A különböző terápiás tényezők fontossága súlyos agysérülés után

Átírás

1 Levelezési cím: Pollák Ildikó, Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, 1528 Budapest, Szanatórium utca Agysérülések pszichológiai rehabilitációja A különböző terápiás tényezők fontossága súlyos agysérülés után Pollák Ildikó, 1,2 Bálint Éva 1 Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Koponya-Agysérültek Rehabilitációs Osztálya, 1 Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Mozgásszervi Rehabilitációs Osztály, 2 Budapest Célkitűzés: Vizsgálatunkban arra kerestük a választ, hogy a csoportos fejlesztés során mely terápiás tényezőket ítélnek fontosnak fiatal agysérült személyek. Az eredmény fontos útmutatóul szolgálhat számunkra, hogy egy ilyen súlyos trauma után milyen szükségletek kerülhetnek előtérbe. Anyag és módszerek: Terápiás tényezők kérdőív (I. Yalom, 2001). Személyek: közúti balesetet elszenvedetett 50 fiatal koponya-agysérült személy, akik legalább két hónapon keresztül heti egy alkalommal emlékezetfejlesztő csoportfoglalkozáson vettek részt. Eredmények: A legfontosabbnak a kohéziós szükséglet bizonyult, és szignifikáns különbséget találtunk az alábbi tényezőktől: útmutatás, interperszonális tanulás input, altruizmus, katarzis, önmegértés, interperszonális tanulás output; p<0,005. A második legfontosabb tényező a reménykeltés lett (szignifikáns különbség: interperszonális tanulás input, altruizmus, katarzis, önmegértés, interperszonális tanulás output; p<0,007). A harmadik legjelentősebb tényezők: az egyetemesség, valamint az tényezők (szignifikáns különbség: katarzis, önmegértés, interperszonális tanulás output; p<0,005). Következtetés: Megállapítható tehát, hogy egy olyan súlyos trauma után, mint a koponya-agysérülés, a társas összetartozás érzete lehet az egyik legfontosabb gyógyító terápiás tényező. A reménykeltés és a pozitív szociális támogatás, valamint az egyetemesség, azaz a közös sors érzete szintén a társasság fokozott megélésének igényét tükrözi. Az eredményt megkíséreltük értelmezni az olyan újabb kutatások fényében, mint a stressz indukálta vagy egyéb módosult tudatállapotok alatt kimutatott megváltozott agyi funkciók, és az ezt kísérő különleges élményvilág (mint például az emlékezeti folyamatok speciális jellemzői, az énhatárok átjárhatósága stb.) A vizsgálat támpontot és magyarázatot adhat arra, hogy mely pszichés tényezők elősegítésével fokozhatjuk a gyógyító munka eredményességét. Kulcsszavak: traumás agysérülés, emlékezetcsoport, terápiás tényezők, társas összetartozás The importance of the different therapeutic factors after serious brain injury Introduction: in our study we wanted to reveal the aspects of development in group therapy which are considered important b young patients with brain injury. The results can provide us for useful information about the needs which become important after severe brain trauma. Method: Therapeutic Factors Questionnaire (I. Yalom, 2001) Sample: 50 young patients with acquired brain injury who suffered road accident, and participated in memory developing/enhancing group therapy once a week for at least two month. Results: Cohesiveness seemed to be the most important factor, and we have found significant difference between Cohesiveness and the following factors: Altruism, Self-understanding, Guidance, Interpersonal learning output, Interpersonal learning input, Catharsis; p<0,005. The second most important factor was Instillation of hope (significant difference: Altruism, Self-understanding, Interpersonal learning output, Interpersonal learning input, Catharsis; p<0,007). The third most important factors: Universality and Existential factors (significant difference: Catharsis, Self-understanding, Interpersonal learning output; p<0,005). Conclusion: It seems that after a severe trauma such as brain injury, the feeling of social cohesion can be one of the most important factors of healing in therapy. Instillation of hope and positive social support, along with Universality which is the feeling of a mutual destiny also reflect the increased need of being with others. We attempted to interprete the results in the light of such current researches as the altered brain functions and the resulting unique changes of experiences (e.g. the special features of memory processes, the permeability of self-borders) induced by stress or other altered mental states. Our research can provide support and explanation about which psychological factors have to be promoted to enhance the success of therapy. Key words: traumatic brain injury, memory group, therapeutic factors, social cohesion Pollák Ildikó: Rehabilitáció A különböző 2010; terápiás 20(1): tényezők fontossága súlyos agysérülés után 21

2 Bevezetés és célkitűzés A csoportterápia olyan pszichológiai módszer, amelynek során egy kisebb közösségben kísérlik meg feldolgozni a részt vevő egyének konfliktusait és problémáit. Esetünkben egy olyan csoportról van szó, melyben a kognitív fejlesztést, azaz a megismerő tevékenységek és elsősorban az emlékezet fejlesztését az egyéni terápia kereteiből kimozdítva más struktúrában valósítjuk meg. Osztályunk helyi sajátosságait szem előtt tartva a súlyos traumát átélt betegek számára alakítottuk ki ezt a csoportfoglalkozást. A kognitív fejlesztésnek (neuropszichológus) vagy fejlesztő terápiának (szomatopedagógus) a koponya-agysérült osztályon a traumás agysérülést szenvedett betegek rehabilitációjában van jelentős szerepe. Az agy megismerő funkcióinak károsodása (figyelem, emlékezet, képzelet, gondolkodás, nyelvi feldolgozás, szociális viselkedés stb.) az agysérülés gyakori következménye. Ezen károsodások olyan súlyos mértékűek lehetnek, hogy a legalapvetőbb funkciókat újra kell építeni (pl. beszéd, manipuláció), a legalapvetőbb 1. táblázat. Terápiás tényezők, és az ezekhez tartozó állítások a kérdőívben Terápiás tényezők Példa a terápiás tényezőhöz tartozó állításra 1. Útmutatás Valaki a csoportból hasznos tanácsot adott nekem. 2. Egyetemesség A csoportban felismerhettem, hogy nem én vagyok az egyetlen, akinek ilyen problémája van; Egy csónakban evezünk. 3. Egzisztenciális A csoport segített felismerni, hogy végül is tényezők én felelek azért, milyen életet élek. 4. Kohézió Egy csoporthoz tartozhattam, és elfogadtak. 5. Reménykeltés Más csoporttagok javulása bátorságot adott. 6. Katarzis Megtanulhattam jobban kifejezni az érzéseimet. 7. Önmegértés A csoport segített abban, hogy rájöjjek, mi okoz nekem problémát. 8. Interperszonális A csoport tudatta velem, milyen tanulás input benyomást keltek másokban. 9. Interperszonális Megtudhattam, hogyan viszonyulok a tanulás output többi csoporttaghoz. 10. Altruizmus A csoportban érezhettem, hogy adni tudok másoknak. ismereteket újra kell tanulni. (írás, olvasás, számolás). Fontos szempont ezeknek a képességeknek az újraalakítása, fejlesztése, és/vagy kompenzáló eljárások megtanítása azért, hogy a beteg minél önállóbban térhessen vissza a mindennapi életébe. A sérült személyt egészében, a problémáján és annak megélésén keresztül a mindennapi életét figyelembe véve közelítjük meg. Sok esetben mind a beteg, mind a hozzátartozó a trauma előtti állapothoz ragaszkodik. Ezért nagyon fontos a biztonságérzet kialakítása, az elfogadás, a tünetek tolerálása, a belső küzdelmek megértése és az új Én kialakításának segítése. Ennek a folyamatnak fontos része a Memóriacsoport. A csoportfoglalkozások során a tagok egyénként is jelen vannak, miközben egy közös, biztonságot nyújtó térben és közegben egymásra is kölcsönösen hatással vannak. Ebből fakadóan különösen hatékony a csoportterápia, ha a problémák, konfliktusok főképp a társas közeghez kapcsolódnak vagy ott jelennek meg. A Koponya-agysérültek Rehabilitációs Osztályán közel 5 éve tartunk emlékezeti csoportfoglalkozásokat. A foglalkozások heti rendszerességgel folynak csütörtök délutánonként, fő részvételével és két csoportvezető irányításával. Egy-egy