Myeloma multiplex (MM) Dr. Radványi Gáspár, Dr. Masszi Tamás, Dr. Tarkovács Gábor

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Myeloma multiplex (MM) Dr. Radványi Gáspár, Dr. Masszi Tamás, Dr. Tarkovács Gábor"

Átírás

1 Myeloma multiplex (MM) Dr. Radványi Gáspár, Dr. Masszi Tamás, Dr. Tarkovács Gábor

2 Myeloma multiplex (MM) Dr. Radványi Gáspár, Dr. Masszi Tamás, Dr. Tarkovács Gábor Plazmasejtes daganatok (plasmasejtes dyskrasiák) Variánsok: - Non-szekretoros myeloma - Indolens myeloma - Parázsló myeloma - Plazmasejtes leukaemia Plasmacytoma - Soliter csont-plasmacytoma - Extramedullaris plasmacytoma Immunglobulin depozíciós betegségek - Primer amyloidosis - Szisztémás könnyû és nehézlánc depozíciós betegségek Osteoscleroticus myeloma (POEMS szindróma) Nehézláncbetegségek (heavy chain disease, HCD) - Gamma HCD - Mü HCD - Alfa HCD A plazmasejtes daganatok (immunszekretoros megbetegedések) a B-sejt differenciáció terminális fázisát képviselõ plazmasejtek monoclonalis, daganatos megbetegedései. A betegségcsoportra jellemzõ a monoclonalis Ig-termelés, mely a szérum és vizelet elektroforézise során, mint M-komponens jelenik meg. A plazmasejtes daganatok osztályozhatók a morfológiai megjelenésük (pl. plazmasejtes, plazmasejtesplazmablastos, plazmablastos, kissejtes), szervi érintettségük (pl. medullaris, extramedullaris, leukaemiás), laboratóriumi paramétereik (pl.: könnyû és/vagy nehézlánc szekréció), klinikai megjelenésük (parázsló, indolens, POEMS) és biológiai viselkedésük alapján. Természetesen az egyes plazmasejtes daganatok a tulajdonságaikban átfedést mutathatnak. A megbetegedések optimális osztályozása a morfológiai jegyek, klinikai megjelenés, laboratóriumi paraméterek és radiológiai eltérések integrációja alapján lehetséges. Ilyen megfontolások alapján a WHO-osztályozás a betegségcsoporton belül 5 enti- 1. A plazmasejtes daganatok WHO-osztályozása Plazmasejtes myeloma tást és számos klinikopatológiai variánst különített el (1. táblázat). Plazmasejtes myeloma A plazmasejtes myeloma - a régebbi elnevezés szerint myeloma multiplex (MM) - a csontvelõ multifokális, monoclonalis, plazmasejtes daganata, amelyet a szérumban monoclonalis Ig-szaporulat (monoclonalis gammopathia), osteolyticus csontlesiók, patológiás törések és anaemia kísérnek. A plazmasejtes myeloma spektruma a parázsló és indolens formától az agresszív, disszeminált betegségen keresztül a plazmasejtes leukaemiáig, illetve a kóros immunglobulin-lerakódás következtében kialakult betegségekig terjed. Epidemiológia A myeloma az idõskor betegsége. Az átlagos életkor a diagnóziskor év; a betegek kevesebb, mint 2%-a 40 év alatti. Elõfordulási gyakorisága függ a földrajzi helyzettõl, egy adott populáció etnikai hovatartozásától és a nemtõl. Incidenciája Észak-Amerikában és az Egyesült Királyságban 4 új eset/ lakos/év, de az afroamerikaiak körében ennek több mint kétszerese. A férfiak körében valamivel gyakoribb. Az összes rosszindulatú daganat 1%-át, a malignus hematológiai betegségek kb. 10%- át (az afroamerikaiak körében 20%-át) teszi ki, így a myeloma