ASCHERMANN Zsuzsanna, DIBÓ György, KLIVÉNYI Péter, KOVÁCS Norbert, KOVÁCS Tibor, TAKÁTS Annamária, TAMÁS Gertrúd, VARANNAI Lajos

Átírás

1 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY AJÁNLÁS A PARKINSON-KÓR ELÔREHALADOTT STÁDIUMÁNAK KEZELÉSÉHEZ ASCHERMANN Zsuzsanna, DIBÓ György, KLIVÉNYI Péter, KOVÁCS Norbert, KOVÁCS Tibor, TAKÁTS Annamária, TAMÁS Gertrúd, VARANNAI Lajos Magyar Tudományos Parkinson Társaság, Budapest NT# #OPEN#PRI Hungarian RECOMMENDATION FOR TREATMENT OPTIONS IN ADVANCED PARKINSON'S DISEASE Aschermann Zs, MD; Dibó Gy, MD; Klivényi P, MD; Kovács N, MD; Kovács T, MD; Takáts A, MD; Tamás G, MD; Varannai L MD Ideggyogy Sz 2016;69(11 12): A Parkinson-kór elôrehaladott stádiumának kezelése komoly kihívást jelent mind az orvos, mind a hozzátartozók számára. Az utóbbi évtizedekben az eszközös terápiák térhódításával a kezelés jelentôsen specializálódott. A jelen összeállítás célja, hogy az elôrehaladott stádium kezelésével kapcsolatos nemzetközi adatokat és ajánlásokat a magyarországi ellátásra adaptálják és ajánlásokat fogalmazzanak meg a napi gyakorlat számára. Kulcsszavak: Parkinson-kór, elôrehaladott stádium, mély agyi stimuláció, jejunalis levodopaadagolás, betegkiválasztás The treatment of advanced Parkinson s disease is challenging for both physicians and caregivers. The device-aided therapies need expertise and dedicated hospital centers. In this summary we have concluded the available data and recommendation for the treatment options in advanced Parkinson s disease and adopt them to the daily care in Hungary. Keywords: Parkinson s disease, advanced stage, deep brain stimulation, levodopa-carbidopa intestinal gel, patient selection Levelezô szerzô (correspondent): Dr. KLIVÉNYI Péter, Magyar Tudományos Parkinson Társaság; 1083 Budapest Balassa u klivenyi.peter@med.u-szeged.hu Érkezett: október 28. Elfogadva: november 2. A Parkinson-kór elôrehaladott stádiumának definíciója Errôl a stádiumról akkor beszélhetünk, ha a beteg motoros vagy nem motoros tüneteiben fluktuációt tapasztal, amelyek során jó és rossz idôszakok váltják egymást, és ez hagyományos, orális gyógyszeres kezeléssel nem szüntethetô meg. Ebben a stádiumban gyakoribbá válnak az orális levodopára rosszul vagy egyáltalán nem reagáló motoros tüne- Ideggyogy Sz 2016;69(11 12):

2 tek (járászavar, tartási instabilitás, nyelészavar), illetve nem motoros tünetek (dementia, vegetatív zavar, pszichiátriai tünetek). AZ ELÔREHALADOTT STÁDIUM KIALAKULÁSÁNAK RIZIKÓFAKTORAI Életkor: év között a betegség prog - ressziója gyorsul. Betegségtartam: hosszabb betegségtartam na - gyobb rizikót hordoz. Axiális tünetek megjelenése esetén gyorsabb progresszió várható. A szaglászavar súlyossága korrelál a kognitív deficittel és a hallucinációk megjelenésével. REM-alvászavar preszimptómás markere a betegségnek és jelenléte esetén súlyosabb kórle - folyás várható. Hallucinációk és deluzív tünetek megjelenése rosszabb prognózist, magasabb mortalitást és fokozott dementiakockázatot jelentenek. Impulzuskontroll-zavar megjelenése súlyosabb dyskinesisel jár együtt. A késôbbi prognózis szempontjából két klinikai fenotípus észlelhetô év feletti életkor a betegség kezdetekor: a. általában akinetikus-rigid tünettan b. gyorsabb progresszió c. kifejezettebb hanyatlás a