). 4/A A szabályosan légző, jó szívfrekvenciájú, centrálisan rózsaszín, jó izomtónusú újszülött további beavatkozást nem igényel. A termoneutrális feltételeket biztosítva monitorizáljuk az újszülöttet. Szupportív ellátás. 4/B Ha az újszülött légzése nem kielégítő, szívműködése 100/perc alatti, cyanoticus vagy sápadt, illetve tónustalan, távolítsuk el a nedves törlőt, és folytassuk az élesztést. Biztosítsuk az átjárható légutakat a pozicionáljuk újra az újszülöttet Tisztítsuk meg a légutakat, ha erre szükség van. *Intubáljuk az újszülöttet, ha az 1/B csoportba tartozott és a tubust korábban eltávolítottuk. 5. Harminc másodperc elteltével vizsgáljuk meg újra az újszülött állapotát. 5/A Reguláris légzések + jó mellkasi kitérések + rózsás bőrszín esetén távolítsuk el a nedves törlőt, és az újszülöttet helyezzük egy másik száraz törlőbe. Ezután végezzük el a rutinellátást. Ezt követően mutassuk meg az édesanyának a jól lévő újszülöttet. 5/B Nem légző, gaspoló vagy kihagyóan légző és centrálisan cyanoticus vagy sápadt bőrszínű újszülöttnél, a mellkas megfelelő felfújása ballonnal és maszkkal, valamint %-os O2-el történjen. Alkalmazzunk a mellkas és benne a tüdő tágulási ellenállásának megfelelő nyomásokat. Ügyeljünk arra, hogy a tubus megfelelő pozícióban legyen, továbbá, hogy a ballon és tartozékai rendeltetésszerűen működjenek. 6. Harminc másodperc elteltével vizsgáljuk meg újra az újszülött állapotát. 6/A Jól emelkedő mellkas: folytassuk a lélegeztetést 40 60/perccel, és ellenőrizzük a szívfrekvenciát fonendoszkóppal a precordium felett, vagy kézzel a köldököt tapintva. 6/B Nem emelkedik a mellkas: végezzük el újra a megfelelő pozicionálást (2 személy).* 7. Harminc másodperc elteltével vizsgáljuk meg újra az újszülött állapotát. 7/A Ha a szívfrekvencia 60/perc feletti és emelkedik: folytassuk a lélegeztetést. 7/B Ha a szívfrekvencia 60/perc alatt van: kezdjünk mellkasi kompressziót (kétféle módszer). A továbbiakban járjunk el az NBLS-a séma szerint. VI. A koraszülöttek, különös tekintettel az extrém kis súlyú, 1000 g alattiak ellátását szolgáló algoritmus: NBLS-e Háttér A koraszülöttek sajátos anatómiai és élettani sajátosságaik miatt lényegesen eltérnek az érett újszülöttektől: tüdejükben alacsony a felületaktív anyag (surfactant) szintje, és ezért nehezebben lélegeztethetők. A koraszülöttek különösen érzékenyek a hidegstresszre, vékony permeábilis a bőrük, nagy a testfelszín/testtömeg arányuk és a bőr alatti zsírszövet hiánya, a hideggel szembeni csökkent metabolikus válaszkészség gyors hővesztést és lehűlést eredményez. Nagyobb a méhen belüli fertőzés kialakulásának valószínűsége. Az agyi kapillárisaik különösen a germinális mátrix területén igen sérülékenyek, ezért nagyon könnyen alakul ki vérzés. A megszületés után a koraszülöttet csak rendkívül óvatosan szabad mozgatni. Felemelésekor kerüljük el a fej és a nyak hyperextensióját, mivel ez a nyaki gerincszakaszon subarachnoidealis vérzést okozhat. A magzatvizet csak óvatosan szabad felitatni, szemben az érett újszülöttek első ellátása során alkalmazott szárazra törléssel. A nedves ruha eltávolítása itt is létfontosságú. A légutakat különösen óvatosan kell megtisztítani, szívni. Oxigént csak kellő óvatossággal, szabályozható mennyiségben szabad adni. A már ismertetett újraélesztési beavatkozások sorrendjétől annyiban tér el az extrém éretlen és kis súlyú betegcsoport első ellátása, hogy nem feltétlenül alkalmazunk mellkasi kompressziót. A rendkívül éretlen ( g-os) koraszülötteknél ugyanis ez a beavatkozás olyan súlyos károsodásokat, elsősorban agyvérzést okozhat, hogy a túlélés, illetve a tartós szövődmények elkerülésének esélye minimális. Az ellátás többi lépését azonban maradéktalanul és késedelem nélkül kell elvégeznünk. Fizikális vizsgálatra a megszületés utáni pillanatokban nincs idő, arra később kerül sor. Ha a koraszülött sír és végtagjaival mozog, akkor biztosan jó szívműködése van! Az általunk kialakított ellátóhely felszerelése a legritkább esetben teszi lehetővé a súlymérést, ezért a koraszülött súlyát becsléssel kell megállapítanunk. Ha a mérleg biztosítható, akkor azt karnyújtásnyi távolságra kell elhelyezni, és meg kell mérni a koraszülött súlyát. A testsúly becslésével vagy mérésével nem szabad 10 másodpercnél több időt eltölteni. Ha pulzoximéter megfelelő méretű érzékelővel rendelkezésre áll, azt helyezzünk fel valamelyik végtagra. Az extrém kis súlyú koraszülötteknek profilaktikus lélegeztetésre van szükségük, mert így előzhetjük meg a hamarosan kialakuló, éretlenségből és elfáradásból származó apnoékat. A profilaktikus respirációs terápia megkezdéséhez intubálni kell a beteget. A legmagasabb progresszív ellátást biztosítani képes centrumon kívül született, extrém kis súlyú újszülöttek légzéstámogatását megfelelő eszközök és készség hiányában a neonatológiai rohamkocsi megérkezéséig rendkívül óvatosan, ballonos-maszkos lélegeztetéssel, és asszisztációs lélegeztetési technikával lehet biztosí- 24 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

