Alvászavarok és életminoség

Átírás

1 Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Mentális Egészségtudományok: Magatartástudomány program Alvászavarok és életminoség Dr. Novák Márta Doktori értekezés Budapest, Témavezeto: Dr. Kopp Mária egyetemi tanár Programvezeto: Dr. Kopp Mária egyetemi tanár 2003-ig: Dr. Tringer László egyetemi tanár Doktori Iskola vezetoje: Dr. Rajna Péter egyetemi tanár Kutatóhely: Magatartástudományi Intézet

2 Tartalomjegyzék Oldalszám Rövidítések jegyzéke 3. Táblázatok és ábrák jegyzéke Bevezetés Szakirodalmi áttekintés A fiziológiás alvás A leggyakoribb alvászavarok: inszomnia, nyugtalan lábak szindróma, alvási apnoe szindróma Az alvászavarok diagnosztikája Az alvászavarok terápiája Az alvászavarok epidemiológiája Az alvászavarok jelentosége, következményei és életminoségre gyakorolt hatásuk Az életminoség mérése Alvászavarok krónikus betegek körében Célkituzések Módszerek Az inszomnia gyakorisága és következményei a magyar lakosság körében A Hungarostudy 2002 vizsgálat módszertana Az alváspanaszok felmérése, az Athen Inszomnia Skála bemutatása Egyéb kérdések Alvás- és ébrenléti zavarok rákbetegek körében Betegek és módszerek A poliszomnográfiás vizsgálat módszertana Pszichometriai és pszichiátriai értékelés Alvászavarok és életminoség vesebetegek körében Az életminoség mérése: a Betegségteher-Index Alvászavarok és életminoség krónikusan dializált betegek körében Statisztikai módszerek Eredmények Az inszomnia gyakorisága és következményei a magyar lakosság körében Az inszomnia prevalenciája Az inszomnia szociodemográfiai háttere Inszomnia és az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele Alvás- és ébrenléti zavarok rákbetegek körében Alvászavarok és életminoség krónikus vesebetegek körében Megbeszélés Az inszomnia gyakorisága és következményei a magyar lakosság körében az eredmények megbeszélése Alvás és ébrenléti zavarok rákbetegek körében az eredmények megbeszélése Alvászavarok és életminoség krónikus vesebetegek körében az eredmények megbeszélése Új eredmények, következtetések, kutatási tervek Köszönetnyilvánítás, kutatási támogatások Irodalomjegyzék Az értekezés témájához kapcsolódó saját közlemények jegyzéke Összefoglalás Summary (angol nyelvu összefoglaló) 135. Melléklet: A felhasznált kérdoívek

3 Rövidítések jegyzéke AIS (Athens Insomnia Scale) Athen Inszomnia Skála CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale) Depresszió Skála ESRD (End-stage renal disease) Végstádiumú veseelégtelenség ESRD-SI (End-Stage Renal Disease Severity Index)Végstádiumú Veseelégtelenség Súlyossági Index ESS (Epworth Sleepiness Scale) Epworth Álmosság Skála FSS (Fatigue Severity Scale) Fáradtság skála HrQOL (Health-related quality of life) Egészséggel összefüggo életminoség IIRS (Illness Intrusiveness Ratings Scale) Betegségteher-Index KDQOL (Kidney Disease Quality of Life) Vesebetegség-specifikus éleminoség skála KVE Krónikus veseelégtelenség MSLT (Multiple Sleep Latency Test) Többszörös Alváslatencia Teszt MWT (Maintenance of Wakefulness Test) Az éberség fenntartását méro teszt OSAS (obstructive sleep apnea syndrome) Obstruktív alvási apnoe szindróma PLMS (Periodic Limb Movements in Sleep) Alvás alatti periodikus végtagmozgás-zavar PSG Poliszomnográfia QoL (Quality of Life) Életminoség REM (Rapid Eye Movements) Gyors szemmozgások fázisa RLS (Restless legs syndrome) Nyugtalan lábak szindróma SAS (Sleep apnea syndrome) Alvási apnoe szindróma VAS (Visual analogue scale) Vizuális analóg skála 3

4 Táblázatok és ábrák jegyzéke Táblázatok (oldalszám) 1. tábl. Az Alvászavarok Nemzetközi Osztályozásá -nak kivonata, néhány példával (13.) 2. tábl. Az alvászavarok legfontosabb tünetei és rizikófaktorai (14.) 3. tábl. Nem gyógyszeres terápiás lehetoségek (21.) 4. tábl. A gyógyszeres terápia általános irányelvei (22.) 5. tábl. Az inszomnia gyógyszeres terápiája (22.) 6. tábl. Az RLS/PLMS terápiájának fobb szempontjai (23.) 7. tábl. Az inszomnia potenciális következményei (26.) 8. tábl. Alvászavart okozó leggyakoribb állapotok, betegségek (39.) 9. tábl. Nyugtalan lábak szindrómával járó kórképek, valamint RLS-t okozó gyógyszerek (42). 10. tábl. Néhány lehetséges mechanizmus és mediáló tényezo, amely szerepet játszik a gyógyszerek okozta alvászavarok kialakulásában (43.) 11. tábl. Vesebetegek alvászavarainak lehetséges etiológiája (51.) 12. tábl. A túlzott nappali aluszékonyság lehetséges okai vesebetegek körében (60.) 13. tábl. A vizsgált populáció leíró adatai N (%) (74.) 14. tábl. Az alváspanaszok gyakorisága - N (%) (75.) 15. tábl. Az egyes alvásproblémák gyakorisága N (%) (75.) 16. tábl. AZ AIS pontszám prediktorai lineáris regressziós modell alapján (81.) 17. tábl. Az elmúlt év során táppénzen töltött napok számának prediktorai lineáris regressziós model alapján (87.) 18. tábl. Az elmúlt év során kórházban töltött napok prediktorai lineáris regressziós model alapján (87.) 19. tábl. A poliszomnográfiával mért alvásparaméterek a két csoportban (88.) 20. tábl. Az ESS, a CES-D és a FSS összefüggései (91.) 21. tábl. Többváltozós modell az álmosság és a fáradtság összefüggéseinek vizsgálatára (91.) 22. tábl. A betegek demográfiai és klinikai paraméterei, illetve az egyes skálákon elért átlagos eredmények (92.) 23. tábl. Alvászavarban szenvedo illetve nem szenvedo betegek demográfiai és klinikai paraméterei (93.) 24. tábl. Az egészségi állapot betegek által becsült értékét és az életminoséget befolyásoló tényezok elemzése lineáris regresszió segítségével (100.) 4

