Az alvás-és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Dr. Novák Márta, PhD.

Átírás

1 Az alvás-és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája Dr. Novák Márta, PhD. Alvásmedicina Munkacsoport MagatartástudományiIntézet, Semmelweis Egyetem, Budapest Alvászavarok Epidemiológia Jelentőség: egyéni és társadalmi Klasszifikációs rendszerek Diagnosztika Terápiás megfontolások 1

2 Miért foglalkozzunk az alvászavarokkal? Miért lényegesek az alvászavarok ismerete a pszichiáterek számára? Alváspanasz nagyon gyakori a pszichés szom betegségekben Gyakran vezető panasz Kezelnünk kell az alvászavart Az alvászavar előre jelezheti a pszichbetegség megjelenését vagy rosszabbodását, rossy A nem kezelt alvászavar pszichbetegséghez vezethet 2

3 Miért lényegesek az alvászavarok ismerete a pszichiáterek számára? A primer alvászavarok és alvásbetegségek jelentős pszichés következményekkel járhatnak Az alvászavarokat gyakran tévesen pszich zavarként diagnosztizálják és vice versa Számos pszichotróp (és nem pszichotróp!) gyógyszer hat az alvásra, vagy alvászavart okoz (lábmozgás, rémálmok) Epidemiológiai szempontok Nagy populációs felmérések? Praktikus, valid szűrőmódszerek? Különböző alvászavarok: insomnia, apnoe Nők insomnia, férfiak apnoe? Idősek? Minden 3-4. felnőtt alvászavaros Ez az arány egyre romlik civilizációs kór? 3

4 Klasszifikációs rendszerek I. Nem egységesen elfogadott BNO DSM IV (V) pszichiátria Insomniák-Hypersomniák-Parasomniák Dyssomniák? Alvászavarok Nemzetközi Osztályozása 88-féle alvászavar Klasszifikációs rendszerek II. Dyssomniák Parasomniák Pszichiátriai, neurológiai vagy belgyógyászati betegségekkel együttjáró alvászavarok Részletesen még nem vizsgált alvászavarok 4

5 Intrinsic: Dyssomniák pszichofiziológia ins, pseudoinsomnia, narcolepszia, apnoe, nyugtalan lábak szindróma Extrinsic: alváshig, környezet, gyógyszerek, alk., toxinok Cirkadián ritmus zavarai Inszomnia Depresszió prediktora Szorongásos kórképek, öngyilkosság, alkoholizmus Differenciáldiagnózis: Nyugtalan lábak szindróma Cirkadiánritmus zavarok Paraszomnia Narkolepszia Primer vs secunder??? NIH 2005 Hatékony kezelési lehetőségek 5

6 A hiperszomnia differenciáldiagnosztikája Primer alvászavarok: obstruktívalvási apnoe szindróma (OSAS), narkolepszia, alvás alatti lábmozgás-zavar (PLMS), nyugtalan lábak szindróma (RLS), cirkadiánritmus zavarok Szomatikus betegségek Neurológiai és pszichiátriai kórképek Gyógyszerek Környezeti tényezők Helytelen alváshigiéne Parasomniák Ébredési zavarok: alvajárás, éjszakai felrettenés (nightterror) Az alvás-ébrenlét átmenet zavarai: ritmikus mozgás REM-parasomniák: lidérces álom (nightmare), erekció, alvási paralysis, RBD Egyéb parasomniák: bruxismus, enuresis noct, SIDS 6

7 Álmok és rémálmok Éjszakai felrettenés (incubus, lidércnyomás, pavor nocturnus, night terror ) nonrem (LHA) Vokalizáció, vegetativ aktiváció Amnézia Csökkent ébredési készség Gyakori sérülés, agresszió Lidérces álom ( nightmare, rémálom) REM Kevésbé intenzív külső jegyek Amnézia ritka Ébredési készség normális Ritka sérülés vagy agresszió Secunderalvászavarok Pszichiátriai: depresszió, PTSD, szorongás, alkoholizmus Neurológiai: PD, demenciák, epilepszia, stroke Belgyógyászati betegségekhez társuló Részletesen nem vizsgált alvászavarok 7

8 Az alvászavarok diagnosztikája Szűrőmódszerek/validáltkérdőívek Alvásnapló Fizikális vizsg, anamnézis, heteroanamn. Objektív módszerek Aktigráfia Polygráfia Polysomnográfia: éjszakai és nappali vizsgálatok Éberségi és Álmossági tesztek, teljesítménytesztek Mikor szükséges alvásvizsgálatot végezni? Krónikus alvászavar Primer alvászavar gyanúja Alvás alatti kóros jelenségek Bizonytalan diagnózis Sikertelen terápia Gyógyszer hatásának vizsgálata, utánkövetés 8

