Miért van szükségünk biológiailag lebomló csontképződési rendszerre az OMF sebészetben? Hát ezért! PM KLS Martin Group

Átírás

1 Termék alapképzés

2 Miért van szükségünk biológiailag lebomló csontképződési rendszerre az OMF sebészetben? Hát ezért!

3 Esettanulmány: A koponyaüreg remodelálás egy fiatal szindrómás páciensnél titán implantátumokat és acéldrótokat használva

4 Az implantátumok behatolása a koponyacsonton keresztül

5 Az acél dróthurkok ugyancsak átléptek a koponyacsonton

6 A mai titán implantátumok előnyei: Bizonyított biokompatibilitás Jó mechanikai szilárdság Jó kontúrálhatóság Hajlítással könnyen formálható. Ahol még lehetne javítani: Szükséges egy második beavatkozás Kiteszi a pácienst járulékos veszélyeknek (anesztézia, fertőzés)

7 A biológiailag lebomló implantátumok előnyei: Nincs szükség második beavatkozásra Ahol még lehetne javítani: Időigényes alkalmazás (hevítés, lapogatás) Szükség van hozzá kemény, kortikális csontszövetre. Alacsonyabb mechanikai szilárdság Biztonságos és egyenletes biológiai lebomlás?

8 Resorb x Az anyag Tiszta poly-d és L-Tejsavból (PDLLA)-ból áll Teljes mértékben amorf Nincsenek kristályos maradványok Ellenőrzött A biológiai lebomlás egyszerre biztonságos és megjósolható Kompatibilis A legmagasabb fokig szövetbarát Nincs irritáció, gyulladás, vagy idegen test reakciók

9 A lebomlási folyamat 1. Az anyag eredeti állapota 2. Hidrolízis Hosszú polymerláncok szabályos szerkezet nélkül A polymerek vizet vesznek fel a környező testnedvekből Oligomerekre és monomerekre

10 A lebomlási folyamat A víz beindítja a lebomlási folyamatot és lebontja a polymer lácnokat egyre kisebb darabokra Oligomerekre és monomerekre

11 A lebomlási folyamat 5. Az emberi anyagcsere a végső monomereket vízzé (H 2 O) és széndioxiddá (CO 2 ) alakítja Mindkettő természetes úton hagyja el a testet. Teljes lebomlás és csontosodás a fúrt lyukakban Oligomerekre és monomerekre

12 A biológiai lebomlás késői fázisa Az emberi anyagcsere a végső monomereket vízzé (H2O) és széndioxiddá (CO2) alakítja Mindkettő természetes úton hagyja el a testet. A felszívódó implantátum belsőleg darabokra hullik

13 Mechanikai tulajdonságok: IA kezdeti szilárdságát megtartja 8-10 hétig Beültetés előtt 4 héttel a beültetés után 28 hét elteltével 56 hét elteltével

14 Biológiai lebomlás az első 10 hétben. N 120 Test velocity 50 mm/min Gamma-irradiated with 25 kgy 100 Breaking Load Weeks in PBS, ph 7.4, 37 C

15 A kristályosság aspektusa a felszívódási folyamatban Sok probléma leírható egy eredendően gyenge alapanyag optimalizálására tett kísérlet következményeként. Rendkívül kristályos anyagok fokozott gyulladással történő lebomlása. Nehézkes és lassú lebomlás. Cross section through PHB-Spherulites

16 Resorb x biológiai lebomlási görbéi Hajlási merevség [MPa] Hajlási merevség %-ban 2000 PDLLA PDLLA Beültetési időszak [hetek] Beültetési időszak [hetek] Végső biológiai lebomlás hónapig. Gyerekeknél egészen 12 hónapig.