13 tani. Ehhez rendelkezésre kell hogy álljon a megfelelő űrtartalmú ml-es, (de 750 ml-nél semmiképpen sem nagyobb) űrtartalmú öntelődő ballon, megfelelően kicsi maszkkal és PEEP szeleppel. A kilégzésvégi nyomást gondosan kell beállítani a vízcm-es értékre. Az egyszeri légzési térfogat 5 8 ml-nél nem lehet nagyobb, viszont a koraszülöttek tüdejének rigiditása miatt relatíve nagyobb belélegeztetési nyomást kell alkalmaznunk. A lélegeztetés akkor optimális, ha a befúvások során mindkét mellkasfél egyenletesen és közepesen emelkedik. Így biztosítható a disztendáló kezelés a neonatológiai szakellátás megkezdéséig, annak ellenére, hogy a korrektül végrehajtott ballonos-maszkos lélegeztetés ebben a súlycsoportban technikailag sokszor nehezebb, mint az intubálás. Az intubációs beavatkozás esetén gondoljunk arra, hogy a gége és a garat szövetei ebben a korcsoportban különösen sérülékenyek, vérzékenyek, ezért óvatosan kell bevezetni a laringoszkópot és a szívót is. A nyakat soha ne hiperextendáljuk, mert azonnal gerincvelői vérzés alakulhat ki. Feltáráskor, ha a gége képletei nem kerülnek látótérbe, a laringoszkópot fogó kezünk ötödik ujjával finoman gyakoroljunk nyomást a gégére kívülről, így könnyebben látótérbe kerül a gégebemenet. Készüljünk fel arra, hogy a vallecula relatíve kicsi, ezért a lapoccal az epiglottist kíméletesen kell megemelni. Az extrém kis súlyú koraszülötteknél a tubus becsúsztatása a hangrés alá gyakran csak a fej kis előrebiccentésével sikerül. Az intubálás során legtöbbször a 2,5 mm-es tubust sem sikerül behelyezni a tracheába, ezért inkább először 2,0 mm-essel intubáljunk, s csak az állapot stabilizálása után, a levegőszökés nyilvánvaló jeleit észlelve intubáljuk át a koraszülöttet vastagabb, 2,5 mm-es tubussal. Az 500 g körüli koraszülöttnél kb. a tubus 6 cm-nél lévő jelzése kerül az ajakhoz. Az intubáció után ellenőrizzük újra a testhőmérsékletet. Minden erőfeszítésünk ellenére többnyire a vártnál általában alacsonyabb lesz. A profilaktikus lélegeztetés során (ha újszülött-lélegeztetőgéppel rendelkezünk) 40 60/min frekvenciával, %-os O 2 -koncentrációval, vízcm közötti kilégzésvégi nyomással és olyan belégzésvégi nyomással kell lélegeztetni, amellyel a mellkas közepes felfújását és az ennek megfelelő egyszeri légzési térfogatot biztosítani tudjuk. Jó spontán légzés esetén tubuson keresztül alkalmazott folyamatos pozitív légúti nyomás biztosítása szükséges, az újszülött-lélegeztetőgép intratrachealis CPAP üzemmódú használatával. A resuscitatio, a biztonságosan kivitelezett folyadékterápia, a gyakori vérgázellenőrzés miatt végzett vérvételek és a kis mennyiségben, de pontos dozírozással adott infúziós gyógyszerek megkívánják, hogy a neonatológiai szakellátás első lépéseiben vagy a resuscitatiókor kanült helyezzünk be a vena és/vagy az arteria umbilicalisba.14 Alapelvek Az élettani sajátosságok miatt el kell érni, hogy a valószínűleg terhességi hét körül születő, igen éretlen koraszülött esetében is maradéktalanul rendelkezésre álljanak az élesztés személyi és tárgyi feltételei, és a legmagasabb szintű intenzív kezelés a születés pillanatától megkezdődhessen. (NALS-re épített legmagasabb szintű neonatológiai ellátás.) Fontos alapelvnek kell tekinteni, hogy ha az éppen megszületett, 25. gesztációs hét körüli koraszülöttön az élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességre utaló jelek nem láthatók, akkor maradéktalanul el kell kezdeni a resuscitatiós séma szerinti tevékenységeket. Az extrém kis súlyú koraszülöttek ( g) ellátása és resuscitatiója elveiben nem különül el lényegesen az érettebbekétől. A betöltött 25. hetes 600 g-os koraszülötteket az NBLS-e algoritmus szerint kell ellátni. Az életjelenségeket mutató (40 50/min szívfrekvencia) hetes, g közöttiek élesztését meg kell kezdeni, de ha állapotuk öt perc alatt nem javul, vagy eszköz, illetve készség hiányában nem tudjuk lélegeztetni őket, akkor békés körülményeket biztosítva ( comfort care ) abba lehet hagyni az ellátást. Emelkedő szívfrekvencia esetén (60/min körül) a lélegeztetést Tonogénnel és egy alkalommal lassú bólusban adott fiziológiás sóval ki lehet egészíteni (10 ml/kg = ami száz grammonként 1 ml folyadékot jelent!). Hatásos beavatkozás esetén a lehető legrövidebb időn belül NALS + NICU-III ellátáshoz kell juttatni a koraszülöttet az országos hálózatot biztosító neonatológiai mentőszolgálatok segítségével. Amennyiben az intrauterin szállításra valamilyen oknál fogva nem volt mód, a vitális alapfunkciók helyreállítása után a stabilizáció és a transzport szakfeladatait neonatológiai rohamkocsival kell végrehajtani. Ezzel biztosíthatók az extrém kis súlyú koraszülöttek nagyobb életben maradási esélyei és a jobb életminőségre való reális kilátásaik. A hővesztést a megszületés után, az ellátás alatt, minden eszközzel meg kell akadályozni, még akkor is, ha a koraszülött kezdetben esetleg nem szorul resuscitatióra. Az intubációt lehetőleg a jelenlévők közül a legtapasztaltabb, többnyire a neonatológiai rohamkocsin szolgálatot teljesítő személy végezze! Amennyiben ilyen lehetőség nincs, az esetnek megfelelően mérlegelni kell a legkevésbé agresszív, mégis leghatékonyabb eljárási módot, amellyel stabilizálható az extrém kis súlyú koraszülött légzése, keringése. Ezen elvek szerint, a megszületés után tehát a következő beavatkozásokat kell elvégezni: NBLS-e 4. Kövessünk el mindent azért, hogy fenyegető koraszülés esetén a magzat, intrauterin transzport segítségével jusson el a legmagasabb progresszív ellátási szintre! 3. Már a koraszülés megindulásakor legyen a helyszínen az extrém kis súlyúak ellátásában jártas két személy, akik a teljes ellátáshoz potenciálisan szükséges valamennyi eszközt kibontják, és pontosan odakészítik azokat, időben felszívva a komplex resuscitatióhoz szükséges gyógyszereket is. 2. Különös figyelemmel ellenőrizzük, hogy a megfelelő méretű eszközök is működőképesen rendelkezésre álljanak (megfelelően kicsi arcmaszk, ballon, lapoc, tubus). MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 25

