Kutatási témák. Miért aktuális? Az emberi anyag, mely az emberek lelkében él: tapinthatatlan és mégis valóságos.

Átírás

1 Kutatási témák A depresszió és a szorongás szűrése és kezelése a háziorvosi gyakorlatban Dr. Torzsa Péter Ph.D. Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék ptorzsa@gmail.com Alvási apnoe és a horkolás Depresszió előfordulása a családorvosi gyakorlatban Diabeteses betegek gondozása az alapellátásban Törődünk-e eleget saját egészségünkkel? Családorvosok, egészségi állapotának és alvási szokásainak vizsgálata A családorvosok alvászavarokkal kapcsolatos ismeretének felmérése TDK konferencia Év II. helyezett II. helyezett 8 II. helyezett 8 III. helyezett 8 I. helyezett 9 II. helyezett 9 III. helyezett 9 I. helyezett, CSAKOSZ díj II. III. helyezett, CSAKOSZ díj III. helyezett I. helyezett, CSAKOSZ díj, XXXI. OTDK helyezett, CSAKOSZ díj, XXXI. OTDK II. helyezett III. helyezett II. helyezett 5 Dr. Torzsa Péter Ph.D. Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék ptorzsa@gmail.com Miért aktuális? Az emberi anyag, mely az emberek lelkében él: tapinthatatlan és mégis valóságos Máriai Sándor Egészségpolitikai szempont: gyakori kórképek sürgősségi ellátást terhelik szuicid rizikó fokozott szerfüggőség esélye nagyobb mentális betegségek költségeinek harmada (Bandelow, )

2 ÖRÖKLETES HAJLAM Pszichológiai hatások Korai stressz szülés előtt perinatális koragyermekkori A szorongásos zavarok kialakulása Késői stressz életesemények KÖRNYEZETI HATÁSOK Biológiai hatások Külső tényezők Drog Alkohol Belső tényezők KIR-t érintő betegségek, traumák Epidemiológia Reprezentatív felmérések alapján a felnőtt lakosságban a szorongásos kórképek egyéves prevalenciája,6-7,% közötti. Hazai vizsgálat 7,7%-ot mutatott ki. A szorongásos zavarok prevalenciája a következőképpen oszlott meg: specifikus fóbiák 6,4% generalizált szorongás,7-,4% szociális fóbia,% agorafóbia % pánikbetegség,8% poszttraumás stresszzavar,-,9% kényszerbetegség,7%. Szádóczky E: Szorongásoldás a háziorvosi gyakorlatban. Hippocrates 6:6-66, 4. Wittchen HU., Jacobi F., Rehm J. et al: The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe. Eur. Neuropsychopharmacol. 9: Epidemiológia A családorvosi rendelőkben megjelenő betegek %- ánál tárható fel a vizsgálat időpontjában valamely szorongásos zavar kritériumait kielégítő tünetegyüttes, főként a pánikzavar és a generalizált szorongás gyakori. A szorongásos zavarok jellemzően a korai életévekben kezdődnek. Legkorábban a specifikus fóbia kezdődik, a tünetek általában már a 6. és. életév között megjelennek. Fóbiák és pánikzavar ritkán jelentkeznek első ízben 4 éves kor felett A generalizált szorongás azonban 5 éves kor felett is kezdődhet. A betegség a nőket átlagosan --szor gyakrabban érinti, mint a férfiakat. Sajnos, a betegek több mint fele nem kér segítséget, a betegségtünetek miatt nem fordul orvoshoz. Az orvoshoz fordulóknak is csak a felénél állapítják meg a megfelelő diagnózist és a kezelési arány nem éri el a %-ot. Szorongásos zavarban szenvedő betegek az egészségügy minden szintjén (alapellátás, szakrendelők, kórházi osztályok) és minden szakágazatában megtalálhatók, és gyakran veszik igénybe a különböző komplementer medicina által nyújtott lehetőségeket is. Kyrios M, Mouding R, Nedeljkovic M: Anxiety disorders - Assessment and management in general practice. Aust Fam Phys 6:7-4,. Kyrios M, Mouding R, Nedeljkovic M: Anxiety disorders - Assessment and management in general practice. Aust Fam Phys 6:7-4,. A szorongás, mint tünet szinte minden pszichiátriai betegségben megjelenik számos testi betegségnek is kísérője rontja a szomatikus állapotot az idült szorongás általános betegségrizikófaktor, melynek fennállása esetén a meglévő betegség kimenetele kedvezőtlenebb a rehabilitáció esélyei csökkennek a központi aktiváció fokozódása egyénre jellemző vannak típusos jellegzetességek, melyek szinte minden betegnél megmutatkoznak Testrész Bőr A szorongás vegetatív-testi tünetei Nyálkahártyák Izzadás Szag Szem Légzés Pulzus, RR Tünetek Arc/nyakpír, viszketés (orr-homloktáji vakaródzás), melegségérzés, végtaghűvösség, lagymatag kézfogás Száj/torokszárazság,ajaknedvesítés,nehezebb nyelés, hangtani változások,beszédet kísérő zörejek, torokköszörülés, tompább elkentebb beszéd Bőr hónalj, gát Testszag (apokrin), foetor ex ore (nyálváltozás) Pillacsapás-változások, könnyezés, tágabb pupillák, tekintet-kerülés Szapora légzés ill. légszomjérzést mély légvétellel, sóhajtással kompenzál Kezdeti frekvencia (aktuális), légzési aritmia (hajlam) Systolés vérnyomás, a.poplit./carotis lüktetés