17 Lehetséges a csont forrasztása?

18 Alapelv: WoodWelding folyamat

19 Felhasználási példák Hegesztett csap merőleges keresztmetszete Ragasztó teszt eredménye Hegesztett csap párhuzamos metszete Farostok a csapban a kihúzást követő tesztben

20 A mi változatunk: Egy átvitel a... Fából a csontba?

21 SonicWeld Rx Rendszer = SonicWelder Rx + Sonotrode SonicPins Rx Felszívódó X lemezek, hálók & fóliák

22 Az ultrahang alkalmazásának elve Piezo-alkotóelem Transzponder erősítő Sonotrode Felszívódó csap

23 A működés elve Ultrahang révén a felszívódó csap beleolvad az előfúrt vezetőfuratba. A csap felületén végbemenő szerkezeti változásoknak köszönhetően, az anyag behatolhat olyan helyekre is, ahová a hagyományos csavar nem. A SonicPin rögzítése és a lemez forrasztása: Rögzítő hatás

24 A stabilitás 2 tényezőn alapul: a) A PDLLA infiltrációján a környező csontszövetbe b) A csapfej lemezhez történő rögzítő hatásán

25 Előnyök a sebészek és a páciensek számára: A rögzítés lehetséges úgy kortikális, mint szivacsos csontszerkezetekben. Alacsony a csavar beletörési rizikója. Nincs szükség sürgősségi csavarokra, vagy csapokra Sokkal gyorsabb (kb. 50%-al gyorsabb beültetési idő) A csapok beültetése a nehezen megközelíthető helyekre is lehetséges. Nincs rizikó a kemény agyhártyára nézve a kranio-faciális és idegi felhasználások során Az összes biokompatibilitási előny amivel a ResorbX anyag már rendelkezik Nincs ütögetés Kiváló 3- D stabilitás, melynek alapja az amorf, felszívódó PDLLA-Anyag (Resorb x) Magasabb mechanikai stabilitás a rögzítő hatás révén a csap és a lemez között.

26 Egy közelebbi nézet a forrasztó hatásról Képek Dr. Astrid Reichwein-tól, AKH Vienna

27 Az egymásbakapcsolódó hatás Képek Dr. Astrid Reichwein-tól, AKH Vienna

28 A rögzítés közelebbi részletei Köszönjük a képeket Dr. Astrid Reichwein-nak, AKH Vienna

29 Ajánlások: - Szindrómás páciensek remodelálása - Arcközép vagy orr-rostacsont komplex törések - Pánfaciális törések - Idegsebészet - Szindrómás betegek (Apert, Crouzon, ) - Preprotetikus csontpótlások - Pediátriai Trauma Ellenjavallatok: - Terhelésnek kitett területek (mandibula) - Aktív fertőzések - Nem megfelelő egészségi állapotú páciensek (Diabétesz)

30 Van termikus vonzata a módszernek?

31 Szövettani értékelések:

35 Mechanikai, szövettani és klinikai tesztsorozatok - következtetései - Kiváló kezdeti szilárdság, tökéletes biokompatibilitás, biztonságos biológiai lebomlási folyamat Nem melegíti fel a szövetet Csak minimálisa hőmérséklet emelkedése Nincs termális szövetkárosodás Nincs nekrózis Nincs gyulladás, heg, vagy szövettapadás Nincs különbség a csontképződésben a standard fém csapokhoz viszonyítva A sonic pin teljes felszívódása A lyukak teljes csontregenerációja 1-2 év után.

36 Mechanikai értékelés:

37 Műtéti idő? A SonicWeld Rx kb. 2x gyorsabb, mint a hagyományos felszívódó csontcsavarok

38 Ajánlások: - Szindrómás páciensek remodelálása - Arcközép vagy orr-rostacsont komplex törések - Pánfaciális törések - Idegsebészet - Szindrómás betegek (Apert, Crouzon, ) - Preprotetikus csontpótlások - Pediátriai Trauma Ellenjavallatok: - Terhelésnek kitett területek (mandibula) - Aktív fertőzések - Nem megfelelő egészségi állapotú páciensek (Diabétesz)

39 Ajánlás: Craniosynostosis és Szindrómás páciensek

40 Ajánlás: Craniosynostis és Szindrómás betegek

41 Klinikai eset és a készlet bemutatása

42 Képek Dr. A. Cassisi-tól, I-Bergamo

47 Ajánlás: Arcközép trauma

48 Arcközép törés AKH Vienna Klinikai partner AKH Vienna Prof. Dr. Dr. Rolf Ewers Esettanulmány 75 eseten Meglepően erős rögzítés a csontba Low compliation rate Published in the American Journal of OMF surgery Tripod törések, Járomcsont komplex (ideértve szemgödör alap) törések 26 90% Izolált szemgödör törések 1 3% Frontálsi csonttörések 2 7%

49 Egy eset: Férfi páciens, 44 éves, sportbalesetet szenvedett Jobb oldali járomcsont-komplex törés Nincs kettős látás preoperatív