14 1. Tisztázzuk a várandósság pontos idejét, a várható súlyt, és ennek megfelelően készüljünk fel a beavatkozásokra. 1/A Ha a 25. gesztációs hét körüli koraszülöttön az élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességre utaló jelek nem láthatók, akkor az újraélesztést maradéktalanul el kell kezdeni és az NBLS-e NALS-e algoritmus szerint kell végezni. 1/B Az életjelenségeket mutató (40 50/min szívfrekvencia) hetes, g közöttiek élesztését meg kell kezdeni, de ha állapotuk öt perc alatt nem javul, vagy ha eszköz, illetve készség hiányában nem tudjuk lélegeztetni őket, akkor békés körülményeket biztosítva ( comfort care ) abba lehet hagyni az ellátást. 0. Mérjük fel, hogy az éppen megszületett újszülöttnél mekóniumos-e a magzatvíz. 0/A Nem mekóniumos: Alkalmazzuk az NBLS-e algritmust. 0/B Igen, mekóniumos: Járjunk el az NBLS-d algoritmus szerint. 1. Helyezzük az újszülöttet rendkívül óvatosan tiszta, meleg lepedőbe. Kerüljük el a fej és a nyak hyperextensióját. 2. Szemünkkel kontrolláljuk a vitális funkciók meglétét. Ha a koraszülött sír és végtagjaival mozog, akkor biztosan jó szívműködése is van. 3. Tegyük fel a köldökcsatot. Különös gondot fordítsunk arra, hogy a koraszülött ezalatt az anya méhével egy magasságban legyen. Akár már ml vér hiánya, illetve feleslege komoly keringési problémát is okozhat. 4. Gyengéden itassuk fel az újszülött bőréről a még ott lévő magzatvízcseppeket, távolítsuk el a nedves törlőt, és óvatosan tegyük egy másik száraz törlőbe. A gyors hővesztés miatt a nedves ruha eltávolítása létfontosságú. 5. Mielőtt sugárzó hőforrás alá tennénk úgy, hogy a feje felénk legyen, mérjük meg a súlyát a karnyújtásnyi távolságra elhelyezett mérlegen. (A testsúly becslésével vagy mérésével ne töltsünk el 10 másodpercnél több időt.) Mozgassuk rendkívül óvatosan. 6. Pozicionáljuk a fejet, és ha szükséges, fokozott óvatossággal tisztítsuk meg a légutakat. 7. Kezdjük el a légzéstámogatást, megelőzendő a kifáradásból adódó erőltetett spontán légzést, majd a várhatóan kialakuló apnoét. 7/A Kielégítő spontán légzés esetén is a profilaktikus lélegeztetés igényének megfelelően ha erre a tárgyi és személyi feltételek adottak intubáljuk az extrém kis súlyú újszülöttet. Az intubációs készség hiánya esetén, jó spontán légzés esetén mérlegeljük, hogy az adott esetben és helyen a neonatológiai rohamkocsi megérkezéséig melyek a legkevésbé agresszív, mégis leghatékonyabb eljárási módok, amellyel az extrém kis súlyú koraszülött légzése, keringése stabilizálható. 7/B Renyhe spontán légzés vagy gaspolás mellett, vagy 40 50/min szívfrekvencia esetén az intubáció lehetőségek hiányában, öntelődő baby-ballonhoz csatlakoztatott megfelelően kicsi maszkkal és PEEP szeleppel végezzünk pozitív nyomású lélegeztetést. A PEEP szelepen vízcm-es kilégzésvégi nyomást kell gondosan beállítani. Az egyszeri légzési térfogat 5 8 ml-nél ne legyen nagyobb, viszont a koraszülöttek tüdejének rigiditása miatt relatív nagyobb belélegeztetési nyomást kell alkalmaznunk. A lélegeztetés akkor optimális, ha a befúvások során mindkét mellkasfél egyenletesen és közepesen emelkedik. Oxigént csak kellő óvatossággal, szabályozható koncentrációban (21 100%) és mennyiségben szabad adni. 8. Ellenőrizzük a vitális paramétereket. 8/A A szabályosan légző, jó szívfrekvenciájú, centrálisan rózsaszín, jó izomtónusú újszülött további beavatkozást nem igényel, inkubátorba kell helyezni, vagy sugárzó hőforrás alá fektetni, biztosítva ezzel a termoneutrális feltételeket. 8/B Ha az újszülött légzése nem kielégítő, cyanoticus vagy sápadt, illetve tónustalan, szívfrekvenciája 60/min körüli, a lélegeztetést Tonogénnel (0,1 0,3 ml/kg 1:10000 higításban) és egy alkalommal lassú bólusban adott fiziológiás sóval ki lehet egészíteni. (10 ml/kg, ami száz grammonként 1 ml folyadékot jelent!) 9. Ha pulzoximéter megfelelő méretű érzékelővel rendelkezésre áll, helyezzünk fel azt valamelyik végtagra. 10. Végezzük el a koraszülött fizikális vizsgálatát. Értékeljük az újszülött állapotát, ellenőrizve a: bőrszínt (rózsás, perifériás cyanosis vagy centrális cyanosis); a tónust (jó vagy csökkent tónusú, esetleg tónustalan); a légzést (lélegzik, sír vagy apnoés, esetleg gaspol); szívfrekvenciát (100/perc felett vagy alatt van). 