5 Ábrák (oldalszám) 1. ábra: Feltételezett kapcsolatok a betegségteher ( illness intrusiveness ) és az azt meghatározó tényezok, valamint az életminoség között (69.) 2. ábra: Kor-specifikus alváshiány (77.) 3/A ábra: Jelentos/súlyos elalvási zavar (78.) 3/B ábra: Jelentos/súlyos átalvási zavar (78.) 3/C ábra: Korai ébredés, mint jelentos/súlyos probléma (79.) 3/D ábra: Jelentos/súlyos probléma az alvásidot illetoen (79.) 3/E ábra: Jelentos/súlyos probléma az alvásminoség tekintetében (80.) 4. ábra: Az inszomnia prevalenciája az AIS-en elért 10-es ponthatár alapján (80.) 5. ábra: AZ AIS pontszám átlaga a különbözo korcsoportokban (81.) 6/A ábra: Az inszomnia és a szomatikus betegségek kapcsolata (83.) 6/B ábra: Az inszomnia és a fájdalom kapcsolata (84.) 7/A ábra: Az ügyeleti hívások száma inszomniás és nem inszomniás egyéneknél (86.) 7/B ábra: A kórházi felvételek száma inszomniás és nem inszomniás egyéneknél (86.) 8. ábra: PLMS, alvási apnoe valamint nappali álmosság rákbetegek és egészséges kontrollszemélyek körében (89.) 9. ábra: Álmosság, fáradékonyság és pszichés distressz a vizsgált csoportokban (90.) 10. ábra: Az alvászavarok gyakorisága a vizsgált populációban (96.) 11. ábra: A betegek komorbiditása és az alvászavarok közötti kapcsolat (97.) 12. ábra: Az alvászavarok következményei (99.) 5

6 1. Bevezetés Annak ellenére, hogy mind az alapkutatás, mind a klinikai kutatások területén egyre több adat támasztja alá az alvászavarok jelentoségét, az alvászavarok felismerése és kezelése még mindig a betegellátás egy igen elhanyagolt területét képviselik. Bár az utóbbi években egyre több nemzetközi közlemény jelent meg az alvászavarok epidemiológiájára vonatkozóan, az alvászavarok prevalenciáját Magyarországon és Közép-Európában leíró epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésünkre. Kevés továbbá az információnk arról, hogy az alvási problémákkal küzdo személyek milyen mértékben használják a különbözo egészségügyi szolgáltatásokat. A krónikus betegségekben szenvedo páciensekkel foglalkozó orvos mindennapi klinikai gyakorlata során tapasztalja, hogy az alvászavar igen gyakori panasz a betegek körében. Az alvászavarban szenvedõ betegek dönto többségénél ez a probléma nem önállóan, izoláltan jelentkezik, hanem egyidejuleg egy vagy több egyéb betegség is fennáll. Epidemiológiai felmérések azt mutatják, hogy az alvászavarral küzdo betegek legalább felénél az alvászavar mellett további szomatikus, másik felénél pedig pszichés kórképek diagnosztizálhatók (1). Külföldi adatok szerint az alvászavarok csupán nagyon ritkán kerülnek felismerésre (2), s ez minden bizonnyal így van a hazai gyakorlatban is. Mivel a krónikus betegcsoport kategória igen sokféle különbözo patofiziológiájú betegséget takar, a téma általános szempontjainak tárgyalását követoen jelen dolgozatban a kutatási témámhoz kapcsolódó két betegcsoport, a rákbetegek és a krónikus veseelégtelenségben szenvedo betegek alvászavarait ismertetem részletesen. Ismert, hogy a krónikus veseelégtelenség (KVE) és a végstádiumú vesebetegség ( end stage renal disease - ESRD) miatt dialízissel kezelt betegek körében gyakran fordulnak elo alvászavarok. Arra is utalnak adatok, hogy az alvászavarok hozzájárulnak a betegek rosszabb életminoségéhez (3-5). A rákos betegek körében szintén igen gyakori alváspanasz és e probléma vizsgálata csupán az utóbbi években került a figyelem fókuszába, amikor egyes vizsgálatok felvetették a malignus 6

7 megbetegedések és a megváltozott cirkadián ritmus közti potenciális kapcsolat lehetoségét (6). Az eddigi vizsgálatok dönto többségében az alvászavarok diagnosztikájára gyakran nem validált skálákkal végzett, kérdoíves módszereket alkalmaztak, és alvás- és ébrenléti zavarok definitív diagnosztizálását célzó poliszomnográfiás vizsgálatok illetve a validált kérdoívekkel végzett kutatások száma ezen betegcsoportokban viszonylag csekély (7,8). Dolgozatom elso részében áttekintem a legfontosabb alvászavarok jelentoségét, diagnosztikáját és terápiáját. (Kissé talán szokatlan módon, az epidemiológiai részt ezen szakasz végén részletezem, mivel ezzel a témával szeretném bevezeti a sajtát kutatásomról szóló részt.) 7

8 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A fiziológiás alvás Az alvás és az álmodás izgalmas, misztikus, az embereket osidok óta foglalkoztató jelenségek. E fejezet keretében nem áll módunk kitérni ezen szerteágazó, - a kultúrát, muvészeteket, az orvostudományt, pszichiátriát, pszichológiát, pszichoterápiát, pszichoanalízist, alváskutatást egyaránt érinto - kérdéskör ismertetésére, csupán röviden vázolom fel a fiziológiás alvás jelentoségét, jellemzoit. Az alvás szervezetünk alapveto muködési folyamatai közé tartozik. Bár napjainkban intenzív kutatás irányul az alvás funkciójábak meghatározására, ennek legtöbb részletét ma még nem ismerjük. Kétségtelen, hogy az alvásnak elengedhetetlen - és mással nem pótolható- élettani szerepe van a szervezet fizikai és pszichés regenerációjában. Bár a kutatási eredmények gyakran nem egyértelmuek, egyes adatok arra utalnak, hogy az alvás számos más feladat (éberségi állapot fenntartása, tanulás, memória konszolidáció, idegrendszeri fejlodés stb.) terén szintén szerepet játszik. Nem elhanyagolható továbbá az alvás alatt bekövetkezo speciális hormonális, neuroendokrin, metabolikus és immunrendszeri folyamatok jelentosége sem. Mindezek alapján lényeges annak hangsúlyozása, hogy a korai vélekedésekkel szemben az alvás nem passzív, hanem nagyon is aktív biológiai folyamat. A fentiek tükrében érthetové válik, hogy az alvás zavara -a fiziológiás alvásmintázat kóros mennyiségi vagy minoségi megváltozása, vagy az alvásciklus idobeni eltolódása sokféle következményhez vezethet. Az alvást 5 különbözo fázisra osztjuk: a non-rem fázishoz tartozik az 1-es és 2-es stádium (felszínes alvás), a 3-as és 4-es stádium, a mélyalvás (lassú hullámú alvás), valamit REM alvás (Rapid Eye Movements). Ez utóbbihoz kötheto az álmok dönto többsége. 8

