A vitiligo, mint differenciálatlan szomatoform zavar

Átírás

1 DEBRECENI EGYETEM BÖLCSÉSZETTUDOMÁNYI KAR PSZICHOLÓGIAI INTÉZET A vitiligo, mint differenciálatlan szomatoform zavar Raffai Gellért Károly Pszichológia BA Nappali 2011

2 Önálló munkáról szóló nyilatkozat Alulírott Raffai Gellért Károly, a Debreceni Egyetem Bölcsészettudományi Karának hallgatója ezennel büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom és aláírásommal igazolom, hogy. A vitiligo, mint differenciálatlan szomatoform zavar.. című műhelymunkám saját, önálló munkám; az abban hivatkozott nyomtatott és elektronikus szakirodalom felhasználása a szerzői jogok nemzetközi szabályainak megfelelően készült. Tudomásul veszem, hogy műhelymunka esetén plágiumnak számít: szó szerinti idézet közlése idézőjel és hivatkozás megjelölése nélkül; tartalmi idézet hivatkozás megjelölése nélkül; más publikált gondolatainak saját gondolatként való feltüntetése. Alulírott kijelentem, hogy a plágium fogalmát megismertem, és tudomásul veszem, plágium esetén a műhelymunkám visszautasításra kerül. Debrecen,...év hó..nap.... aláírás

3 Tartalomjegyzék Bevezetés 3. oldal 1. Témafelvetés 3. oldal 2. Szakirodalmi áttekintés 4. oldal 2.1. A pszichoszomatikus szemlélet fejlődése 4. oldal Ókori előzmények 4. oldal Az ókortól a XIX. századig 5. oldal A biomedikális modell 5. oldal A pszichológia megszületése 6. oldal A pszichoszomatika korai irányzatai 6. oldal A biopszichoszociális szemlélet 7. oldal A pszichoneuroimmunológia 9. oldal Az egészségpszichológia kialakulása 10. oldal A szomatoform zavarok modern szemlélete 11. oldal 2.2. A vitiligo 13. oldal A leukoderma típusú betegségek 13. oldal A vitiligo etiológiája 13. oldal A vitiligo klinikai képe 14. oldal A vitiligo típusai 14. oldal A vitiligo differenciáldiagnosztikája 15. oldal A vitiligo kezelése 15. oldal 2.3. Az érzelemszabályozás 15. oldal Az érzelemszabályozás bemutatása 15. oldal Az érzelemszabályozás szerepe az egészségben 16. oldal Az alexitímia jelentősége 17. oldal A DERS bemutatása 17. oldal

4 2.4. A coping 18. oldal Pszichoanalitikus alapok 18. oldal A stressz jelentősége 19. oldal A coping kutatásának fejlődése 20. oldal A coping modern szemlélete 21. oldal A WCQ (Ways of Coping) bemutatása 22. oldal 2.5. A szomatoform zavarok kutatásai 23. oldal Pszichoneuroimmunológia a bőrgyógyászatban 23. oldal A szomatoform zavarok etiológiai modelljei 24. oldal A vitiligo, mint differenciálatlan szomatoform zavar 25. oldal A szomatoform zavarok és az érzelemszabályozás 26. oldal A szomatoform zavarok és a coping 27. oldal 3. Kérdésfelvetés 28. oldal 4. A kutatás bemutatása 30. oldal 4.1. A minta 30. oldal 4.2. Eszközök 31. oldal 4.3. A vizsgálat menete 32. oldal 4.4. Az eredmények kiértékelése 32. oldal 5. Eredmények és azok értékelése 33. oldal 6. Következtetések és javaslatok 36. oldal Összefoglalás 37. oldal Irodalomjegyzék Mellékletek 38. oldal 40. oldal

5 Bevezetés A pszichoszomatikus kifejezés kapcsán valószínűleg Franz Alexander neve jut először eszünkbe, azonban a test és lélek összefüggéseinek holisztikus szemlélete sokkal korábbi kialakulású. A legmodernebbnek tekintett biopszichoszociális szemléleti keret olyan diszciplínák fejlődését indította útjára, mint a pszichoneuroimmunológia, az egészségpszichológia, valamint a magatartásorvoslás. Ezzel együtt az orvostudomány számára ismeretlen eredetű betegségek, a szomatoform zavarok pszichológiai aspektusú kutatása létjogosultságot nyert (Kulcsár, 2002). A jelen műhelymunka a vitiligot helyezi pszichológiai aspektusba. A betegséget, mint később látni fogjuk, autoimmun jellege révén jogosan hozhatjuk összefüggésbe a pszichoneuroimmunológiával, diagnosztikai szempontból pedig a szomatoform zavarokkal is (Kulcsár, 1993, 2002). A felvetett pszichológiai kérdés társadalmi és/vagy szakmai jelentősége abban áll, hogy a hazánkban kb beteggel rendelkező vitiligo kialakulását és lefolyását a pszichológia eszközeinek segítségével jobban megérthetjük (Vitiligo Hungary, 2011). 1. Témafelvetés A vitiligo esetében konszenzus van azzal kapcsolatban, hogy a tünetek a szervezet saját pigmentjei elleni autoimmun működéssel magyarázhatóak. Ha ezt a mechanizmust etiológiaként fogadjuk el, akkor post hoc ergo propter hoc logikai torzítást vétünk, hiszen az immunreakció kialakulását nem tudjuk magyarázni. A betegség de jure a differenciálatlan szomatoform zavar diagnosztikai kritériumait is teljesíti (Kulcsár, 2002). A kutatás újszerű, eredeti problémakört vizsgál, hiszen a vitiligo soha nem volt szomatoform zavarként pszichológiai kutatás által vizsgálva, pedig a laikus teóriák is gyakran magyarázzák a betegséget pszichoszociális stresszorokkal. A témaválasztás során személyes kapcsolatomat is megemlíteném. Magam is rendelkezem enyhe vitiligo tünetekkel, így ez a körülmény és kutatói attitűdöm konstellációja miatt esett a témaválasztás a vitiligora.