11. Ha eddig még nem tudtuk megszervezni, hívjuk a neonatológiai rohamkocsit. Az extrém kis súlyú koraszülöttet a lehető legrövidebb időn belül NALS + NICU-III ellátáshoz kell juttatni, az országos hálózatot biztosító neonatológiai mentőszolgálatok segítségével. VII. Szülőszobán kívül végzett újraélesztések algoritmusa: NBLS-f Háttér Az eddigiekben azoknak a szülőszobán született újszülötteknek az újraélesztéséről volt szó, akik a szülést követően valamiért nehezebben tudnak adaptálódni a méhen kívüli élethez. Emellett resuscitatióra kerülhet sor a korai (1 7 nap), a késői újszülöttkorban (7 30 nap), sőt a volt extrém kis súlyú koraszülöttek esetén a kiscsecsemőkorban (1 6 hónap) más kórházi helyszíneken. Ilyen lehet a kórházi újszülöttrészleg, a patológiás újszülöttosztály, valamint a különböző szintű neonatológiai intenzív ellátóközpontok (NICU II-III). Természetesen kórházon kívül is születhetnek újszülöttek és a kórházból hazaadottak is kerülhetnek olyan állapotba, hogy a neontológiai sürgősségi ellátás keretében kell éleszteni őket. A leggyakrabban a következő esetekben számíthatunk arra, hogy szükség lehet újraélesztésre: rohamos szülés otthon vagy közterületen, esetleg járműben, 26 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

15 előre tervezett otthonszülést követően, a teljes neonatológiai infrastruktúra hiányában, olyan csecsemő, akinél apnoét észleltek vagy aspirált, 2 4 hetes szeptikus újszülött, aki sokkos állapotban kerül vizsgálatra, NIC-II-ben fekvő vagy már hazaadott krónikus tüdőbetegségben szenvedő koraszülött, NIC-III-ban fekvő intubált újszülött, akinél hirtelen állapotromlás lépett fel. A neonatológiai korcsoportban kialakuló, életet veszélyeztető állapotok elhárításának, és a sikeres újraélesztés végrehajtásának alapfeltétele, hogy a vitális paraméterek stabilitásának megingását időben kell észlelni, a fenyegető tüneteket reálisan kell értékelni és laikus elsősegélynyújtói szinten is mindent el kell követni az állapotromlás sebességének lassításáért, a minél tovább fenntartható stabilitásért. A fatális helyzetek elhárításában és a sikeres újraélesztés kivetelezésében nélkülözhetetlen a szülők és laikus elsősegélynyújtók részére készített neonatológiai sürgősségi segédlet használata. A séma a resuscitatiós tevékenység prevenciós elemét jelenti, ezért ez az NBLS részének tekinthető (8 melléklet). Alapelvek Bár a resuscitatio okai jelentősen különbözhetnek, a fiziológiai alapok, a korra specifikus patofiziológiai folyamatok és az újraélesztés lépései gyakorlatilag változatlanok, azaz: a. melegen tartás, pozicionálás, átjárható szabad légutak biztosítása, és ha szükséges, bőringer és oxigén alkalmazása, b. hatékony lélegeztetés, c. mellkasi kompresszió, d. gyógyszerek adása. A neonatológiai korcsoportba tartozók újraélesztése során bárhol és bármikor is végezzük azt az elsődleges feladat mindig a megfelelő lélegeztetés biztosítása. Ha már meggyőződtünk arról, hogy az újszülött lélegeztetése megfelelő, érdeklődhetünk az anamnézisről, ami segít a további kezelésben. A szülés levezetése semmilyen módon nem ajánlott közterületen, autóban, még mentőautóban sem. Azt mindenáron el kell kerülni. Az autóban szülés helyett kevésbé kockázatos az otthon vagy a legközelebbi rendelőben, egészségügyi intézményben levezetett szülés. Ezekben az elkerülhetetlen helyzetekben nemcsak az ellátás sikerét, hanem a beavatkozások egymás utáni lépcsőit is döntően befolyásolják a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek. A 7. mellékletben foglaltuk össze A. a megfelelő felszereléssel és személyzettel, B. a megfelelő felszereléssel, de elegendő személyzet hiányában és C. a megfelelő felszerelés és elegendő személyzet hiányában használható újszülött-ellátási lehetőségeket. Az előre tervezett otthon szülés neonatológiai szempontok szerint csak akkor fogadható el alternatív szülési módként, ha a megfelelően képzett és gyakorlott szakszemélyzet hallótávolságon belüli elérhetősége, a megfelelő eszközök rendelkezésre állása, valamint a neonatológiai rohamkocsi elérhetősége biztosított. (A kérdés részletes szabályozása és a megfelelően adaptált algoritmus kidolgozása az egyre növekvő társadalmi igény miatt a közeljövő megkerülhetetlen feladata.) Ezen elvek szerint, a megszületés után tehát a következő beavatkozásokat kell elvégezni: NBLS-f (Kórházon kívüli, illetve a korai újszülöttkoron túli újraélesztés stratégiája: T-A-B-C) 2. Megfelelő időben észlelni az életet veszélyeztető állapotot. Szülők és laikusok neonatológiai sürgősségi segédlete NBLS-s (8. melléklet). 1. Riasztani a megfelelő sürgősségi egységet vagy a neonatológiai rohamkocsit (mnicu). 0. Felkészülni és előkészülni a hiányzó eszközök helyettesítésére. A szükséghelyzetben végzett ellátás sikere nagymértékben az előkészítésen és a beavatkozást megelőző percek tudatos felkészülésen múlik. I. Termoneutrális feltételek biztosítása a lehűlés megakadályozása 1. A lehűlés megelőzése és a szárazra törlés (ha szükséges) elvégezhető úgy, hogy a biztonságos sugárzó hőforrást mikrohullámú sütőben vagy nagy teljesítményű lámpa fénysugarában felmelegített 3 db tiszta lepedővel helyettesítjük. 