9 Az alvást az elektroencephalogram (EEG), elektrooculogram (EOG) és az elektromyogram (EMG) együttes értékelése alapján osztjuk stádiumokra. Az egyes alvásstádiumok poliszomnográfia segítségével különíthetoek el. Az 1. stádiumban az alacsony amplitúdójú, 6-8 Hz EEG frekvencia mellett viszonylag magas izomtónus, s úszó szemmozgások észlelhetoek. A 2. stádiumban az alvási orsók mellett, az idonként megjeleno K-komplexek, s csökkeno izomtónus figyelheto meg. Ez a fázis teszi ki az alvás megközelítoen 50%-át. A 3. és 4. alvásstádiumot együttesen lassú hullámú alvásnak hívjuk (0.5-4 Hz frekvenciával). Jelenlegi ismereteink szerint ez az alvásfázis kapcsolódik leginkább a regenerálódáshoz. Mennyisége arányos a nappali ébrenlét idejével, magas növekedési hormon szekréciót eredményez, továbbá a kortisol szekréció csökkenésével is együttjár. Ebben a fázisban csökken a pulzus- és légzésszám, valamint a központi idegrendszer véráramlása is. A REM-fázis nagymértékben különbözik a többi alvásstádiumtól, sok szempontból az ébrenléti állapothoz hasonlatos. Elsosorban a hippocampus, amygdala és az occipitalis projekciós területek aktivitása fokozódik. A szervezet metabolikus aktivitása (pulzus, légzésszám, vérnyomás, testhomérséklet) is fokozódik. Az alvásstádiumok ciklusokban követik egymást. Általánosságban elmondhatjuk, hogy az ébrenléti állapotból perc alatt elérjük a 4. stádiumot, majd perces mélyalvás következik, melyet rövid, 5-10 perces REM alvás követ. Az éjszaka folyamán 3-4-szer ismétlodik ez a ciklus, s az ido elorehaladtával a lassú hullámú alvás mennyisége csökken, a REM alvásé no. Az alvás - ébrenléti ritmus idozítése, mennyisége, az egyes alvásstádiumok megoszlása egyaránt módosul az életkor elorehaladtával. Míg az újszülött napjainak dönto részét alvással (és ezen belül foként REM fázisban) tölti, idosebb korban az egyéb életmuködések hanyatlásával egyidejuleg megfigyelheto az "alvási képesség" csökkenése is. Ez nem csupán az alvásido csökkenését, eloretolódását jelenti, hanem a mélyalvás akár teljes megszunését, az alvás szerkezet feltöredezettségét, gyakori, hosszabbrövidebb ébrenléti periódusokkal tarkítva (lásd késobb). Alvás és mortalitás Az alvás és az alvásmedicina jelentosége iránti érdeklodés egyesek szerint azt követoen fokozódott, miután patkányokban igazolták, hogy az alvásdepriváció letális (9). Ennek mechanizmusa azonban nem ismert. Egyesek vaszkuláris 9

10 összeomlásról beszélnek, míg mások az immunrendszer endotoxinokkal szembeni védekezoképességének elégtelenségét feltételezik (10). Ezzel közel egyidoben a Lugaresi által vezetett kutatócsoport ismertette az elso fatalis familiáris inszomnia esetét (11). Ez egy autoszomális domináns betegség, mely a medio-dorsalis és antero-ventralis thalamus magcsoportot támadja. A betegek halála a diagnózist követoen 7 hónap - 7 év között következik be. Legmarkánsabb tünetei az apátia, az álmosság, a hallucinációk, az ataxia, a szimpatikus tónusfokozódás, s a spontán myoclonusok megjelenése. Az alvás struktúrájában csak az 1. stádium és a REM fázis van jelen. Ismertek hosszú követési ideju vizsgálatok is, melyekben az alvási szokásokat vizsgálták (12). Eredményeik szerint az átlagos napi 8 órás alváshoz képest 3-4 órás eltérés a halálozási esély szignifikáns növekedéséhez vezet egyébként egészséges felnottekben. Kripke és munkatársai egy közelmúltbeli vizsgálatban napi 7 óra alvás esetén találták a legkisebb mortalitási rizikót, az ennél többet vagy kevesebbet alvókhoz képest (13). Ezeket az eredményeket megerosítik Nilsson és munkatársai adatai, akik 17 éves prospektív vizsgálatukban középkorú férfiak kardiovaszkuláris és össz-mortalitását vizsgálva azt találták, hogy az alvászavar összefüggést mutatott mindkét nemben a kardiovaszkuláris mortalitás növekedésével (14). Alvászavarok és morbiditás Bár az inszomnia rendkívül gyakori panasz, ez a probléma nem áll a medicina fókuszában. Európában 38% körüli a DSM-IV-ben meghatározott inszomniás tünetektol szenvedok aránya, míg a népesség 6% teljes mértékben kielégíti az inszomnia diagnózisának kritériumait (15). Az eddigi vizsgálatok azt mutatják, hogy az alváspanaszok gyakoribbak a nok körében, az életkor elorehaladtával, a stresszt okozó, valamint a valamint fizikai munkát végzok körében (16). Érdekes tény, hogy bár a nokben magasabb az inszomnia elofordulási aránya, mégis alacsonyabb a morbiditásuk és mortalitásuk a férfiakéhoz képest (14). Egyes adatok szerint a nem kielégíto alvás növeli a miokardiális infarktus kockázatát (14). Hasonlóképpen azt is megfigyelték, hogy miokardiális infarktuson átesett nok körében az infarktus megismétlodésének esélye fokozott volt, amennyiben a beteg rossz alvónak minosítette magát (17). A 10

11 fáradtan való ébredés mint gyakori panasz - mely a 3. és 4. stádium csökkent mennyiségére utalhat (18) -, ugyancsak növeli a miokardiális infarktus elofordulásának esélyét (19). Egy viszonylag újkeletu, de annál érdekesebb téma a diabetes mellitus és az alvás pathofiziológiájának és az alvászavarok összefüggéseinek vizsgálata. Az eddigi epidemiológiai tanulmányok eredményei szerint a II. típusú cukorbetegségben szenvedok több alvásproblémával küszködnek, mint nem diabéteszes társaik (20). A diabetétesszel kapcsolatos alvásproblémák egy része minden bizonnyal összefügg az elhízással és az alvási apnoe szindróma jelenlétével, mások azonban az alváspanaszokat az alvási apnoetól független porblémának vélik, azok kialakulását részben alvásdeprivációval és inszomniával magyarázzák. A fent említett 17 éves követési ideju prospektív vizsgálat eredményei szerint középkorú férfiak esetében az elalvási nehézség és az emelkedett nyugalmi szívfrekvencia az elhízásra, életmódbeli tényezokre és az egyéb rizikófaktorokra történo korrigálás után is önálló rizikótényezoként szerepelt a II. típusú diabétesz kialakulását tekintve (14). A szerzok szerint ennek lehetséges magyarázata az alvási apnoe jelenléte, melyet azonban a vizsgálat nem mért, de véleményük szerint az is lehetséges, hogy a kapott összefüggésért részben a krónikus, kismértéku gyulladásos reakció lehet felelos, melyet mind a inszomniával mind a II.-es típusú diabétesszel összefüggésbe hoznak. Ismert az is, hogy a nem kielégíto alvás, az éjszakai, illetve rendszertelen munkaido hozzájárul a végzetes kimenetelu balesetek kialakulásához (16). Az váltott muszak, s az ügyeleti rendszer alatti fáradtság hasonlóképpen az orvosi hibák megnövekedett számát eredményezi, bár a jelentoségéhez képest ezt a kérdéskört alig vizsgálták (21). 11

12 2.2. A leggyakoribb alvászavarok áttekintése: inszomnia, nyugtalan lábak szindróma, alvási apnoe szindróma Az alvászavarok osztályozását jónéhány - többé- kevésbé eltéro- napjainkban használatos klasszifikációs rendszer is ismerteti: a Betegségek Nemzetközi Osztályozása, BNO (22), a DSM-IV (23) és az Alvászavarok Nemzetközi Osztályozása, ICSD (24). A téma szempontjából legrészletesebb az utóbbi klasszifikáció (Alvászavarok Nemzetközi Osztályozása, International Classification of Sleep Disorders, ICSD), melynek rövid vázlatát az 1. táblázat tartalmazza. Jelen tanulmányban csupán a téma szempontjából leglényegesebb alvászavarokat tekintem át. Az inszomnia, a nyugtalan lábak szindróma és az alvási apnoe legfontosabb tüneteit, prediszponáló tényezoi és rizikófaktorait az 2. táblázatban részletezem. 12

