ESWL Extracorporal Shock Wave Lithotripsy

Átírás

1 ESWL Extracorporal Shock Wave Lithotripsy Szendrői Attila Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika Uroonkológiai Centrum Budapest Az Európai Urológus Testület Képzőhelye

2 Nemzetközi kitekintés I ureterköves beteg 2001-től 2010-ig műtétes eset: URS (74160) 64,4% ESWL (34800) 29,6% Nyílt műtét (520) 0,5% URS és ESWL (6440) 5,6% URS-nek 6x nagyobb a kőmentességi mutatója mint ESWL-nek (Aboumarzouk és mtsai) URS-nél 2x több szövődmény Peschel és mtsai: URS 0,2 nap vs ESWL 10,8 nap Seklehner et al.: Trends and inequalities in the surgical management of ureteric calculi in the USA BJUI 2013

3 Nemzetközi kitekintés II. Seklehner et al.: Trends and inequalities in the surgical management of ureteric calculi in the USA BJUI 2013

4 Magyar valóság I. Mindösszesen Műtétek ESWL Böszörményi Nagy Géza és munkatársai: Országos Statisztika

5 Magyar valóság II. Kőműtétek felső húgyúti kövek kezelése 22 % 78 % ESWL Kőműtétek ESWL felső húgyúti kövek kezelése Kőműtétek % 80 % ESWL Kőműtétek ESWL Böszörményi Nagy Géza és munkatársai: Országos Statisztika

6 Magyar valóság III. Kőműtétek 2000 Nyílt 112; 3% PCNL 1 586; 48% URS 1 600; 49% Nyílt PCNL URS Kőműtétek 2012 Laparoscopia 18; 1% Nyílt 62; 2% URS 1 516; 53% PCNL 1 279; 44% Böszörményi Nagy Géza és munkatársai: Országos Statisztika

7 Magyar valóság III.: húgyúti kő miatt végzett beavatkozások ( vs.2012) Percutan vesekőműtét URS kőműtét ESWL Laparoscopia Összesen Böszörményi Nagy Géza és munkatársai: Országos Statisztika

8 ESWL A húgyúti kövek 90 %-ra alkalmas Eredményesség függ: -a kő mérete, elhelyezkedése, összetétele (CT: HU mérés: 1000 alatt!) -a beteg adottságai (kő-bőr távolság 10cm alatt) -az ESWL kezelés technikai és személyi lehetőségei

9 Mikor avatkozzunk be ureter köveknél? Ha nem valószínű, hogy spontán kiürül Panaszt okoz fájdalom csillapító kezelés mellett Romló vesefunkciós értékek Állandó obstrukciót tart fenn

10 Mikor avatkozzunk be veseköveknél? Ha növekszik A beteg anyagcsere státusza miatt növekedés várható Fertőzést tart fenn Elzáródást okoz Panaszt okoz (vérvizelés, fájdalom) 15mm-nél nagyobb Duet 15mm-nél kisebb, de a megfigyelés nem javasolt Beteg életmódja, kísérő betegségei, kívánsága Nyugvó kis alsó kehely követ lehet observalni

11 A vesekövek kezelésének algoritmusa 2cm feletti kő 1: PCNL; 2: ESWL, RIRS 1-2cm-es nem alsó kehelykő 1: ESWL, RIRS, PCNL 1-2cm-es alsó kehelykő ESWL-re kedvező anatómiával 1-2cm-es alsó kehelykő ESWL-re kedvezőtlen anat.-al 1cm-nél kisebb kő 1: ESWL, RIRS, PCNL 1: RIRS; 2: ESWL 1: ESWL,RIRS; 2: PCNL Gyermekeknél az ESWL az elsőként választandó kezelés 2cm-es kőméretig Transplantált vesében is lehet ESWL kezelést végezni

