IX./3. fejezet: A pszichotikus kórképek pszichoterápiás megközelítése

Átírás

1 IX./3. fejezet: A pszichotikus kórképek pszichoterápiás megközelítése A fejezet elolvasása során a hallgató megismerkedik a pszichotikus kórképek, különösképpen a szkizofrénia kezelése és rehabilitációja során alkalmazható nem gyógyszeres technikákkal. IX./3.1.: A pszichoterápiás módszerek helye a szkizofrénia kezelésében A pszichotikus kórképek kezelése elsősorban antipszichotikus gyógyszeres terápiával történik. A betegség egyes tüneteinek kezelésére, az életminőség javítása, rehabilitáció, illetve készségfejlesztés céljából pszichoterápiás technikákat is hatásosnak találtak. Fontos kitétel azonban, hogy a pszichoterápiás kezelés pszichotikus betegek esetén nem váltja ki a gyógyszeres terápiát, nem alternatívája annak. Az alábbiakban röviden ismertetjük a jelenleg hatékonynak talált pszichoterápiás technikákat. IX./3.2.: A szociális készségek fejlesztése Melyek a szociális kommunikáció szakaszai? Szociális készségek alatt azokat a képességeket és viselkedéseket értjük, amelyekkel mások érzelmeit és szándékait értelmezzük és amelyekkel saját érzelmeinket, szándékainkat, szükségleteinket adaptív módon közöljük a környezetünkkel. A szociális kommunikáció folyamata három szakaszra osztható. 1. ábra: A szociális kommunikáció szakaszai (Libermann 2010) A szociális készségeket, és ezen keresztül a szociális kompetenciát számos személyes, klinikai és környezeti tényező befolyásolja. Az irodalmi adatok szerint szkizofrén betegek körében gyakori a szociális percepció (érzelemfelismerés, mások szándékainak felmérése) zavara, emellett kognitív és viselkedéses deficitek is előfordulnak. A szociális készségfejlesztő tréningek célja az interperszonális kompetencia erősítése, azaz a készségek strukturált fejlesztése viselkedésterápiás tanuláselméleti technikák segítségével. A tréningek egymásra épülő lépésekből állnak, és a páciens meglévő és hiányzó képességeihez igazodnak. Fontos, hogy a tanult készségek generalizálódjanak, azaz a páciens ne csak a tréningen, hanem azon kívül, a való életben is képes legyen a tanultak alkalmazására. Ebben segít a házi feladatok

2 adása, a páciens családjának, barátainak, ismerőseinek bevonása, és a páciens megtanítása önmaga instruálására, értékelésére és megerősítésére. A szociális készségfejlesztésnek számos típusa létezik attól függően, hogy melyik készségre fókuszál, illetve milyen technikai kereten zajlik. Szkizofrén betegek esetében a leggyakrabban alkalmazott módszer a szociális problémamegoldó tréning. A szkizofrén betegek rehabilitációjára kifejlesztett személyes terápia, és a kognitív remediációs terápiák is számos szociális készségfejlesztő elemet tartalmaznak. IX./3.3.: Szociális problémamegoldó tréning Melyek a szociális problémamegoldó tréning alaplépései? A szegényes problémamegoldó készségek nehezítik a páciensek megfelelő rehabilitációját. A tréning során a pácienseket megtanítják egy olyan lépéssorozatra, amely szinte akármilyen interperszonális problémahelyzettel kapcsolatban általánosítható és alkalmazható. A szociális problémamegoldó tréningek legtöbbször csoportos formában zajlanak. A lépéssorozat elemei: 1.) A probléma természetének azonosítása 2.) A probléma megoldására alkalmas alternatívák kitalálása ötletbörze segítségével: azonosítjuk a probléma megoldásának összes lehetséges módját 3.) Az alternatívák mérlegelése: mérlegeljük egyenként minden egyes alternatíva lehetséges következményeit 4.) Egy vagy több olyan interakció kiválasztása, amely megoldhatja a problémát és segít a célunk elérésében 5.) A kiválasztott interakció alkalmazása IX./3.4.: Személyes terápia Milyen készségeket sajátít el a páciens a személyes terápia során? A személyes terápiát (personal therapy, PT) kifejezetten szkizofrén betegek rehabilitációjára fejlesztették ki. A módszer a kutatások szerint hatékonyan segíti a pácienseket a munkavállalásban, a beilleszkedésben és a szabadidő hasznos eltöltésében. A személyes terápiát havonta kétszer, három éven keresztül, három egymásra épülő szakaszban alkalmazzák, a beteg az egyes szakaszok sikeres elsajátítását követően lép tovább. A terápia rugalmasan illeszkedik ahhoz is, hogy a páciens a betegségnek éppen melyik fázisában van (pszichotikus, poszt-pszichotikus, részleges vagy teljes remisszió). (Hogarty 2002). 1. Első szakasz: pszichoedukáció, a tünetek felismerésének megtanítása, alapvető szociális készségek megtanítása, a stresszhelyzetek és a tünetek közötti összefüggés megtanítása. 2. Második szakasz: adaptáció a betegséghez, a páciens kompetenciáinak, felelősségének körvonalazása, további szociális készségek tanítása, a stabil gyógyszeres fenntartó kezeléssel kapcsolatos további pszichoedukáció. 3. Harmadik szakasz: a korábbi szakaszok elemeinek továbbfejlesztése: relaxáció, stresszkezelés, kritika kezelésének megtanítása, konfliktuskezelés társas és

3 munkahelyi környezetben. IX./3.5.: Kognitív remediáció Milyen kognitív funkciók sérülnek szkizofréniában? Az elmúlt évek kutatásai többszörösen alátámasztották a szkizofréniára jellemző kognitív deficitet. A kognitív zavar a pozitív és negatív tüneteknél stabilabb, szoros összefüggést mutat a hosszmetszeti lefolyással és a pszichoszociális funkciók szintjével is (Green 1996). A deficit a betegségkezdet előtt, az első pszichotikus epizódot megelőzően már fiatal korban jelen lehet. Orvoslásával lehetőség nyílhat a pszichoszociális funkciók, az életminőség javítására, illetve korai felismerésével a megelőzésre is. A kognitív deficit szkizofréniában több neuropszichológiai funkció károsodását jelenti. 2. ábra: A kognitív deficit szkizofréniában A kognitív remediációs programok célja, hogy specifikusan a fenti alapszintű készségek célzott fejlesztésével javítsák a páciens életminőségét. Egyes kognitív remediációs programok a figyelem, memória, végrehajtó funkciók fejlesztésére, míg mások a szociális kogníció, érzelemfelismerés javítására fókuszálnak. Heterogén programok tartoznak ide, amelyek között egyéni, csoportos, papírceruza alapú és számítógépes tréningprogramok is szerepelnek. A kutatások eredménye szerint a kognitív készségek jelentősen javulnak a programokban részt vevő páciensek körében (Medalia 2009). A programok főként munkaterápiás vagy komplex rehabilitációs programok részeként sikeresek, ahol külön figyelmet fordítanak a páciensek motivációjának felkeltésére és fenntartására. A kognitív remediációs programoknak egy viszonylag új alcsoportját képezik a kifejezetten a szociális kogníciós készségek fejlesztésére irányuló programok. Ezek a számítógépes tréningprogramok a szociális funkcióban kulcsszerepet betöltő készségeket, azaz az érzelemfelismerést, mások szándékainak felismerését célozzák (Horan 2009). IX./3.6.: Kognitív viselkedésterápia Mi a kognitív viselkedésterápia célja szkizofrén betegek A kognitív viselkedésterápiát eredetileg depressziós tünetek kezelésére fejlesztették ki és a negatív automatikus gondolatok, kognitív torzítások azonosításán alapul. A kutatások szerint a módszer pszichotikus betegségekben is hasznos lehet a pozitív tünetek csökkentése, a pszichózis okozta disztressz csökkentése és az életminőség javítása céljából (Bechdolf 2010, Lynch 2010). A módszert elsősorban stabil, gyógyszerrezisztens, krónikus, pozitív

4 esetében? tünetek (azaz hallucinációk és téveszmék) esetén alkalmazzák, egyéni vagy csoportterápiás formában. A terapeuta nem konfrontálja a pácienst a téveszmék hiteltelenségével, hanem elfogadóan viszonyul a téveszmékhez és hallucinációkhoz, majd feltárja a hiedelmek mögötti bizonyítékokat. Ezután közösen alternatív magyarázatokat keresnek a téveszmékre és hallucinációkra, és gondolatébresztő kérdések, közös vizsgálódás során megvizsgálják ezek érvényességét, elfogadhatóságát (libermann 2010). IX./3.7.: Családterápiás intervenciók Mit jelent az expressed emotion fogalom? A diszfunkcionális családi környezet ugyan nem játszik oki szerepet a szkizofrénia kialakulásában, azonban a szkizofrén betegek családjában észlelhető diszfunkció fokozott stresszt jelent a beteg számára. A kutatások a Kifejezett Érzelem (Expressed Emotion, EE) faktort azonosították, amelynek magas szintje a családban a pszichotikus relapszusok számának emelkedéséhez vezet. Az EE három komponense a következő: 1. Gyakori kritikus visszajelzések 2. Ellenségesség 3. Túlzott érzelmi bevonódás A családokkal való foglalkozás során a családtagoknak pszichoedukációt nyújtanak a betegséggel kapcsolatosan, amely a Kifejezett Érzelem szintjének csökkenése által a visszaesések számának csökkenéséhez vezet (Tényi). A családi intervenciókat a gyógyszeres kezeléssel, beetgségmenedzsmenttel, krízisintervencióval és egyéb támogató szolgáltatásokkal együtt kell alkalmazni. Számos kutatás bizonyította a családi intervenciók hasznosságát a szkizofrén betegek családjaira onatkozóan (Falloon 1999). A családi intervenciók csökkentik a pszichotikus epizódok számát, javítják a páciens és családtagjainak önértékelését, hangulatát, csökkentik az érzelmi terheket, amelynek az eredménye kevesebb kórházi kezelés és a költséghatékonyság javulása (Libermann 2010). IX./3.8.: Nonverbális terápiák Milyen nonverbális terápiákat ismer? A nonverbális terápiák közé soroljuk a zeneterápiát, művészetterápiát, mozgásterápiát. A módszerek segíthetnek a szóbeli kontaktusba nehezebben vonható páciensek kapcsolatba vonásában, kreativitásuk fejlesztésében, szocializációjukban, egyéni vagy csoportterápiás keretek között. Hatékonyságuk pontos bizonyítására még nem született elegendő klinikai vizsgálat (Ruddy 2005), azonban nagy hagyományokra visszatekintő módszerek, és a modern terápiás ajánlásokban is szerepelnek. A művészetterápiák lényege az alkotás folyamatában rejlik, melynek során a kreativitás, önhatékonyság érzése erősödhet. Művészet-pszichoterápiáknak azokat a módszereket hívjuk, ahol az alkotás eszközül szolgál a páciens élményvilágának megismerésére, és erre további pszichoterápiás intervenciók épülnek. A pszichiátriai betegek által készített képzőművészeti alkotásokat az Art Brut (szó szerint: nyers, brutális, csiszolatlan művészet) stílusirányzatba sorolják, amely a XX. század második felétől kezdve mind a művészetek, művészettörténészek, mind a pszichiátria oldaláról egyre nagyobb figyelmet kap.