9 HIPERSZOMNIÁK: Alvási apnoe Alvás alatti lábmozgás-zavar Cirkadiánritmus zavarok Narkolepszia Kleine-Levine szindróma Idiopátiás hipersomnia Depresszió, SAD Alvási apnoe Obstruktiv, centralis, kevert Középkorú, elhízott, hipertóniás beteg Metabolikus szindróma? Kardiovaszkuláris betegségek Életminőség, neuropszich.-kognitvpanaszok Hálótárs? Depresszió???? Inszomnia??? 9

10 OSAS klinikai tünetei horkolás, hangos egyenetlen Apnoe Nappali álmosság Nyugtalan, nem frissítő alvás Fejfájás, szájszárazság, izzadás, nycturia Kognitivpanaszok Comorbiditás/kardiovaszk, diab, depr. Miről is beszélünk? 10

11 Apnoet okozó anatómiai eltérés 11

12 Apnoe alvásra gyakorolt hatása Mély alvás hiányafáradtság; fogyási nehézségek Mikroébredések sokasága nappali aluszékonyság elalvásos balesetek szimptakus stressz Hálótárs alvásának fragmentálódásahorkolás; különalvás; válás 12

13 Terápia CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) 13

14 Csökkent glukóz tolerantia, diabetes Alvási apnoe alvásfragmentálódás Intermittáló hypoxia adipocyta Szimpatikus idegrendszer Hypothalamushypophysis-mellékvese tengely Leptin TNF-α ΙL-6 Katekolaminok mellékvese Kortizol Glukóz intolerancia, inzulin rezisztencia Principles and practiceofsleep medicine, Kryger, Roth, Dement, 2005 Metabolikus szindróma és alvási apnoe 14

15 A depresszió és az obstruktiv alvási apnoe (OSAS) klinikai tünetei közti hasonlóságok kedvtelenség, levert hangulat érdektelenség, motivációhiány ingerlékenység fáradtság, levertség nappali álmosság alvászavar: inszomnia vagy hiperszomnia testsúlyváltozás libidócsökkenés kognitív zavarok: koncentráció, memória A tünetek jelentős szenvedést, vagy társadalmi, foglalkozási vagy egyéb fontos működések romlását okozzák Apnoe kezelése Fogyás, eszközök, műtét, CPAP Álmosság, kardiovaszk. paraméterek Javitja az életminőséget Javitja a hálótárs alvását és életminőségét Depressziótüneteit 15

16 Az inszomnia differenciáldiagnosztikája Átmeneti stressz, környezeti tényezők Primer alvászavarok, paraszomniák Pszichiátriai, neurológiai betegségek Gyógyszer, alkohol Magatartászavarok, pszichofiziológiaizavarok Mozgászavarok Alvás alatti légzészavarok Egyéb szomatikus kórképek Az alvás- ébrenléti ciklus zavarai Inszomniával és hiperszomniával járókórképek Hiperszomnia, excessivedaytime sleepiness (EDS): túlzott nappali aluszékonyság Alvás alatti légzészavarok Mozgászavarok Cirkadián ritmus zavarok Gyógyszerek, alkohol Pszichiátriai, neurológiai kórképek 16

17 Narkolepszia Genetikai háttér vagy tünetegyüttes Hypersomnia, alvászavar, kataplexia, alvásrohamok, alvási paralysis, hallucinációk Fluktuáló lefolyás Alvásdiagnosztikai vizsgálat Életminőség Nyugtalan lábak szindróma Restless Legs Syndrome Alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar PLMS-PSG szükséges Pathomechanizmus? Anamnézis, klinikai diagnózis Kezelés 17

18 Nyugtalan lábak szindróma RLS diagnosztikus tünetek Lábmozgatási kényszer Inaktivitáskor rosszabb Mozgásra enyhül Este rosszabb Családi anamnézis? Gyógyszerek? Alvás? 18

19 A váltott műszak okozta alvászavarok Jelentőség: a lakosság 5-8 %-a Váltott műszakban dolgozók fele alvászavarban szenved. Napi 1-4 órával csökkent alvásidő! Prediszponáló tényezők: idős kor, korábban meglévő alvászavar, pacsirta alkat Következményes szomatikus, pszichés és pszichoszociális problémák Terápiás lehetőségek: alváshigiéne, pszichoedukáció, műszakváltás, fény, altatók, preventív pihenés Az inszomnia definíciója Az elalvás vagy átalvás zavara (korai ébredés!) Az alvás időzítésének zavara, valamint a nem kielégítő alvás, mely lehet primer, vagy más betegséggel-, gyógyszereléssel összefüggő NIH