6 2. Szakirodalmi áttekintés A műhelymunka első részében bemutatom a pszichoszomatikus szemlélet kialakulását és fejlődését az ókortól egészen napjainkig. Ennek kettős célja van, egyrészt a szomatoform zavarokkal kapcsolatos megközelítéseket értjük meg jobban, másrészt a pszichológia fejlődési állomásainak bemutatásával szeretném bebizonyítani, hogy a pszichológusok igenis kompetensek a szomatoform zavarokkal kapcsolatban, ahogy a modern egészségpszichológia is kimondja. A szemléleti fejlődését bemutató állomásokat ugyanolyan kronológiai sorrendben építem fel, ahogyan azt a téma hazai szakértői (Kulcsár, 2002; Csabai és Molnár, 2009). A második részben a vizsgált betegséget, a vitiligot szakorvosi szempontból mutatom be a téma hazai szakértője, Dobozy Attila, akadémikus és munkatársai által írt szakorvosi tankönyv alapján (Dobozy, Horváth, Hunyadi és Schneider, 2004). A harmadik fejezet a kutatás egyik konstruktumáról, az érzelemszabályozás bemutatásáról és kapcsolódó kutatásokról szól (Kökönyei, 2008). A negyedik fejezet a kutatás második vizsgált konstruktumáról szól, amely a coping kutatását a korai pszichoanalitikus elméletektől kezdve egészen a modern egészségügyi helyzetekben megjelenő coping működésekig tárgyalja a legutóbbi coping kézikönyv (Handbook of Coping) szerint (Parker és Endler, 1996). A szakirodalmi áttekintés utolsó fejezete a szomatoform zavarok és a kutatási konstruktumok összefüggéseit tárgyalja (Lakatos, 2000; Kulcsár, 2002; Csabai, 2006, Szili és Borgos, 2006, Csabai és Molnár, 2009) 2.1. A pszichoszomatikus szemlélet fejlődése Ókori előzmények Az i.e. 4. században élt Hippokratészt, az ókori görög orvost méltán tekinthetjük az orvoslás atyjának, arról azonban kevesebb szó esik, hogy a pszichoszomatikus szemlélet első megfogalmazása is nevéhez köthető. Hippokratész szerint az egészség csak akkor tud megvalósulni, ha az ember testilelki, valamint önmaga és a környezete közötti folyamatokban képes elérni a harmónia állapotát. Ezzel szemben a betegség csak akkor tud kialakulni, ha a harmónia megszűnik, ekkor pedig valamelyik komponensek között diszharmónia

7 lesz. Logikailag is evidens, hogy Hippokratész szerint a gyógyítás folyamata nem más, mint a harmónia visszaállítása, ami természetesen testi és lelki kezelésen is alapult (Csabai és Molnár, 2009) Az ókortól a XIX. századig A Hippokratész-i iskola egyik alaptétele, a jó orvos-beteg kapcsolat kialakítása a középkor századai során egyre inkább visszaszorult. A Descartes-i dualista szemléletnek és az azt követő filozófiai hagyományoknak, valamint az orvostudomány fejlődésének ebben nagy a szerepe, még úgy is, hogy a XIX. századi orvosi eljárások a modern kor embere számára még eufemisztikusan is nonszensznek tűnnek (pl. hánytatás, véreztetés). A korra jellemző társadalmi elégedetlenség hatására kezdtek elterjedni azok a természetes gyógymódok, amelyeket ma alternatív medicinaként ismerünk. Az orvostudománynak a XX. századi óriási fejlődése és megnövekedett hatékonysága azonban könnyen dominánssá tudott válni alig néhány évtized alatt (Kulcsár, 2002; Csabai és Molnár, 2009) A biomedikális modell A fentebb említett fejlődés során az orvosi diagnosztikus eszközök hihetetlen gyarapodása (amelyek pontosabb diagnózisadást tesznek lehetővé), a védőoltások elterjedése (amelyek a járványokat visszaszorították), valamint a műtétek hatékonyságának növekedése valóban hozzájárult a lakosság elégedettségéhez és a modell gyors elterjedéséhez. A modell azonban szigorúan aszimmetrikus viszonyra törekszik, így a gyógyító-beteg kapcsolat általi potenciális gyógyító tényezőről megfeledkezik (Kulcsár, 2002; Csabai, 2006). Sarafino (1990) híres kritikája szerint a biomedikális modell szűklátókörű, hiszen csakis olyan egyenes okságban képes gondolkodni, amelyben a betegséget kiváltó ok mérhető fiziológiai vagy biológiai zavar lehet. Az ok hátterében három tényezőre redukálható le a betegség kialakulása, ezek a fizikai sérülés, biokémiai egyensúlyzavar, valamint a fertőzés (idézi Kulcsár, 2002).