5 3. ábra: Árvai Heni: Virágok. A Budapest 4. ábra: Jakab Gusztávné Ella, S. Erzsébet: Art Brut Galéria Psychart24 Cigányszoknya. A Budapest Art Brut Galéria rendezvényén készült alkotás (Forrás: Psychart24 rendezvényén készült alkotás. (Forrás: IX./3.9.: Összefoglalás A szkizofrénia kezelése elsősorban antipszichotikus gyógyszerek alkalmazásából áll. A tünetredukcióban, illetve a rehabilitációban azonban pszichoszociális és pszichoterápiás beavatkozások is helyet kapnak. A szociális készségek fejlesztésére irányuló, strukturált tréningek a tanuláselmélet alapjaira támaszkodnak, céljuk a szociális percepció, a problémamegoldás és az interperszonális viselkedés javítása. A személyes terápiát kifejezetten pszichotikus betegek számára fejlesztették ki, a három éves egyéni terápiás program pszichoedukációból, stresszkezelésből, szociális készségfejlesztésből áll. Az alapszintű kognitív készségek, mint a figyelem, memória, végrehajtó funkciók, valamint a szociális kogníció, érzelemfelismerés fejlesztése kognitív remediációs programokkal lehetséges. A tünetredukcióban hatásosnak találták a számos pszichiátriai betegségben sikerrel alkalmazott kognitív viselkedésterápiát, valamint a családterápiás intervenciókat is. A szóbeli terápiába nehezebben vonható betegek bevonásában a nonverbális terápiák segíthetnek: a művészetterápia, zeneterápia és mozgásterápia csoport vagy egyéni formában is folytatható. Irodalom Bechdolf A, Knost B, Nelson B, Schneider N, Veith V, Yung AR, Pukrop R. Randomized comparison of group cognitive behaviour therapy and group psychoeducation in acute patients with schizophrenia: effects on subjective quality of life. Aust N Z J Psychiatry Feb;44(2): Falloon IRH, Held T, Coverdale JH, Roncone R, Laidlaw TM. Family Interventions for Schizophrenia: A Review of Long-term Benefits of International Studies Psychiatric Rehabilitation Skills, 1999;3(2): Green MF: What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry 1996; 153(3): Hogarty EG. Personal Therapy for Schizophrenia and Related Disorders: A Guide to Individualized Treatment. New York,

6 Guilford Press, Horan WP, Kern RS, Shokat-Fadai K, Sergi MJ, Wynn JK, Green MF. Social cognitive skills training in schizophrenia: An initial efficacy study of stabilized outpatients. Schiz Res 2009;107:47 54 Libermann RP. Felépülés a betegségből. A pszichiátriai rehabilitáció kézikönyve. Oriold és Társai, Budapest, Lynch D, Laws KR, McKenna PJ. Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychol Med Jan;40(1):9-24 Medalia A, Choi J. Cognitive Remediation in Schizophrenia Neuropsychol Rev 2009;19: Ruddy R, Milnes D. Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2 Tényi T: A pszichózisok pszichoterápiás kezelése és gondozása In: Unoka, Zs., Purebl, Gy., Túry, F., Bitter, I. Pszichoterápia az orvosi gyakorlatban. Semmelweis Kiadó, Budapest (megjelenés alatt)