13 1. táblázat: Az Alvászavarok Nemzetközi Osztályozásá -nak kivonata, néhány példával 1. Disszomniák A. Intrinsic alvászavarok (pl. pszichofiziológiai inszomnia, narkolepszia, alvási apnoe, alvás alatti lábmozgások) B. Extrinsic alvászavarok (pl. nem megfelelo alvási higiene, alkohol okozta alvászavar) C. A cirkadián ritmus zavarai (pl. idozóna-váltás szindróma, nem 24-órás alvási-ébrenléti ritmus, alvásfázis késés szindróma) 2. Paraszomniák A. Arousal zavarok (pl. zavart ébredés, alvajárás, rémálmok) B. Az alvás-ébrenléti átmenet zavarai (pl. alvás alatti beszéd, éjszakai lábgörcsök) C. Általában REM alvásfázisban eloforduló paraszomniák (pl.lidércnyomás, alvási paralízis, alvás alatti csökkent erekciók, alvás alatti fájdalmas erekciók) D. Egyéb paraszomniák (pl. alvás alatti fogcsikorgatás, ágybavizelés) 3. Mentális, neurológiai vagy egyéb, testi betegséghez társuló alvászavarok A. Mentális betegséghez társuló alvászavarok (pl. pszichózisok, hangulatzavarok, pánik) B. Neurológiai betegséghez társuló alvászavarok (pl. demencia, parkinsonizmus, halálos kimenetelu familiáris imszomnia) C. Egyéb testi betegséghez társuló alvászavarok (pl. éjszakai kardiális ischémia, krónikus obstruktív tüdobetegség) 4. Ajánlásba vett alvászavarok (pl. menstruációhoz társuló alvászavarok, alvási hiperhidrózis) 13

14 Inszomnia Inszomniáról beszélünk, ha az alvás mennyisége, minosége elégtelen, vagy idozítése nem megfelelo, és ennek negatív nappali következményei is vannak. Az inszomnia megjelenhet elalvási zavar, átalvási nehézség, korai ébredés illetve nem pihenteto alvás formájában. Eredetük alapján megkülönböztetünk primer és szekunder inszomniákat. A primer, pszichofiziológiai inszomnia az alvásklinikákon vizsgált inszomniás betegek csupán 15%-át teszi ki, s prevalenciája az átlagpopulációban ismeretlen (24). Az inszomniával foglalkozó szakirodalom - a speciálisan primer inszomniára fókuszáló közelményektol eltekintve sem tesz megkülönböztetést az etiológia alapján. A dolgozat szempontjából (mind az epidemiológiai vizsgálatok, mind a krónikus betegeket illetoen), valamint a kérdés gyakorlati jelentosége miatt a késobbiekben nem teszek különbséget a primer és szekunder inszomniák között. Az inszomniás tünetek hátterében gyakran találunk szomatikus, neurológiai betegséget, az életmódból adódó, vagy szorongással, depresszióval összefüggo panaszokat. A depresszió és az inszomnia között bonyolult, kétirányú kapcsolat áll fenn (25, 26). Egyre több adat támasztja alá, hogy az inszomnia nem csupán a depresszió egyik vezeto tünete, hanem a kezeletlen inszomnia depresszióhoz, szorongásos zavarokhoz, alkoholizmushoz is vezethet (27). Az inszomniás panaszok ugyanakkor más alvásbetegségek tünetei is lehetnek, például a nyugtalan lábak szindróma elalvási, az alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar pedig átalvási inszomniát okozhat. 2. táblázat. Az alvászavarok legfontosabb tünetei és rizikófaktorai Inszomniák: (a tünetek egymással gyakran kombinálódva jelentkeznek) elalvási nehézség (30 percnél hosszabb alvási latencia) átalvási nehézség (fragmentált alvás, nehéz vissza-alvás) korai ébredés (a megszokottnál 1 órával korábban) a megszokottól eltéro idozítés (cirkadián ritmus zavarok) következményes nappali tünetek (álmosság, kialvatlanság, teljesítménycsökkenés) 14

15 2. tábl. folyt. Nyugtalan lábak szindróma (RLS): Minimális kritériumok: 1. kellemetlen szenzoros tünetek, érzészavar (bizsergés, hangyamászás, égeto érzés), elsosorban az alsó végtagban (a karokban is jelentkezhet, de jóval ritkábban) 2. mozgatásra enyhül, ezért a beteg mozgatja a végtagot, vagy járkál 3. nyugalmi helyzetben (ülés vagy fekvés közben) jelentkezik illetve fokozódik 4. cirkadián ingadozás: késo délután, este fokozódó tünetek (legrosszabb éjfél és hajnali 3 óra között) Járulékos tünetek: alvászavar és nappali aluszékonyság, alvás alatti periodikus lábmozgászavar (PLMS) és nappali periodikus vagy aperiodikus lábmozgások jelentkezése, progresszív lefolyás. Bármely életkorban elkezdodhet, de a legsúlyosabb esetek középkorúak és idosek körében fordulnak elo. A neurológia kivizsgálás az idiopátiás formában negatív. Pozitív familiáris anamnézis (az esetek 1/3-ában autoszomális domináns öröklodés) Obstruktív alvási apnoe szindróma: Vezeto tünetek: hangos, egyenetlen horkolás, légzésszünetek, horkantás, levego után kapkodás, fulladásérzés túlzott nappali aluszékonyság koncentrációs zavarok, memóriaproblémák Társuló tünetek, szövodmények: reggeli fejfájás szájszárazság (elsosorban felso testfélen) elhízás, nyakkörfogat-változás (gallérméret!) nem frissíto, nyugtalan alvás neuropszichiátriai tünetek (depresszió vagy depresszióra jellemzo tünetek) libidócsökkenés, impotencia hipertónia, diabétesz, stroke, CAD, szívelégtelenség pulmonáris hipertenzió baleseket (munkahelyi, közúti elalvásos balesetek) Atípusos klinikai jelek:éjszakai palpitáció, GER, nocturia Kockázati tényezok: alkoholfogy., dohányzás, elsosorban középkorú férfiakban jelentkezik, nokben postmenopauza után gyakoribb, az életkor elorehaladtával no a prevalencia, családi anamnézis, tonsillektomia az anamnézisben. 15