8 A biomedikális modell a maga által kialakított egyenes oksági gondolkodás miatt természetesen rengeteg betegség esetében elsődleges, viszont az összetett okú, krónikus betegségek kezelésében nem fordít kellő figyelmet a betegre ható életeseményekre, a betegség okozta érzésekre, így a kezelésben sem tud kellő hatékonysággal működni (Kulcsár, 2002) A pszichológia megszületése A pszichológia, mint tudomány születése Wilhelm Wundt 1879-es lipcsei laboratóriumának megnyitásához kötődik. A kezdeti pszichológiai kísérletek döntően az észlelés köré csoportosultak, így a pszichológia gyógyításban jelentkező szerepe később kezdődött. A Sigmund Freud által alapított pszichoanalitikus iskola és követői, pl. Ferenczi Sándor elméletei azonban az orvostudomány olyan kérdéseire adtak válaszokat, ami miatt a pszichoanalitikus képzés az orvosi képzésben is méltó szerepet kapott (Csabai és Molnár, 2009) A pszichoszomatika korai irányzatai A pszichoszomatikus kifejezés megalkotása Heinroth 1818-as könyvéből származik, amelyben a test és lélek egységét kiemeli a szerző, sőt, a lelket elsődleges jelentőségűnek tartja. Szerinte a lelki tényezők ezáltal minden mentális betegség kialakulásáért, valamint több szomatikus betegségért is felelősek. Heinroth szemlélete a fentebb már említett orvostudományi fejlődés miatt azonban visszaszorult (Császár, 1980). Az as években az analitikus orientáltságú Franz Alexander dolgozta ki a pszichoszomatika első olyan tudományos igényű elméletét, amelyben a betegség kialakulásában a pszichológiai tényezők kiemelt fontosságúak. Elmélete szerint a speciális tudattalan konfliktusaink előbb-utóbb szerveink működészavarát okozzák. A betegség abban a szervben nyilvánul meg, amely potenciálisan sérülékenyebb, az idegrendszeri és a szervi kapcsolat pedig a vegetatív idegrendszer innervációján keresztül működik. Alexander ekkor hét betegségről írt, az azóta pszichoszomatikus hétszentség néven ismert betegségek a magas vérnyomás (hipertónia), gyomorfekély, pajzsmirígy-

9 túlműködés (hipertireózis), sokizületi gyulladás (rheumatoid arthritist), a fekélyes vastagbélgyulladás (colitis ulcerosa), a bőrgyulladás egy formája (neurodermatitis) és az asztma. A betegség kialakulásában az agresszió elfojtása szimpatikus, míg a dependenciaszükségletek elfojtása paraszimpatikus idegrendszeri működés révén vezet meghatározott betegségekhez (Kulcsár, 2002). Az Alexander-i pszichodinamikus irányzattal szinte párhuzamosan fejlődött a pszichofiziológiai pszichoszomatika irányzata is. Ebben nagy szerepe volt Harold Wolffnak, aki a Selye János által megalkotott stressz-elmélet nyomán a pszichoszociális stressz fiziológiai hatásait kutatta évtizedeken keresztül. Az ő elmélete szerint a stressz által kiváltott fiziológiai válaszok okozzák a szervezet olyan mértékű megterhelését, ami miatt a működészavarok kialakulnak (Kulcsár, 2002). Különálló irányzatot nem képvisel, azonban fontos megemlítenünk a korai pszichoszomatikával foglalkozó kutatók közt G. Ammon nevét. Szerinte az összes pszichoszomatikus betegség olyan korai sérülésre vezethető vissza, mint a pszichotikus zavarok. Ammon szerint az anya a gyerekével megélt szimbiózis szakasza során pszichoszomatogén anyaként viselkedhet. A gyermekét ekkor tudatos szinten szereti, tudattalan szinten azonban elutasítja, így gyermeke azt éli meg, hogy anyja csak akkor foglalkozik vele, ha megbetegszik. Mivel a gyerek ösztönösen törekszik a túlélésre, ezért az anyával való kommunikációt és támogatást is muszáj kiváltania, ezt azonban csak betegen éri el, ez pedig sajnos rögzül benne (Fodor, 1989) A biopszichoszociális szemlélet Miután világossá vált, hogy a biomedikális modell a krónikus betegségek kezelésében kevéssé hatékony, szükségessé vált az a szemlélet, amely szerint a fiziológiai tényezők mellett a környezeti, pszichológiai és társadalmi tényezőket is vegyük figyelembe. Elsőként Engel (1977) fogalmazta meg a biopszichoszociális szemléletet (idézi Kulcsár, 2002). Az új szemléletre valószínűleg nagy hatással volt a XX. század másik nagy szemlélete, a rendszerelmélet. Az elmélet a Gestalt hagyományaiból építkezve kimondja, hogy minden rendszerben (pl. család, közösségek, de maga a test is) a