az egyik leggyakoribb lymphoid daganat. Gyakorisága az elmúlt mintegy 60 évben közel másfélszeresére emelkedett. Megbízható hazai epidemiológiai adatok a malignus hematológiai betegségek vonatkozásában alig állnak rendelkezésünkre, és azok is csak egy-egy régióra vonatkoznak. Ezek alapján Magyarországon évente mintegy új beteg jelentkezésével lehet számolni. A 3 éves átlagos túlélést is figyelembe véve, adott idõszakban, kb élõ, gondozott, kezelt myelomás beteggel lehet számolni. Etiológia és patogenezis A MM etiológiája továbbra sem ismert. A feltételezett kockázati tényezõket tünteti fel a 2. táblázat. A betegség patogenezisét illetõen az elmúlt években 117

3 MYELOMA MULTIPLEX (MM) HEMATOLÓGIA táblázat. A myeloma multiplex etiológiája Ismeretlen Feltételezett kockázati tényezõk - Tartós immunstimulus - Autoimmun betegség - Ionizáló sugárzás - Kémiai ágensek: - Dioxin - Gyom- és rovarirtók - Festékek - Oldószerek - Vírusok (HIV, HHV-8 stb.) számos új adatot ismerhettünk meg, azonban a betegség kialakulásának számos mozzanata továbbra is ismeretlen. Az interleukin 6 (IL-6) kulcsszerepe a patogenezisben ma már nyilvánvaló, de feltehetõen fontos szerepet játszanak további citokinek is (IL- 1béta, VEGF, MIP-1alfa, TNF- alfa, MMP-9, IGF stb.) Morfológia Csontvelõkenet: A daganatos csontvelõi plazmasejtek citomorfológiája széles határok között változhat a normálistól nem, vagy alig elkülöníthetõ sejtektõl, az éretlen, multinukleált sejteken keresztül, a pleiomorf, vagy anaplasiás plasmablastokig. Csontvelõbiopszia: A plazmasejtek száma és topográfiája kritikus faktor a diagnózisban, melynek megítéléséhez elengedhetetlen a cristabiopsia értékelése. Immunfenotípus A plazmasejtek terminálisan differenciált Ig-t termelõ ("effektor") B-sejteknek felelnek meg, és ez tükrözõdik a myeloma sejtek immunfenotípusában is. A myeloma sejtek monotípusos citoplamzatikus Ig-t tartalmaznak, ugyanakkor hiányzik a felszíni Igexpresszió. A termelt Ig leggyakrabban (60%) IgG, alkalmanként (20%) IgA, ritkán (2%) IgD, IgE, vagy IgM. Az esetek több mint 80%-ában mind nehéz-, mind könnyûláncok képzõdnek, míg a maradék esetekben, az ún. Bence-Jones myelomában csak a könnyûlánc expresszálódik. Legtöbb esetben a B-sejt-asszociált felszíni antigének (CD19, CD20, CD22), valamint a CD45 expressziója csökken, vagy hiányzik, ugyanakkor erõs a CD38 és CD138 (syndecan-1) pozitivitás. A B- sejtek differenciálódásában kulcsszerepet játszó Pax-5 (B-sejt specifikus aktivátor protein - BSAP) transzkripciós faktor konzekvensen hiányzik. Az Igheterodimer antigén CD79a az esetek egy jelentõs 118 részében pozitív. Néhány esetben epithelialis membránantigén (EMA) expressziója figyelhetõ meg. A myelomás esetek jelentõs részében, a normális plazmasejtekkel ellentétben, hiányzik a CD19 antigén, ugyanakkor a felszíni CD56/58 expressziója észlelhetõ, amely a minimális reziduális betegség észlelésében nyújthat segítséget. A CD56 különösen az osteolyticus folyamatokra jellemzõ, ugyanakkor a plazmasejtes leukaemia esetekben általában hiányzik. Alkalmanként a daganatsejtekben