csoport összeállításánál fontos szempont, hogy a csoport leendő tagjai között legyenek olyanok, akiknek kognitív képességei gyengébbek és nagyobb segítséget igényelnek, valamint olyanok, akik jobb képességekkel bírnak és jó hatással lehetnek a csoport többi tagjára. A csoportban azonban nem csak kognitív fejlesztés, hanem egyéb, a csoportfolyamatokat befolyáso- 2. táblázat. A terápiás tényezők fontosságának átlagai és szórása Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Egyetemesség 3, , ,09520 Interperszonális output 3, , ,08921 Útmutatás 3, , ,08806 Katarzis 3, , ,10622 Önmegértés 3, , ,10595 Reménykeltés 3, , ,08601 Egzisztenciális tényező 3, , ,10143 Interperszonális input 3, , ,10629 Altruizmus 3, , ,09174 Kohézió 3, , , Rehabilitáció 2010; 20(1):

3 ló pszichés tényezők is jelentős szerepet játszanak. Mostani írásunkban arra keressük a választ, hogy egy súlyos traumán átesett személy számára a csoportfoglalkozások során melyek azok a pszichés tényezők, amelyek a hatékony rehabilitációhoz szükségesek, és miért éppen azok? Ha erről több információnk van, akkor ez igazolhatja intuitív sejtéseinket, és irányt mutathat számunkra, hogy milyen szempontokra, illetve mely pszichés folyamatokra érdemes nagyobb hangsúlyt fektetni egy még eredményesebb program összeállítása során. Módszer és személyek Kérdésünkre egy kérdőíves vizsgálat során kerestük a választ. A kérdőív I. Yalom vizsgálata alapján készült; az eredeti kérdőív a csoportos pszichoterápiát befolyásoló 12 különböző pszichés tényező fontosságát vizsgálja, a teszt-reteszt próba jónak bizonyult. 12 A memóriacsoport szempontjából irreleváns tényezők mérését kihagytuk, és az agysérültek számára bonyolultan megfogalmazott tételeket az érthetőség kedvéért egyszerűbb formába öntöttük. Így egy 20 tételes kérdőívet kaptunk, mely 10 pszichés tényezőt mért; minden tényezőhöz tehát két állítás tartozott (1. táblázat). Az adott állítás fontosságát egy négyfokú skálán ítélték meg a páciensek. Vizsgálatunkat 2007-ben kezdtük el, ez idő alatt 50 traumás koponya-agysérült pácienst kértük fel az általunk összeállított kérdőív kitöltésére. A csoport átlagéletkora: 27,6 év, nemi megoszlás: 33 férfi és 17 nő. A kérdőívek kitöltése során fontos szempont volt, hogy a páciensek közvetlenül a csoport befejezése után, a friss élmények birtokában válaszoljanak a Pontszám négyfokú skálán 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 3,6 Kohézió 3,55 3,47 3,47 Reménykeltés Egyetemesség Egziszt. tényezők 3,3 Útmutatás 3,3 3,26 3,11 Interp. output Altruizmus Katarzis 3,1 3,08 Önmegértés 1. ábra. A terápiás tényezők fontosságának átlagai Interp. input feltett kérdésekre, hiszen elsősorban arra kerestük a választ, hogy milyen hatások és hogyan érik a résztvevőket a csoportban. Az eseményektől való időbeli eltávolodás módosíthatja ezeket az élményeket. A kérdőívek felvételének két évet felölelő időtartamát a rehabilitációban és így a memóriacsoportban eltöltött idő hosszúsága indokolja. Osztályunkon a betegek ápolási ideje hosszú, több mint 60 nap, a rehabilitációs tevékenység tehát több hetet, hónapot ölel fel. A csoportfoglalkozásokon az osztály betegei vesznek részt. A beérkezés után, ha szükség van az emlékezet fejlesztésre és a beteg állapota már lehetővé teszi, behívjuk a csoportba. A csoport összetétele így tehát nem állandó, az érkezések és a távozások miatt gyakran változik. Eredmények és megbeszélés Az egyes terápiás tényezők átlagait és szórásait a 2. táblázat és az 1. ábra összegzi. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy az emlékezetcsoportban a legfontosabb terápiás tényezőnek a kohézió bizonyult (3. táblázat). Valamivel kisebb, de még mindig nagy fontossággal bír a reménykeltés, és a harmadik helyen szintén jelentősnek tekinthető az egyetemesség, valamint az tényezők (4. táblázat). A továbbiakban a reménykeltés és az egyetemesség terápiás tényezőket röviden, míg a kohéziót és az tényezőket részletesebben elemezzük. Egy olyan történés után, amely során elveszítünk valami vagy valaki számunkra életbevágóan fontosat, megkérdőjeleződhetnek alapvető értékek, mint az élet vagy az újrakezdés értelme, a gyógyulás esélye. Az egész rehabilitációs munka de minden tevékenység egyik alapfeltétele a remény, a hit a jelen 3.táblázat. Statisztikai eredmények a kohézió és a többi terápiás tényező vonatkozásában (Paired Samples Test, SPSS 14.0) t df Sig. (2-tailed) Pair 1 Kohézió altruizmus 3, ,002 Pair 2 Kohézió egyetemesség 1, ,135 Pair 10 Kohézió interp. input 4, ,000 Pair 12 Kohézió interp. output 3, ,002 Pair 13 Kohézió útmutatás 2, ,005 Pair 14 Kohézió katarzis 3, ,000 Pair 15 Kohézió önmegértés 4, ,000 Pair 16 Kohézió reménykeltés 0, ,558 Pair 17 Kohézió tényezők 1, ,175 Pollák Ildikó: A különböző terápiás tényezők fontossága súlyos agysérülés után 23

4 4. táblázat. Statisztikai eredmények a reménykeltés, az egyetemesség, az tényezők és a többi terápiás tényező vonatkozásában (Paired Samples Test, SPSS 14.0) t df Sig. (2-tailed) Pair 1 Egyetemesség interp. input 3, ,003 Pair 2 Egyetemesség interp. output 1, ,151 Pair 3 Egyetemesség útmutatás 1, ,123 Pair 4 Egyetemesség katarzis 2, ,005 Pair 5 Egyetemesség önmegértés 3, ,001 Pair 6 Egyetemesség reménykeltés 1, ,322 Pair 12 Interp. input reménykeltés 3, ,000 Pair 13 Interp. input tényezők 3, ,001 Pair 17 Interp. output reménykeltés 2, ,029 Pair 18 Interp. output tényezők 1, ,145 Pair 21 Útmutatás reménykeltés 2, ,017 Pair 22 Útmutatás tényezők 1, ,114 Pair 24 Katarzis reménykeltés 3, ,001 Pair 25 Katarzis tényezők 3, ,003 Pair 26 Önmegértés reménykeltés 3, ,000 Pair 27 Önmegértés egzisztenc. tényezők 3, ,002 Pair 28 Reménykeltés tényezők 0, ,420 Pair 8 Altruizmus reménykeltés 2, ,007 Pair 9 Altruizmus tényezők 1, ,077 Pair 3 Altruizmus egyetemesség 1, ,057 esetben a gyógyulásban. A betegek hozzátartozóinak beszámolói alapján is a leginkább felháborítónak a hit és a remény határozott megkérdőjelezését tartották főképp a gyógyulás kezdeti szakaszában. A puszta hit gyógyító erejét a rengeteg placebovizsgálat is meggyőzően bizonyítja; mint ahogy a mondás is: Hit, remény, szeretet a három isteni erény. Az egyetemesség, avagy a páciens egyedüllét-érzésének cáfolása szintén a terápiás csoport korai időszakában lehet a javulás egyik fő forrása. Az egyetemességet képviselő két állítás: 1. A csoportban felismerhettem, hogy nem én vagyok az egyetlen, akinek ilyen problémája van; Egy csónakban evezünk.. 2. A csoport segített felismerni, hogy nem különbözöm sokban másoktól, és ez az odatartozás érzését adja. Nemcsak beteg, de egy egészséges emberekkel folytatott vizsgálat eredménye is két alapvető humán félelmet igazolt: az egyik az önértékelés (alkalmatlanság érzése), a másik a kapcsolatteremtés (elidegenedés érzése) problémája. Az agysérülés során ráadásul károsodhat egy sor olyan képesség, mely a kapcsolatfelvételt és -tartást lehetővé teszi (pl. beszédprodukció, emlékezet, figyelem, szociális képességek pl. empátia stb.). A szeparációs félelem olykor olyan méreteket is ölthet, hogy a beteg egy napot sem bír ki a hozzátartozói nélkül. Az, hogy az egyetemesség ilyen fontos szerepet kapott, bizonyítja, hogy azok a páciensek is küzdenek az elszigetelődéstől való félelemmel, akiken ez első pillantásra nem látszik. Kohézió Kohézió: 1. Egy csoporthoz tartozhattam, és elfogadtak. 2. Egy csoporthoz tartozhattam, mely elfogad, és megért. 5. táblázat. A terápiás tényezők fontossági sorrendje a különböző terápiás csoportokban Emlékezetcsoport Pszichoterápiás csoport 1. Kohézió 1. Interperszonális tanulás input 2. Reménykeltés 2. Katarzis 3. Egyetemesség 3. Kohézió 4. Egzisztenciális tényezők 4. Önmegértés Útmutatás Interperszonális tanulás output Interperszonális tanulás output Egzisztenciális tényezők Altruizmus Egyetemesség Katarzis Reménykeltés Önmegértés Altruizmus Interperszonális tanulás input Útmutatás 24 Rehabilitáció 2010; 20(1):

5 Hasonló, de még alapvetőbb jelentéssel bír a legfontosabb terápiás tényező, a kohézió is. Jelentőségét az 5. táblázat mutatja: Az emlékezetcsoportban a legfontosabb első, míg a klasszikus pszichoterápiás csoportban is dobogós, azaz a harmadik legfontosabb helyet kapta. A kohézió tehát a valódi társasság élményét jelenti: odatartozást, elfogadást, megértést, feloldódást a többiek között. Az egyetemességtől talán annyiban különbözik, hogy ez utóbbiban a közös sors élménye is fellelhető, míg a kohézió alapvetőbb, bármilyen társas csoportos alapélményt jelent, amely szinte nélkülözhetetlen az egészséges psziché fenntartásához és fejlődéséhez; ezt fejezi ki Arisztotelész elhíresült szállóigéje is: Az ember társas lény. Olyannyira így van ez, hogy a legújabb idegrendszeri képalkotó eljárásokkal is kimutatták, hogy részben ugyanaz az agyi terület aktiválódik fizikai fájdalomra, mint egy szeretett személy elvesztésekor vagy szociális kirekesztésre (anterior cingularis kéreg, insula) nem véletlen tehát, hogy a pszichés veszteség és a szociális kirekesztés élményét is fájdalomként éljük meg, és ugyanazzal a szóval fejezzük ki. 3,9 És ez át is vezet minket következő témánkhoz, azaz felmerül a kérdés, hogy vajon miért ilyen fontos számunkra a társasság, főképp nagy stressz, kemény megpróbáltatások idején, és milyen idegrendszeri mechanizmusok állhatnak emögött. 6 A kohézió fontosságának lehetséges magyarázata: a stressz (és a módosult tudat-) állapot agyi és élményjellemzői A stresszállapot jellegzetes hormonok, az ún. stresszhormonok fokozott termelődését váltja ki, ilyen hormon pl. a kortizol, ami pedig gátlólag hat az emlékezet egyik fontos agyi képletére, a hippocampusra, valamint a temporális lebeny további, emlékezetért felelős komponenseire. 1 Olyannyira így van ez, hogy a tartós, hosszú ideig fennálló stressz atrófiát is okozhat az agy ezen területein. A hippocampus köztudottan az emlékek racionális jellemzőiért felelős: a tudatos, epizodikus deklaratív emlékezet téri-idői kontextusára, sorrendiségére kell itt gondolnunk. 11 Ha ez nem működik megfelelően, akkor az amygdala élményfeldolgozó sajátosságai kerülnek előtérbe: az élmény emocionális jellemzői uralják az emlékeket (pl. villanófény-emlékek). Ennek során az élmény énvonatkozású horgonypontjai kikapcsolódnak, az énhatárok átjárhatóbbakká válnak, így a személy fokozottan szuggesztibilis lesz az őt ért szociális hatásokra; ezek mintegy közvetlenül hatolnak be a testébe, ott szomatikus tüneteket is kiváltva. Mindez fokozza tehát a társas behatásokra való érzékenységet, a jó szóra, a szeretetre való igényt. A szociális ingerek erős, nem tudatosuló hatására jó példa még a közismert Pygmalion-effektus, vagyis az önmagát beteljesítő jóslat. 7 A gyermek, akinek még a racionális szűrője nem működik úgy, ahogy egy felnőtté, a domináns személy pozitív vagy negatív elvárásainak megfelelően fog viselkedni, önkéntelenül utánozni fogja, de ugyanez érvényes lehet a stressz miatt módosult tudatállapotba került személyre is. Felmerül a kérdés, hogy vajon milyen idegrendszeri háttér lehet mindezek mögött? Erősen leegyszerűsítve, valószínűleg hasonló struktúrák közvetíthetik, mint az utánzásért, empátiáért felelős mechanizmusok. Az ún. tükörneuronokat Rizolatti és mtsai írták le először (1996) a ventrális premotoros kéregben. 4 Megfigyelték majmoknál, hogy a célirányos akciók kivitelezésekor és a fajtárs akciójának megfigyelésekor ugyanazok a neuronok aktiválódnak. Az arckifejezés utánzásának vizsgálatánál ami az empátia alapja is hasonló eredményre jutottak más kutatók. 2 Anélkül, hogy a folyamatot, illetve az abban részt vevő idegrendszeri struktúrákat most részletesen elemeznénk, megállapíthatjuk, hogy napjainkban olyan ígéretes kutatások folynak, melyek nemcsak lelki, de idegrendszeri szinten is igen érdekes korrelátumokat találnak olyan fontos pszichés folyamatokra, mint pl. az én-nem én elkülönülés, 5 lelki befolyásolás, moralitás, kirekesztés, szerelem, misztikus élmények. Végül, mint ahogy az előző felsorolásból is látszik, meg kell említenünk, hogy azok a folyamatok, melyek súlyos stressz alatt aktiválódnak, alapjai lehetnek pl. az alkotó elmélyülésnek is: a totális, beszűkült figyelem (abszorpció), mely stressz alatt nem engedi észlelni a realitás fontos aspektusait, a kreatív munka alatt alapja lehet az alkotás tárgyával való azonosulásnak. Ebben a módosult tudatállapotban olyan nondeklaratív folyamatok is nagymértékben elősegíthetik új összefüggések és ismeretek felfedezését, mint az intuíció vagy a rejtett tudás. Valószínű, hogy ilyen, a tárgygyal való nagymértékű azonosulás, a nondeklaratív folyamatok előtérbe helyeződése a deklaratív emlékezettel szemben lehet alapja a misztikus élményeknek, valamint az időskori lényeglátásnak, bölcsességnek is. Végül egy fontos megjegyzés: természetesen az elfogadás és megértés nem azt jelenti, hogy betegeinket nem próbáljuk meg akár aktívabban, direktebben is befolyásolni a sikeresebb helyreállás érdekében. Hogy a beteg ezt ne visszautasító kritikának vegye és alapvetően érezze az elfogadást ez a gyógyítás igazi művészete. 8 Pollák Ildikó: A különböző terápiás tényezők fontossága súlyos agysérülés után 25

6 Egzisztenciális tényezők Egzisztencializmuson olyan tant értünk, amely lehetővé teszi az emberi életet, és amely azt is hirdeti, hogy minden igazság és cselekvés emberi környezetet implikál... (Jean Paul Sartre) Egzisztenciális tényezők: 1. A csoport segített felismerni, hogy végül is én felelek azért, milyen életet élek. 2. A csoport segített elfogadni azt, hogy az élet kihívásaival végül is egyedül kell szembenéznem. Az egzisztencializmus modern polgári idealista filozófiai irányzat. Az egzisztencialisták szabadságként és lehetőségként állítják az ember elé tulajdon önmagát. E terápiás szemlélet mára mind az európai, mind az amerikai pszichológiában elfogadott, és ez a pszichológiai beállítottság nagy hangsúlyt kap a mindennapi terápiákban. Az terápia a létezésben, az emberi életben gyökerező problémákra összpontosító megközelítés. E szerint az ember legnagyobb harcait önnön adottságaival és az élet nagy kérdéseivel a halállal, a magánnyal, a szabadsággal és az értelmetlenséggel vívja. Félünk a haláltól, pedig tudjuk, hogy elkerülhetetlen, biztos állásra, biztos talajra vágyunk, és mégis bizonytalanul hozzuk meg döntéseinket, szeretnénk közösségekhez tartozni, mégis nehezen megy a beilleszkedés, szeretnénk boldog kapcsolatokat, mégis nehéz közel kerülni. Ezek a lelki konfliktusok húzódnak végig az életünkön, és vezetnek szorongáshoz. Az tényezők kategóriája fontosnak bizonyul a páciensek számára. Olyan érzelmeket mozgatnak meg, melytől döntő fontosságúvá válnak. Minden olyan tanulmány, melyben szerepelnek kategóriák, arról számol be, hogy a páciensek s legyen ez börtön- vagy alkoholistákat kezelő csoport, esetleg idősek csoportja a rangsor elejére teszik azokat. Felmérésünkben is ez a helyzet: 3,47-es átlagpontszámmal az egyetemességgel azonos arányban a harmadik helyen szerepel, megelőzve például az útmutatást vagy az altruizmust. Az tényezők közé tartoznak: felelősség (életvitelünket érintő következmények viselése), elfogadás (az élet néha igazságtalan), akarat (csak rajtam múlik, hogyan alakul a helyzetem), érzelem (a beteg és a terapeuta érzelmi reakciói), elszigeteltség (Ki vagyok Én most?), kiszámíthatatlanság (a létezés kiszámíthatatlansága). Ezek közül a tényezők közül kettőt emelünk ki részletezésre. Úgy gondoljuk, hogy ezek azok a tényezők, melyeket a súlyos traumát átélt személyek esetében figyelembe kell venni a sikeres terápia érdekében. Rehabilitációs szempontból meghatározó, hogy egy agysérülést követően milyen lelkiállapotban van a páciens, hogy ez a lelkiállapot és viselkedés honnan ered, és hogy arra a rehabilitációban részt vevő szakemberek hogyan reagálnak. Az első általunk kiemelt tényező az elfogadás. Az élet néha igazságtalan. És ez az igazságtalanság most engem ért. Erre a felvetésre kétféleképpen lehet reagálni. Egyfelől elnyomható vagy figyelmen kívül hagyható, és akkor a sérült személy a trauma előtti állapothoz ragaszkodva nem képes a továbblépésre. Másfelől elfogadható, és akkor lehetőség van a javulásra, fejlődésre. Ha egy sérült nem tudja elfogadni a trauma utáni állapotot, akkor nem tud mozdulni. Folyamatosan arra koncentrál, hogy miért történt velem, és miért velem? Nem része aktívan a rehabilitációnak, pedig a sikeres rehabilitációnak elengedhetetlen tagja a beteg. Ha azonban megtörténik az elfogadás, elkezdődhet az élet újrarendezése. Új feladatok keresése, új szokások kialakítása, új emberek (sorstársak) megismerése, és esetenként akár egy elfogadható új én -t is megpróbál megalkotni. 10 Új képességeinek, új lehetőségeinek birtokában elkezdődik a helyreállás, és a rehabilitáció sikeres lehet. A másik tényező, melyet kiemeltünk: az elszigeteltség. Súlyos traumát átélt betegeink esetében ez az elszigeteltség nem a külvilág által felállított határok átjárhatatlanságát jelenti. A balesetet, a műtétek sorát a hosszú akut kórházi szakasz után testileg-lelkileg megváltozva kezdik el a rehabilitációt. A beteg ebben a szakaszban szembesül a mostani Önmagával. A tükörben nézve azonban egy másik, sok esetben teljesen megváltozott, idegen arcot lát visszatükröződni. Ebben a szakaszban szembesül az esetleges kognitív és fizikai deficitekkel is. (hemiparesis, memóriazavar stb.) A betegek a sérülés előtti önmagukra, a sérülés előtti képességeikre emlékezve egy teljesen más személlyel találják magukat szemben (testképzavar, énképzavar). Ilyenkor fogalmazódik meg a kérdés: Ki vagyok ÉN? Vegyünk egy banális példát. Ha a fodrász rosszul vágja le a hajunkat és történetesen még egy tőlünk teljesen távol álló színnel is befesti, az első reakció az, hogy Úristen, én így ki nem megyek az utcára. Azonnal követeljük vissza a megszokott Önmagunkat. Kifejezett ez az állapot a kognitív deficitek esetén. Ha a beteg arra sem emlékszik, hogy mit evett reggelire, ha nem tudja a nevét a tárgyaknak, ha nem talál vissza a szobájába, nehezen teremt kapcsolatot. Visszavonul a könnyen átfogható térbe, visszavonul önmagába. 26 Rehabilitáció 2010; 20(1):

7 Mindkét esetben nagyon fontos, hogy a segítő szakemberek megértsék ezt a folyamatot, és ne valami dacos ellenállásnak, ne az együttműködés hiányának, ne ellenségességnek vegyék. Felhívnánk a figyelmet arra, hogy a fenti, létünkkel, felelőséggel kapcsolatos fogalmak, mint a sorsunk elfogadása és az elszigeteltség (ez utóbbi lehet mint az énhatárok alakulásában játszott pozitív ágens), akkor valósulhat meg, ha az igazi kohézió is bekövetkezik: ha egy vagy több személy, csoport elfogadja és megérti, feloldja az elszigeteltséget. Ezért nagyon fontos a rehabilitációban a család és a támogató csoportok szerepe, aminek talaján aztán újra kiformálódhat a páciensek önálló egyénisége. Összefoglalás és kitekintés Az emlékezeti csoport fejlődése Az emlékezeti csoport elindítása óta nagy változásokon ment át. A helyszín maradt, a csoportvezetők ugyanazok és az időpont sem változott, a csoport mégis más. Megjelenik a lelki szükségletek kielégítésének igénye, így minden foglalkozás alkalmával időt kell szakítani ezen felvetések megbeszélésére. A csoport kezdeti létszámához képest jelentős létszámnövekedés tapasztalható. Nemritkán 18 fő részvételével zajlik a csoportfoglalkozás. Számtalanszor fordult elő, hogy a tagok önállóan hívnak betegeket a csoportba, mondván nagyon jó a csoport, hadd jöjjön Ő is. Ilyenkor fontos megértetni a beteggel, hogy bizonyos szabályokat be kell tartani, hiszen a hétköznapi életben sem állíthatok be csak úgy valahová. A csoportba kerülés a team-tagok javaslatára a pszichológussal való egyeztetés után történik. A csoporttagok bandáznak. A memóriacsoportban részt vevők esetében azt figyeltük meg, hogy a csoporton kívüli időben is egy közösséget alkotnak. Figyelnek egymásra, segítenek egymásnak, sokszor mennek együtt bizonyos