3 A szorongó beteg magatartásbeli megnyilvánulásai a vizsgálat során Viselkedése megváltozik Negatív jellegű változások: viselkedés-mintázata beszűkül: visszafogottabb, gátoltabb, konvencionálishoz közelít, uniformizálódik, sztereotippá válik, az egyénre jellemző sajátos megnyilvánulások csökkennek. Plusz tünetek : mimikai, érzelmi vagy mozgásos kompenzáló manőverek: pl. fel-alá járkál, ujjaival dobol, lábát rázza. Verbális maximalizálás. Érzelmi magatartása megváltozik (mozgás, gesztusok, mimika) Pozitív érzelmi megnyilvánulások csökkenése, negatívak előtérbe kerülése (a pozitív és negatív élményeket egyaránt extrém fokban adja vissza) Visszafogott, egyéni színét elveszített kifejezésmód: alig gesztikulál, arcmimikája szegényesebb, beszéde halk, kevésbé modulált, gyakrabban él félelemre, ijedtségre utaló fordulatokkal. A szorongó egyén feszültséget kelt környezetében, érzékeny, sértődékeny, nem veszi észre, mikor bánt meg másokat Szorongásos zavarokban a stressz-tengely (hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengely) és a noradrenerg rendszer tartósan túlzott aktiválódása miatt emelkedik a vérnyomás és a pulzus, gyakran ritmuszavar alakul ki, fokozódhat a trombóziskészség is. Húszéves követéses vizsgálatok kimutatták, hogy a szorongásos zavarok a koronáriabetegség relatív kockázatát,4-szeresére, a hirtelen kardiovaszkuláris halál rizikóját 4,5-szeresére emelték. A fatális kimenetelű myocardialis infarktus kockázata a pánikbetegek között kétszeres, a generalizált szorongásban szenvedők körében pedig háromszoros a kontrollcsoporthoz képest. Kubzansky LD et al: Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease? J Psychosom Res.48:-7,. Szomatikus kórképekhez társuló szorongás Kardiális kórképek (pl. aritmia, hipertóniás krízis, mitrális prolapszus) Endokrin zavarok (hipoglikémia, hipertireózis, phaeochromocytoma) Anaemia perniciosa Légzőszervi betegségek Porphyria Központi idegrendszeri megbetegedés, migrén Pszichiátriai betegségekhez társuló szorongás: Szomatoform szindrómák és neurasthenia (hypochondria, pszichogén fájdalomszindróma, pszichoszomatikus kórképek Pszichoaktív szerek (koffein, nikotin, szalicilátok, kokain, antidepresszívumok, pszichostimulánsok) Affektív kórképek (dysthymia, major depresszió, praemenstrualis dysphoriás szindróma, larvált depresszió) Személyiségzavarok Alvászavarok Pánikbetegség Szorongásos rohamok spontán visszatérő súlyos szorongásos tünetek szomatikus pszichés ijesztő, de veszélytelen Agorafóbia Szorongásos zavarok elkülönítése Agorafóbia Félelem olyan helyzetben, ahonnan az elmenekülés nehéz pánikattakkal vagy anélkül Anticipátoros szorongás