CD10, CD43, és egyéb leukocyta-antigének is jelentkezhetnek. Egyes közlemények szerint rossz prognosztikus jelnek tekinthetõ az IgD, IgE, vagy a CD10 pozitivitás, továbbá a nehézlánc-termelõdés hiánya; ezek a plazmasejtes leukaemiában gyakrabban jelentkeznek. Ellentmondásos a ciklin D1 expressziójának prognosztikus jelentõsége, amely az esetek kb. egyharmadában tapasztalható, és leggyakrabban az ún. kissejtes myelomában jelenik meg. Genetikai eltérések myelomában (genotípus) Az MM-ben elõforduló genetikai eltérések megismerése, azok hátterének tisztázása igen fontos feladat és korántsem csupán elméleti jelentõségû. A feltárt genetikai aberrációk, molekuláris genetikai eltérések és sajátosságok már eddig is hozzájárultak az igen változatos klinikai megjelenést mutató betegség patogenezisének megértéséhez és egyben lehetõséget nyújtottak a kórkép helyes klinikai megítéléséhez. Tumorgenezis MM-ben Az onkogének szerepére utal, hogy az esetek 30%- ában ras mutáció mutatható ki, a myc RNA fokozott expressziója kb. 25%-ban igazolható. A myc protein nagyobb mennyiségben, több mint 80%-ban észlelhetõ. Az anti-apoptoticus bcl-2 a normális és a myelomás plazmasejtekben egyaránt kimutatható. A szuppresszor-gének közül a p53 és a RB deléciója, ill. mutációja is megfigyelhetõ. Az Rb gén mutációja, ill. az Rb fehérjében (prb) észlelhetõ eltérés a myelomás betegek 70%-ban, a myeloma sejtvonalak 80%-ban jelen van. Kromoszómaeltérések MM-ben A FISH (fluorescens in situ hybridisatio) technika alkalmazásával, amely lehetõvé teszi az interfázisban lévõ daganatsejtek vizsgálatát is, a kimutatható eltérések száma ugrásszerûen megnövekedett. A kromoszóma specifikus centromer "probe"-ok segítségével az interfázisban lévõ myeloma sejtek számbeli

4 HEMATOLÓGIA 2006 MYELOMA MULTIPLEX (MM) eltéréseit detektálhatják. Ma már szinte valamennyi kromoszóma specifikus probe-ja elérhetõ. Az ún. "locus" specifikus probe-okkal rejtett transzlokációk és deléciók deríthetõk ki mind a metafázisban, mind a nyugvó sejtekben. A továbbfejlesztett technikák: a multicolor FISH (M-FISH) és a multicolor spectralis karyotipizálás (SKY) lehetõvé tették komplex transzlokációk kimutatását és azonosítását egyetlen hibridizációs eljárás során is. A gyakoribb kromoszómaeltéréseket a 3. táblázat tartalmazza. Jellegzetes numerikus kromoszómaeltérések MMsejtekben: - DNS hyperdiploiditás az esetek kb. 70%-ban igazolható, aneuploiditás 90%-ban mutatható ki (MGUS-ban az aneuploiditás mintegy 50%-ban detektálható). - Trisomia: +1 (30-50%-ban a teljes kromoszómát vagy a hosszú karját [1q] érintõen), + 3, +7, +11 ( 50%-ban), Monosomia: -13. Bár a del 13q14 (retinoblastoma gén /Rb-1/ deléció) az esetek mintegy 50%-ban megtalálható (FISH technikával vizsgálva), a Rb-1 gén deléciója és a Rb protein aktuális koncentrációja között nem igazán egyértelmû az összefüggés. 