10 rendszert felépítő részek állandó kölcsönhatásban vannak egymással, ezáltal egymás működésének befolyásolására is képesek. Az emberi szervezetben ez úgy nyilvánul meg, hogy a testet megtámadó betegség az adott sérült szerven kívül az egész test működésére is hatni fog. Ha pedig az egyénre nem csak fiziológiai szinten hat a betegség, hanem pszichológiai szinten is, akkor ő is hatni fog az őt körülvevő tágabb rendszerre (család, közösség, társadalom) (Kulcsár, 2002). Engel (1977) tehát a biomedikális modell egyenes oksági következtetései helyett multikauzális oksági modellt javasol. A biopszichoszociális szemlélet szerint a betegségben a biológiai, pszichológiai és szociológiai tényezők egyaránt fontosak, ezt pedig a terápiában is alkalmazni kell. A modell elfogadásával egyszerre értelmét is veszti a pszichoszomatikus betegség terminológia, hiszen minden betegségben megfigyelhető a korreláció, vagyis a tényezők kölcsönös kapcsolata. Engel óriási hatása, hogy a fentebb leírt ókori hagyományokkal rendelkező orvos-beteg kapcsolat ismét fontossá vált, a betegeket pedig interperszonális kapcsolataik alapján is kezdték vizsgálni (idézi Csabai és Molnár, 2009). A biopszichoszociális szemlélettel kapcsolatban nem mehetünk el amellett, hogy mára sok kritika érte azt, emiatt pedig valamelyest háttérbe is szorult. Engel elmélete a holisztikussága miatt kezdetben igen népszerű volt, azonban ez csak elméleti kiteljesedést ért meg. Gyakorlati szempontból a paradigma nem volt képes legitimmé válni, hiszen a multidiszciplináris kutatási és gyógyítási lehetőségek, amelyet az elmélet hangsúlyoz, gyakorlatilag nem megvalósíthatóak. Gondoljunk csak bele, hogy adott betegségek biológiai, pszichológiai és társadalmi szinten, egyszerre, integrált módon kutatni lehetetlen. Egyetlen lehetősége lett volna a megvalósulásnak: a pszichiátria, mint orvostudomány a betegségek biológiai/fiziológiai és pszichológiai tényezőit integráltan tudná kutatni, illetve ilyen módon kezelni, azonban a pszichiátria molekuláris és neurokémiai fejlődései miatt tendenciát mutat a biológiai/fiziológiai zavarok dominanciájának irányába, ezzel együtt pedig egyre inkább idegtudománnyá válik (Csabai és Molnár, 2009).

11 A pszichoneuroimmunológia Az 1980-as évek elején, az immunológia területén folytatott kísérleteket összefüggésbe lehetett hozni a rendszerszemlélettel. Először rájöttek ugyanis, hogy az immunrendszer alapegységeinek tekintett fehérvérsejtek még a szervezetből kiválasztva is reakciót váltanak ki a kórokozók hatására. A rendszerszemlélet pedig úgy valósul meg, hogy az immunrendszer a központi idegrendszer irányítása alatt áll. Könnyen belátható tehát, hogy az agy meghatározott részei (pl. hipotalamusz) serkentőleg és gátlólag is képesek hatni immunműködésünkre. A kutatások később még direktebbé tették az összefüggést, hiszen kiderült, hogy elsősorban azok az agyi központok hatnak az immunrendszer működésére, amelyek az érzelmek átélésében szerepet játszanak (Kulcsár, 1993). Besedovsky és Sorkin (1981) kutatási kimutatták, hogy a fehérvérsejteken kimutathatóak olyan receptorok, amelyek érzékenyek a stresszhormonokra, de ugyanígy a központi idegrendszer által termelt neurotranszmitterekre is. Blalock és Smith (1985) kutatásai a folyamatot ellentétes irányban is képesek voltak igazolni. Eredményeik szerint az immunrendszer nem csak passzívan reagál az őt ért hormonális hatásokra, hanem maga is képez olyan neurotranszmittereket és hormonszerű anyagokat, amelyek által aktívan képes visszahatni a központi idegrendszerre. A pszichoneuroimmunológia területe tehát tudományos módon volt képes arra, hogy a biopszichoszociális szemlélet és a rendszerszemlélet alapelveit az emberi szervezet aspektusában a legdominánsabban képviselje (idézi Kulcsár, 1993). Amint azt tudjuk, minden érzelem és életesemény megélése idegrendszeri folyamatokban jelenik meg (pl. limbikus rendszer). A fentebb leírt módon a központi idegrendszeri folyamatok (amelyeket az életesemények kiváltanak) belátható módon fognak neurotranszmitter- és hormontermelés kiváltásához vezetni, így kijelenthetjük, hogy az aktuális lelkiállapotunk és az immunműködésünk között tudományosan is igazolható kölcsönhatás van (Kulcsár, 2002). A pszichoneuroimmunológia az azóta eltelt évek alatt sokkal több olyan kutatási eredményt hozott, amely bizonyítja a személyiség, a neuroimmunológiai