2. A szoba, illetve a jármű fűtését kapcsoljuk fel, az ablakokat, ajtókat zárjuk be. 3. Az újszülött vitális funkcióinak rendeződését követően használjuk az anya testét hőforrásként. Ha lehet, helyezzük az újszülöttet közvetlenül az anya mellkasára és takarjuk be mindkettőjüket, vagy 4. jó állapotú újszülött esetén, az iniciális ellátást követően, a segélykocsi megérkezéséig az inkubátor szerepe pótolható izolációs takaróval, polietilén-nylon fóliával, termoforral vagy melegvízzel töltött gumikesztyűkkel. II. Átjárható légutak 1. Pozicionáljuk a törzset, nyakat, fejet. A pozicionálás sikeresen végezhető el, ha a szülőnő mellé készített asztalka megfelelő magasságú, stabil, továbbá kellő helyet biztosít a beavatkozáshoz, az eszközök elhelyezéséhez. Hasonlóan járjunk el a nem szüléskor végzett újraélesztés során is. A Trendelenburg-helyzetet helyettesíthetjük a váll alá tett, szintén előmelegített törülközővel, tiszta lepedővel. 2. A száj- és az orr leszívásához használjunk gömbszívót, taposószívót, elektromos szívót, a szülészeti csomag nyákszívóját, vagy ezek hiányában előre elkészített 20-as fecskendővel és etetőszondával is elvégezhető a leszívás. Amennyiben az ellátás helyszínén a szülők a nagyobb gyerekekhez használnak porszívó-orrszívót, azt megfelelő adaptációval felhasználhatjuk a légutak megtisztítására, különösen várható mekóniumos magzatvíz vagy gyomortartalom aspirációja esetén. (NBLS-d MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 27

16 1/C pont). Ha semmilyen leszívási lehetőségünk sincs, töröljük meg a szájat, orrot egy a mutatóujjunk köré csavart tiszta zsebkendővel. III. Befúvásos lélegeztetés A spontán légzés hiánya esetén a ballonos-maszkos lélegeztetés az önfelfújódó ballon + megfelelő méretű maszk lényegében nem helyettesíthető. Mivel a kórházon kívül születetteknek mégis szükségük lehet pozitív nyomású lélegeztetésre, és az öntelődő ballon-maszk nem mindig érhető el, a lélegeztetést ilyen extrém helyzetekben szájból szájba+orrba technikával lehet biztosítani: 1. Pozicionáljuk az újszülött fejét ún. neutrális tartásban. 2. Helyezzük szájunkat a baba szájára+orrára. Különösen nagy újszülöttnél, illetve a lélegeztetést végző kis szája esetén alkalmazzuk a szájból-szájba technikát. 3.Végezzünk befúvást olyan erővel, hogy a mellkas észlelhetően is emelkedik. (AZ ELSŐDLEGES FELADAT MINDIG A MEG- FELELŐ LÉLEGEZTETÉS!) IV. Mellkasi kompresszió csak indokolt esetben (lásd NBLS-a) V. Érbiztosítás 1. VUK behelyezés kórházon kívül (kivéve mnicu), illetve 6 7 napos kor felett nem ajánlott. 2. Perifériás véna kötése sokszor sikeres lehet. 3. Sikertelen kísérlet esetén presokkos vagy sokkos állapotban tibia-punkció intraossealis tűvel lehetséges. VI. Gyógyszeres kezelés Pozitív nyomású lélegeztetésre és mellkasi komreszsziókra nem kielégítően reagáló neonatológiai betegeknek Tonogén adása indokolt. (Kivéve extrém kis súlyú koraszülöttek mellkasi kompressziója! Lásd: NBLS-e). Figyelmeztetés: A BÁRHOL, BÁRMILYEN SZINTEN ÉS ESZKÖZZEL VÉGZETT RÉSZLEGES VAGY TEL- JES ÚJRAÉLESZTÉST KÖVETŐEN TELJES TÜNET- MENTESSÉG ESETÉN IS KÓRHÁZI FELVÉTEL ÉS SZOROS OBSZERVÁCIÓ SZÜKSÉGES! VIII. Az újszülött ellátásának folytatása az újraélesztés után Postresuscitatiós kezelés A komplex resuscitatión átesett újszülöttek szervezete komoly igénybevételnek volt kitéve, és fennáll annak a veszélye, hogy sokszervi károsodás alakul ki, aminek jelei kezdetben nem feltétlenül észlelhetőek. Ezért az újraélesztés után szupportív vagy szubintenzív/intenzív ellátás, monitorizálás és megfelelő diagnosztikus kivizsgálás szükséges. Az újszülött még azután is veszélyben van, hogy biztosítottuk a megfelelő lélegeztetést, valamint a keringést, és olyan környezetben kell maradnia, illetve oda kell kerülnie, ahol a szoros monitorizálást és a lehető legmagasabb szintű ellátást biztosítani tudják (NICU-III). A postresuscitatiós ellátás részét képezi többnyire a megfelelően kivitelezett transzport, a szállítási trauma okozta szövődmények elkerülésével. Dokumentáció A resuscitatiós beavatkozások részletes dokumentációja nélkülözhetetlen a színvonalas ellátás és tájékoztatás, a későbbi követés, valamint a prognózis anamnesztikus adataiként, továbbá igazságügyi orvostani szempontok miatt is. Az Apgar-pontok mennyiségileg fejezik ki és összegzik azt, hogy az újszülött hogyan reagált a méhen kívüli környezetbe kerülésre, valamint az élesztésre. Az Apgar-értékeket születés után 1 és 5 perces életkorban valamint újraélesztés során 5 percenként mindaddig meg kell állapítani, amíg az életfunkciók stabillá nem válnak. A pszichés stressz oldása Várható vészhelyzet esetén, ha az idő engedi, a neonatológus szakszemélyzet mutatkozzon be az édesanyának és a családnak. Tájékoztassa őket a várható nehézségekről, kezelési lehetőségekről. Az újraélesztést követően a neonatológiai személyzetnek a lehető legrövidebb időn belül tájékoztatnia kell a szülőket a baba állapotáról. Adjunk módot arra, hogy a szülők kérdezhessenek, és a legnyíltabban válaszoljunk nekik. Mindent tegyünk meg azért, hogy a szülők közvetlen testi kapcsolatba is kerülhessenek gyermekükkel. Ennek keretében nemcsak a szem-szem kapcsolat kiépítése, hanem a tactilis ingerek lehetővé tétele is nélkülözhetetlen az anya és az apa számára. Az újszülöttel való nyugodt, szeretetteljes foglalkozás, beszélgetés mind az ellátók mind a szülők részéről bátorítandó és elvárt. A szülők stressz-feldolgozó készségét növeli, és a későbbi kötődést elmélyíti, ha az újszülött elszállítása esetén fotót készítünk az anya számára.13 IRODALOM 1. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR): Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: Bloom RS, Cropley C: Textbook of Neonatal Resuscitation, magyar fordítás: Újszülött Életmentő Szolgálat Alapítvány: Szeged, Curr Opin Pediatr 2004; 16: Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium: Útmutató. Budapest, Kattenwickel J: Surfactant lavage for mekónium aspiration: a word of caution. Pediatrics 2002; 109(6): Kattenwinckel J, Sniermeyer V, Nadkarni J, Tibbals B, Phillips D, Zideman van Reempts P, Osmond M: Resuscitation of the newly born infant (ILCOR). Circulation 1999; 99: MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