16 Mozgászavarok: nyugtalan lábak szindróma (RLS) és alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar (PLMS) Az RLS egy kellemetlen paresztéziával járó mozgászavar, mely nyugalmi helyzetben, elsosorban az alsó végtagban jelentkezik. Mivel a végtag mozgatása az érzészavart csökkenti vagy átmenetileg megszünteti, a pácienst a kellemetlen érzés a láb mozgatására készteti, s emiatt a kórkép mozgászavarként jelentkezik. A tünetek cirkadián ingadozást mutatnak, este rosszabbodnak, és gyakran az elalvást is megnehezítik (2. táblázat). A betegség a nappali és esti tünetek miatt - nagymértékben rontja a betegek életminoségét. A szekunder RLS egyik fo oka az urémia vagy valamely egyéb, jelenleg még ismeretlen kóroki tényezo. A betegség patofiziológiája nem ismert, feltételezhetoen többféle mechanizmus is vezethet kialakulásához. Kialakulásában metabolikus tényezok (urémia, diabetes), idegrendszeri eltérések, egyes esetekben perifériás neuropáthia, a dopamin anyagcsere zavara, anémia, vashiány, vitamin - és nyomelemhiány is szerepet játszhat, s terhességben is megjelenhet (28-30). Az RLS gyakran együtt jár egy másik alvásbetegséggel, a csupán alvás közben jelentkezo periodikus lábmozgás-zavarral (periodic limb movements in sleep, PLMS). Ekkor a páciens rendszeresen, másodpercenként, az éjszaka során akár több száz alkalommal megmozdítja a lábát, vagy lábfejét, s ez az alvásfragmentálódásához és következményes nappali aluszékonysághoz vezethet. Ritka esetekben a karokban is hasonló jelenség tapasztalható. Az utóbbi idokben megkérdojelezték, hogy a PLMS önálló kórkép-e, vagy valamely egyéb, eddig ismeretlen zavar vagy betegség egyik tünete. Alvási apnoe szindróma Az alvásfüggo légzészavarok közül a dolgozatban csupán röviden utalok a centrális alvási apnoera, és a kesobbiekben részletesebben ismertetem a - gyakorisága és szövodményei miatt kiemelt jelentoségu - obstruktív alvási apnoe szindrómát. A centrális apnoe elsosorban különbözo neurológia betegségek kapcsán vagy krónikus szívelegtelenségben jelentkezik, és a 16

17 légzés központi szabályozásának alvás alatti instabilitását jelenti, mely légzésszünetekkel jár. Az obstruktív alvási apnoe szindróma (obstructive sleep apnoe syndrome, OSAS) a felso légutak ismétlodo módon történo elzáródásával, hangos, egyenetlen (malignus) horkolással járó légzészavar (31) (2. táblázat). Kialakulásában számos egymásra ható patofiziológiai folyamat játszik szerepet, a patomechanizmus egésze nem teljesen tisztázott. Ismert, hogy az alvás alatt megváltozik az izomtónus a garatban, a folyamatban szerepet játszanak az elhízás okozta anatómia elváltozások, valamint egyes hajlamosító alkati és életmódbeli tényezok is, de egyesek a pharygealis neuropáthianak és myopathiának is jelentoséget tulajdonítanak. A pharyngealis izomtónus csökkenése miatt kialakuló elzáródás következtében mikro-ébredések jönnek létre, ez alvásfragmentálódáshoz és szimpatikus aktiválódáshoz vezet. Az alvásfragmentáció és a hipoxia miatt egyik vezeto tünete a nagyfokú nappali álmosság. 17

18 2.3. Az alvászavarok diagnosztikája Az alvászavarok diagnosztikája a következo elemekbol épül fel: 1. anamnézis; 2. heteroanamnézis (elsosorban paraszomniák, PLMS és horkolás esetén lényeges); 3. kérdoívek: alváskérdoívek illetve a nappali funkcionálást, álmosságot, fáradtságot felméro skálák (lásd késobb); 4. alvásnapló, mely az alvási szokásokat, alváshigiénét tükrözi egy adott idoszakra nézve; 5. objektív vizsgálatok (pl. éjszakai poliszomnográfia valamint nappali tesztek, lásd alább); 6. szükség esetén kiegészíto vizsgálatok: laboratóriumi vizsgálatok, CT, MRI stb. Az anamnézisfelvétel során az alábbi kérdéseket kell tisztáznunk: 1. Mi a beteg jelenlegi legfontosabb panasza? 2. Az alvászavar kórtörténete, gyermekkori alvászavarok, családban eloforduló alvászavarok ; 3. Az alvás minoségi és mennyiségi mutatói: elalvási ido, éjszakai ébredések, reggeli végso ébredés, összalvásido, alvás alatti események stb. Az alvási környezet és az elalvás elotti tevékenységek bemutatása; 4. A nappali álmosság/éberség megítélése, súlyossága; 5. Családi körülményekre, munkabeosztásra, életmódra (váltott muszak!), sportolásra, alváshigiénére vonatkozó kérdések ; 7. Szomatikus és pszichés betegségek, gyógyszerek használata; 8. Koffeintartalmú italok (káve, tea, kakaó, kóla!), alkohol fogyasztása (mikor, mennyit), dohányzási szokások. Az alvásnapló az idopont megjelölésével tartalmazza a következo eseményeket: lefekvési ido, becsült elalvási ido, alvás közbeni ébredés illetve ébren töltött idoszakok, esetleges étkezés, mosdó használat, a felébredés és felkelés ideje, nappali alvás vagy alváskésztetés éber állapotban, gyógyszerbevétel, kellemetlen napközbeni vagy éjszakai események. Az anamnézis, heteroanamnézis felvétele, a kérdoívek kitöltése alapján a differenciáldiagnosztika dönto része általában elvégezheto, s a diagnózis megállapítására szolgálhatnak az objektív vizsgálatok: a poliszomnográfia, a aktigráfia, a nappali tesztek az álmosság illetve az éberség vizsgálatára ( Multiple Sleep Latency Test, MSLT, illetve a Maintenance of Wakefulness Test, MWT). 18

19 A poliszomnográfia segítségével rutinszeruen az alábbi paraméterek kerülnek monitorozálásra: részleges EEG, szemmozgások, EMG, hangfenomén változások, artériás oxigénszaturáció, EKG, alvási pozíció, mellkasi- és hasi kitérések, nazális illetve orális légáramlás, a láb- és testmozgások, illetve videókamera alkalmazása esetén az éjszakai mozgástöbblet. A poliszomnográfia információt nyújt tehát a beteg alvásszerkezetérol (makro- és mikroszinten egyaránt), az alvásfázisok megoszlásáról, a légzésmintáról és az esetleges deszaturációról, a lábmozgásokról, a testmozgásról és testhelyzetrol. A fentiek mellett a vizsgálat kiegészítheto az éjszakai erekció mérésével (nocturnal penile tumescence, NPT). Az aktigráf olyan mozgást érzékelo muszer, amely mind ébrenlét, mind alvás során alkalmas a végtag mozgásának a detektálására. A bokára vagy csuklóra kell felerosíteni, majd kiértékelo szoftverével kinyerhetoek a rögzített adatok. A szoftver a mozgásminta alapján képes elkülöníteni a PLMS, illetve az RLS eseményeket az egyéb mozgásoktól (pl. járástól). Az MSLT (többszörös alváslatencia-teszt) egy, a beteg alváskésztetését vizsgáló eljárás, melynek során több alkalommal a beteg sötét, ingerszegény szobában azt az utasítást kapja, hogy próbáljon elaludni, s az elalvásához szükséges idot mérjük le, valamint azonosítjuk a fellépo alvásfázisokat. A REM alvás fellépése kapcsán elsosorban a narkolepszia diagnosztizálására, valamint egyéb hiperszomniával járó állapotok (PLMS, alvási apnoe szindróma) vizsgálatánál alkalmazzuk. Az MWT (éberségi teszt) során a betegnek hasonló körülmények között ébren kell maradnia, és ismét az esetlegesen fellépo alvási idot mérjük. Alvásdiagnosztikai vizsgálatot elsosorban hiperszomniás panaszok és alvás alatti kóros jelenségek indokolnak, inszomniás panaszok esetén általában nem szükséges az alvásdiagnosztikai vizsgálat. Bár a vezeto tünetek és a rizikófaktorok megléte nagyban valószínusítheti az OSAS-t, a diagnózis felállításához alvásvizsgálat szükséges. Míg RLS diagnosztizálása az anamnézis és a jellegzetes tünetek alapján lehetséges, a PLMS diagnosztizálásához szintén alvásvizsgálat szükséges.egyes tisztázatlan etiológiájú panaszoknál szakirányú kivizsgálás, szakorvosi konzílium szükséges, elsosorban feltételezhetoen pszichiátriai, neurológiai eredetu alvászavar vagy alvás alatti légzészavar esetén. Az akut, átmeneti inszomniás panaszok egy része a kiváltó ok megszunése után spontán elmúlik. Bizonyos esetekben azonban indolt a páciens továbbküldése alvásrendelésre, ahol a szakemberek szükség esetén elvégzik az alvásdiagnosztikai vizsgálatot. Összefoglalva tehát, ez a következo esetekben javasolt: 1. krónikus alvászavar; 2. primer alvászavarok gyanúja, alvás alatti kóros jelenségek (alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar, apnore utaló horkolás, paraszomniás jelenségek, tartós cirkadián zavar); 3. alvás alatti "arousal" zavar, ébredési zava rok, és egyéb parasomniák, valamint epilepszia diagnosztizálása; 4. bizonytalan diagnózis; 5. sikertelen terápia; 6. gyógyszer hatásának vizsgálata, utánkövetés. 19