3. táblázat. Kromoszómaeltérések myelomában Nem véletlenszerûen elõforduló strukturális (és funkcionális) kromoszómaeltérések, amelyek onkogénekkel, ill. tumorszuppresszor génekkel (géntermékekkel) hozhatók összefüggésbe: A leggyakrabban elõforduló strukturális kromoszómaeltérések az 1-es kromoszómán észlelhetõ aberrációk (pl. pericentromerikus dekondenzáció, a hoszszú kar megkettõzõdése, a teljes hosszú kar transzlokációja, több [partner]kromoszómát is érintõ "jumping" transzlokáció, interstitiális deléció). A MM-ben megjelenõ egyes kromoszómaeltéréseknek az ismeretek bõvülésével egyre inkább kulcsfontosságú patogenetikai, klinikai és prognosztikai jelentõséget tulajdoníthatunk. A betegség felfedezésekor már többnyire összetett citogenetikai aberrációkkal állunk szemben. A genetikai eltérések evolúciója csak részben rekonstruálható, de némileg már követhetõ. A betegség elõrehaladásában, pl. a trisomiák megjelenésében, bizonyos sorrend figyelhetõ meg: elõször többnyire a 9, 11 és l5-ös kromoszóma érintett és késõbb komplex eltérések bonyolítják a helyzetet, sokszor akár többszörös trisomia is kialakulhat ugyanazon sejtpopuláción belül. A gyakran, a myelomás betegek mintegy 20-30%-ában elõforduló transzlokációk: A transzlokáció típusa Az érintett gének Gyakoriság t(11;14)(q13;q32)* t(4;16)(q32;q22-23) t(4;14)(p16.3;q32) cyclind1;igh IgH;MAF FGFR3;/IgH/ 25-30% 20-25% 20-25% * A 14q32 az IgH nehézlánc ún. switch régiójának felel meg. A B-sejt lymphomára (mantle cell lymphoma) jellemzõ transzlokáció t(11;14)(q13;32) más régiót érint (major translocation cluster: MTC). Itt a 11-es kromoszóma bcl-1 onkogénje az átrendezõdött H-lánc JH fúziós részére kerül, ami a VDJ rekombináció hibájára utal. Ritkábban látható transzlokációk: <5% A transzlokáció típusa t(6;14)(p25;q32) t(8;14)(q24;q32) t(6;22)(q24;q32) t(9;14)(p13;q32) t(14;18)(q32;q21) Deléciók: kb % Az érintett kromoszómarészlet del(13)(q14-25) del(17)(p13) del(16) Az érintett gének IRF4;IgH myc;igh myc;igl PAX;IgH IgH;myc Rb,DBM p53 nem ismert 119

5 MYELOMA MULTIPLEX (MM) HEMATOLÓGIA 2006 A kromoszóma-aberrációk száma egyértelmûen növekszik a betegség elõrehaladásával és sajnos a citosztatikus kezelésekkel is. Míg az újonnan felfedezett MM-betegek 20-35%-ában, addig a már kezelt vagy a kezelést követõ relapsusban szenvedõknél 35-60%-ban mutatkozik kromoszóma-rendellenesség. A t(11;14)(q13;q32) transzlokációt hordozó myeloma sejtek, pl. többnyire lympho-plasmocytoid morfológiával rendelkeznek és agresszív biológiai viselkedésük jóval rosszabb prognózist jósol. A klinikai és terápiás megfigyelések a 13-as monosomia esetében ugyancsak kedvezõtlen kimenetelre utalnak. A p53 deléció léte pedig szinte garantálja a konzervatív kemoterápiás beavatkozás kudarcát. A 6-os kromoszóma trisomiája ugyanakkor kedvezõbb kórjóslati tényezõként könyvelhetõ el. A fenti genetikai és klinikai megfigyelések lényeges gyakorlati konzekvenciákhoz vezettek, ma már fontos szerephez jutnak a kezelési mód megválasztásában: pl. a -13/13q- kariotípusú betegnél kedvezõbb életkilátások várhatók az allogén õssejtátültetés korai alkalmazásától vagy az autológ transzplantációt követõ idõszakos konszolidációs kemoterápiától. Az agresszívebb kezelési formák sajnos elõtérbe hozták a másodlagos malignus folyamatok ill. csontvelõi érési