17 7. Kattenwinckel J (ed): Textbook of Neonatal Resuscitation. 4th ed. AHA-AAP Kattenwinckel J (ed): Textbook of Neonatal Resuscitation 4 th ed. AHA-AAP magyar fordítása: Országos Egészségfejlesztési Központ: Egészségfejlesztési Oktatási Rendszer 1. Modul: Preventív Neonatológia, Budapest, Nguyen S, Kuschel C, Teele R, Spooner C: Water birth a neardrowning experience. Pediatrics 2002; 110(2): Phillips B, Zideman D, Wyllie J, Richmonds A, van Reempts P: Az Európai Resuscitatiós Társaság újszülött-újraélesztésre (NBLS) vonatkozó évi ajánlása. Újraélesztés - Resuscitatio Hungarica 2003; 1(2): Phillips B, Zideman D., Garcia-Castrillo L., Felix M.. Schwarc- Schwierin U.: Az Európai Resuscitatiós Társaság gyermekkori alapszintű újraélesztésre (PBLS) vonatkozó évi ajánlása. Újraélesztés - Resuscitatio Hungarica 2003; 1(2): Phillips B, Zideman D, Garcia-Castrillo L, Felix M, Schwarc- Schwierin U: Az Európai Resuscitatiós Társaság gyermekkori kiterjesztett újraélesztésre (PALS) vonatkozó évi ajánlása. Újraélesztés - Resuscitatio Hungarica 2003; 1(2): Somogyvári Zs, Fekete-Farkas P, Széll A, Harangozó K: A kritikus állapotú újszülöttek sürgősségi ellátása során felmerülő pszichológiai krízishelyzetek ellátása. Magyar Mentésügy 2003; 23(1-2): Somogyvári Zs: Neonatológiai sürgősségi ellátás. Medicina, Budapest, Somogyvári Zs: Kritikus állapotú újszülöttek sürgősségi ellátása. In: Pénzes I. (ed): Az újraélesztés tankönyve. Medicina, Budapest, 2000; Somogyvári Zs: Neonatológiai oxiológia. In: Göbl G (ed): Oxiológia. Medicina, Budapest, 2001; MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 29

18 1. melléklet. Az újszülött-resuscitatio helyszíne 1. Gondoskodjunk arról, hogy a resuscitatiós asztal vagy a melegítőasztal (sugárzó hőforrás) a szülő nőhöz minél közelebb helyezkedjen el, de ne zavarja a szülészeti ellátást. 2. Legyen az asztal körbejárható, hogy a komplex resuscitatióhoz szükséges három szakember az újszülötthöz minél jobban hozzáférhessen. 3. A helyiség hőmérséklete a felnőttellátás igényei miatt inkább hűvös vagy hideg szokott lenni. Ez azonban káros az újszülöttre. Törekedjünk arra, hogy az újszülött ellátására szolgáló hely körül csak minimális levegőmozgás legyen. Nyitható ablak vagy a klímaberendezés kiáramlási része elé vagy köré ne telepítsünk resuscitatiós egységet. 4. Sectio caesarea esetén a helyzetet nehezítik a műtő technikai adottságai. A műtő légterétől független, külön helyiségben végzett első ellátás és élesztés jobban végrehajtható, még akkor is, ha az újszülött kiadása a szomszédos helyiségbe másodperc veszteséggel jár. 5. A központi szívónak és az oxigéncsatlakozónak az újszülött ellátásához is optimális közelségben kell lennie. A többméteres csőrendszerek növelik a technikai hibák lehetőségeit, késleltetik az azonnali ellátást és emellett balesetveszélyesek is lehetnek. 6. A resuscitatiós eszközöknek elérhető közelségben, lehetőleg az újraélesztő asztal polcain, karnyújtásnyira, mindenki által ismert rend szerinti helyen kell lenniük. 7. Gondoljunk arra is, hogy az újszülöttellátó hely ne legyen napos ablak alatt vagy előtt, mert erős napfény esetén az intubációs feltárás során nem látjuk a garatképleteket! 2. melléklet. A resuscitatióhoz szükséges eszközök 1. Megfelelő öltözet, kesztyű a személyzet védelmében. 2. Resuscitatiós asztal felső fényforrással és sugárzó melegítővel, stopperórával. 3. Központi oxigén, áramlásmérővel vagy reduktorral ellátott teli oxigénpalack. 4. Laringoszkóp, a várható súlynak megfelelő lapoccal, működő fényforrással és elemmel; Magill-fogó vagy esetleg csipesz; fonendoszkóp. 5. Önfelfújódó ballon rezervoárral vagy gégecsővel (Baby-Ambu ballon) teljes maszksorozattal, ami az 500 g -ostól az 5000 g-os újszülöttig terjed. Megfelelő a méret akkor, ha fedi az orrot, az állcsúcsot és a szájat, de szabadon hagyja a szemeket. 6. Endotrachealis tubusok sorozata (Portex, illetve a végükön el nem keskenyedő egyéb típusú tubusok: 2,0 mm, 2,5 mm, 3,0 mm, 3,5 mm, 4,0 mm, 4,5 mm-es méretek). 7. Szívócsatlakozó vagy önálló működésű elektromos szívó, valamint vég- és oldallyukas szívószondák: 4 10 Ch-es méretekben, elegendő számban. 8. Véna katéterezéséhez 3,5 és 5 Ch kanül és kanüláló tálca a szükséges műszerekkel. 9. Köldökcsat és varrófonal, bőrfertőtlenítő, steril olló. 10. Fecskendők (2, 5, 20, 50 ml-esek), braunülök, szárnyastűk, vérvételi tű, infúziós pumpa. 11. Vércukorstix, vérgáz- és sav-bázis vizsgálathoz szükséges kapilláris, vérvételi csövek. 