4 Nem gyógyszeres kezelés Légzésgyakorlatok Pszichoedukáció Pszichoterápia Fizikai aktivitás CBT, relax A szorongás, mint előszoba Depresszió (a végső közös út) Pszichoszomatikus kórképek (locus min. resintentiae) Kardiovasc.: hipertónia, inf. myoc. Légzőszervi: asztma GI: ulcus duodeni, colon irritabile Nem gyógyszeres kezelés Légzésgyakorlatok Pszichoedukáció Pszichoterápia Fizikai aktivitás CBT, relax BZD - nagypotenciálúak alprazolam (Ballenger, 988) clonazepam (Chouinard, 98) Farmakoterápia Antidepresszívumok TCA SSRI-k TCA-nál jobban tolerálhatók 8 hét alatt betegek 5-8 %-a reszponder SSNRI: venlafaxin (Silverstone, 4) A hangulatzavarok prevalenciája élettartam prevalencia -éves prevalencia -hónapos prevalencia MDD nemzetközi 4,6-5,7%,4-5,%,5-5,% magyar 5,% 7,%,6% BD nemzetközi,5-5,5%,-,7%,-,6% magyar 5,%,%,5% disztímia nemzetközi,7-,4% -,8-4,5% magyar 4,5%,8%,5% Szádóczky et al, J Affect Disord, 998. A major depresszió prevalenciája, felismerése és terápiája az alapellátásban Az MD pontprevalenciája : 8 % Felismerési és kezelési arány: 99 előtt: - 5 % és 5-7 % 996 után: 6-85 % és - 5 % Lecrubier, Int J Psychiat Clin Pract, ; 5 (S-) -. Berardi et al, Psychother Psychosom, 5; 74: 5-. 4

5 Első depressziós epizód (%) A középkorú férfi halálozás és a depressziós tünetegyüttes megyei átlagértékei év Szádóczky et al, J Affect Disord, 998 A depresszió felismerését befolyásolja pszichés jellegű Az orvos által regisztrált panasz 8%-át A depresszió ismeri fel szomatikus jellegű %-át Szádóczky és mtsai., A hangulatzavarok felismerését akadályozó tényezők Betegfüggő ok Nem tekinti betegségnek Gyógyíthatatlannak tartja Fél a stigmatizációtól Szomatikus panaszokat helyezi előtérbe Információ hiánya Orvosfüggő ok A képzés elsősorban organikus irányú A pszichiátriai zavart gyakran bizonytalan területnek tekinti Időhiány Kizárólag az egyidejűleg fennálló testi betegséget észleli Előítéletek A depressziós tünetek előfordulása (rövidített Beck kérdőív) A háziorvosnál megjelenő depressziós betegek tüneti profilja * (n: 47) (n:489) 69% testi panaszok Hátfájás % egyéb Fejfájás A depressziós betegek kétharmada testi panaszok miatt keresi föl a háziorvost. Kimerültség Heves szívdobogás * * Nyaki izomfeszültségek Mellkasi nyomás Abdominális panaszok Gyomorpanaszok Szédülés p,5 Simon et al. (999): Studie an 46 Patienten 5