20 Pszichofiziológiai inszomnia Tanult/ kondicionált /primer inszomnia A krónikus inszomniások 15 %-a Krónikus szomatizált szorongás, alvást gátló asszociációk Elalvási zavar, másnapi teljesítmény-csökkenés Pszichopatológia nincs Egyéb szomatikus panaszok, gyógyszerabúzus Inszomnia és depresszió Depresszió egyik vezető tünete lehet Depresszió markáns poliszomnográfiás jegyei WHO Collaborative Study (Üstünet al, 1996): 26 ezer beteg 27 % alváspanasz, felének pszich. betegsége is Breslaués mtsai(1996): 1000 páciens, követéses vizsg. A 2 hétig tartó ins. a major depresszió prediktív markere 20

21 (Nap) Fény és alvás SAD : hangulat, alvás Melatonin fiziológiás szerepe de nem altatószer! Természetes és mesterséges fény (éjszakai műszak!) Kiemelt jelentőség időskori depresszióban és alvászavarban Terápiás lehetőségek Az inszomnia jelentősége Az inszomnia a leggyakoribb alvászavar az átlagpopulációban (2-42 %!!!) Alvászavarok, inszomnia egyéni és társadalmigazdasági jelentősége ( Wake Up, America!, National Sleep Foundation, Health Japan 21 ) Egyéni szinten: életminőség, pszichés és szomatikus következmények, életkilátások?? Inszomnia a depresszió, szorongásos zavarok, alkoholizmus, öngyilkosság rizikófaktora 21

22 Az inszomnia ára Társadalmi szinten: közvetlen és közvetett kiadások magasabbak inszomniások körében (Kapur et al, 2002, Walsh et al, 1999) Kezelés vs nem kezelés költségei??? Munkaképesség, teljesítőképesség, táppénzes napok Balesetek /katasztrófák, közlekedési, munkahelyi, otthoni Nem megfelelő ellátórendszer: egészségügyi szolgáltatások indokolatlan használata Nem megfelelő terápiás módszerek Alkoholfogyasztás Depresszió drága! Idősek elhelyezésének fő oka! Költséghatékonymegoldások? Prevenció! Oktatás laikusok, szakemberek Veszélyeztetett csoportok Ellátórendszer kialakítása: alapellátástól az alváscentrumokig Kezelés: Költséghatékony módszerek családorvosok? csoportos? Megfelelő gyógyszeres terápia 22

23 Az inszomnia epidemiológiája Epidemiológiai felmérések: inszomniás tünetek prevalenciája 8-33% (Ohayon et al, 2001) Kis mintán végzett felmérések, bizonytalan módszertan. Különböző kritériumok (kérdések, ICSD, BNO, DSM) Inszomnia: nem egységes def. (BNO, DSM, ICSD). Kvalitativ kritériumok hiánya Primer vs szekunder inszomnia (Lichstein, 2003), egyéb alvászavarok? NIH 2005 Nők, időskorúak, pszichés és szomatikus betegek Hazai saját adatok Az inszomnia megelőzésével illetve diagnosztizálásával és megfelelő kezelésével Javíthatjuk a betegek - és hálótársaik/partnereik -Pszichés állapotát, megbírkózásiképességét -Szomatikus állapotát -Életminőségének számos dimenzióját -Túlélését? Jelentős egészségügyi költségeket takarítunk meg! 23

24 Az inszomniás panaszok előfordulási gyakorisága Ohayon, 2002 Az inszomniák egyik felosztása sa (Ohayon( Ohayon,, 2002) Ohayon,

25 Az inszomnia előfordul fordulása a különbk nböző szekunder okok szerint Ohayon, 2002 Az inszomnia korrelátumai és potenciális következményei Egyéni: - testi és pszichés zavarokkal rosszabb életminőséggel (McCrae, 2001) - -mortalitással? (Mallon, 2002) Társadalmi és gazdasági teher (Leger, 2002) 25

26 Az inszomnia és nem összefüggései A legtöbb tanulmány szerint az inszomnia tünetei 1,5-2x olyan gyakoriak nők körében mint férfiakban Ohayon, 2002 Inszomnia és egyéb szociodemográfiai faktorok összefüggései Kor Iskolázottság Családi állapot Munkanélküliség Környezeti zaj Gyakori koffein, alkohol fogyasztás gyógyszerelés Li és mtsai;