12 Az ureterkövek kezelésének algoritmusa Kő elhelyezkedése és mérete Felső ureter szakasz, 10mm alatt Felső ureter szakasz, 10mm felett Alsó ureter szakasz, 10mm alatt Alsó ureter szakasz, 10mmfelett Javasolt kezelés 1: ESWL; 2: URS 1: URS, ESWL 1: URS, ESWL 1: URS; 2: ESWL

13 ESWL kontraindikációi I. Terhesség Vérzékenység -24 órával előtte és 48 órával utána normál alvadológiai status szükséges, -ASA mellett sem lehet (LE:3) -helyette: URS javasolt Kontrollálatlan húgyúti fertőzés (napokkal előtte célzott kezelés) Extrém obesitas, alaki eltérések (fókuszálást lehetetlenné teszik, stb.): URS javasolt EquiTron

14 ESWL (relatív) kontraindikációi II. Aorta vagy arteria renalis aneurisma Húgyúti obstrukció A pacemaker/implantált defibrillator nem kontraindikálja a kezelést, a frekvenciát ezekhez kell igazítani Kemény kő (natív CT: 1000HU felett: kalcium oxalát monohidrát, cisztin, brushit): PCNL, URS javasolt (LE2a; Gr:B) Húgysav kő: oldás; gyanú: vizelet ph, CT HU, kontroll: UH, CT Nova Ultima

15 ESWL (relatív) kontraindikációi III. Kedvezőtlen alsó kehely anatómia: Alsó kehely kő (nem ürül ki) Meredek kehely szár szög Hosszú kehelynyak (10mm felett) Szűk kehelyszár (5 mm alatt) 2cm feletti kő (Steinstrasse) VersaTron

16 ESWL és a kettős J uretersín alkalmazása Rutinszerűen nem indokolt sem vese sem ureterkőnél Nem előzi meg a Steinstrasset 15mm feletti kőnél Csökkenti a vesegörcs előfordulását Gyakoribbak az egyéb, vizelési panaszok Nem előzi meg, sőt növeli a fertőzéses szövődmények előfordulását Lázas állapot+dj jó helyzetben: DJ csere/pcn (akkor is, ha nincs tágulat) LE:1; Gr:A

17 ESWL technika I. Antibiotikum kezelés: rutinszerűen nem kell, csak DJ, PCN, fertőzött kő, bakteriuria esetén (célzott) (LE:4; Gr: C) Fájdalom csillapítás: a beteg nem mozog, kisebbek a légző mozgások (LE:4; Gr: C) Javasolt nagyobb frekvenciával és kisebb energiájú ütésekkel kezdeni (a vasoconstrictio következtében ezt követően ritkább a vérzéses szövődmény, és hatékonyabb a kezelés is) A lökéshullámok ideális frekvenciája 60/perc mind a szövődmények, mind az effektivitás szempontjából

18 ESWL technika II. A gél alkalmazása elengedhetetlen, a légbuborék 99%-ban visszaveri a hullámot, 2% buborék 20-40%- al csökkenti a kezelés eredményességét: a gélt direkt rá kell nyomni a párnára (LE:2a; Gr: B) Ureter köveknél akár egy napon belül ismételhető a kezelés (LE:4) Kevesebb a szövődménye, mint a PCNL-nek, URSnek (de általában kevéssé eredményes is) Az ESWL és a hypertonia, diabetes összefüggése nem tisztázott Technomed Praktis

19 ESWL szövődményei Szövődmény Gyakoriság (%) Steinstrasse 4-7 Fragmentumok újra növekedése Bakteriuria (nem fertőzött kő) 7,7-23 Vesegörcs 2-4 Szepszis 1-2,7 Haematoma (tünetmentes) 4-19 Haematoma (tünetes) 1 Ritmus zavar Szív megbetegedése esetismertetés Bélperforáció esetismertetés Máj, lép bevérzés esetismertetés

20 Fertőzés megelőzése Vizelet üledék, tenyésztés Célzott antibiotikum kezelés Szabad passage biztosítása Negatív tenyésztés és pyuria esetén egy órával a kezelés előtt iv. Gentamycin/Ceftazidim LithoDiamond