50

51

52

53

54

55

56 Indikáció, arcközép trauma Példa használatra: A frontális szinusz elülső szinusz fala Általában ütéses törés Gyakoriság: az arcközép traumák 6-12%-a Szokásos kezelés: Coronar incisision és titán csontképződés

57 Esettanulmány: A titán hátrányai: Rendszerint látható és tapintható Második beavatkozás szükségessége A coronar incision hátrányai: Traumatizáló Nagy feltárás Fontos a hegszövet képződése Fallbilder: Prof. A. Baumann, AKH Wien

58 További probléma: újrapozícionálási nehézségek Fallbilder: Prof. A. Baumann, AKH Wien

59 Elv: Endoszkóposan asszisztált újrapozícionálás SonicWeld Rx-el Képek az esetről: Prof. A. Baumann, AKH Wien

60 Képek az esetről: Prof. A. Baumann, AKH Wien

61 Irányított csontregeneráció és preprotetikus csontpótlás

62 SonicWeld Rx a preprotetikában Dr. Volz gyakorlata, Z-Systems, KN: A) Membránok rögzítése (kb. 30 beavatkozás) B) Membránnal támogatott csontpótlás (kb. 10 beavatkozás) C) Csontdarabok rögzítése (új)

63 Irányított csontregeneráció Membrán rögzítés - Egy membrán rögzítésekor rendszerint jelentkező problémák: A csap behelyezésének pillanatában a műtéti terület takarásban van (A meglévő membránok nem átláthatóak) Bizonytalanság A membránokon történő átfúrás nem lehetséges A membrán felcsavarodik a fúróra

64 A.) Membrán rögzítés: A SonicWeld Rx teljes mértékben ideális erre a feladatra A hagyományos csapok, mint a Resor-Pin, vagy a Bio-Tack hajlamosak eltörni. Nehéz a membránon átfúrni, mert lehet, hogy feltekeredne a membrán. A beültetési zóna rendszerint nem átlátható a membránon keresztül. Felhelyezési trükk: Előbb húzzuk be a csapokat, majd utólag forrasszuk rá a membránt. Egyetlen általunk használt membrán (Teflon, Tefgen, Cytoplast, Bioguide oder Gore-Resolut) sem sérült ultrahang által. Nagyon jó mechanikai stabilitás és tökéletes membrán csap forrasztás. Spórolt idő kb. 2 perc/csap

65

66

67 B.) Membrán támasz A központi sátorrúd elve, mely fenntartja a membránt, vagy a hálót. Megakadályozza a pótolt csont elmozdulását és mechanikai védőként szerepel. További csapok fogják a membrán oldalsó szélét. Akár a központi csaphoz is hozzáfoghatják a burkoló membránt. Membrán támaszték

68 Ajánlások Irányított csontregeneráció

69 Irányított csontregeneráció - klinikai eset- 71-éves nő hiányzó kismetsző Csontpótlás szükséges Metszési vonal és lebeny

70 Irányított csontregeneráció - Klinikai eset - Az implantátum üregének előfúrása Oldalsó SonicPins Rx-ek elhelyezése Fogászati implantátum elhelyezése Oldalról saját csont által támasztva, saját vér és csontpótlás (ha szükséges)

71 Irányított csontregeneráció - Klinikai eset - A 0,1 mm-es fólia átlátszó és teljes átláthatóságot biztosít bármelyik pillanatban. Alapból nagyon alakítható, könnyen formázható Miután ráforrasztották a csapokra, onnantól stabilan fedi a csontpótlási régiót.

72 Irányított csontregeneráció - Klinikai eset - A membrán remodelálása helyben is lehetséges egy szikével. A már elhelyezett membrán tetejére másikat forraszthatunk.