6 A fő- és melléktünetek, BNO- alapján Negatív és pesszimisztikus jövőkép Nagyon rossz reggeli hangulat Öngyilkossági gondolatok/ cselekmények Depresszív hangulat Az öröm és érdeklődés elvesztése Csökkent motiváció Csökkent önértékelés Alvászavar, hajnali ébredés Értéktelenség érzése, bűntudat Kifejezett libidovesztés Étvágycsökkenés Pszichomotoros gátoltság vagy agitáltság Csökkent koncentrációsképesség és figyelem Depresszió rizikótényezői Női nem (nő : férfi arány -,5:) Életkor ( >6 év) Depresszió, öngyilkosság a családban Rossz családi légkör Súlyos korai negatív életesemények Súlyos aktuális pszichoszociális stresszorok (konfliktusok, közeli hozzátartozó halála, válás, romló testi egészség) A genetikai és környezeti tényezők szerepe depresszióban korai életesemény provokáló életesemény genetikai hajlam fokozott hajlam DEPRESSZIÓ Genetika, környezet, depresszió Genet. hajlam Korai ÉE Prov. ÉE Depr. esélye % + + 5% + + 5% + % + + % + % + % % Szociális rizikófaktorok Családi állapot (özvegy, elvált, külön él, csonka család) Szociális támogatás hiánya, szociális izoláció Alacsony iskolai végzettség Alacsony jövedelem, rossz szociális helyzet Foglalkozás (nyugdíjas, rokkantnyugdíjas, munkanélküli, segédmunkás, eltartott, háztartásbeli) Depresszióra hajlamosító betegségek Krónikus fájdalom (derékfájás, fejfájás, migrain) Mozgáskorlátozottság Daganatos betegségek Szívkoszorúér-betegség (ISZB, szívinfarktus) Neurológiai kórképek (stroke, epilepsia, Parkinson) Szorongásos betegségek (pánik, kényszer) Alkoholizmus, drogbetegség Fertőzések (HIV) Anyagcsere betegség (DM, Cushing, hypothyreosis) Táplálkozási zavarok(vitaminhiány, anaemia, obesitas) 6

7 Depresszió hatása egyéb betegségekre Egyes betegségek prevalenciáját növeli Prognózist, mortalitást rontja Testi tünetek megjelenését provokálhatja Tünetek intenzitását növeli Depresszió és krónikus szomatikus betegségek Krónikus betegek 8,5 %-a depressziós Nő:férfi arány: : 4% Diabetes:,% Epilepsia: 6,9% Hypothyreosis: 4,% COPD: 6,6% Asthma: 5,6% % 5% enyhe súlyos major depresszió (Filipcic I., Coll.Antropol. :9-4, 7) Depresszió és obesitas Depresszió és obesitas kapcsolata DEPRESSZIÓ FIZIKAI AKTIVITÁS CSÖKKENÉSE KALÓRIABEVITEL NÖVEKEDÉSE Depresszió prevalencia ( % ) Major depresszió PHQ depresszió pontszám >= OBESITAS < >5 BMI (Simon G.E., Gen.Hosp.Psychiatry :-9, 8) Depresszió és koszorúér-betegség Depresszió:- elősegíti az atherosclerosist - fokozza a plakk képződést - hypertonia előfordulását növeli - fizikai aktivitás csökken cardiovascularis rizikó nő Koszorúér-betegek körében a major depresszió pont-prevalenciája -% (x-os prevalencia) ( Frasure-Smith N., Herz :64-68, 6 ) Depresszió és koszorúér-betegség Depresszió Életmódbeli rizikófaktorok Dohányzás Alkohol Fizikai aktivitás Beteg compliance Élettani rizikófaktorok Atherosclerosis Gyulladás Diabetes Obesitas Hypertonia Koszorúér események (AMI, Hirtelen szívhalál) 7