20 2. 4. Az alvászavarok terápiája Mivel az inszomnia gyakran tünetként jelentkezik, kezelésekor a lehetoségekhez mérten természetesen oki terápiára kell törekedni, így alapveto lehet az éjszaka jelentkezo, alvást zavaró tünetek (például viszketés) kezelése. A legtöbb hipnotikum óvatosan, csökkentett dózisban adható vese- és májbetegeknek, s alkalmazásuk kontraindikált alvási apnoe esetén. Elsosorban az alvászavarok krónikus fennállása, de a polipragmázia elkerülése, a gyógyszerkölcsönhatások fokozott kockázata, az esetleges addikció és abúzus megelozése miatt is különösen lényeges a nem farmakológiai terápiás módszerek alkalmazása e betegek körében (32). Az idoskori alvászavar kezelésében különösen alapveto a háttérben meghúzódó okok feltárása és ennek megfeleloen az oki kezelés. A gyakori demencia, esetleges delírium, éjszakai zavartság kezelése nyilvánvalóan más megközelítést igényel, mint egy egészséges idos ember alapvetonek nem megfelelo alváshigiénébol adódó panasza, vagy az elsodleges alvászavarok célzott terápiája. Az inszomnia nem gyógyszeres terápiája A krónikus inszomnia fenntartásában a pszichofiziológiai tényezok szerepe még akkor is fontos, ha az elsodleges kiváltó ok szomatikus tényezo volt. Depresszió fennállása esetén a hangulatzavar kezelése javíthatja az inszomniás panaszokat. Mivel a krónikus inszomnia többdimenziós kórkép, kezelése sem célozhat meg csupán egyetlen kóroki tényezot. A pszichoedukáció, az alváshigiéné betartása a terápia sikerének alapveto része. Lehetoleg nem gyógyszeres kezelési módszerrel (lásd 3. táblázat) indítsuk a terápiát, a farmakoterápiát pedig más módszerrel kombinálva alkalmazzuk. Egyre több kutatási adat utal arra, hogy a gyógyszeres és a nem farmakológiai kezelés egyaránt hatékony, s hosszú távú eredményeket e módszereket együttesen alkalmazva érhetünk el (33, 34). 20

21 3. táblázat. Nem gyógyszeres terápiás lehetoségek? pszichoedukáció, tanácsadás (beteg, családtagok, gondozók számára egyaránt)? kognitív terápia (alvással kapcsolatos hiedelmek, attitudök megváltoztatása)? viselkedésterápia (alvási szokások, az alvás körülményeinek, az alvással kapcsolatos viselkedések megváltoztatása)? relaxációs technikák? alvásmonitorozás? stimuluskontroll? alváskorlátozás? paradox technikák? biofeedback? alváshigiéné javítása (l. 4. táblázat)? szorongásoldás, stresszkezelés? kronoterápia, fényterápia Az alváshigiénés tanácsok gyakran több módszer (alvásmegszorítás, paradox intenciók, stimuluskontroll-instrukciók) kombinációjából állnak, és néha banálisan egyszeru ötleteknek tunnek, megvalósításuk viszont általában nem könnyu, hiszen régóta nemritkán több éve, akár évtizede fennálló helytelen életmódon, rossz szokásokon kell változtatni. Lényeges, hogy a beteg lehetoleg rendszeres alvási ritmust és alvási szokásokat alakítson ki (pl. lehetoleg ne szunyókáljon kezelés alatt, mert ez kihat az éjszakai alvására), figyeljen az alvás körülményeire, a koffeinfogyasztásra, a rendszeres mozgás és a természetes fényben való tartózkodásra. Az alvászavarok magatartásterápiája során használatos technikák igen lényegesek a terápiában (32). Idos korban az alváshigiénés tanácsok közül kiemeljük a koffeinfogyasztásra és a testmozgásra vonatkozók jelentõségét. Különösen lényeges az is, hogy az alváshigiéné megbeszélése során arra bíztassuk a pácienst, hogy csupán akkor maradjon ágyban, ha ténylegesen alszik. A fényterápia a beteg alvási-ébrenléti ciklusának módosítását segíti elo. Igen hasznos lehet idõskorúak alvászavarának kezelésében is. A kinti természetes fényben történo rendszeres testmozgás lényeges terápiás pont lehet. 21

22 Az inszomnia farmakoterápiája A gyógyszeres terápia során a hipnotikumok indikációs területét elsosorban az átmeneti, illetve a rövid tartamú inszomniák képezik, az általános irányelveket a 4. táblázat foglalja össze. Itt csupán megemlítem a farmakológiai terápia fobb szempontjait. 4. táblázat. A gyógyszeres terápia általános irányelvei? individuális dozírozás;? a legalacsonyabb hatékony dózis eloírása;? a dózis csökkentése idoseknél, májbetegeknél, vesebetegeknél? alkoholhasználat és gyógyszerinterakciók figyelembevétele? lehetoség szerint a mindennapos alkalmazás kerülése;? a leheto legrövidebb ideju folyamatos kezelés (maximum néhány hét);? a kezelés végén fokozatos dóziscsökkentés. Napjainkban ajánlott hipnotikumnak tartjuk a rövid és közepes felezési ideju benzodiazepineket, valamint a benzodiazepin-receptor-agonistákat (zolpidem, zopiclon, zaleplon) (5. táblázat). Idoseknél külön figyelmet kell fordítanunk a gyógyszerinterakciókra, a dóziscsökkentésre illetve az elesések, combnyaktörés kockázatára. 5. táblázat. Az inszomnia gyógyszeres terápiája Javasolt szerek? rövid és közepes felezési ideju benzodiazepinek? benzodiazepin-receptor-agonisták: zolpidem, zopiclon, zaleplon? szedativ antidepresszánsok Korlátozott indikációjú szerek? hosszú felezési ideju benzodiazepinek: nitrazepam, flunitrazepam? ultrarövid hatású benzodiazepinek: midazolam Nem javasolt szerek? antihisztaminok? melatonin (gyógyszerként még nem törzskönyvezett) Gyakran alkalmazott, ellenjavallt szerek? barbiturátok és barbiturátkombinációk? meprobamat? antipszichotikumok, kis potenciálú neuroleptikumok pl. levomepromazin, klórprotixen, tiaprid, tioridazin? glutetimid? clomethiazole Az altatók okozta alvászavar esetében inszomnia-altatószedés-inszomnia nehezen megtörheto ördögi köre alakulhat ki, nem ritkán alkoholabúzussal, más szerekkel való visszaéléssel kombinálva. A terápia gyakran kórházi hátteret és 22