foglalkozásokra. Szorosabb kötelék alakul ki közöttük a csoportban való együtt dolgozás után. Az emlékezeti csoport pszichés haszna A csoportmunka során a betegek megtanulják, hogy hogyan tudnak segíteni egymásnak, és megtapasztalják a nekik nyújtott segítséget. Így az által, hogy segítségére lehetnek másoknak, erősödik az önbizalmuk. A másokkal való törődés, a másokon való segítés egy új cél lehet, és segít kimozdulni a befelé fordulásból. A páciensek a segítségnyújtás képességét megtapasztalva erősödnek és aktivizálódnak, ennek következtében az önelfogadás is könnyebb lehet. ( Ha mások elfogadnak, én miért ne? ) Azáltal, hogy a csoportban a jobb képességű betegek segítik a gyengébbeket (pl. odafigyelnek, hogy időben beérjenek a foglalkozásra), a hasznossá válás érzése erősödik. Valamint fokozódik együttérző készségük és fogékonyságuk a többiek iránt. A csoportrituálék erősítik az összetartozás élményét és cinkossá tesznek. A csoportfoglalkozás légkörét úgy alakítjuk, hogy arra az egy órára kizökkentsük a résztvevőket a kórházi hétköznapokból. Erre az időre a betegstátusz megszűnik. A foglalkozások alkalmával nagy hangsúlyt kap a humor. Számtalanszor megjelenik az önirónia, mely könnyebbé teszi a feldolgozást. És végezetül: a legnagyobb elismerést akkor kapjuk betegeinktől, mikor a csoport kezdete előtt pár perccel az általuk berendezett teremben, körbeülve várnak minket, és ha akarnánk sem maradhatna el a foglalkozás. Feladatunk tehát, miszerint a kohéziót a lehető legnagyobb mértékben kell erősítenünk, valamint a reménykeltésre, az egyetemességre és az tényezőkre is nagy hangsúlyt kell fektetnünk, részben megvalósult. További feladat lehet, hogy tudományos igényességgel is számba vesszük és mérjük azokat a tényezőket, melyek mindezeket facilitálhatják: vizsgálhatjuk például, hogy a csoportfolyamatok, illetve a vezetői magatartási módok vagy a terapeuta alapszerepek közül melyek lehetnek kérdésünk szempontjából a releváns tényezők. Köszönetnyílvánítás Köszönjük Urbanics Ildikónak az angol nyelvű absztrakt összeállításában nyújtott segítségét. Irodalom 1. Cahill L: The neurobiology of emotional influenced memory. Implications for understanding traumatic memory. Annals of the New York Academy of Sciences 1997; 821: Carr L et al: Neural mechanisms of empathy in humans: a relay from neural systems for imitation of limbic areas. Proceedings of the National Academy of Sciences ASA, 2003; 100: Eisenberger NI, Liebermann MD, Williams KD: Does rejection hurt? An fmri study of social exclusion. Science 2003; 302: Gallese V, Keysers C, Risolatti G: A unifying view of the basis of social cognition. Trends in Cognitive Sciences 2004; 8: Pollák Ildikó: A különböző terápiás tényezők fontossága súlyos agysérülés után 27

8 5. Georgieff N, Jeannerod M: Beyond consciousness of external reality: A who system for consciousness of action and self-consciousness. Consciousness and Cognition 1998; 7: Kulcsár Zs: A társas interakciók pszichológiai hatásai és agyi mechanizmusai. Egy hipotézis körvonalai. In: Kulcsár Zs (szerk.): Teher alatt Trefort Kiadó, Budapest, 2005; Rosenthal R: Covert communication in classrooms, clinics, courtrooms and cubicles. American Psychologist 2002; 57: Tringer L: A gyógyító beszélgetés. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, Twenge JM, Catanese KR, Baumeister RF: Social exclusion and the deconstructed state: Time perception, meaninglessness, lethargy, lack of emotion and self-awareness. Journal of Personality and Social Psychology 2003; 85: Verseghi A: A neuropszichológiai vizsgálat interperszonális kontextusa. In: Kállai J, et al.: Bevezetés a neuropszichológiába. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, Wheeler MA, Stuss DT, Tulving E: Toward a theory of episodic memory: the frontal lobes and autonoetic consciousness. Psychological Bulletin 1997; 121: Yalom ID: A csoport-pszichoterápia elmélete és gyakorlata. Animula, Rehabilitáció 2010; 20(1):