zavarok, myelodysplasiák kialakulását. A myelomás betegek ún. kettõs (tandem) autológ transzplantációját követõen rendszeres citogenetikai ellenõrzés tanácsolt a myelodysplasia szindróma viszonylag gyakori (10-15%!) elõfordulása miatt. A transzlokációk helye és a cyclin-d típusok szerinti myeloma klasszifikációt a 4. táblázat mutatja. Klinikai megjelenés A plazmasejtes myeloma klinikai tüneteinek kialakításáért a monoclonalis Ig-k termelõdése, a szérumban és a vizeletben való felszaporodása, esetleg a szövetekben történõ lerakódása, az anaemia, lyticus csontfolyamatok, hypercalcaemia, veseelégtelenség, továbbá a dysgammaglobulinaemiával kapcsolatba hozható immundeficiencia a felelõsek. A vezetõ tünetek közül a csontfájdalmak, a gyorsult süllyedés, a vesekárosodás és az anaemia emelhetõk ki. Myelomára gyanút keltõek a megmagyarázhatatlan hátfájdalmak, a magasság csökkenésre, a radiológiailag kimutatható osteoporosisra utaló eltérések, illetve visszatérõ fertõzések. A tünetmentes betegek rutinvizsgálatokkal véletlenszerûen diagnosztizálhatók. A betegség stádiumait az 5. és 6., míg a legfontosabb prognosztikai faktorokat a 7. és 8. táblázat foglalja össze. Laboratóriumi vizsgálatok A myeloma gyanújakor a standardkivizsgálás részeként elvégzendõ vizsgálatok: - Teljes vérkép (mennyiségi és minõségi), We. - Klinikai kémiai vizsgálatok: KN, kreatinin, LDH, albumin, húgysav, Ca, P. - Elektroforézis (szérum és vizelet), immunfixáció az M-protein azonosítására. - Szérum M-protein és a nem érintett ("normális") immunglobulinok mennyiségi meghatározása. - Vizelet könnyûlánc (Bence Jones protein) ürítés mérése 24 órás gyûjtött vizeletmintából. - Plazma-viszkozitás (ha lehetséges). - Csontvelõ punctio (myeloma-sejtek száma, minõsége, haemopoesis, immunhisztokémia) - Béta-2-mikroglobulin, CRP meghatározása. - A csontrendszer rtg. vizsgálata: teljes gerinc, koponya, mellkas, medence, farkcsont, combcsont felvétel (a csont izotóp vizsgálat MM-ben nem informatív). 4. táblázat. A transzlokáció(k) helye és a cyclin-d típus(ok) szerinti myeloma klasszifikáció (Bergsagel, Kuehl és Shaughnessy, 2004) Csoport Primer transzlokáció Törésponti gén(ek) D-cyclin Ploiditás* Elõfordulási gyakoriság (%) TC1 11q13 6p21 CCND1 CCND3 D1 D3 NH NH 15 TC2 Nincs Nincs D2 H 3 TC3 Nincs Nincs D2 H = NH 37 TC4 4p16 FGFR/ MMSET D2 NH > H 16 TC5 16q23 20q11 C-maf mafb D2 D2 NH NH 5 2 * NH: Non-hyperploid; H: Hyperploid 120

6 HEMATOLÓGIA MRI nagyon lényeges gerincvelõ-kompresszió gyanúja esetén. - CT rutinszerûen nem javasolt, de segítséget adhat az extramedullaris megjelenés igazolására. - Citogenetikai (FISH) vizsgálat a prognózis megítélése szempontjából fontos. - Plazmasejt-jelölési ("labeling") index. Prognosztikai jelentõsége van, rutinszerû végzése még nem megoldható. Diagnózis A MM, indolens myeloma, smouldering myeloma és MGUS diagnosztikai kritériumait a 9. táblázatban foglaltuk össze. A felsorolt állapotok (kivéve az MM) progresszív betegség irányába elmozdulhatnak, ezért rendszeres (3-6 hónap) ellenõrzésük (labor kontroll!) és gondos megfigyelésük szükséges. 