Új eredmények a bipoláris zavar diagnózisa és terápiája terén

Átírás

1 Új eredmények a bipoláris zavar diagnózisa és terápiája terén Epidemiológia, nozológia, terápiás konzekvenciák Dr Fábián Ágnes Prof Dr Rihmer Zoltán Semmelweis Egyetem, Budapest 2012 A bipoláris betegség népegészségügyi jelentősége Élethosszig tartó (rekurrens) betegség A lakosság 3-7 %-át érinti Alulreferált, aluldiagnosztizált, alulkezelt A helyes diagnózis gyakran 5-10 évet is késik Gyakori hospitalizációk Gyakori szövődmények/komorbid állapotok Adequat terápia nagyon gyakran hatásos Közel 50% non-compliance Magas egészségügyi és egyéni költségek Korai intervenció alapvető fontosságú A nem (megfelelően) kezelt bipoláris zavar klinikai konzekvenciái Nem kezelt bipoláris zavar Szuicid veszély Másodlagos szerhasználat Csökkent produktivitás, munkanélküliség Familiáris kapcsolatok romlása Emelkedett szomatikus morbiditás/mortalitás Kriminalitás Megnövekedett kezelési költségek Unipolárisként kezelt bipoláris depresszió Mánia/hypománia generálása Rapid ciklusos lefolyás Terápiarezisztencia, állapotrosszabbodás Szuicid veszély 1

2 Az affektív betegségek diagnózisához megkívánt két küszöb (súlyosság, időtartam) A bipoláris affektív epizódok formái Keresztmetszetben DSM OFFICE Mániás epizód Hypománia Major depressziós epizód Átfedő epizódok - Kevert affektív epizód (Mánia + Major depreszszió egyszerre) - Diszfóriás mánia (Mánia + 2 v több depr tünet) - Kevert depressziós epizód (major depresszió + 3 v több hipomán tünet) Az affektív betegségek szindrómális formáinak küszöbei Bipoláris spektrum Bipolar type I Bipolar type II Mania Hypomania S Ú L Y O S S Á G hym M MD md RBD DD Depression Bipolar type II (II1/2) Depression Pharmacological Hypomania Bipolar type III 4 nap 1 hét 2 hét 2 hét 2 hét 2 év I D Ő T A R T A M Cyclothymia Depression Antidepressants 2

3 Bipoláris betetgség-szindrómális és szubszindrómális formák Bipoláris I >4nap >1nap HT CT Bipoláris II FH-M > 3 ep AD Akiskal, (Ed), JAD, 2003; 73:1 205 Angst et al,jad, 2003; 73: Benazzi and Akiskal, JAD, 2003; 73: Rihmer és Angst, 2005 BP-I, BP-II, UPMD élethosszprevalenciája (%) a felnőtt populációban Source Diagnosis BP-I BP-II UPMD Weissman DIS- 0,8 0,5 4,4 et al1988 DSM-III Kessler et CIDI- 1,6 0,2 15,8 et al 1994 DSM-IIIR Szádóczky DIS- 3,0 2,0 15,1 et al 1998 DSM-IIIR Ten Have CIDI- 1,3 0,6 15,4 et al 2002 DSM-IIIR Faravelli MINI/FPI- 0,5 0,4 9,5 et al 2004 DSM-IV Merikangas et al, DSM-IV 1,0 1,1 BP-I: 0,5-3,0 %, BP-II: 0,2-2,0 %, UPMD: 4,4-15,8 % A BP-I, BP-II és UPMD prevalenciái Magyarországon (szindrómális formák, DSM-III-R diagnózisok) 2953 fős reprezentatív minta (18-64 év), Diagnózis Élettartam 1-éves 1-hónapos UPMD 15,1 % 7,1 % 2,6 % Bipoláris bet 5,0 % 2,7 % 1,3 % Bipoláris I 3,0 % 1,1 % 0,5 % Bipoláris II 2,0 % 1,6 % 0,8 % A bipoláris betegség új epidemiológiája A legújabb pszichopatológiai vizsgálatok eredményeként jóval több a bipoláris betegség és kevesebb az unipoláris major depresszió Szádóczky et al, J Aff Disord 1998, 50, Szádóczky et al, Orv Hetil 2000, 141,