motoros funkciókban d. kifejezettebb axiális tünetek alatti életkor a betegség kezdetekor: a. lassabb kórlefolyás b. enyhébb motoros tünetek c. gyakoribb motoros komplikációk (dyskinesia) d. ritka a kognitív érintettség A betegség lefolyásának követése KLINIKAI-NEUROLÓGIAI VIZSGÁLAT Legalább félévente, de a gyógyszerbeállítás során szükséges gyakorisággal. Terápiás problémák esetén soron kívül. KLINIKAI ÁLLAPOT ORVOSI ÉRTÉKELÉSÉHEZ Hoehn Yahr-skála évente. MDS-UPDRS legalább félévente. PDQ-39 teszt félévente. NMS Quest évente. UDykRS legalább félévente. FAKULTATÍV TESZTEK ÉS VIZSGÁLATOK L-dopa-teszt Az L-dopa hatékonysága az idiopathiás Parkinsonkór megerôsítô diagnosztikai kritériumai közé tartozik. Az L-dopa-tesztet (vagy ritkábban az apomorfintesztet) speciális farmakológiai mûködési próbaként alkalmazzák a Parkinson-betegeknél annak megállapítására, hogy a beteg tünetei visszavezethetôk-e a nigrostriatalis rendszer mûködésza - varára. Korai diagnózisként és a betegség minden fázisában javallható, ha a tünetek nem egyér tel - mûek, vagy atipikusak. Az L-dopa-tesztnek különösen nagy jelentôsége van mélyagyi stimulációs mû - téti alkalmasság elbírálásában. A központi dopaminerg rendszert ábrázoló képalkotó vizsgálat elôtt kell elvégezni. Az L-dopa-teszt (vagy az apomorfinteszt) végrehajtása Elôkezelés 3 20 mg domperidonnal (nem metoklopramiddal) 24 órán át (de legalább 30 mg körülbelül egy órával az L-dopa beadása elôtt). Dopaminagonista kezelés legalább 48 órával, míg a levodopakezelés legalább 12 órával (általában az éjszakai idôszakban) történô elhagyását kö - vetôen javasolt az OFF állapot súlyosságának felmérése MDS UPDRS-skálával. A korábban alkalmazott reggeli dózis 1,5-szeresének megfelelô L-dopa és DDCI (dopa-dekarboxiláz-gátló) per os beadása, de novo betegeknél 200 mg L-dopa/DDCI adását követôen az ON állapota kialakulása után a motoros funkciók ismételt felmérése MDS UPDRS-skálával. Másik lehetôségként apomorfininjekció is lehetséges (50 µg/testsúlykg cubcutan) Ezt a mellékhatások miatt csak tapasztalt orvos végezze. A levodopatesztet ajánlott osztályos körülmények között elvégezni az esetleges komplikációk (például súlyos dystonia, akinetikus krízis) veszélye miatt. Az L-dopa-teszt vagy az apomorfinteszt értékelése Mérési paraméterként az MDS-UPDRS skála III. részét vesszük alapul a gyógyszer bevétele elôtt, a beteg és az orvos véleménye szerint legjobb ON, illetve a legrosszabb OFF idôszakban. Az értelmezéshez kapcsolódó megjegyzések A pozitív teszt (az MDS-UPDRS-III pontszám >24%-os javulása) alátámasztja az idiopathiás 368 Aschermann: Ajánlás a Parkinson-kór elôrehaladott stádiumának kezeléséhez

3 Parkinson-kór klinikai diagnózisát, de nem bizonyítja minden kétséget kizáróan. Nagymértékû ja - vulás (>50%) esetén nagy valószínûséggel feltéte - lezhetjük a Parkinson-kórt. A tremor mint tünet nem kell, hogy ilyen arányban reagáljon a L-dopa-teszt során, annak el - lenére, hogy Parkinson-kór fennállhat. A de novo betegek esetében a negatív L-dopateszt nem zárja ki teljesen a huzamosabb ideig tartó L-dopa-kezelés hatásosságát a negatív elôrejelzés értéke <80%. Mély agyi stimulátor beültetés (kivéve a gyógy szeres kezelésre nem reagáló tremordomináns formákat) legalább 30% javulás elérése esetén javasolt. Az elôrehaladott