73 Irányított csontregeneráció - Klinikai eset - Sebzárás után

74 Ajánlások Külső graftok

75 Külső graftok Csontgraftok rögzítése A múltban limitálva volt a csap hossza miatt. Az új csapok 11 / 13 / 15 és 17 mm-es változatban vannak A csontpótlást vízszintesen és függőlegesen is le lehet helyezni. A főfurat és a vezetőfurat Lag screw elve Hozzon létre egy csúszófuratot a proximális és főfuratot a disztális csontba A csap behelyezése a csúszófuraton keresztül (a főfurat ellenállásáig) A csap csak a disztális végén van rögzítve; a csap rögzíti a csontpótlékot Csontgraftok a helyükre vannak húzva Biztonságos rögzítés

76 Külső csontgraftok = Külső, kisebb autológ csontdarabok elhelyezése az alveoláris peremen. Ha titánt használnak, azt el kell távolítani egy második műtét során. Konventionell durch Titan

77 Külső csontgraftok Mostantól biztosíthatunk mm-es SonicPin-eket. A főfurat és a csúsztatófurat elve Meglepően magas elsődleges stabilitás

78 Új szegmentált csigafúró SonicWeld Rx -hez A hosszabb SonicPins Rx-ek biokortikális rögzítése Minden egyben tulajdonságok (főfurat csúsztatófurat közbeeső zóna)

79 A szegmentált csigafúró = 2 különböző fúró geometria egyetlen fúróban

80 Külső csontgraftok egy eset: A már berakott implantátumot oldalról elhelyezett csontdarab fogja tartani

81 Külső csontgraftok egy eset: A központi csúszófurat megfúrásra kerül A sebész felhúzza a csontgraftot a SonicPin Rx-re A központi furat megfúrásra kerül

82 Külső csontgraftok egy eset: Majdnem láthatatlan: A 0,1mm vékony membránt 3 dimenziósan forrasztjuk a SonicPins Rx-re

83 Külső csontgraftok egy eset: Sebzárás előtt. A membrán szilárdan rögzített. Megőrzi majd 3 dimenziós formáját. Valószínűleg a meglévő üregek feltöltődnek a páciens vérével és elcsontosodnak idővel.

84 Minden eseti kép: Prof. Dr. Dr. Gerhardt Undt, MOH Vienna, Austria

85 Minden eseti kép: Prof. Dr. Dr. Gerhardt Undt, MOH Vienna, Austria

86 Minden eseti kép : Prof. Dr. Dr. Gerhardt Undt, MOH Vienna, Austria

87 A legfontosabb előnyök első látásra: Csap elhelyezése mindig teljes mértékben látható. Teljes átláthatóság mindig. Forrassza a membránt az előzetesen elhelyezett SonicPins Rx-ekhez. Szabadon a membrán flexibilis, 3-dimenziósan stabil, mikor rögzített. Még egyetlen csappal is a membrán elforgathatatlan marad. Megvan a lehetősége, hogy újraformázza, vágja, vagy helyben új fóliát adjon még hozzá. Dr. Volz szavaival összefoglalva : A SonicWeld Rx kezelése %-al jobb, mint a konvencionális rendszereké. A spórolt idő szintén kb. 70%. Egyik páciens sem említett bármiféle panaszt. Nem volt jele szokatlan dagadásnak, vagy sebszakadásnak. Klinikai vizsgálat: Dr. Ulrich Volz, April 18th, 2007

88 Ajánlás: Irányított csontregeneráció (GBR)- Oldalsó fólia elhelyezése

89 Speciális eset GBR: Szinusz lift (ablak technika)

90 Irányított csontregeneráció A darabolt autológ csontot és a csontpótlót oldalról 0,1 mm-es SonicWeld fólia támasztja. Megerősített irányított csontregeneráció (Sátorozás) Egy nagyobb központi csap támasztja a csontpótlási zónát a rágási erőkkel szemben. Ezen kívül kicsi perifériás csapok támasztják a membránt.

91 Ajánlás: Külső csontgraftok

92 Kísérleti vizsgálat 12 friss emberi holttest mandibuláján A lépcsős csigafúró használata Biztonságos újrapozícionálás és megfelelően stabil tartóerő. Minden fénykép: Prof. Dr. Dr. Gerhardt Undt, MOH Vienna, Austria

93 Ajánlás Shell technika Dr. Gerhard Iglhaut alapján

94 Shell technika Dr. Gerhardt Iglhaut alapján Teljesen új megközelítés a vízszintes / függőleges csontpótláshoz Cél: Elkerülni a kisméretű csontdarabok átültetését A technika: Gerhard M. Iglhaut, Memmingen PDLLA membrán, az augmentációs zóna támaszaként SonicPins Rx csapok behelyezve, a membrán helyre forrasztva Autogén csont és csontpótló anyagok, mint csontpótló Kollagén membrán az augmentációs terület gerincének borítására Fokozott figyelem a lágyszövet toleranciára és feszülés mentes sebzárásra

95 Mik a SonicWeld Rx előnyei? A csapok és membránok 100%-ban amorf Poly-D-L-Tejsav-ból (PDLLA)-ból készülnek Anyagtulajdonságok: - Nagyon jó biokompatibilitás - Biztonságos bio-degradáció - Erős, stressz védő potenciál Köztes eseti eredmények: Magas szövet-védelmi potenciál Kiváló csont átalakítási eredmények Nagyon pozitív szövettani eredmények Nincs lágyszöveti sérülés, vagy nekrózis Nincs sérülés a csontszövet re-modelálása során Nincsenek lapok, vagy csapfejek, melyeket el kellene távolítani

96 Shell technika egy klinikai eset 65 éves női páciens állkapcsi, horizontális, disztális felszívódással az alveoláris folyamat során, a os zónában A páciens óhaja: fogászati protézis 2 implantátumra alapozva A fogászati implantátumok behelyezéséhez egy kisebb horizontális és vertikális csontpótlásra volt szükség 1-lépés procedúrája

97 1. Lépés Ausstellungskosten 2004 Vízszintes, szájüregi deficit a os zónában

98 2. Lépés Jahresverlauf Übersicht a.) A megmaradt csont frissítése c.) SonicPins Rx elhelyezése b.) Implantátum behelyezés előkészítése d.) Minden csontdarab begyűjtése

99 3. Lépés Umsatzübersicht 2004 % Csap behelyezés és a membrán oldalsó levédése után

100 4. Lépés Az alveoláris taraj 3D rekonstrukciója csontpótlóval, mely 50%-ban autológ csontból és 50%-ban deproteinizált csontmátrixból áll (BioOss, Geistlich)

101 5. Lépés Umsatzübersicht 2004 A csontpótlási zóna BioGide kollagén membránnal történő borítása, Geistlich

102 6. Lépés Mikrosebészeti, feszülés mentes lágyszöveti varrat

103 7. Lépés Biztonságos elsődleges sebgyógyulás

104 8. Lépés Kiváló állkapocs rekonstrukció, 6 hónappal később, a felnyitáskor. Pozitív szövettani eredmények.

105 9. Lépés Az ideiglenesek behelyezése a stabil lágy-szöveti helyzet létrejöttéhez.

106 10. Lelet Ausstellungskosten héttel a felnyitás után lehetséges a végső protézis felhelyezése. Protetikus rehabilitáció: Dr. Huber J., Illertissen

107 A csont shell technika sikeres alkalmazsa OPG Szeptember 2007 OPG Szeptember 2008 Stabil csontrekonstrukció Biztonságos implantátum pozíció Pozitív kinézet

108 Előtte: Szeptember 2007 Utána: Szeptember 2008

109 Még több vázlatos rajz b.) Bilaterális = Orca felőli és nyelv felőli hiba 1. Lépés 2. Lépés

110 More schematic drawings b.) Bilaterális = Orca felőli és nyelv felőli hiba 3. Lépés 4. Lépés

111 c.) Függőleges csonthiba bilaterális shell technikával 1. Lépés 2. Lépés

112 Keresztmetszet / oldalsó nézet

113 A csont shell technika előnyei SonicWeld RX-el: Nincs csontgraft Nincs második műtét, mert: Biológiailag lebomlanak a csapok Membránok és háló lapok tiszta PDLLA -ból Kiváló laterális stressz védelem, pozitív csontregeneráció Nagy stabilitás a csap csontszerkezetbe való infiltrációjának köszönhetően, valamint a csap membránhoz való rögzítési mechanizmusának köszönhetően. Minimálisan invazív és atraumatikus módszer összehasonlítva a többi alternatívával, pl. külső csontgraftozás Lényegesen kevésbé traumatikus módszer

114 Egy további esettörténet

115 OP situs Preparálás Bemetszés

116 A háló melegítése és hajlítása Forrasztási procedúra

117 Sebzárás után

118 Development of a dehiscence

119

120 Kérdések és kilátások a shell technikával kapcsolatban Szükséges egyáltalán a gerinc kollagén-fedése? Szükséges feltétlenül feltöltenünk a hibát? Spontán vérzés pl. kisebb hibáknál Lehetővé tehetik a perforált hálók a gerinc borítását? Előre formált membránok, vagy védők?