12 folyamatok és a betegség közötti láncolat összefüggését. Ezzel együtt a multikauzális oksági rendszer is jellemző rá, kétségkívül azonban bonyolult a tényezők közötti kapcsolatok feltárása. Nem mehetünk el azonban amellett, hogy a krónikus betegségek és az immunrendszerrel kapcsolatos autoimmun betegségek mind jobban megérthetőek a pszichoneuroimmunológia által (Csabai és Molnár, 2009) Az egészségpszichológia kialakulása Az egészségpszichológia születése hivatalosan az Amerikai Pszichológia Társaság (APA) 1978-as kongresszusán az egészségpszichológiai szekció alapításával történt. Az egészségpszichológia a fentebb felsorolt állomásokhoz szervesen köthető okok miatt alakult, többek közt a biomedikális modell kudarca a betegségek értelmezésében, a társadalom növekvő egészségtudatossága, a viselkedéstudományok fejlődése (pl. stresszkutatások és a megküzdési stratégiák vizsgálatai), végül az egészséggondozás módszerei is növekedtek, így a drága gyógyszeres terápiák helyett alternatív megoldásokra volt szükség (Kulcsár, 2002). Jól látható, hogy a biomedicina betegségszemléletével szemben az emberek hamar népszerűvé tették az egészségorientáltságot hirdető egészségpszichológiát. Az egészségpszichológia egyik vezéralakja, Joseph Matarazzo (1984) fogalmazta meg a diszciplína első definicióját. Szerinte az egészségpszichológia a pszichológia alkalmazott területe, amely oktatási, tudományos és szakmai hozzájárulásával hat az egészség megőrzésére és fenntartására, a betegségek diagnosztikájára és kezelésére, ezáltal pedig formáló hatást fejt ki az egészségügyi rendszerre és az egészségpolitikára (idézi Csabai és Molnár, 2009). A klinikai pszichológia a pszichológiának olyan alkalmazott területe, ahol a klinikai jelző arra utal, hogy a pszichológus a kóros, beteg lelki jelenségekkel foglalkozik (Csiky-Mészáros és Bugán, 1996). Kulcsár (2002) szerint a klinikai pszichológia hosszú időn keresztül behatárolta magát a mentális betegségek gyógyítására és olyan ideggondozókban vagy elmeosztályokon kellett dolgoznia, ahol a kvázi felette álló pszichiáter gyakran alárendelt helyzetbe kényszerítette.

13 Kulcsár szerint az egészségpszichológia megjelenése azért is paradigmaváltásnak tekinthető, mert a pszichológusok ezután olyan osztályokon és helyzetekben is tevékenykedhetnek, ahol kompetenciájuk azt lehetővé teszi (pl. szülészet, onkológia) (Kulcsár, 2002). A klinikai pszichológiával nagy átfedést mutató klinikai egészségpszichológia identitása a Matarazzo-i egészségpszichológiából és a biopszichoszociális szemléletből alakult ki. Ennek szellemében a végzett klinikai egészségpszichológusok egészségügyi területeken helyezkednek el, és a szomatikus betegségekkel küzdök kezelésében nyújtanak pszichológiai segítséget. A főbb tevékenységek megegyeznek a klinikai pszichológia módszereivel: állapotfelmérés, terápia, tanácsadás és kutatás tartozik ide (Csabai és Molnár, 2009). Az klinikai egészségpszichológiának az orvostudomány talaján is megvan a megfelelője. A magatartásorvoslás a bio-pszichoszociális szemlélet kritikájában megfogalmazott hiányzó gyakorlati terület megvalósítása lehet a jövőben, hiszen célul tűzte ki, hogy biomedikális és viselkedéses módszerek integrálásával közelít az egészség és betegség kérdéséhez (Csabai és Molnár, 2009) A szomatoform zavarok modern szemlélete A szomatoform zavarok a pszichiátria által megalkotott és alkalmazott kategóriák. Minden pszichés betegség diagnózisa előtt alapelv, hogy az organikus hátteret kizárjuk, a szomatoform zavarok esetében ez különös nehézséget okoz, hiszen a beteg szubjektív élménye alapján nehéz azt kizárni. A szomatoform betegségeket legegyszerűbben úgy definiálhatnánk, hogy a patofiziológiai vagy organikus elváltozások nem magyarázzák meg azt az eltúlzott vagy fokozott betegségélményt, amit a betegen látunk. Gyakran előfordul, hogy a beteg által megélt betegség semmilyen biomedikális diagnosztikai eszközzel nem támasztható alá, testi kórfolyamat nem zajlik a szervezetben. Természetesen patofiziológiai tényezők és tünetek ettől függetlenül megjelenhetnek (Kulcsár, 2002). Kulcsár (2002) szerint egyértelmű, hogy a szomatoform zavarokat lehetetlen kizárólag biológiai okokra visszavezetni, ezért a biomedikális

14 paradigma egysíkú szemlélete nem képes a zavart értelmezni és kezelni. Ezzel szemben a szociálpszichiátria megközelítése reálisnak tűnik: szerintük a szomatoform zavarokat egy jellegzetes típusú szociális kommunikációnak kell tekintenünk, amelyben a betegség által a hat a környezetre, hogy ezáltal gondoskodást, együttérzést és támogatást nyerjen (Kulcsár, 2002). A diagnózisalkotás fentebb leírt nehézsége megnyilvánul a differenciáldiagnosztikában is: a szomatoform zavarral diagnosztizált betegekről több alkalommal kiderült, hogy a szomatizáció egy valós testi betegség tüneteit rejtette el. Amint azt a biopszichoszociális szemlélet kimondja, a pszichés tényezők is visszahatnak a szervezetre, emiatt több szomatizációs beteg esetében a szomatizáció felgyorsította a testi betegség kialakulását is (Kulcsár, 2002). A szomatoform zavarok osztályzása a DSM-IV által alkalmazott kategóriák alapján történik. Ez jelenleg hat kategóriából áll, ezek a következők: szomatizációs zavar, differenciálatlan szomatoform zavar, konverziós zavar, fájdalomzavar, hipochondriázis, test-dizmorfiás zavar. A műhelymunka témájához leginkább az első két kategória áll közel, közülük is a differenciálatlan szomatoform zavar kategória tagjaként írok a vitiligoról, így a helyhiány miatt a többi kategória nem kerül részletesebb kifejtésre (idézi Kulcsár, 2002). A szomatizációs zavar esetében számos olyan testi tünetről számol be a beteg, amelynek biológiai okait nem tudjuk kimutatni. A diagnózis meglehetősen merev, hiszen legalább 13 tünet jelenléte szükséges. Ezek közül legalább négy fájdalomtünet, két tünet vonatkozzon a gyomor- és bélrendszerre, egy-egy tünet pedig szexuális zavart és pszeudoneurológiai tünetet okozzon (Kulcsár, 2002). A második kategória a differenciálatlan szomatoform zavarok csoportja. A diagnosztikai kritériumai alapján a szomatizációs zavarokhoz hasonlít, azonban kevesebb tünet alapján felállítható a diagnózis: akár egy tünet is elegendő. A második kritérium, hogy a betegség hátterében kórfolyamat nem állapítható meg, a betegség eredetének ismeretlennek kell lennie. A harmadik kritérium, hogy a beteg a tünetek hatására megéli a szomatoform zavarok általános jellemzőjeként megjelenő betegségélményt, vagyis a tünetektől szenved, amelyet akár fel is nagyíthat. A diagnózis negyedik kritériuma, a tünetek legalább féléves fennállása (Kulcsár, 2002).

15 2.2. A vitiligo A leukoderma típusú betegségek A vitiligot (Leucopathia acquisita) a pigmentzavarokon (dyschromyák) belül a leukoderma típusú betegségek közé soroljuk. A típus betegségeinek általános jellemzője, hogy a bőr felszínén jól megfigyelhető a bőr pigmentációjának hiánya, ami több okkal magyarázható. A leggyakoribb okok a melanocyták hiánya, a melaninszintézis vagy a tirozin-bioszintézis zavara, de a melanintranszport károsodása is kiváltja a pigmentáció hiányát. A csoportba tartozik még a süketséget is okozó Vogt-Koyanagi-Harada-szindróma és az éles szélű, 1 cm átmérőjű foltokkal járó Sutton-Naevis-szindróma (Dobozy, Horváth, Hunyadi és Schneider, 2004) A vitiligo etiológiája Dobozy et al. (2004) szerint a betegség eredete ismeretlen. A betegség következtében megjelenő pigmenthiányos foltok oka az, hogy a melanocyták autoimmun működése miatt a melanocyták pigmenttermelésében a körülírt területeken károsodást okoznak. A betegség autoimmun eredetét támogatja az a tény is, hogy a vitiligo gyakran társul más autoimmun betegségekhez is, az esetek 10%-ában a betegek vérszérumában pajzsmirígy ellenes autoellenanyag is kimutatható. Ezek a betegségek legtöbbször az anaemia perniciosa (vészes vérszegénység), diabetes mellitus (cukorbetegség), Addison-kór (elsődleges mellékvesekéreg-elégtelenség), alopecia areata (gyulladásos eredetű körkörös hajhullás), lupus (krónikus autoimmun betegség), myasthenia gravis (idegrendszeri autoimmun betegség), scleroderma (bőrgyulladást okozó autoimmun betegség) és a Crohn-betegség (emésztőrendszeri autoimmun betegség) (Dobozy et al, 2004). A betegség kialakulásában genetikai tényezőket kell feltételeznünk, hiszen az esetek 30% - ában a családban más is rendelkezik vitiligo tünetekkel. Megfigyelhető az is, hogy a nők gyakrabban betegszenek meg vitiligoban, mint a férfiak (Dobozy et al., 2004).

16 A vitiligo klinikai képe A betegség tüneteként megjelenő foltok körülírtak, térképszerűek, éles szélűek és szimmetrikusan helyezkednek el. A pigmentált és a leukodermás területek között nagy különbség az is, hogy a leukodermás bőrfelület fokozott érzékenységet mutat a napfényre. A vitiligo tünetek helyén akár enyhe napfény hatására is gyulladásos reakciók alakulhatnak ki. A napfény nincs hatással a leukodermás bőr színére, emiatt ha a pigmentált bőrfelület lebarnul, akkor a leukodermás felület szegélye sötétebb, így a két bőrfelület közötti kontraszt sokkal szembetűnőbb (Dobozy et al., 2004). A betegség terjedése a nagyon gyors és a nagyon lassú terjedés között igen változatos módon jelenhet meg. Ha a vitiligo tünetei már kialakultak, akkor azok nagy valószínűséggel megmaradnak. Ritka esetben van spontán remisszió, ekkor a pigmentált szőrszálak tövétől indul meg az újrapigmentálódás (Dobozy et al., 2004) A vitiligo típusai A vitiligon belül megkülönböztetünk három típust. A segmentalis vitiligoban a foltok gyakran lokalizáltak, ekkor a hajas fejbőrön, az arcon, a kézen és az anogenitális régió környékén figyelhetőek meg (Dobozy et al., 2004). Generalizált vitiligoban az arcon, a karon, a nyak bőrén, a törzsön és a genitáliák rövid idő alatt alakulnak ki kerek vagy ovális alakú, éles határral rendelkező depigmentált foltok, amik a test két oldalán szimmetrikusak. A depigmentált területek összefolyhatnak, ekkor nagyobb depigmentált területeket hoznak létre, amelyeket gyakorta sötétebb színű bőrgyűrű határol el a pigmentált területektől. Ha a pigmentált bőrfelületen megjelenik a depigmentált tünet, vagy a depigmentált folt átterjed a pigmentált bőrfelületre, akkor az ott lévő szőrszálak is elszíntelenednek az autoimmun-működés miatt (Dobozy et al., 2004). Vitiligo universale esetében a szinte az egész test depigmentált, ezért az albinizmustól nehéz is elkülöníteni, azonban az albinizmusra jellemző szemtünetek nem jelentkeznek (Dobozy et al., 2004).

17 A vitiligo differenciáldiagnosztikája A vitiligot el kell különíteni más betegségek által kiváltott másodlagos leukodermáktól, kémiai vegyszerek okozta bőrirritációtól, valamint a naevus anaemicustól (érhiányos anyajegy) (Dobozy et al., 2004) A vitiligo kezelése Jelenleg nem létezik olyan kezelési mód, amely tökéletesen eltüntetné a tüneteket. Foto-kemoterápiás kezelések eredményezhetnek részleges újrapigmentálódást, de a bőrfelület egyenetlensége miatt a kezelés utáni állapot rosszabb lehet az eredeti állapotnál. Hasonló módszer lehet még a helyi kortikoszteroid-kezelés, vagy a leukodermás terület közepébe transzplantált pigmentált saját bőr, ezek a kezelések azonban ritkák. A fentebb említett napfényérzékenység miatt javasolt fényvédő krémek, az esztétikai panaszok enyhítésére pedig fedőpúderek használata (Dobozy et al., 2004) Az érzelemszabályozás Az érzelemszabályozás bemutatása Az érzelemszabályozás az 1980-as évektől használt fogalom és kutatási terület, amely hasonlóságot mutat a pszichoanalízis által alkalmazott elhárító mechanizmusokkal és a stresszkutatásban alkalmazott coping kutatásokkal. Definícióként Thompson (1994) leírása a legelfogadottabb: az érzelemszabályozás külső vagy belső motiváció hatására megvalósuló folyamat, amelynek szerepe az érzelmi reakciók megfigyelése, értékelése és szükség esetén az érzelmi reakciók megváltoztatása. Az érzelemszabályozás attól függ, hogy az adott érzelmi reakciók mennyire erősek és mennyire hosszú ideig tartanak az adott személy számára. A szabályozás hatásmechanizmusa az érzelmi arousal befolyásolásán keresztül valósul meg, ez a folyamat lehet serkentő vagy gátló, így pedig a személy a pozitív és negatív érzelmeinek szabályozására is képessé válik (idézi Kökönyei, 2008). Greenberg (2007) felvetése szerint az érzelemszabályozást két típusra kell osztanunk: tudatos vagy explicit és tudattalan vagy implicit működésre. A

18 különbség a két működés között a kialakulásban és abban nyilvánul meg, hogy a személy mennyire van a szabályozás képességének birtokában. Bell és Calkins (2000) szerint az implicit típus kora gyerekkori kialakulásra vezethető vissza: ha az anya hatékonyan képes a gyereket érő distresszt kezelni, akkor az anya-gyerek kapcsolatban történt tanulás hatására a gyerek személyiségébe is automatikusan beépül az implicit érzelemszabályozás (idézi Kökönyei, 2008). Az explicit típus kialakulása későbbre tehető, a későbbi szocializációnak van kulcsszerepe benne. A szabályozás képessége gyakorlatilag bármikor megvan, ugyanakkor vannak olyan pszichológiai technikák, amik a hatást felerősíthetik (pl. relaxáció), de bizonyított az is, hogy a szervezet automatikus válasza explicit működés esetén is működik (pl. Solomon és Corbit, 1974, ellenfolyamat-elmélet) (idézi Kökönyei, 2008) Az érzelemszabályozás szerepe az egészségben Az első megközelítés Alexanderhez (1953) kötődik, aki a pszichoszomatikus betegségek kialakulását az érzelmek elnyomásával magyarázta. A fentebb már kifejtett módon tehát Alexander véleménye szerint mindig elfojtott emocionális feszültségek vezettek a vegetatív szervi innervációkhoz. Sifneos (1996) szerint a másik történi előzmény az alexitímia kérdésköre, amely a következő pontban kerül részletesebb kifejtésre (idézi Kökönyei, 2008). Az érzelemszabályozás gyógyításban és terápiában való alkalmasságának kutatását a kondicionálással kapcsolatos kutatások alapozták meg. A mögöttes agyi képletek feltárása félelmi reakciók kondicionálásával történt. A szorongásos reakciók kiváltása, később kioltása állati és humán kísérletek sorával bizonyította, hogy a limbikus rendszer, azon belül az amygdala kulcsszerepű a folyamatban (Kökönyei, 2008). Azóta a kutatások legfőbb implikációja, hogy az érzelemszabályozás maladaptívvá válhat, ez pedig visszahat az egészségi állapotra. Martin (2001) kutatásai igazolták, hogy ha a krónikus betegségekben szenvedő beteg próbálja a negatív helyzeteket és információkat elkerülni, akkor hiába van olyan tudatos szándéka, hogy hangulatát és érzelemszabályozását pozitív irányba változtassa, az

19 elkerülő válaszai szenzitizálni fogják a szorongásos reakciókra (idézi Kökönyei, 2008) Az alexitíma jelentősége Az alexitímia az érzelmek átélésének nehézségét vagy képtelenségét, illetve az érzelmek kifejezésének nehézségét vagy képtelenségét jelenti. Az érzelemszabályozással olyan kontextusba hozható, hogy annak maladaptív formájának tekinthetjük (Kökönyei, 2008). Az alexitímia bizonyos betegségek kialakulásában és/vagy lefolyásában különösen nehéz körülmény lehet. Az alexitímia miatt ugyanis nem rendelkezik a személy olyan kognitív apparátussal, amely strukturálná érzelmi világát. Ennek egyértelmű következménye, hogy a beteg érzelmei nehezen felismerhetőek, ez pedig a gyógyító munkáját nehezíti meg (Csabai és Molnár, 2009) A DERS bemutatása Gratz és Roemer (2004) nevéhez kötődik az Érzelemszabályozási Nehézségek Kérdőív megalkotása (Difficulties in Emotion Regulation Scale, DERS), amelynek hazai adaptálását Kökönyei végezte. A kérdőív 36 tételére ötfokú Likert skálán kell a kitöltőnek jelölnie válaszát. A hat faktorból álló kérdőív faktorai a következők: (1) érzelmi reakciók elfogadhatatlansága (ÉRE), (2) nehézségek a célirányos viselkedés fenntartásában (NCVF), (3) impulzuskontroll nehézségek (IKN), (4) érzelmi tudatosság hiánya (ÉTUH), (5) érzelemszabályozó stratégiákhoz való csökkent hozzáférés (ÉSVH), (6) érzelmi tisztaság hiánya (ÉTIH) (idézi Kökönyei, 2008). Az ÉRE faktor tételei azt fejezik ki, hogy a személy negatív érzések megtapasztalása esetén milyen másodlagos negatív érzelmekkel reagál, az NCVF faktor tételei a negatív érzések koncentrációra való hatását, az IKN tételei a viselkedés szabályozásának nehézségeit, az ÉTUH tételek az érzések fontosnak elismerését jelzik. Az ÉSVH tételek hosszantartó negatív állapotot jeleznek, az ÉTIH tételek pedig az érzések azonosításának nehézségeit mutatják meg (Kökönyei, 2008).

20 2.4. A coping Pszichoanalitikus alapok Annak a jelenségnek a vizsgálata, ahogyan az emberek a stressz vagy feszültség hatására viselkednek, nem olyan modern kutatás, ahogy azt gondolnánk. A védekezés, elhárítás és a hozzájuk kapcsolódó mechanizmusok visszanyúlnak a XIX. század végéig, hiszen a pszichoanalitikus iskola központi fogalmairól van szó (Parker és Endler, 1996). Freud és Breuer (1893) szerint a zavaró vagy kellemetlen dolgok egyszerűen elérhetetlenné válnak a tudatosság számára, s csak tudattalan szinten vagyunk képesek kezelni őket. Freud 1926-ban azonban nagyban megváltoztatta a védekezés kifejezés jelentését. Ekkortól írja azt, hogy a védekezés az EGO olyan küzdelmeit jelenti, amik a kellemetlen érzések és gondolatok irányába hatnak (idézi Parker és Endler, 1996). Anna Freud 1936-os koncepciója az elhárító mechanizmusokról óriási népszerűséget hozott a pszichoanalitikus irányzat számára. Ekkor már 10 elhárító mechanizmust le tudott leírni apja művei alapján, ezek a következők: regresszió, elfojtás, tagadás, projekció, izoláció, reakcióképzés, meg-nem-történtté tevés, introjekció, áttolás és szublimáció. A későbbiekben a típusok bővültek, bevezette az agresszorral azonosulás és az intellektualizáció jelenségeket is. Anna Freud az orvostudományra és a társadalomtudományokra óriási jelentőséggel ható új és sokoldalú szemléletet honosított meg. Ennek egyik lényeges eleme az, hogy a rengeteg potenciális elhárító mechanizmus közül az egyének tendenciát mutatnak arra, hogy csak néhányat használjanak, vagyis mindenki rendelkezik egyéni kedvelt technikákkal problémái elhárítására. Ez a szemlélet a coping kutatóit a mai napig foglalkoztatja: Lazarus (1993) a coping stratégiák kapcsán azt írja, hogy az egyes pszichopatológiák teljesen lineárisan összekapcsolhatók meghatározott védekezési stílusokkal (idézi Parker és Endler, 1996). A pszichoanalízis jelenlegi álláspontja szerint a Vaillant (1971) által bevezetett rendezési-elv a leghatékonyabb, szerinte bizonyos elhárító mechanizmusok nagyon primitívek (pl. hasítás), néhány érettebb (pl. reakcióképzés), néhány pedig kifejezetten érett (pl. szublimáció) (idézi Parker és Endler, 1996).