4 Bipolaritás szűrése unipoláris major depressziós betegeknél 971 ambuláns beteg DSM-IVTR MDE Pszichiáterek diagnózisa (74,3%) unipoláris major depresszió (25,7%) bipoláris betegség MDQ kitöltése után bipolárisnak minősült: - az összes beteg 41,3%-a (373/971) - az unipolárisok 24%-a (161/671) 41% of DSM-IV MDD patients had subthreshold bipolar disorder Tafalla és mtsai, J Affect Disord, 2009; 114: % of DSM-IV MDD patients have had subthreshold hypomania 47% of all MDE pts have had bipolar disorder: 16% threshold (misdiagnosed) BP-I or II, and 31% subthreshold bipolar disorder 4

5 A bipoláris betegség új epidemiológiája A hypománia DSM-IVTR kritériumai A legújabb pszichopatológiai vizsgálatok eredményeként jóval több a bipoláris betegség és kevesebb az unipoláris major depresszió Ennek két fő oka van: - A hipománia diagnosztikai kritériumai enyhültek (kiszélesedtek), az ún szubszindrómális hipománia is hipománia Emelkedett/expanzív/irritábilis hangulat legalább 4 napig, és Három (vagy több) az alábbiak közül*: 1, Grandiozitás * 2, Csökkent alvásigény 3, Fokozott beszédkészség 4, Tolongó/rohanó gondolatok 5, Disztraktibilitás 6, Pszichomotoros agitáció 7, Túlzott öröm/kockázatkeresés Nincs feltűnő funkciókárosodás/hospitalizáció * Négy (vagy több), ha a hangulat irritábilis A bipoláris betegség szindrómális (DSM-IV) és szubszindrómális formái a populációban (élettartam prevalenciák) Judd és Angst és Faravelli és Akiskal Gamma mtsai USA Svájc Olaszország Szindr BP-I 0,8% 0,5% 0,5% Szindr BP-II 0,5% 1,1% 0,4% Szubsz BP-II 5,1% 5,3% 3,8% Bipoláris betegség Új nozológia és epidemiológia Bipoláris II (szindrómális hipománia) Hipománia (syndr) Bp-II depr ep Bipoláris II (szindrómális + szubszindrómális hipománia) Hipománia (syndr+subsyndr) BP-II depr ep Összes 6,4% 6,9% 4,7% Hipománia megengedőbb diagnózisa (1 nap, ill hiperaktivitás mint alap tünet) Judd és Akiskal, J Affect Disord, 2003; 73: Angst és Gamma, Clin Appr Bipol Disord 2002; 1: Faravelli et al, J Affect Disord, 2006; 94:

6 A bipoláris betegség új epidemiológiája A legújabb pszichopatológiai vizsgálatok eredményeként jóval több a bipoláris betegség és kevesebb az unipoláris major depresszió Ennek két fő oka van: - A hipománia diagnosztikai kritériumai enyhültek (kiszélesedtek), az ún szubszindrómális hipománia is hipománia - Az unipoláris major depressziós betegek kb 30-40%-ában klinikailag jelentős hipomániás tünetek észlelhetők a depresszió során (kevert depresszió) Hipomániás tünetek major depresszió alatt (csökkenő sorrendben) Disztraktibilitás (leggyakoribb) Rohanó/tolongó gondolatok Irritábilis hangulat Pszichomotoros nyugtalanság Fokozott beszédkészség Fokozott rizikó-kereső magatartás Fokozott célirányos magatartás, munka,sex,sport Csökkent alvásigény Grandiozitás (legritkább) Akiskal et al, J Affect Disord, 2005, 85, Mániás és depressziós tünetek megoszlása kezelt bipoláris betegeknél 254 DSM-IV UPD beteg 37%-ánál kevert állapot 441 BP-I vagy BP-II beteg Mániás/hypomániás betegek 94% - klinikailag szign depr tünetek Depressziós betegek 70 % - klinikailag szign mániás tünetek Depressziós és mániás tünetek együttes előfordulása rosszabb életminőséggel jár Bauer et al, Brit J Psychiat, 2005; 187:

7 Bipoláris betegség Új nozológia és epidemiológia UP major depr Unipoláris MDD Kevert (bipoláris) depresszió + valódi unipoláris depresszió Major depr ep Bipol spektr Valódi unipoláris A bipoláris betegség szubszindrómális formái (Bipoláris spektrum betegség) DSM-IV major depressziós epizód + szubszindrómális hipománia (4 napnál rövidebb ideig tartó hipománia ill hiperaktivitás mint alapkritérium) + gyógyszer/alvásmegvonás/ect indukálta hipománia + ciklotím vagy hipertím temperamentum + mánia az elsőfokú rokonok között + pszichomotoros nyugtalanság (agitált depr) + 3 v több megelőző depr epizód + 3 v több hatástalan vagy kifújt antidepresszívum Akiskal, (Ed) J Affect Disord, 2003, 73, Angst et al, J Affect Disord, 2003, 73, Ghaemi et al, Can J Psychiat, 2002, 47, Angst és mtsai, Arch Gen Psychiat, 2011; 68: Bipoláris jéghegy Bipoláris I (BP-I): = populáció 1-3 % Szindrómális Bipol II (BP-II) + Szubszindrómális Bipol II + Bipol Spektrum Betegség = populáció 2-7 % Guidelines for Biological Treatment of Bipolar Disorders, WFSBP World J Biol Psychiatry (2002) 3, Rihmer and Angst, Handbook of Bipolar Disorder, (Eds: Kasper S and Hirschfeld RMA,) Taylor and Francis, 2005 Unipoláris vs Bipoláris Major Depresszió Régi osztályozás Új osztályozás BP-I depresszió BP-I depresszió BP-II depresszió BP-II depresszió Szubszindr BP-II depr Agitált UP depresszió UP depr+ BP csal anamn UP depresszió Gátolt UP depresszió Az átrendeződéssel nem lesz több major depresszió, csak kevesebb UP és több BP! 7

8 Bipoláris vs Unipoláris Depresszió (1) Bipoláris vs Unipoláris Depresszió (2) Bipoláris Unipoláris Mánia/hipománia igen nem Temperamentum CT, HT DE Nő:férfi arány 1:1 2,5:1 Bet kezdet (depr) é é Epizód kezdete/vége hirtelen fokozatos Epizódok száma sok 1 3 Epizódok tartama 3 6 hó 3 12 hó Posztpartum kezdet gyakori ritka Szezonalitás gyakori ritka Bipoláris Unipoláris Pszichotikus tünetek gyakori ritka Pszichomotórium agitált/gátolt gátolt Irritábilitás gyakori ritka Komorbid szor/alk gyakori ritka Szuicidalitás Alvás hiperszomnia inszomnia Családi anamnézis Bipoláris Unipoláris Aksikal, J Affect Disord, 2005; 84: Rihmer, Clin Neuropsychiat, 2005; 2: Goodwin és Jamison, 2007 Schaffer et al, J Affect Disord, 2010; 125: Első Major Depressziós Epizód: Unipoláris vagy Bipoláris? BP-I és BP-II betegeknél az első epizód %-ban major depresszió Bipoláris zavarra utal: - korai (gyermekkori!) kezdet - bipoláris családi anamnézis - pszichotikus depresszió - depressziós kevert állapot, agitáció - 3 vagy több depressziós epizód - DSM-IV atípusos depresszió - több szuicidium a családban - hipertím vagy ciklotím személyiség Akiskal et al, Arch Gen Psychiat, 1995; 52: Ghaemi et al, Can J Psychiat, 2002; 47: Goodwin és Jamison, Manic-Depressive Illness (1990) Bipoláris markerek major depresszióban 1, Anamnesztikus markerek Bipoláris I/II betegség az 1 fokú rokonoknál Megelőző hipománia (akár 1-2 napos, spontán vagy terápia-indukált) Több mint 3 depressziós epizód Szezonális kezdet/lefolyás (Téli : BP-II, Nyári : BP-I) Pánik attackok/betegség, GAD, OCD, SOP Ciklotímia, hipertímia Kreativitás, poliglottizmus Migrén = főleg BP-II 8

9 Bipoláris markerek major depresszióban 2, Keresztmetszeti markerek Pszichotikus tünetek Katatón tünetek Korai kezdet Atípusos tünetek Depressziós kevert állapot/agitált depresszió Pánik attackok/betegség, OCD, GAD, SOP Dühkitörések = főleg BP-I, = főleg BP-II Bipoláris betegségben a szuicid rizikó különösen magas Bipoláris II diagnózis Súlyos major depr epizód (reménytelenség, inszomnia) Megelőző szuicid kisérlet (szándék) Kevert affektív epizód Depressziós kevert állapot, agitáció Diszfóriás mánia (BP-I) Alkohol/drog/szorongásos komorbiditás Öngyilkosság az 1 fokú rokonoknál Gyermekkori abúzusok Munkanélküliség, izoláció, dohányzás Kezelés hiánya ill noncompliance Rihmer, Clin Neuropsychiatry, 2005, 2, Szuicid kísérletet elkövetőknél sokkal gyakoribb a DMX3 A DMX3 gyakorisága Nem violens depressziós szuicid Nem szuicidális depressziós amb A bipoláris betegség kezelése Az aktuális epizód kezelése (M, D, átfedő ep) Hosszútávú (profilaktikus) kezelés kísérletezők betegek BP-II 26/29 = 90 % 142/241 = 59 % UP 37/60 = 62 % 44/164 = 27 % Gyógyszeres terápia Pszichoedukáció Célzott pszichoterápiák (CBT, IPT, stb) Balázs, Benazzi, Rihmer, Akiskal, J Aff Disord, 2006, 91: Benazzi és Akiskal, COP, 2003, 16: (S-2)

10 A bipoláris betegség farmakoterápiája (hangulatstabilizáló mindig szükséges) Antidepresszív monoterápia bipoláris depresszióban Mániás epizód atípusos/típusos AP, hangulatstabilizáló (Li, CBZ, VPA) nagypotenciálú BZD (clonazepam) ECT (?) Depressziós epizód hangulatstabilizáló (Li, LAM, VPA, CBZ) Antidepresszívum (SSRI, kettős, SNRI, RIMA) Atípusos AP (QUET, OLZ ) Sze AP (pszichotikus depr), anxiolitikum Részleges alvásmegvonás/fényterápia ECT (?), TMS Átfedő epizódok (ld mániás + depressziós epizód th) Javulás/gyógyulás (remisszió) Terápia-rezisztencia/romlás - valódi terápia rezisztencia (más szer kell) - meglévő depr kevert állapot romlása - depr kevert állapot provokálása Hipomániás/mániás átcsapás Rapid ciklusú lefolyás HS vagy AP augmentációra lényeges javulás Akiskal et al, J Affect Disord, 2005, 85: Összefoglalás Köszönöm a figyelmet! PMD új epidemiológiája Bipoláris spektrum betegség UPD és BPD megkülönböztetése anamnesztikus adatok és keresztmetszeti tünetek alapján PMD fokozott szuicid rizikó felmérése BPD-ben antidepresszívum monoterápia alkalmazásának veszélyei 10