12. Gyógyszerek: a. Előre elkészített 1:10000 hígítású Tonogén oldat. (1 ampulla=1 mg Tonogént tartalmaz, amely 1:1000-szeres hígítású. Ebből 1 ml-t kell 10 ml-re felhígítani!) b. Fiziológiás sóoldat fecskendőben elkészítve, testhőmérsékletre melegítve. c. 8,4%-os NaHCO 3 -oldat desztillált vízzel kétszeresére hígítva vagy 4,2%-os eredeti kiszerelésű oldat, 20 ml-es fecskendőben elkészítve. e. Naloxon készenlétben. 3. melléklet. Ki végezze az újraélesztést? 1. Az újszülötteket olyan megfelelően kiképzett, nagy gyakorlattal rendelkező szakembereknek kell éleszteniük, akik az adott időszakban csak az újszülött ellátásával foglalkoznak. Képzettségüket tekintve lehetnek akár szülészek, neonatológusok, gyermekgyógyászok, aneszteziológusok, oxiológusok, akár szülésznők, újszülöttes nővérek, gyermekápolónők vagy aneszteziológus asszisztensek. 2. Az alapfeltétel, hogy a komplex reanimáció egyes lépéseire megfelelően ki legyenek képezve, ismerjék beavatkozási lehetőségeiket, felelősségi szintjüket és aktuális szerepüket az adott teamben. Tudniuk kell azt, hogy a csapatban ki rendelkezik az újszülöttélesztésben a legnagyobb gyakorlattal, és azt is, hogy a helyi szokások, a felelősségi viszonyok, az osztályvezetői utasítások alapján ki lesz a csoport aktuális vezetője, és hogy a társak mit várhatnak el egymástól. Optimálisnak tartható az az összetétel, amikor állandó csapattagok végzik az élesztést. 3. Normális szülés esetén legalább egy olyan személy fizikai jelenléte elengedhetetlen, aki képes azonnal megkezdeni az újszülött ellátását, továbbá még egy vagy két, az élesztésben járatos személy közeli jelenléte nélkülözhetetlen arra az esetre, ha resuscitatio válik szükségessé. 4. Várhatóan asphyxiás újszülött esetén két olyan személy tényleges fizikai jelenléte kötelező, akik azonnal képesek az újszülött resuscitatiójának minden lépését végrehajtani. 30 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

19 4. melléklet. Az intubáláshoz szükséges tubus mérete Gesztációs kor Testtömeg Ajánlott tubusméret hét g 2,0 mm hét g 2,5 mm hét g 3,0 mm hét g 3,5 mm 38. hét felett 3000 g felett 3,5 mm vagy 4,0 mm-es 5. melléklet. A tubusvég helyzete a tracheában A koraszülött testtömege A tubusvég helyzete orotrachealis intubációnál, a felső ajaktól mérve A tubusvég helyzete nasotrachealis intubációnál az orrbemenettől mérve 1 ttkg 7 cm 8 cm 2 ttkg 8 cm 9 cm 3 ttkg 9 cm 10 cm 4 ttkg 10 cm 11 cm χ ttkg χ+6 cm χ+7 cm 6. melléklet. Az endotrachealis intubáció végrehajtásának lépései Alapelvek Minden szülésnél elérhető közelségben kell lennie egy intubálásban jártas személynek. Ha a magzatvíz mekóniumos és az újszülött bágyadt, nem élénk, a trachea leszívása céljából intubációt kell végezni. Néhány percig végzett ballonos-maszkos lélegeztetés után, a lélegeztetés javítása érdekében, illetve akkor, ha a ballonos-maszkos lélegeztetés nem hatásos. A mellkaskompressziók és a lélegeztetés összehangolásának megkönnyítése érdekében, illetve ha a ballonos lélegeztetés nem hatásos. A Tonogén könnyebben beadhatósága és felszívódása érdekében. A laringoszkópot mindig a bal kezünkben tartjuk. Érett újszülöttnél az 1-es laringoszkóp-lapoc a megfelelő, koraszülöttekhez a 0-s jelű. Az intubációt 20 másodpercen belül el kell végezni. Újszülötteknél mandzsettás, vagy a végén elkeskenyedő Cole tubus nem használható! Az intubáció kivitelezésének lépései 1. Fektessük úgy az újszülöttet, hogy a feje felénk legyen. Rögzítsük az újszülött fejét úgy, mint leszíváskor. A beavatkozás közben biztosítsunk szabadon áramló oxigént. 2. Vezessük be a laringoszkópot a nyelv jobb oldalánál, eközben a nyelvet toljuk el addig a bal oldalra, amíg a lapoc vége éppen a nyelvgyök mögött lesz. 3. Kissé emeljük meg a lapocot. Az egész eszközt emeljük meg, ne csak a végét. 4. Keressük a megfelelő tájékozódási pontokat. A hangszalagok függőleges helyzetű vonalszerű képletek, fordított V alakban helyezkednek el a hangrés két oldalán. 5. Ha szükséges szívjuk le a váladékot. 6. Vezessük be a tubust a jobb szájzugba. 7. Ha a hangszalagok zártak, várjunk, amíg megnyílnak. Olyan mélyre vezessük a tubust, amíg a hangszalag-jelző csík a hangszalagok szintjébe ér. 8. Támasszuk a tubust szorosan a szájpadhoz, miközben a laringoszkópot eltávolítjuk. 9. Ne engedjük el a tubust addig, amíg a segítőnk mindkét kezét használva csatlakoztatja a tubusvéget a ballonvéggel. 10. Ellenőrizzük a tubus helyzetét, majd ezt követően rögzítsük ragtapasz segítségével. Megfelelő helyzetű a tubus, ha: minden belégzésnél emelkedik a mellkas, a légzési hangok mindkét tüdőfél felett egyformán jól, de a gyomor felett nem hallhatók, a gyomor nem fújódik fel, suprasternalisan tapintható, kilégzéskor pára jelenik meg a tubusban, közvetlen feltárással látható, ahogy a tubus a hangszalagok szintjénél áthalad a trachea felé. Végleges ellenőrzéshez mellkasi rtg-felvétel szükséges! MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 31