stádium gyógyszeres kezelésének szempontjai Alapvetôen ez a szakasz szokott a leghosszabb lenni a beteg életében. A gyógyszerek kombinációjának a fázisa: dopaminagonista, levodopa és a korábban beállított MAO-B-gátló amantadin adásával. Ebben a szakaszban rendszerint a nem motoros tünettan is erôsödik, amely a nem dopaminerg terápiák alkalmazásának szélesebb körét is igényli. Gyakran a motoros és nem motoros tünetek együtt fluktuálnak és a beteg életében a jó napszak egyre rövidül. A beteg az elôrehaladott stádiumban a fenti gyógyszeres kezeléssel már nem tartható megfelelô szinten, az életminôség nem biztosítható. Ebben a stádiumban kerülnek elôtérbe az eszközös terápiák. Az elôrehaladott stádiumban lévô Parkinson-kórban szenvedô betegek eszközös kezelése DUODOPA-KEZELÉS A jejunumba egyénileg programozható motoros pumpa segítségével folyamatosan bejuttatott levodopa/carbidopa csökkenteni tudja a motoros komplikációk súlyosságát. A Duodopát általában monoterápiában alkalmazzuk, kivételes esetekben egyéb antiparkinson szerekkel is együttadható. Elôrehaladott Parkinson-kórban 12 hetes Duo - dopa-kezelés mellett az OFF idôszak átlagosan napi négy órával csökkenthetô, míg az ON idôszak átlagosan napi 4,1 órával növelhetô, ami jelentôsen meghaladja a hagyományos gyógyszeres kezeléssel elérhetô változást. Ezzel párhuzamosan szignifikáns javulás érhetô el az életminôségben a PDQ- 39 összesített index 10,9 pontos csökkenését észlelték 12 hetes Duodopa-kezelés után. Indikációi súlyos motoros fluktuáció zavaró dyskinesiák - kal súlyos nem motoros fluktuáció fájdalommal és dysphoriával az off órákban töredezett alvás az off -ban fellépô fájdal - mak, éjjeli dystonia miatt amennyiben mély agyi stimuláció nem javallt vagy a beteg nem egyezik bele Ellenjavallatok Szûk zugú glaucoma. Súlyos szívelégtelenség, súlyos szívritmusza - var, akut stroke. Nem szelektív MAO-gátlók, valamint szelektív MAO-A-gátlók együttes alkalmazása Duodopá - val ellenjavallt. Ezeknek a gátlószereknek az alkalmazását legalább két héttel a Duodopa-terápia megkezdése elôtt le kell állítani. Olyan állapotok, amelyekben ellenjavallt az adrenerg szerek alkalmazása, például phaeochromocytoma, hyperthyreosis és Cushing-kór. Mivel a levodopa melanoma malignumot aktiválhat, a Duodopa nem alkalmazható, ha a beteg bôrén gyanús, nem diagnosztizált bôrelváltozások láthatók, vagy melanoma szerepel a kórelôzményében. A mellékhatások a levodopára jellemzôek, de számolni kell az eszköz meghibásodásából származó technikai hibákkal is, ezért technikai háttérként képzett személyzet 24 órás elérhetôsége indokolt. A Duodopa-rendszer alkalmazása során többek között hányinger és dyskinesia jelentkezhet gyakori, gyógyszerfüggô mellékhatásként. A Duodopa-rendszer alkalmazásakor gyakran elôforduló, az eszközzel és a beavatkozással összefüggô mellékhatások többek között: hasi fájdalom, az eszköz behelyezésének szövôdményei, túlzott mértékû sarjszövetképzôdés, bôrpír a bemetszés he - lyén, posztoperatív sebfertôzés, váladékozás a beavatkozás után, a beavatkozás fájdalmassága, reakció a beavatkozás helyén. Ezeknek a mellékhatásoknak a zömét a vizsgálatok korai szakaszában jelentették, a percutan en - doszkópos gastrostomia elvégzését követô elsô 28 napon belül. Ideggyogy Sz 2016;69(11 12):