27 Az inszomnia terápiája Nem gyógyszeres: alváshig, pszichoter. Gyógyszeres: közepes és rövid benzok, Z- szerek: zolpidem, zaleplon, zopiclon Kombinált kezelés minden krónikus esetben! Az alváshigiénealapjai Megfelelő alvási környezet Esti étkezés Koffeinfogyasztás Mozgás, kikapcsolódás Esti, lefekvés előtti rutin Párkapcsolat, szex Az ágy csak alvásra és szexre való! Ágyban töltött idő alvásidő! 27

28 Hazai felmérésünk Vizsgálatunk célja alváspanaszok, inszomnia prevalenciájának, az inszomnia összefüggéseinek, az egészséügyi szolgáltatások felhasználásának vizsgálata a magyar felnőtt lakosság reprezentatív mintáján 28

29 A Hungarostudy 2002 módszertana Országos reprezentatív epidemiológiai vizsgálat Interjú formájában felvett kérdőív, Jan. és jún. között, védőnők a megkérdezettek otthonában Alvással kapcsolatos kérdések: Athen Inszomnia Skála, AIS (Soldatos et al, 2000 és 2003), alvásidő, horkolás Egyéb: kor, nem, csal.áll., isk. végz., pszichés és szom. betegségek, fájdalom, egészségmagatartás Egészségügyi szolgáltatások igénybevétele Egészségügyi szolg. igénybevétele az elmúlt év során kórházi felvételek száma kórházban töltött napok száma ügyeleti hívások száma táppénzes napok száma 29

30 Eredmények n=12,643 Átlagéletkor: 48±18 év (18-102) Férfi: 45% Visszautasítási arány: 17.7% egyedülálló: 2275 (18%) házas/partner: 7687 (61%) elvált: 1108 (9%) özvegy: 1564 (12%) Végzettség ált. vagy kevesebb: 3843 (30%) szakmunkás: 3180 (25%) középiskola 3817 (30%) felsőfokú: 1758 (14%) A HUNGAROSTUDY népességének szociodemográfiai jellemzői (n=12.653; 45% ffi) < felett 8 ált. vagy kevesebb szakmunnkás középiskola főiskola/egyetem

31 Az inszomnia előfordulása AIS 10 12% Prevalencia (%) % 9.2% 2 0 Férfi Nő Teljes N= 12643; visszautasítási ráta: 17.7% Alvással kapcsolatos panaszok előfordulása (%) n = % 6% 8% 11% 53% 16% Alvással kapcsolatos panaszok száma: Nulla Egy Kettő Három Négy Öt 31

32 prevalencia (%) Az inszomnia korcsoportok szerinti gyakorisága férfi nő < kor (évszám) prevalencia (%) Az inszomnia és az anyagi helyzet kapcsolata anyagi helyzet javul 32

33 prevalencia (%) Korfüggő alváshiány < kor (évszám) Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele Ügyeleti hívások száma Kórházi felvételek száma kórházban töltött napok száma (11.1 vs 3.7) (ins vs non-ins) Táppénzes napok száma (16.8 vs 10.0) Mindegyik szignifikánsan magasabb volt inszomniások körében, a demográfiai paraméterekre való korrekció után is Az inszomnia és az AIS pontszám szignifikáns, független prediktornak bizonyult a szociodemogr. Változók, a komorbid betegségek és a fájdalom jelenlétére való korrekció után is 33

34 Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének két aspektusa inszomniások és nem inszomniásokkörében P<0,001, khinégyzet próba Inszomniás Nem inszomniás Inszomniás Nem inszomniás % % >2 Háziorvosi ügyelet hívások száma >2 Kórházi felvételek száma Egészségügyi szolgáltatások igénybevétele Az inszomnia és az AIS pontszám szignifikáns, független prediktornak bizonyult a szociodemogr. változók, a komorbid betegségek és a fájdalom jelenlétére valókorrekció után is 34

35 Összefoglalás 3. legnagyobb epidemiológia felmérés a világon Az alvással kapcsolatos panaszok, az inszomnia és az alváshiány gyakori problémát jelentenek a felnőtt magyar lakosságban: 9 % ins diagnózis, 47 % ins tünetek Az inszomnia független, szignifikáns prediktorai: -szocio-demográfiai paraméterek: -nem -kor -testi és pszichés társbetegségek/ depresszió -fájdalom Következtetések Az alvászavarok igen gyakoriak Befolyásolják az életminőséget, az életkilátásokat és jelentős gazdasági költségekkel járnak A megelőzése, felismerés és kezelése lényeges, elsősorban az alapellátásban Speciális problémák esetén alvásdiagnosztikai kivizsgálás indokolt 35