8 Depresszió és GI kórképek Pszichoszociális tényezők szerepet játszanak: - IBS 4-8%-kal nagyobb depresszió prevalencia Asahina S., Hasegawa K.,Tsuboi K.: Depression in patients of irritable bowel syndrome. Nippon Rinsho. 64(8):57-5 (6) - GORB - GI fekély (OR,8-,6) Levenstein S., Kaplan G. A., Smith M. W.: Psychological predictors of peptic ulcer incidence in the Alameda County Study. Journal of Clinical Gastroenterology. 4():4-46. (997) - IBD (Crohn, colitis ulcerosa) X-os depresszió rizikó Fuller-Thomson E., Sulman J.: Depression and inflammatory bowel disease: findings from two nationally representative Canadian surveys. Inflamm Bowel Dis. (8): (6) Depresszió és demencia Demencia gyakorisága 65 év felett % Alzheimer-demencia 4-6% vaszkuláris demencia -% kevert forma % reverzibilis forma % Alzheimer-demenciához min. 5%-ban társul depresszió Depresszió X-re növeli a demencia kialakulásának kockázatát Janzing JGE: Depression and dementia: missing the link Current Opinion in Psych ;6/.-6 Nilsson FM, Kessing LV, Sorensen TM, et al: Enduring increased risk of developing depression and mania in patients with dementia J Neurol Neurosurg Psychiatry ; Lee HB and Lyketsos CG: Depression in Alzheimer s disease: heterogeneity and related issues Biol Psych ;54/.5-6 Thomas AJ, Kalaria RN and O Brien JT: Depression and vascular disease: What is the relationship? J of Aff Disord, ; Depresszió és COPD Depresszió COPD-ben rontja: - életminőséget - mortalitást - beteg compliance-t - dohányzásról való leszokást COPD-s betegek 4%-a depressziós Stage K.B., Middelboe T., Stage T.B., Sorensen C.H.: Depression in COPD management and quality of life considerations. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. ():5-. (6) A depresszió egészségügyi következményei Önkárosító magatartásformák és a depresszió között szoros kapcsolat van. - Legnagyobb veszély az öngyilkossági kísérlet, öngyilkosság (5-9%) - Alkoholfogyasztás - Secunder gyógyszer abúzus (nyugtatók, altatók, stimulánsok) - Drogfogyasztás - Dohányzás A depresszió egészségügyi következményei Kardio-, cerebrovaszkuláris betegségek és daganatok gyakoribb előfordulása és rosszabb prognózisa Csökkent immunológiai aktivitás Fertőzésekkel szembeni fogékonyság nő Alvászavarok Étvágy- és testsúlyproblémák Hospitalizáció A depresszió egészségügyi következményei Különböző testi panaszok megjelenése (larvált depresszió) Fájdalom - szindróma (fej, nyak, hát, mellkas, végtag) Szédülés, fülzúgás, zsibbadás, remegés Légzőszervi panaszok Gyomor-bél panaszok Altesti panaszok 8

9 Major depresszió a háziorvosi praxisban- hazai vizsgálatok Szádóczky et al, J Affect Disord, 997; 4: , % Vörös et al, Pr Care Comm Psychiat, 6; : ,5 % Torzsa et al, J Affect Disord, 9; 7: -4. 7, % A vizsgálatban résztvevő orvosok Dr. Antalics Gábor XVII. ker. Dr. Simon Judit VIII. ker. Dr. Szabó János Heves Dr. Tímár Éva VII. ker. Dr. Tamás Ferenc Pilisvörösvár, Dr. Torzsa Péter XIII. ker. Módszer Az orvosok kiképzésben részesültek A kérdőíven rögzítésre került: Kor: Nem: Iskolai végzettség Öngyilkosságra a családi anamnézis BDI PRIME-MD 5 tételes Beteg Kérdőív PRIME-MD Klinikai Értékelő Mutatójának (Clinician Evaluation Guide) depressziómodulja. Minden érdeklődésemet elvesztettem mások iránt.. Semmiben sem tudok dönteni többé.. Több órával korábban ébredek, mint szoktam, és nem tudok újra elaludni. 4. Túlságosan fáradt vagyok, hogy bármit is csináljak. 5. Annyira aggódom a testi- fizikai panaszok miatt, hogy másra nem tudok gondolni. 6. Semmiféle munkát nem vagyok képes ellátni. 7. Úgy látom, hogy a jövőm reménytelen és a helyzetem nem fog változni. 8. Mindennel elégedetlen vagy közömbös vagyok. 9.Állandóan hibáztatom magam. Egyáltalán nem jellemző Alig jellemző Jellemző Teljesen jellemző Rövidített Beck Depresszió Kérdőív (BDI) Összpontszám: pontok összege ( ) x, = -9 Nincs depresszióra utaló tünet -8 Enyhe depresszió 9-5 Középsúlyos depresszió 6- Súlyos depresszió Diagnózis felállítás: DSM-IV 9

10 beteg* átlagéletkor: (8-9 éves) 5,±7, év 577 nő 4 férfi 6% 4% *4 betegnél hiányzott a nem A végső vizsgálati minta demográfiai jellemzői Praxis n (%) Budapest, 7 (7,) Pest és Heves megye 74 (7,8) Iskolai végzettség* 8 év vagy kevesebb (,) 9-5 év 5 (54,7) 6 év vagy több 4 (,) *66 betegnél hiányzott az iskolai végzettség A vizsgált betegek korcsoport szerinti megoszlása n:984 Depresszióra utaló tünetek elfordulása a beteg neme és iskolai végzettsége szerint 5 % % <8 általános 8 általános szakmunkás középfokú felsőfokú nő n:577 férfi n:4 Súlyos depresszióra utaló tünetek elfordulása a beteg neme és iskolai végzettsége szerint A depressziós tünetek előfordulása életkor szerint (%) % * nő n:577 férfi n:4 életkor < enyhe depresszió 5, közepes depresszió - súlyos depresszió - 5,,7 <8 általános 8 általános szakmunkás középfokú felsőfokú * p<, 6-69 > 7,7,8 5,5 4,7 8,,

11 életkorban megnő a depressziós tünetek előfordulása A DSM-IV kritériumnak megfelelő depresszív kórképek pont prevalenciája a 984 szűrésben résztvevő betegnél Munkahely elvesztése Szomatikus betegségek Időskorban emelkedik a súlyos depresszió Súlyos krónikus betegség Gyógyszermellékhatás Szociális izoláció Érzékszervek működés csökkenés Mozgásszervi betegségek Hozzátartozók elvesztése Összes beteg (n=984) Nők (n=577) Férfiak (n=4) n (%) n (%) n (%) MDE 7 (7,) 48 (8,5) (5,7) MDE-részleges remisszió (,) (,) (,7) Dysthymia 9 (4,) (5,4) 8 (,) Minor depresszió 48 (4,9) (5,) 6 (4,9) Összes 8 (8,5) (,) 6 (4,9) 4 betegnél hiányzott a nem a 7 tünetekkel járó MDE beteg közül. 4 betegnek volt bipoláris depressziója és 68 betegnek volt unipoláris major depressziója vagy rekurrens unipoláris major depressziója. A Beck Depresszió Kérdőív kategóriája és PRIME- MD/DSM-IV által igazolt aktuális, tünetekkel járó major depressziós epizód közötti kapcsolat A PRIME-MD/DSM-IV által igazolt MDE előfordulása a különböző Beck-depresszió-kategóriákban Beck-depresszió-kategóriák Nincs Beck-Depresszió N=75 (7,7%) Enyhe Beck-Depresszió N=4 (4,5%) Közepes fokú Beck-Depresszió N=46 (4,7%) Súlyos Beck-Depresszió N=7 (7,%) Beck-Depresszió bármely formája N=59 (6,%) Összesen N=984 (%) DSM-IV major depressziós n (%) (,7) 6 (,) 4 (,4) (4,9) 6 (,) 7 (7,) Family history of suicide: A marker of major depression in primary care practice? Torzsa P, Rihmer Z, Gonda X, Szókontor N, Sebestyén B, Kalabay L. J Affect Disord 9; Pozitív öngyilkossági anamnézis N 55 (%) Nők 54 (59%) DSM-IV major depresszió 45 (8%) Pozitív öngyilkossági családi * anamnézis 4 (9%) MDE (5%) Negatív öngyilkossági anamnézis (9%) MDE (4%) P <. * Tünetet említő vagy részleges remisszió

12 A Beck Depresszió Kérdőív és a PRIME-MD hasznos szűrőeszköze a depresszív kórképeknek az alapellátásban. Klinikai szintű depresszió 9 pont felett valószínűsíthető. A beteg könnyebben meggyőzhető volt a kezelés szükségességéről. A DSM-IV kitöltése, a diagnózis felállítása több időt igényel. Az összes DSM-IV szerint depresszív kórképnek minősülő betegségre vonatkozóan a prevalencia aktuális aránya 8,5% volt, a tünetekkel járó major depressziós epizódra 7,%. Sok betegnél a súlyos depresszióra utaló tünetek a családorvos számára is új információ volt. Depresszió kezelése a családorvosi praxisban A depresszió kezelése az alapellátásban Felismerés, pontos diagnózis Előny: - költséghatékony - kezelés otthonában, környezet ismerete - fizikális betegség kezelésével együtt optimalizálható terápiás stratégia - fizikális betegség-kimenetel javul - stigmatizáció elkerülhető A depresszió kezelésében a családorvosnak fontos szerepe van a depresszió korai felismerésében több éve ismeri a beteget, családi körülményeit, gyógyszeres kezelését a beteg könnyebben elfogadja a kezelés szükségességét Aktív konzíliáriusi, betegcentrikus kapcsolat a családorvos és a pszichiáter között Köszönöm a figyelmüket!