21 Vérzés megelőzése Mindig alacsony energiával kezdd a kezelést Thrombocyta aggregatio gátlót min 7-8 nappal előtte leállítani Syncumart 3 nappal előtte leállítani, prothrombin kontroll, prevenciós dózisban LMWH szubsztitúció Vérnyomás rendezés URS-t végezz helyette Compact Sigma

22 Teendő Steinstrasse esetén Hajlamosít: nagy kőméret Panaszmentes: 1: gyógyszeres kezelés 2: ESWL 3: URS Panaszos: 1: URS, PCN, ESWL 2: DJ Fertőzött, lázas: 1: PCN 2: DJ Siremobil Iso C 3d Modularis

23 Az ESWL kezelés jövője: Nagyobb fokális zóna: hatékonyabb, kevesebb szövődmény Tandem head lithotripter/dual head lithotripter: kettős energia kibocsájtás, jobb kavitációs hatás Accoustic feedback: jelzi a hatékonyságot, ha összetört: abba lehet hagyni azonnal összetört: abba lehet hagyni azonnal Kő monitorizálási rendszerek: akkor üt/jelez, ha a kő a megfelelő lokalizációban van: légzési mozgás kompenzálás Fokuszált UH nyalábbal hajtják ki az alsó kehelyből a fragmentumokat

24 Lökéshullám a természetben (villámlás és mennydörgés)

25 Lökéshullám az atmoszférában (szuperszonikus repülőgépek)

26 Lökéshullám a gyógyászatban (vesekövek ESWL kezelése)

27 Hang Lökéshullám p Pa (1.000 Bar) p 2,2 msec 10 Pa ( Bar) t t Templomi orgona 5 méteres távolságból < 2 µsec Lökéshullám a fókuszban

28 Lökéshullám karakterisztika Nyomás (MPa) MPa (= bar) Nagy energia Pseudarthrosis Uréter kövesség Epeúti kövesség Vesekövesség Nyálkövek 25 Tendinosis Peyronie Kór MPa Idő (µsec) Kis energia

29 Kőzúzási elvek - kő dezintegráció Nyújtó és törő stressz feszültség (tensile and shear stresses) Cavitatiós elv Látszólagos statikus szorítás, préselés (quasistatic squeezing) Dinamikus kifáradás (dynamic fatigue) Piezoson 300

30 Nyújtó és törő stressz - feszültség

31 Cavitációs elv A cavitációt a lökés hullám negatív része okozza A lökéshullám hatására vesiculák alakulnak ki, amelyek esetleges robbanásuk esetén második lökéshullámot indítanak el A cavitáció a kő anterior és posterior felszínén alakul ki Cavitacióval magyarázhatók a feszülésre és a szakadásra nem reagáló kövek desindegrációja (cystin, cholesterol)

32 Látszólagos statikus szorítás, préselés A fókusz minél nagyobb legyen Nagyobb fókuszi nyomás Statikus szorítás alakul ki! Desintegráció a leadott energiájától és nem a maximális nyomástól függ! Eisenmenger et all Ultrasound Med Biol 2001:27:683-93

33 Dinamikus kifáradás A kőzúzás során az energia felhalmozódik Pl.: természetben a felszín formáló erők - hőmérséklet ingadozás - fagyás Technomed Praktis (Original)

34 Lithotryptorok szerkezete Energia forrás Lökéshullám generátor Fókuszáló technika Képalkotás és kő lokalizációs rendszer.

35 Kő Emberi test Vízpárna Membrán Generátor Tükör

36 Első generációs készülékek első ESWL kezelés. Dornier HM1, vesemedence kő (Chaussy C. et all Lancet 1980,2:1265) 1982-ben München. Dornier HM2 (Chaussy C. et all J. Urol. 1982,27:417-20)

37 Második generációs készülékek Lökéshullámok más elven történő létrehozása (elektromágneses, piezoelektromos) Újabb célzó és fókuszáló technikák (2 irányú rtg. - három dimenziós célzás, laterális UH célzás) Olcsóbb, szisztémás anesztézia mentes Multifunkcionális (epehólyag kőzúzás, endourológiai beavatkozások), könnyen kezelhető

38 Harmadik generációs készülékek Kombinált célzású (Uh + rtg-fluoroscopy) Széles skálájú energia leadás Széles apertúra (minimál anesztézia) A epeút lithotripsia jelentősége csökkent Orthima

39 Lökéshullám generátorok generációi Elektro-hydraulikus Piezo-elektromos Elektromágneses Elektro-mágneses (második generációs)

40 Elektrohidraulikus generátor

41 Elektrohidraulikus generátor működése A lökéshullámok vízben gerjednek Forrás: szikraköz (elektromos gyertya) 1 mikrosecundum alatt V A kisülés hatására hirtelen vízpárolgás alakul ki, amely a vízgőz tágulatához és a lökéshullám létrehozásához vezet Ellipszoid reflektor Sonocur Plus

42 Elektrohidraulikus generátor Elektromos gyertya Fókusz Ellipszoid reflektor

43 Elektrohidraulikus generátor tulajdonságai Hangos (zajvédelem!) Kezelésenként új elektróda (költséges) Fájdalmas (anaesthesia igényes) Instabil fókusz Alacsony energia OssaTron EvoTron

44 Piezoelektromos generátor működése mozaikszerű kerámia mikro- elemből áll, egyenes hullámokat hoz létre Az elemek hemispherikusan helyezkednek el, egy vízmedence alján Elektromos impulzusok hatására kitágulnak, majd gerjednek (ultrahang képzési elv) Minden elemnek önálló fókusza van Technomed Vision

45 Piezoelektromos generátor Kerámiák Szférikus elrendezés Fókusz

46 Piezoelektromos generátor tulajdonságai Kicsi fókusz Relatív nagy nyomás, de kis energia Több kezelés szükséges Általában anesztézia nélkül végezhető Hosszú élettartam (több, mint lökéshullám) Piezolith 3000

47 Elektromágneses generátor működése Vékony, lapos spirál membrán, elektromos kisülésével szférikus és egyenes lökéshullámokat hoz létre A hullámok vízmedencében jönnek létre Akusztikus lencsével fókuszálás

48 Elektromágneses generátor Membrán Fókusz Akusztikus lencse

49 Elektromágneses generátor tulajdonságai Széles és hosszú fókusz Fókuszáló lencse miatt energiavesztés Közepes élettartam Piezoson 100

50

51 Képalkotás és kőlokalizáció Rtg. felvétel 50 kw Rtg. képerősítő kw Ultrahang F&F / Színes Képalkotás Képalkotás és kő lokalizációs Képalkotás és kő lokalizációs

52 Képalkotás, fókuszálás Fluoroscopiával Előnyei Az urológusok között ismert technikai módszer Uréterkő célzás Rtg. árnyékot nem adó kő esetén kontrasztanyag Könnyebben célozható Hátrányai: Ionizáló sugárzás Nehezen mozgatható Sok helyet foglal Integra Electromagnetic Shock Wave Source & In-Line X-ray imaging

53 Kőlokalizáció Röntgen készülék segítségével + LIH

54 Képalkotás, fókuszálás Ultrahangos: Előnyei A kezelés során szimultán követhetjük a kő helyzetét Nincs sugárzás Rtg. árnyékot nem adó vesekövek esetén is alkalmazható Felismerhető a vérömleny, vesesérülés Hátrányai Ureterkő esetén nem alkalmas Tapasztalatot igényel A nephrostoma vagy DJ katéter zavarja a célzást

55 Kőlokalizáció ultrahang segítségével +

56 Kombinált kőlokalizáció (Röntgen és UH) + + Ultrahang Röntgen

57 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 57