23 megfelelo pszichés vezetést igényel. A benzodiazepineknek az egyes inszomniák hátterében meghúzódó mozgászavarok, illetve egyes parasomniák terápiájában is szerep juthat. Az RLS és a PLMS kezelésében szükség esetén a gyógyszeres terápiának alapveto szerepe van, de lényeges az alváshigiénés szempontok figyelembevétele is. A terápia egyénre szabott, sajnos egyes esetekben többféle gyógyszercsoportot is ki kell próbálni. Mivel a két kórkép megjelenése között jelentos átfedés tapasztalható, és mivel a legtöbb terápiás kutatás a PLMS változását jelölte meg kimeneteli változóként, mindkét esetben ugyanazon gyógyszereket alkalmazhatjuk (6. táblázat) (28, 29). Saját pilot vizsgálatunk bíztató adatokat szolgáltatott a deprenyl alkalmazására vonatkozóan (30). 6. táblázat. Az RLS/PLMS terápiájának fobb szempontjai (Stasny és mtsai, 2003 alapján) 1. megfelelo alváshigiéne 2. amennyiben lehetséges, oki terápia, pl. hiány esetén vas-, magnéziumpótlás 3. gyógyszeres terápia csak klinikailag releváns esetekben, a súlyosságnak megfeleloen, egyedi módon történik (gyakran többféle szert is meg kell próbálni, és az adagolás is egyénre szabott). Dopaminerg szerekkel indítsuk a terápiát. 4. elsodlegesen választandó szerek: levodopa, dopamin agonisták (bromocriptine, pergolide, - minden antiparkinson szert teszteltek RLS-ben), terápiarezisztens esetekben opioidok. 5. másodlagos szerek: carbamazepine, benzodiazepinek, baclofen, clonidine, selegiline. A clonazepam alvásjavító hatása kedvezo, de nem minden esetben csökkenti a lábmozgások számát. Az OSAS terápiája Az OSAS terápiájában enyhe esetekben testsúlycsökkentés, alvás alatti pozícióváltás (a háton a pizsamára varrt teniszlabda), vagy szájba helyezheto horkolásgátló eszközök alkalmazása, egyes esetekben mutét javasolt. A CPAP (Continous Positive Airway Pressure) az alvási apnoe középsúlyos és súlyos eseteiben javasolt terápiás mód (31). A CPAP kezelés hatékonynak bizonyult az apnoeval együttjáró hipertónia kezelése és a nappali álmosság csökkentése szempontjából is. 23

24 2.5. Az alvászavarok epidemiológiája Irodalmi adatok szerint az alvással kapcsolatos problémák gyakori panaszt jelentenek mind az átlagpopuláció, mind a különbözo betegségben szenvedo betegek körében. Az utóbbi években megnott az érdeklodés az alvászavarok epidemiológiája iránt. Az RLS igen gyakori kórkép, az átlagpopulációban a lakosság 2-15 %-ában fordul elo, egy közelmúltbeli közleményben pedig - háziorvosi praxisban - a betegek 24 %-ában írták le (34). Az OSAS elsosorban középkorú, felso testfélen elhízott férfiak tipikus betegsége, mely nok körében elsosorban menopauza után jelenik meg. Prevalenciája az életkor elorehaladtával no, az átlagpopulációban 4-9 % (35). A "Walla Walla Project" kutatási eredményei azt mutatták, hogy az alvási apnoe jelentos mértékben aluldiagnosztizált kórkép (36). Ebben a fejezetben a dolgozat szempontjából leglényegesebb, legnagyobb epidemiológiai felmérések eredményét tekintem át, melyek jórészt inszomniás tünetekre kérdeznek rá. Az alvászavarok közül az inszomnia az egyik leggyakoribb jelenség. Az elso, és a ezidáig legnagyobb, rendszeres felméréseket az USA-ban végezték: ezek szerint az inszomnia napjainkban több, mint 60 millió amerikait érint, s ez a szám emelkedo tendenciát mutat (37). Bár az elso ilyen jellegu külföldi kutatásokat néhány évtizeddel ezelott végezték, csupán néhány vizsgálat során végezték a felmérést nemzeti reprezentatív mintán (38-40). A különbözo tanulmányokban az inszomnia tüneteinek prevalenciája 8-33% között mozgott, feltehetoen részben azt a tényt tükrözve, hogy a vizsgálatok módszertana igen különbözo volt (40). Ezek a különbözo kutatásokból származó eredmények sajnos nehezen hasonlíthatóak össze, mert pl. az inszomniát nem egységes kritériumok szerint definiálták illetve diagnosztizálták (15, 40). 24

25 A közelmúltban megjelent tanulmányokban a DSM-IV (23), az Alvászavarok Nemzetközi Osztályozása (24) vagy a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (22) kritériumait használták, s ezáltal az adatok sokkal könnyebben értékelhetové, összehasonlíthatóvá váltak. A közelmúltban fejlesztették ki az Athen Inszomnia Skálát (Athens Insomnia Scale, AIS), mely egy egyszeru, könnyen felveheto kérdoív, és epidemiológiai tanulmányokban az inszomnia hasznos méroeszközének bizonyulhat (41, 42). A megjelent tanulmányok dönto többségében a nok gyakrabban számoltak be az inszomnia tüneteirol és az inszomnia 1,5-2-szer elterjedtebb volt körükben, mint a férfiak körében (43). Feltételezések szerint számos fiziológiai tényezo (hormonális változások, terhesség, menopauza, a férfiakhoz képest nagyobb alvásigény), pszichés megbetegedések (pl. hangulatzavarok és és szorongásos kórképek) valamint szociális okok is magyarázhatják ezt az adatot. Az is lehetséges, hogy mivel ezek az eredmények szubjektív beszámolón alapulnak - azt a tapasztalatot is tükrözik, hogy a nok könnyebben panaszkodnak, s ismert tény, hogy az altatókat, nyugtatókat is gyakrabban írják fel az orvosok nobetegek számára. Lényeges szempont az idoskori alvászavarok kérdésköre, hiszen az alvással kapcsolatos panaszok gyakorisága exponenciálisan emelkedik az életkor elorehaladtával. Idos korban igen gyakori, szinte mindennapos panaszt jelentenek az alvászavarok. Bár korábban számos tanulmány leírta, hogy az alvászavarok prevalenciája az életkor elorehaladtával no, egyes felmérések arra utalnak, hogy az egészséges idos emberek körében nem növekszik az alvászavarok gyakorisága, tehát az életkor növekedése önmagában nem oka az alvászavarok gyakoribb megjelenésének (40, 44, 45). Az alvásparaméterek többé-kevésbé fiziológiás változása mellett lényeges szerepet játszanak mind a komorbid szomatikus és neurológia betegségek, mind a pszichés és pszichoszociális tényezok, valamint az idoskorban gyakoribbá váló primer alvásbetegségek. Az idoskori alvaszavaroknál alapvetoen lényeges az esetleges demencia, delírium, éjszakai zavartság felismerése. Az alvászavar illetve a következményes nappali panaszok (kialvatlanság, álmosság, fáradtság) nem csupán az idos emberek problémája, hanem az esetleg gondozásukat végzo családtagoké is. 25