20 7. melléklet. Neonatológiai-oxiológiai szempontok a nem kórházi körülmények között zajló szüléshez 16 A neonatológi algoritmus alcsoportok alapján érzékelhető, hogy az újszülöttekre vonatkozó sémák céljaikban, végrehajtási lehetőségeiben, eszköztáraikban és a maradandó károsodás elkerülésére rendelkezésre álló időben is jelentősen különböznek az idősebb életkorban alkalmazott BLS-ALS sémáktól. Magyarországon a nem kórházi körülmények között született újszülöttek és koraszülöttek sikeres ellátását döntően a helyszínre érkezett mentőegység aktuális felkészültsége határozza meg. A tárgyi és személyi feltételek megléte vagy hiánya esetén módosulnak az ellátási sémák. A. Újraélesztés megfelelő felszereléssel és személyzettel A felnőttellátást végző mentőegységek tagjai a szülőszobai újraélesztési sémára alapozva az előzőekben leírtaknak megfelelően végzik az élesztést a neonatológiai rohamkocsi megérkezéséig. Az ellátás sikerét alapvetően az határozza meg, hogy a szülőnő és az újszülött ellátását (mindkettőjük kritikus állapota esetén is) a helyszínre érkezett személyzet, továbbá a segélykocsinak hívott másik egység személyzete milyen mértékben tudja gördülékenyen megoldani. A gyakorlatban ez két felnőttellátó kocsi, legtöbbször egy eset és egy szállítóautó egyidejű helyszíni jelenlétét igényli. Az ötfős személyzet így a szakma szabályait maximálisan betartva, biztonsággal végezheti még a kritikus állapotú szülőnő és a resuscitatiót igénylő újszülött ellátását is. Komplex újszülött-resuscitatio esetén neonatológiai rohamkocsi hiányában a feladatuk a teljes resuscitatiós séma végrehajtása, az újszülött állapotának stabilizálása, és a transzport végrehajtása. Tekintettel arra, hogy neonatológiai intenzív ellátásra nincsenek felkészülve, ezért az életfunkciók stabilizálása után a szállítás, ha erre szükség van, ballonos-maszkos lélegeztetéssel, vagy intubációt követően ballonos+peep szelepes pozitív kilégzésvégi nyomást alkalmazó lélegeztetéssel történik. B. Újraélesztés megfelelő felszereléssel, de elegendő személyzet hiányában Ez a helyzet fordul elő, amikor a szüléshez esetkocsi vonul ki. A szülőnő és az újszülött szövődménymentes esetben sem látható el teljes biztonsággal három jelenlévő mentődolgozóval. Mivel az újszülött-resuscitatiós protokoll végrehajtása önmagában három pár szakavatott kéz együttműködését igényli, ezért már a kitolási fázis kezdetekor segélykocsit kell hívni, amely esetleg szállítóautó is lehet. A leglényegesebb szempont, hogy az előző pontban tárgyaltaknak megfelelően öt kiképzett szakdolgozó végezze az első ellátást. A segélykocsi megérkezéséig törekedni kell a hiányzó szakszemélyzet laikusokkal történő helyettesítéséről (nagymamák, rokonok stb.), akik akár az újszülött, akár a szülőnő alapellátásába kontroll mellett bevonhatók. Fontos alapszabálynak kell tekinteni ugyanakkor azt, hogy a megszületés utáni első 20 másodperces ellátást a mentőegység erre kiképzett tagjának kell végezni (orvos, mentőtiszt, szakápoló). Kielégítő életfunkciók esetén a baba további ellátása folyamatos tanácsadás mellett a hozzátartozókra is bízható. Esetleges resuscitatióba ugyanakkor a hozzátartozó nem vonható be. (Kivéve, ha az erre kiképzett nővér vagy orvos.) A szülőnő kritikus állapotának ellátása sokszor teljesen lekötheti az orvost vagy a mentőtisztet. A segélykocsi megérkezéséig az újszülöttellátáshoz így csak két fő áll rendelkezésre. A mentőegység két tagjának ugyancsak a resuscitatiós protokoll alapsémája szerint kell végeznie az apnoéban, illetve bradycardiában szenvedő újszülött élesztését. Ilyenkor az ápoló lélegezteti az újszülöttet, és szükség esetén az erre kiképzett gépkocsivezető végzi a szívkompressziót. Gyógyszeradás igénye esetén a gépkocsivezető kénytelen a kompressziót felfüggeszteni, és az ápoló folyamatos kontrollja mellett felszívni a szükséges Tonogént, illetve a volumenpótszert. A szükségképpen inszufficiens ellátás esetleges sikere azon múlik, hogy az azonnal megkezdett, szakszerűen végrehajtott első ellátási tevékenységek és a légzéstámogatás mennyire effektív. Itt ismételten utalni kell arra a neonatológiai sajátosságra, hogy a szülést követően a cardiopulmonalis veszélyállapotok több mint 80%-a pulmonalis eredetű. Így a szakszerűen végzett légzéstámogatással a további állapotromlás megakadályozható, s a resuscitatio későbbi lépéseire nem kerül sor. C. Újraélesztés megfelelő felszerelés és elegendő személyzet hiányában Ez a helyzet fordul elő akkor, amikor szállítóautó ér elsőnek a helyszínre és kezdi meg a szülőnő és az újszülött ellátását, esetleg resuscitatióját. Az előző pontokban ismertetett feladatok kombinációját kell alkalmazni, amelyekre vonatkozó pontos sémát nagyon nehéz adni. Szövődményes szülés esetén, a mindenkori helyszínen tartózkodó szakszemélyzet, a környezet segítőkészsége, lehetőségei és sokszor a szerencse határozza meg a kritikus állapotú újszülött sorsát és későbbi életkilátásait. Így a segélykocsi megérkezéséig ebben a helyzetben is törekedni kell a hiányzó szakszemélyzet laikusokkal történő helyettesítéséről (nagymamák, rokonok stb). Alapszabálynak kell tekinteni, hogy a megszületés utáni első 20 másodperces ellátást a mentőegység erre kiképzett tagjának kell végeznie (ápoló). Kielégítő életfunkciók esetén a baba további ellátása folyamatos tanácsadás mellett a hozzátartozókra is bízható. Ezalatt a szülőnő ellátása folytatható. Az újszülött esetleges resuscitatiójába ugyanakkor a hozzátartozó nem vonható be. (Kivéve, ha erre kiképzett nővér vagy orvos a jelenlévő.) 32 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK