Klinikai szakpszichológus szakképzés

Átírás

1 : A légző- és gyomorbélrendszer pszichoszomatikája, a nőgyógyászati betegségek pszichoszomatikája Rigó Adrien, ELTE PPK, Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszék rigo.adrien@ppk.elte.hu Klinikai szakpszichológus szakképzés

2 Emlékeztető! Pszichoszomatikus sérülékenység Milyen tényezők hajlamosítanak testi tünetekre, betegségekre? (bio-pszicho-szociális koktél )

3 A gyomor-bél rendszer megbetegedései Gyomorfekély Gyulladásos bélbetegségek (Colitis ulcerosa, Crohn-betegség) Funkcionális gyomor-bélrendszeri zavarok

4 Susan Levenstein (2002): Pszichoszociális faktorok gyomorfekélyben és gyulladásos bélbetegségben Stressz hatására alhasi fájdalom és hasmenés szinte univerzális jelenség Organikus alapú betegségeknél szemléletváltás; a gyomorfekélyt és a colitis már régen a pszichoszomatikus betegségek közé sorolták, az utóbbi évtizedekben a szemlélet a fiziológiai radikalizmus felé tolódott (baktériumflóra és immunológiai reaktivitás) A funkcionális gasztrointesztinális betegségek: a pszichoszociális faktorok erős hatását sikerült kimutatni a betegség lefolyására. Itt az ideje a biopszichoszociális gondolkodásmód visszacsempészésére az organikus eredetű gasztrointesztinális betegségek esetén is! A funkcionális és az organikus közötti határ sohasem volt még ködösebb, mint napjainkban!

5 A gyomorfekély (ulcus pepticum) - fókuszban a stressz

6 A gyomor és a nyombél fekélyesedéssel járó kórfolyamata: ulcus pepticum Etiológia: számos tényező szerepet játszhat: a támadó és védőmechanizmusok zavara miatt önemésztés Korai elképzelés: fokozott savtermelés; vegetatív idegrendszeri hatások szerepe Nem homogén betegség (gyógyszerhatásra is képződhet, karcinoid is lehet) Nincs éles határ a gyulladásos nyálkahártya folyamatok és a fekélyesedés között!

7 Biológiai háttér A gyomorfekély előfordulása a 20. század első felében emelkedő tendenciát mutatott, a század végére viszont csökkenőt (feltételezett ok: javultak a higiéniai körülmények, így a H. pylori kevésbé tud terjedni) Kockázatot növelő tényezők: 0-s vércsoport, dohányzás, nemszteroid gyulladásgátlók használata (pl. aszpirin, ibuprofen), a reggeli kihagyása a cirkadian ritmus felborulása munka miatt, alváshiány, nagy mennyiségű alkoholfogyasztás. Az elmúlt 30 év: a gyomorfekély kezelése radikálisan megváltozott; (savlekötők, pihenés és a műtét helyett a H. pylori felfedezése óta (80-as évek) antibiotikum-kúra). Mára azonban a helicobacter-elképzelés is kilépett a mézesheteiből, mivel kb, a gyomorfekélyek 25%-a helicobacter fertőzés hiányában áll fenn.

8 Stressz és fekélybetegség Sokirányú kutatás Koponya,- agysérülés, égés, szepszis, légzési elégtelenség esetén igen nagy %-ban fekélyek keletkeznek (szekréciós izgalom és mikrocirkuláris zavar) Stressztanulmányok: Stresszes életesemények a fekélyek exacerbációjában és a gyógyulás lassításában játszanak szerepet Az esemény jelentése a fontos

9 A stressz hatása a peptikus fekélyre Háborús foglyoknál a fekély megemelkedését találták Természeti karasztrófáknál vagy szocioetikai válsághelyzeteknél is emelkedett ulcus-előfordulás: Földrengések Gazdasági krírisek Kollektív katasztrófák Állattanulmányok: a különböző fizikai stresszorok, pszichológiai manipulációk (anya-szeparáció), és az operáns kondícionálásos szituációkban alkalmazott feedback-variációk képesek a gyomor sérülékenységét befolyásolni

10 A stressz hatása a peptikus fekélyre Keresztmetszeti vizsgálatok-kevert eredmények A fekély valamilyen nagy életnehézséggel hozható kapcsolatba A célok frusztrációjakor nyilvánul meg Magas stressz, szorongás és depressziós tüneteket, valamint személyiség-zavarokat találtak fekélyes betegeknél (korlát: az emlékezés zavara és a betegség stressze) Számos vizsgálat nem talált összefüggést ezekkel a tényezőkkel Módszertani problémák

11 A stressz hatása a peptikus fekélyre Prospektív megközelítések-konzisztens eredmények A stressz előrejelzi a gyomorfekély megjelenését, illetve az állapotromlást (szubjektív nehézségek, szociális elidegenedés, munkanélküliség, családi problémák, fizetéssel való elégedetlenség, munkatársakkal való konfliktus, stb.) Longitudinális epidemiológiai vizsgálatok: a kezdeti stressz- illetve depresszív tünetek emelik a fekélyképződés valószínűségét az elkövetkező 9-15 évben A módszer gyengesége: a fekély-öndiagnózisa Összességében: kimutatott prospektív összefüggés a stressz és peptikus fekély között A H. pylori korszakában egy komplexebb, multikauzális modellre van szükség!

12

13 A stressz mediátorai Egészségkárosító viselkedések Nem szteroid gyulladáscsökkentők Dohányzás Reggeli elhagyása (rendszertelen étkezés) Alváshiány Alkoholfogyasztás A publikált többváltozós elemzések újraértékelése azt mutatja, hogy a stressz fekélyre gyakorolt hatásának 17-44%-át (a fent leírt) viselkedéses tényezők mediálják! A viselkedéses mediáló tényezők kivonásával marade a stressznek közvetlen (fiziológiai) hatása az ulcusra? Sav-termelés HPA-tengely TRH (thyrotropin releasing hormon) Véráramlás-változás (gyomornyálkahártya barrier-változása)

14 Pszichofiziológiai mediátorok A pszichológiai distressz stimulálja a gyomorsav-elválasztó sejteket (ezért korán pszichoszomatikus) Gyomorsav-szekréció-koncepció megingott (stresszre nem mindenkinél nő) + H. pylori Egyéb helyi pszichofiziológiai hatások (amin keresztül a stressz hathat a gyomorfekélyre): Csökkent véráramlás a gyomor-bélrendszer felső szerveiben A motilitás alterációi: Akut stressz általános hatása a motilitásra a gátlás A diszpepsziás személyek egy jelentős része motilitásemelkedéssel válaszol stresszre A H. pylori infekcióra való hatáson keresztül (fertőzés + a klinikai betegség facilitálása tünetmentes periódus, illetve együttélés után) (pszichoneuroimmun és pszichoneuroendokrin mechanizmusok) A stressz interferál a sebgyógyulással (pl. a kortikoszteroid szint emelésén keresztül)

15

16 Gyulladásos bélbetegségek Colitis ulcerosa fókuszban a személyiség (Crohn-betegség)

17 Biológiai háttér Gyulladásos bélbetegség: a fekélyes bélgyulladás (colitis) és Crohn-betegség együttes elnevezése Mindkettő ritka, súlyos, az életet-veszélyeztető betegség, amely a bél-szövetek gyulladásával jár. Nem keverendő az irritábilis bél-betegséggel, amely funkcionális betegség. Mindkét betegségben hasmenéses és nyugodt időszakok váltogatják egymást, de komoly különbségek vannak a kettő között a beteg életére tett hatásban. A colitis csak a vastagbelet érinti, klasszikus tünete a vérző hasmenés, ha a tünetek kontrollálhatatlanná válnak, műthető.

18 Crohn-betegségben az emésztőrendszer bármely része érintődhet (szájtól a végbélig), gyakoriak a sohasem múló tünetek, mint pl. fájdalom, alultápláltság (felszívódási zavar miatt), s ha megműtik bárhol kiújulhat. Etiológiájában ma a legelfogadottabb modell szerint elégtelen az immunválasz gátlása a bélben lévő baktériumok toxinjaival szemben. A remissziótexacerbációt nem igazán tudják magyarázni. A colitis azon ritka betegségek egyike, aminek jót tesz a dohányzás!

19 A stressz hatása A pszichoszociális faktoroknak nem tudtak kimutatni etiológiai szerepét Ezzel szemben széles körben elfogadott (mind a betegek, mind a szakorvosok körében), hogy a lefolyásban komoly szerepük lehet Prospektív tanulmányok (pszichoszociális faktorok mérése remisszióban és az elkövetkező időszak rosszabbodásait figyelték): 1. Levenstein és mtsi 2000: periodikusan mérték az észlelt stressz mennyiségét; a felső harmadba eső személyeknél háromszoros volt az exacerbációk mennyisége mind középtávon (6-8 hónap) mind pedig hosszú távon (5 év) 2.Mittermaier és mtsi 1998: depressziós tünetek a relapszusok szignifikánsan magasabb mennyiségével jártak együtt a következő évben

20 Személyiség Korai szerzők: éretlenség, dependencia, függőség - mint etiológiai tényezők Nem volt népszerű elképzelés: jelen elképzelés: az IBD-re jellemző személyiségjegyek inkább másodlagosak, a betegségre adott reakciók, bár az eredeti személyiség befolyásolja a betegséghez való alkalmazkodást (pszicho-szomatikus; szomato-pszichikus kölcsönhatások) A személyiségjegyek másodlagos volta valószínű: a tünetek leggyakrabban serdülőkorban, illetve fiatal felnőtt korban kezdődnek, ami a személyt egy függő állapotba helyezi éppen akkor, mikor a függetlenedés lenne a legfőbb feladat A másság megélése az önértékelésre hathat negatívan A hasmenéses tünetek miatt pedig a kényszeres jellemzők erősödhetnek fel

21 A kényszeres tünetek és a neurotikusság nagyobb szintjét számos tanulmány kimutatta, főleg Crohnbetegségben Az alexitímia magas szintje is a hosszan fennálló betegség következménye lehet Az IBD pszichológiai hatásai az idővel csökkennek, s valószínűleg a szociális támogatás enyhíti ezeket Azok az IBD személyek, akik pszichológiai kezelést keresnek, a kontrollhoz képest valamivel abnormálisabb pszichológiai profilt mutatnak Utalnak arra adatok, hogy az IBD betegeken belül alcsoportok lehetnek (a pszichoszociális érzékenység szempontjából is) (Maunder és mtsi, 2000: a bizonytalan kötődés azoknál a colitises betegeknél gyakoribb, akiknél nincs p-anca (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody-ez egy genetikailag meghatározott betegség-marker) A pszichiátriai betegségek meglepően ritkák! Szorongás és depresszió inkább csak az akut időszakokban figyelhető meg, egyébként gyakori a szupernormalitás Hogyan értelmezzük? (a személyiség strukturáltsági szintje)

22 Funkcionális gyomorbélrendszeri zavarok fókuszban az edukáció, stressz-kezelés, szomatoszenzoros amplifikáció csökkentése

23

24 Az irritábilis bélszindróma biopszichoszociális modellje (Drossman,1998)

25 Mayer (2000) A stressz neurobiológiája és a gyomorbélrendszeri betegségek A korai erős stressz (abúzus) hajlamosít mind funkcionális gyomorbélrendszeri betegségre, mind gyulladásos bélbetegségekre a későbbi életszakaszban A stresszor típusától függően az a klinikai manifesztációra vagy exacerbációra való hatás hetektől évtizedekig (!) terjedhet Homeosztázis-allosztázis fogalma: a homeosztázis fenntartását változáson keresztül allosztázisnak nevezzük (egy új egyensúly, de nem ez az optimális! Az alkalmazkodás ára : /krónikus túl vagy alulműködés!) Egészséges személyeknél a stressz-válasz gyorsan bekapcsol és gyorsan leáll, hogy minimalizálja az esetleges káros hatásokat

26 A fiziológiai stresszválasz módosulása az allosztázis által A stressz-fiziológiai rendszer komponensei, amelyek módosulhatnak genetikai vagy környezeti tényezők hatására: Az autonóm válasz A HPA-tengely A bél immunfunkciója A viszceroszomatikus érzékenység A monoaminerg rendszer Kifejezetten a bélrendszerben: Stresszorra lassúbb gyomorkiürítés, a disztális kolon motilitásának növekedése, a bél-tranzit felgyorsulása HPA-tengely módosulások; csökkent 24 órás kortizolszint, csökkent kortizol-válasz módosult viszceroszenzoros érzékenység csökkent aktiváció a cingulátumban és hippokampuszban a magas noradrenalin-kiválasztású agyi területek megváltozott metabolizmusa

27 Összegzés Az IBS betegek a stresszválaszkészség konzisztens mintázatával jellemezhetők: módosult autonóm válaszok és fájdalom-rendszer, érzékenyített GC feedback Az agyi aktivitás jellegzetessége; emelkedett centrális noradrenalin-kiválasztás A HPA tengely alulműködése megelőzheti az IBS tüneteit, s hajlamosítja a személyt arra, hogy fertőzés utáni (postinfectious) IBS fejlődjön ki Az a tény, hogy az IBS személyek több mint 40%-a emelkedett szorongásszinttel jellemezhető egy modellt implikál: a centrális stressz-szabályozókörökben megfigyelhető módosulás az arra hajlamos egyénekben patológiás exteroceptív stresszorok által triggerelt, és elsődleges szerepet játszhat a patofiziológiában

28 KEZELÉS Az orvos-beteg kapcsolat (Drossman et al. 1999) Empátiás odafordulás, a szenvedés elismerése, fleixibilitás az orvos részéről (anamnézis nondirektív felvétele) A beteg magyarázatainak, elvárásainak megértése Félreértések tisztázása Betegedukáció Kezelési terv közös kialakítása + Biopszichoszociális szemlélet!!!

29 Esetismertetés Fiatal nő Halmozott bélrendszeri problémák kibogozása (öröklött betegség-műtét) Lisztérzékenység diéta IBS stressz) pszichoterápia (anyával való kapcsolat) Lisztérzékenység: javasolt tanulmány (Rigó, A. (2013). A lisztérzékenység pszichológiai kérdései. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika. 14 (2) )

30 Asztma fókuszban a pszichiátriai sérülékenység

31 Asthma bronciale Hörgők túlérzékenysége, gyulladása Fulladás Légszomj rohamokban Mechanizmus: simaizomgörcs, nyálkahártya-duzzanat, fokozott nyáktermelés Extrinsic/intrinsic Eredete: 1. Allergia faktor 2. Fertőzés faktor 3. Pszichológiai faktor Típusai: - Extrinzik (atópiás): a tüneteket allergén provokálja - Intrinzik (nem atópiás) A leggyakoribb gyermekkori krónikus betegség!!!

32

33

34

35 Gyermekkori asztma A gyermekkori asztma hatásai A gyermek és az egész család életminősége A gyermek iskolai teljesítménye és hiányzások A gondozók munkából való kiesése Pszichoszociális tényezők Szorongás és félelem a tünetektől Bizonytalanság (bejósolhatatlan, kontrollálhatatlan) tanult tehetetlenség depresszió A nem kezelt érzelmi reakciók és problémák az egészségügyi ellátórendszer gyakoribb látogatásához vezetnek 35

36 Az asztma pszichofiziológiai korrelátumai Az asztmás betegek stresszre nagyobb hörgőszűkületet mutatnak, mint az egészséges személyek Valószínűleg az autonóm idegrendszer működésének a megváltozása áll a háttérben A béta-szimpatikus aktiváció hörgőtágulást, míg az alfa-szimpatikus és a paraszimpatikus aktiváció hörgőszűkülést okoz Immunológiai útvonal: stressz alatt enyhe Th2 citokin válasz-profilt mutatnak 36

37 Pszichoszomatikus aspektusok Korai pszichoszomatikus elképzelések: Ambivalencia az anya iránt A légzés ego-funkció, a közeledés-távolodás konfliktusának tendenciáját szimbolizálja Asztmás roham: elfojtott sírás az anya után 37

38 Asztma és pszichiátriai sérülékenység Pánik tünetek, pánikbetegség Asztmás betegek között túlreprezentált Kétirányú interakció: A pánik számos útvonalon keresztül képes kiváltani, provokálni asztmás tüneteket Mind az enyhe, mind a súlyos asztmás tünetek képesek pánikok triggerelni Más patofiziológiai események mindkét zavar kialakulását kiválthatják: Hiperventilláció A légzésszabályozás zavara 38

39 Asztma és pánik Wayne, J. K. (2004): elméletek az asztma és pánik gyakori komorbiditásának magyarázatára: Kognitív magyarázat: a légzési zavarok megélésének hosszú távú tapasztalata félelemteli vagy katasztrofális hiedelmeket generál a légzési tünetekkel kapcsolatban, ami aztán provokálja a pánikrohamot (adatok alátámasztani látszanak) Biológiai magyarázatok: a hypoxia és hypercapnia ismételt megélése érzékenyíti azokat a neurális köröket, amelyek a félelem-válaszért felelősek (az amydala, a locus ceruleus túlreagálja a hypoxia és légzési problémák enyhe eseteit is)! (a különbség nem a légzőrendszerben van, hanem az agyi válaszban!) (állatkisérletek és humán kisérletek alátámasztják; CO2- belélegeztetése)

40 Gyermekkori asztma, krónikus betegségek és pszichiátriai zavarok Ortega, A.N: és mtsi (2002) több mint 1200 fiatal vizsgálata (USA)

41 41

42 A pszichiátriai zavarok és asztma-tünetek közötti összefüggés (Feldman 2005) A pszichiátriai tünetek hogyan befolyásolják az asztma tüneteit és súlyosságát? Szubjektív és objektív paraméterek mérése (Perceived impairment and objective measurement) 85 fő 42

43 Results Különbség a szubjektív tünetekben! 43 Severity

44 Eredmények, ajánlások A pszichiátriai problémákat figyelembe kell venni a kezelésnél Multidiszciplináris team szükséges A következő területekre érdemes fókuszálni: 1. Az asztmás tünetek percepciója 2. Edukáció (tünetek és gyógyszerek, provokáló tényezők kerülése) 3. Adherencia erősítése 4. Tünetnapló, tudatosítás (tünet-percepció-tréning) 5. Stressz-menedzsment 6. Kulturálisan érzékeny asztma-menedzsment tervek 44

45 Pszichoszociális intervenciók típusai Fókusz terápia Viselkedésterápia (problémamegoldás, asszertivitás) Családterápia Hipnózis, imagináció Relaxáció, autogén tréning Biofeedback, légzéskontroll Testgyakorlás, yoga Antidepresszáns kezelés Írásos érzelmi kifejezés (önfeltárás) 45

46 COPD (Chronic pulmonary obstructive disease) fókuszban az életminőség Dohányzás prevenció Orvosi ellátás igénybe vételének a késlekedése edukáció Életminőség emelése depresszív hangulat kezelése

47

48 Nőgyógyászati állapotok, betegségek fókuszban a bőség zavara

49

50 I. A TERMÉSZETES ÉLETCIKLUS KÖRÉ SZERVEZŐDŐ PSZICHOSZOCIÁLIS JELENSÉGEK ÉS PROBLÉMÁK 1. A menstruáció rendellenességei: premenstruális zavarok és rendellenes vérzés (Albert Katalin, Rigó Adrien) 2. A várandósság alatti bio-pszichoszociális változások (CSEH ANIKÓ, RIGÓ ADRIEN) 3. A SZÜLÉS ÉLMÉNYE: ÚT A JÓ MINŐSÉGŰ SZÜLÉSHEZ, SZÜLETÉSHEZ (Varga Katalin) 4. A perinatális veszteségélmény pszichológiája (Dr. Török Zsuzsa) 5. Posztpartum depresszió (Dr. Török Zsuzsa) 6. A menopauza biológiai és pszichoszociális jellemzői (Szita Bernadett) 7. A nőgyógyászati szűrővizsgálatok pszichológiai kérdései (Márki Gabriella) 8. A melldaganat genetikai tesztelésével kapcsolatos pszichológiai kérdések (Rigó Adrien)

51 II. TERMÉKENYSÉGI PROBLÉMÁK PSZICHOSZOCIÁLIS VONATKOZÁSAI ÉS TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEI 1. Termékenység és meddőség mentális reprezentációinak szerepe a reproduktív egészség-magatartás alakulásában (Pápay Nikolett, Gellért Fruzsina) 2. A policisztás ovárium szindróma pszichoszociális vonatkozásai (Molnár Marianna, Rigó Adrien) 3. Az endometriózis biomedikális és pszichoszociális jellemzői (Márki Gabriella, Dr. Bokor Attila, Rigó Adrien) 4. Az asszisztált reprodukció pszichológiai kihívásai (Szigeti F. Judit, Pápay Nikolett, Dr. Perczel Forintos Dóra) 5. A meddőség mint trauma és a növekedés lehetőségei (Nagy Beáta Magda, Dr. Perczel Forintos Dóra) 6. Terápiás lehetőségek termékenységi problémákban (Pápay Nikolett) 7. Pszichológiai segítségnyújtás az asszisztált reprodukciós kezelés során (Pápay Nikolett)

52 III. A FÉRFIAK REPRODUKTÍV MENTÁLIS EGÉSZSÉGE 1. Az apává válás pszichológiája (Andrek Andrea) 2. Az együttszülés jelentősége (Soltész Adrienn, Rigó Adrien, Pápay Nikolett) 3. A perinatális veszteség és gyász sajátosságai: fókuszban az apák (Andrek Andrea) 4. A férfi meddőség pszichoszociális jellemzői (Nagy Beáta, Dr. Perczel Forintos Dóra) Gondolatok a Reproduktív Egészségpszichológia kötet olvasásakor (Dr. Czeizel Endre)

53 Köszönöm a figyelmet!