26 Jól ismert továbbá, hogy az alvászavarok gyakoribbak a pszichiátriai (1), neurológiai és szomatikus betegekben (3), valamint a krónikus fájdalomban szenvedok esetében (47) Az alvászavarok jelentosége, következményeik és életminoségre gyakorolt hatásuk Amerikai kutatók szerint az alvászavarok napjainkban az USA-ban (és minden bizonnyal a többi fejlett országban is) az egyik legelhanyagoltabb népegészségügyi problémát jelentik. Elgondolkodtató, hogy az inszomniások csupán 5 %-a fordult orvoshoz ezzel a problémával (37). Az alvászavarban szenvedok 69 %-a sohasem említette orvosának, hogy ilyen panasza is van, - más adatok szerint az inszomniában szenvedok 85 %-a sohasem fordult orvoshoz és nem szedett altatót (48). A betegek azonban szenvednek alvásproblémájuktól; ezt alátámasztja az, hogy %-uk öngyógyító módszerekhez folyamodik, alkoholt vagy vény nélkül kapható szerekkel próbálja alvászavarát kezelni (37). Az inszomnia és az alváshiány tehát gyakori probléma a modern társadalmakban és számos szerteágazó következménnyel jár (49) (7. táblázat). 7. táblázat: Az inszomnia potenciális következményei? kialvatlanság, fáradtság, álmosság;? kognitív teljesítoképesség romlása, (koncentrációs készség romlása,memóriazavarok );? pszichés következmények: irritabilitás, hangulatzavarok, szorongásos zavarok, stresszturo és megbirkózási képességek romlása;? alkoholizmus fokozott kockázata;? szomatikus tünetek, immunfunckió romlása, gastrointestinális zavarok, fejfájás;? gyógyszerabúzus veszélye, vény nálkül kapható szerek abúzusa;? illegális drogok használata;? pszichoszociális problémák: izoláció, házastársi problémák, munkahelyi konfliktusok;? baleseti kockázat növekedése;? egészségügyi szolgáltatások fokozott igénybevétele, táppénzen töltött napok számának növekedése;? egyéb direkt és indirekt társadalmi gazdasági költségek. 26

27 Annak ellenére, hogy az inszomnia számos szomatikus és pszichés betegség fontos tünete lehet, sem maguk a betegek, sem kezeloorvosaik nem fordítanak kello figyelmet jelentoségére. Hohagen és mtsai adatai azt mutatják (50), hogy több mint az esetek felében a háziorvosok nem tudták, hogy páciensük alvászavarban szenved. A fentiekbol látható, hogy az inszomnia a nappali muködés számos területét érinti, és jelentos egyéni és társadalmi vonatkozásai vannak. A betegeket zavarhatja a rossz éjszaka megélésének szubjektív hatása, mely frusztrációval, kudarcélménnyel, dühhel, haraggal, szorongással járhat. A pszichés következmények mellett az alvászavarok számos szomatikus problémát (elsosorban gasztrointesztinális és kardiovaszkuláris betegségeket) is okozhatnak. A páciesek körében gyakoribb az öngyilkosság, a gyógyszerabúzus, gyakran tapasztalhatók társkapcsolati zavarok, szociális elszigetelodés, szexuális problémák. Bár az irodalmi adatok ellentmondásosak, néhány tanulmány arról tanuskodik, hogy az inszomnia fokozott morbiditással és mortalitással jár. A krónikus inszomniával küzdok körében sokkal gyakrabban találkozhatunk affektív zavarokkal, alkoholizmussal és szorongásos problémákkal, mint az inszomniában nem szenvedok között, és az inszomnia rizikófaktort jelent ezen kórképek kialakulására (27). Az alvási problémák jelenléte hozzájárul a betegségek okozta betegség-teher fokozódásához, és ezáltal az életminoség romlásához (51). Egy kilenc éves vizsgálat azt mutatta, hogy a maximum 6 órát alvók mortalitás rátája 70%-kal volt magasabb a minimum 6 órát alvók halálozási arányánál (52). Az alvászavarban szenvedok munkahelyi teljesítménye romlik, tanulási nehézségek lépnek fel, s arra is utalnak adatok, hogy kevesebb munkahelyi eloléptetésben részesülnek. Ehhez hozzájárul a balesetek és a táppénzes napok nagyobb száma: akik havonta átlag 16 éjszaka rosszul alszanak, 3-szor annyi balesetet okoznak, mint a jól alvók és kétszer annyi napot vannak táppénzen mint a jól alvók (53). Egy másik vizsgálat adatai azt mutatták, hogy a krónikus inszomniások baleseti aránya több mint négyszerese volt kontrolszemélyekhez képest (54). 27

28 Egyre több adat utal arra, hogy bár az ok-okozati összefüggés iránya nehezen kimutatható- az inszomnia az élet számos dimenzióját befolyásolva rosszabb életminoséggel jár (55-57). Amellett, hogy az alvászavarok egyéni szinten az életminoséget rontják, egyes tanulmányok szerint jelentos társadalmi-gazdasági hatásuk is van, és gazdasági terhet rónak a társadalomra (57-61). Külföldi tanulmányok azt mutatják, hogy az inszomnia jelentosen befolyásolja az egyéni teljesítményt és az egészségügyi szolgáltatások gyakoribb igénybevételével jár (61, 62). Illusztrációként elmondhatjuk, hogy egyes adatok alapján az inszomnia kapcsán igénybe vett egészségügyi szolgáltatások mértéke évi milliárd USA dollárt tesz ki, és 1995-ben az Egyesült Államokban az inszomniára fordított teljes összeget 13.9 milliárd dollárra becsülték. Feltételezések szerint az utóbbi években mind az inszomnia prevalenciája, mind az inszomniával összefüggo kiadások szignifikánsan emelkedtek (37, 58). Lényeges hangsúlyozni, hogy az inszomniás betegek szakirányú ellátórendszeren belül történo kezelése költséghatékony eljárás szemben a kezeletlen inszomniával járó indirekt és direkt egészségügyi- társadalmi kiadásokkal, melyhez mind a nem megfelelo kezelés, mind a következményes teljesítménycsökkenés, balesetek stb. is hozzájárulnak. Bár jelent dolgozat jórészt az inszomniával kapcsolatos kérdésekre fókuszál, lényeges megemlíteni az obstruktív apnoe jelentoségét. Számos, a közelmúltban végzett nagyszabású vizsgálat tanusítja, hogy az alvási apnoe szerteágazó potenciális patofiziológiai elsosorban kardiovaszkuláris, metabolikus és neuropszichológiai szövodménnyel (hipertónia, stroke, infarktus, impotencia, csökkent glükóz tolerancia, csökkent memória és koncentrációkészség, s más neuropszichiátriai tünetek) valamint egyéb súlyos következménnyel (elalvásos balesetek) jár (62-66). Mindezek alapján nem meglepo, hogy az apnoe életminoségre való negatív hatását is igazolták a Sleep Heart Health Study vizsgálatban (67). Egyes tanulmányok arra utalnak, hogy a horkolás önmaga is kardiovaszkuláris kockázati tényezonek tekintheto (68). 28