4 Beválasztási kritériumok 1. Idiopathiás Parkinson-betegség fennállása (BNO kód: G20H0). 2. Legalább ötéves, orvosi dokumentációban kö - vet hetô betegségtartam. 3. Orvosilag dokumentált az L-dopa-kezelés ha - tásossága a kórlefolyás során. A levodopaszubsztitúció idôtartama legalább négy év kell, hogy le - gyen. A testsúlykg-ra vonatkoztatott dózist meg kell adni. A pumpa esetében nem javasolt feltétlenül levodopateszt, a motoros fluktuáció önmagában jelzi a hatékonyságot. A nasojejunalis Duodopatesztelés pótolja a levodopatesztet, és azt a célt szolgálja, hogy a klinikai hatékonyságot megítéljük. 4. Orvosilag dokumentáltan legalább egy éve fennálló motoros és nem motoros komplikációk/ fluktuációk optimalizált gyógyszeres kezelés (levodopa, COMT-gátló, dopaminagonista kombináció) mellett (UDysRS-pontszám 40 felett) is fennállnak. A fluktuációt betegnaplóval dokumentálhatjuk. 5. A beteg mély agyi stimulációs mûtétre nem al kalmas, vagy nem egyezik bele. 6. Életminôséget, vagy életkilátásokat jelentôsen befolyásoló társbetegségek nincsenek. Daganatos megbetegedés esetén onkológus egyetértésével, az életkilátásokat és az életminôséget figyelembe véve a kezelés megfontolható. 7. Támogató hozzátartozója/gondozója van. 8. Nincs súlyos gastrointestinalis betegsége, sú lyos látászavara (visus <0,2-nél rosszabb mindkét szemen) vagy súlyos dementiája (MMSE: <15/30 pont). Kizárási kritériumok 1. Súlyos szellemi hanyatlás (MMST<15 pont). 2. Ismert, nem dopaminerg gyógyszer kiváltotta, az alapkezeléssel összefüggést nem mutató, tartós pszichiátriai tünetek megléte. 3. Súlyos látászavar. 4. Súlyos gastrointestinalis betegség. 5. A kórelôzményben szereplô melanoma ma - lignum. 6. Ha a beteg a tesztvizsgálatok során képtelen együttmûködni. 7. Ha a beteg szóban vagy írásban elutasítja a kezelést. A kezelés megszüntetése a rendszeres betegkontrollok során észleltek alapján 1. Bármikor, ha a beválasztási kritériumok meg - változnak. 2. Bármikor, ha kizárási kritériumok valame lyi - ke jelentkezik. 3. Ha olyan mellékhatás jelentkezik, amely alapján a kezelés megszüntetése javasolt. 4. Ha a beteg vagy törvényes gondviselôje ezt írásban kéri. FUNKCIONÁLIS IDEGSEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK A Parkinson-kór kezelésére szolgáló idegsebészeti eljárások alapvetôen két típusra sorolhatók, az ablatív (roncsolásos) és a mély agyi stimulációs eljá - rásokra. Ablatív mûtétek Az ablatív mûtétek során hô-, rádiófrekvenciás vagy ultrahangos módszerrel a pallidum belsô szegmensének (pallidotomia) vagy a thalamus ventralis intermedius magcsoportjának (thalamotomia) irreverzibilis és szelektív roncsolását végzik. A féloldali pallidotomia levodopakezelés kiegészítéseként hatékony az ellenoldali motoros tünetek javítására és az ellenoldali motoros komplikációk (dyskinesia, fluktuáció) tüneti kezelésére (I. szintû evidencia). A féloldali thalamotomia valószínûleg hatékony az ellenoldali motoros tünetek (fôleg tremor) keze lésére. Az ablatív mûtétek megfelelô intraoperatív monitorizálás mellett biztonságos eljárásnak te kinthetôk. Az ablatív mûtétekkel jelentôs fokú, több évig tartó, tüneti javulás érhetô el, azonban kétoldali ablatív beavatkozások végzése nem javasolt magas morbiditás (nyelészavar, dysarthria, paraesthesia és ataxia) miatt. Bár jelenleg nem állnak rendelkezésre direkt összehasonlító vizsgálatok irreverzibilis jellege és a kétoldali mûtéteknél jelentkezô fokozott morbiditás kockázata miatt, az ablatív mûtétek alkalmazása háttérbe került és elsôsorban a mély agyi stimuláció elvégzése javasolható. Azonban bizonyos egyedi esetekben a féloldali pallidotomia és thalamotomia továbbra is alkalmazható. Mély agyi stimuláció A mély agyi stimuláció egy olyan funkcionális idegsebészeti kezelési eljárás, mely hatását bizonyos agyi központok elektromos ingerlésén, az úgynevezett neuromoduláción keresztül fejti ki. Az ablatív (roncsolásos) mûtétekkel szemben a mély agyi stimuláció alkalmazása korszerûbb és a klinikai gyakorlat alapján kevesebb mellékhatással járó eljárás. Kétoldali stimuláció biztonságosan alkalmazható; számos mellékhatás a stimulációs paraméterek állításával megszüntethetô vagy csökkenthetô. Hatása reverzibilisen módosítja az idegsejtek mûködését, a tünetek súlyosságától függôen a stimulációs paraméterek változtathatók. 370 Aschermann: Ajánlás a Parkinson-kór elôrehaladott stádiumának kezeléséhez

5 Irányvonal a mély agyi stimuláció alkalmazásához Három mûtéti célpont stimulációja javasolt Parkin - son-kórban. Subthalamicus mag A kétoldali subthalamicus mély agyi stimuláció (STN DBS) a bradykinesia, a rigiditás, a tremor, a mozgásindítási nehezítettség és a motoros komplikációk javulását eredményezi. Az STN DBS-kezelés mellett OFF stádium tünetei átlagosan 50 70%- kal csökkenthetôk, míg az ON idôszak átlagosan hat órával megnövelhetô. Az STN DBS-kezelés egyik elônye, hogy általában körülbelül 50%-kal csökkenthetô a korábban szedett antiparkinson gyógyszerek mennyisége is, és ez hozzájárul a levodopa indukálta dyskinesiák csökkenéséhez, megszûnéséhez. Néhány tünet, mint a járászavar vagy a Parkinson-kórra jellemzô dysarthria, a mûtét után fokozódhat. Az elsô 10 éven át tartó követéses vizsgálat a nucleus subthalamicus (STN-) stimuláció tartós hatását igazolta (III. szintû evidencia). Pallidalis stimuláció A pallidum belsô szegmensének ingerlése (GPi DBS) aktívan képes a hyperkinesisek csökkenté - sére. Valószínûleg egyenrangúan hatásos a rigor és bradykinesia csökkentésében, mint az STN-stimuláció, a tremort viszont jelentôsen nem csökkenti. Alkalmazásával kapcsolatban azonban kevesebb hosszú távú adat áll rendelkezésre. A pallidalis stimulációs kezelés mellett az alkalmazott antiparkinson gyógyszerelés gyakran nem csökkenthetô számottevôen. Thalamusstimuláció A thalamus nucleus ventralis intermedius mag stimulációja szinte kizárólag a tremort csökkenti, a Parkinson-kór egyéb tüneteire hatása mérsékelt. Speciális esetekben alkalmazzák, például ha idôs betegnek izolált, gyógyszeres kezelésre nem reagáló tremora van, és STN-stimuláció nem alkalmazható. Annak ellenére, hogy Parkinson-kórban a leggyakrabban az STN DBS-kezelés használatos, az optimális mûtéti célpont kiválasztása a beteg egyéni tünetei alapján történik. A mûtéttel kapcsolatos halálozás vagy maradandó károsodás kialakulásának esélye centrumonként 0,5 3% között változik. A mûtéttel összefüggô reverzibilis komplikációk elôfordulási esélye 5%. Pszichiátriai, rendszerint átmeneti mellékhatások a mûtét után megjelenhetnek, de megfelelô posztoperatív gondozással megszüntethetôk. A Parkinsonkórra jellemzô frontalis dysexecutiv szindróma a mûtét után súlyosabbá válhat. Három kontrollált vizsgálat igazolta, hogy elôrehaladott Parkinson-kórban, motoros fluktuáció fennállásakor, a mély agyi stimuláció nagyobb mértékben javíthatja az életminôséget, mint a gyógyszeres terápia. DBS-kivizsgálás során kötelezôen elvégzendô vizsgálatok Fizikális vizsgálat. UK Brain Bank és/vagy az MDS Task Force Parkinson-kórra vonatkozó kritériumrendszernek való megfelelés vizsgálata. Mivel az eddigi rendelkezésre álló tapasztalat alapján a mély agyi stimuláció hatástalan egyéb Parkinson-szindrómában (például MSA, PSP stb.), így ezeknek a betegcsopor - toknak a mûtéti kezelése nem ajánlott. Koponya-MR (amennyiben kontraindikált ko - ponya-ct). Neuropszichológiai vizsgálatok (depresszió, neurokognitív teljesítmény). Levodopateszt (MDS-UPDRS alapján rögzítve). Az MDS-UPDRS skálán legalább 25%-os ja - vulás elérése szükséges a mûtét elvégzéséhez. Betegnapló (ON állapot, ON enyhe dyskinesiával, ON súlyos dyskinesiával, OFF állapot, alvással töltött idô jelölése félóránként legalább 24 órán keresztül). DBS mûtét elvégzése indokolt Gyógyszeresen nem kezelhetô, az életvitelt zavaró mértékû tremor (IA evidencia). Elôrehaladott Parkinson-kórban az optimális gyógyszeres kezelés ellenére fennálló motoros fluktuáció. Olyan gyógyszeresen nem kezelhetô és sú - lyos fokú fluktuáció, mely esetében a Parkinsonkór legalább öt éve fennáll és a levodopateszten legalább 30%-os javulás észlelhetô a UPDRS motoros részében (vagy 25%-os javulás az MDS- UPDRS III részében) (IA evidencia). Munkaképességet vagy az életvitelt zavaró mértékû (UPDRS-II >6 pont) korai fluktuáció (<3 év) esetében 60 évnél fiatalabb, aktív életvitelt folytató, H-Y <3 stádiumú betegeknél, amennyiben a Parkinson-kór legalább négy éve fennáll és a levodopateszten legalább 50%-os javulás észlelhetô a UPDRS motoros részében (IB evidencia). Kivételes esetekben, egyéni elbírálás alapján mûtéti indikációt képezhet, ha a beteg nem kezelhetô megfelelôen per os dopaminerg gyógyszerekkel (például felszívódási zavar esetében, C eviden - cia). Kivételes esetekben, egyéni elbírálás alapján mûtéti indikációt képezhet, ha a per os a gyógyszeres terápia impulzuskontroll zavar miatt nem állít - ható be optimálisan (C szintû evidencia). Ideggyogy Sz 2016;69(11 12):

6 DBS mûtét elvégzése kontraindikált UK Brain Bank és/vagy az MDS Task Force kritériumrendszer alapján a Parkinson-kór diagnózisa klinikailag nem állatható fel. Levodopakezelésre nem reagáló tünettan (ke - vesebb mint 25%-os javulás a MDS-UPDRS III. részében). Súlyos kognitív teljesítményromlás esetén, ami egyaránt történhet az alábbiak alapján: a. dementia diagnózisa felállítható a DSM-IV- TR vagy a Parkinson-kór Dementiakritériumok alapján, b. a major neurokognitív zavar diagnózisa felállítható a DSM-5 alapján, mely felállításához szükséges neurokognitív tesztek iskolázottságtól függô magyarországi Parkinson-betegekre vonatkozó határértékei adottak. Súlyos fokú, gyógyszeresen nem megfelelôen kezelhetô depresszió (Beck-II pontszám >20 pont megfelelô pszichiátriai és vagy pszichológiai kezelés mellett). Pszichotikus tünetek (például zavartság, érzékcsalódások, téveszmék) jelenléte. A korábban észlelt és egyértelmûen a dopaminerg kezelés által indukáltnak tartható pszichotikus epizód nem feltétlenül képez kontraindikációt, amennyiben a beteg neurokognitív teljesítménye normális, az antiparkinson gyógyszeres kezelés módosítását követôen a pszichotikus tünetek teljesen remisszióban vannak és a beteg nem igényel tartós antipszichotikus kezelést. Koponya-MR-vizsgálaton észlelt bármely el - térés, mely a DBS-mûtét elvégzésével interferál vagy fokozott morbiditási kockázatot jelent. Életkilátást jelentôsen csökkentô társbetegség jelenléte. Együttmûködés olyan fokú hiánya, ami a kezelés eredményességét negatívan befolyásolja. A DBS mûtét indikációjának, illetve kontraindikációjának megítélése a fenti vizsgálatok dokumentálását követôen egy mozgászavarok kezelésében jártas munkacsoport feladata. A neurológusokból és idegsebészekbôl álló csoport a beteg tünetei alapján individuálisan határozza meg az optimális mûtéti célpontot és az alkalmazandó stimulátor típusát. Speciális tapasztalattal rendelkezô neurológus-munkacsoport végzi a stimulátor beállítását, és a továbbiakban segíti a gondozó orvosok munkáját. A beültetés után évente részletes kontrollkivizsgálás javasolt a DBS Centrumban, mely magába foglalja a neuropszichológiai tesztelést, UPDRS vagy az MDS-UPDRS és betegnapló felvételét, a terápia hatékonyságának és a betegség progressziójának nyomon követését. IRODALOM 1. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, et al. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Up - date: Treatments for the motor symptoms of Parkinson s disease. Mov Disord 2011;26(Suppl3):S Ferreira JJ, Katzenschlager R, Bloem BR, et al. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson s disease. Eur J Neurol 2013;20: Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al. Neurostimu - lation for Parkinson s disease with early motor complications. N Engl J Med 2013;368: Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson s disease. N Engl J Med 2006;355: Williams A, Gill S, Varma T, et al. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinson s disease (PD SURG trial): a randomised, open-label trial. Lancet Neurol 2010;9: Follett KA, Weaver FM, Stern M, et al. Pallidal versus subthalamic deep-brain stimulation for Parkinson s disease. N Engl J Med 2010;362: Defer GL, Widner H, Marié RM, Rémy P, Levivier M. Core assessment program for surgical interventional therapies in Parkinson s disease (CAPSIT-PD). Mov Disord 1999;14: AID-MDS1005>3.0.CO;2-C 8. Castrioto A, Lozano AM, Poon YY, Lang AE, Fallis M, Moro E. Ten-year outcome of subthalamic stimulation in Parkinson disease: a blinded evaluation. Arch Neurol 2011; 68: Kulisevsky J, Luquin MR, Arbelo JM, et al. Advanced Par - kinson s disease: clinical characteristics and treatment. Neu rologia 2013;28: Nyholm D, Odin P, Johansson A, et al. Pharmacokinetics of levodopa, carbidopa, and 3-O-methyldopa following 16- hour jejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel in advanced Parkinson s disease patients. Am Assoc Phar - maceut Sci J 2013;15: Olanow CW, Kiburtz K, Odin P, et al. Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson s disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neu rol 2014;13: Duodopa alkalmazási elôírás Aschermann: Ajánlás a Parkinson-kór elôrehaladott stádiumának kezeléséhez