5. táblázat. Klinikai stádium megállapítása (Durie- Salmon, 1975) I. Stádium: A sejttömeg kicsi (0,6x10 12 /m 2 ) - hemoglobin >100g/L - se. kalcium <2,6 mmol/l - osteolyticus góc nincs, vagy egyetlen csont-plasmocytoma - monoclonalis se. IgG <4g/dl, IgA <3g/dl - vizelet könnyûlánc-ürítés <4g/24 óra II. Stádium: A sejttömeg közepes (0,6-1,2x10 12 /m 2 ) - Nem felel meg sem az I. sem a III. stádiumnak. III. Stádium: A sejttömeg nagy (1,2x10 12 /m 2 ) - hemoglobin <100 g/l - szérum kalcium >2,6 mmol/l - elõrehaladott csontdestrukció - monoclonalis se. IgG >7 g/dl, IgA >5 g/dl - vizelet könnyûlánc-ürítés >4 g/24 óra A: se. kreatinin <170 µmol/l (<2 mg/dl) B: se. kreatinin >170 µmol/l (<2 mg/dl) 7. táblázat. A legfontosabb független prognosztikai faktorok myeloma multiplexben (15) - Általános állapot (performance status) - Nemzetközi staging rendszer szerinti stádium - Hagyományos citogenetika: - A 13-as kromoszóma deletiója - Hypodiploiditás (FISH technikával: t(4;14), t(14,16) vagy del(17p) - LDH - Plasmablastos morfológia - Plazmasejt labelling index Differenciáldiagnosztika MYELOMA MULTIPLEX (MM) Reaktív plazmasejt-szaporulat a csontvelõben. Emelkedett We esetén gyakran kerül sor klinikai kivizsgálásra myeloma irányába. A csontvelõben ilyenkor reaktív csontvelõi plasmocytosis fordulhat elõ, melynek természetét a plazmasejtek clonalitásának a vizsgálatával lehet tisztázni. Lymphoplasmocytoid lymphoma/waldenströmmacroglobulinaemia (LPL/WM). A klinikai kép és az immunfenotípus alapján a myeloma és a (LPL/WM) általában jól elkülöníthetõk. A LPL/WM csontvelõinfiltrátumára a kevert lymphocytás, plazmasejtes, plasmocytoid lymphocytás infiltrátum a jellemzõ. A lymphocyta-komponensen a felszíni B-sejt antigének expresszálódnak. A myeloma CD56 pozitivitása, illet- 6. táblázat. Durie/Salmon PLUS staging rendszer Beosztás MGUS IA stádium (smoldering vagy indolens) Plus MRI és/vagy FDG-PET Mindegyik negatív Soliter plasmacytoma, ill. limitált betegség lehet Myeloma multiplex IB, IIA/B, IIIA/B stádiumok IB stádium <5 focalis laesio Enyhe diffúz betegség IIA/B* stádium 5-20 focalis laesio Közepes diffúz betegség IIIA/B* stádium >20 focalis laesio Súlyos diffúz betegség *se. kreatinin <176 µmol/l (2 mg/dl) A: nincs extramedullaris betegség (EMD) *se. kreatinin >176 µmol/l (2 mg/dl) B: extramedullaris betegség van (EMD) Bauer et al. Magnetic Resonance imaging as a Supplement for the Clinical Staging System Durie and Salmon? Cancer 2002;95(6): Durie et al. Whole body F-FDG PET indentifies high-risk myeloma. J Nud Med 2002;43: táblázat. Myeloma multiplex Staging International Prognostic Index (IPI) (2) 1. stádium béta2m <3,5 ALB 3,5 2. stádium béta2m <3,5 ALB <3,5 vagy béta2m 3,5-5,5 3. stádium béta2m >5,5 béta2m: se. béta-2-mikroglobulin (mg/dl) ALB: se. albumin (g/dl) 121

7 MYELOMA MULTIPLEX (MM) HEMATOLÓGIA 2006 ve az ún. kissejtes myeloma cyclin-d1 pozitivitása szintén segíthet a differenciáldiagnosztikában. A nyirokcsomó-érintettség inkább a LPL/WM-t, míg a lyticus csontlesiók jelenléte inkább a myeloma diagnózisát támogatják. A fentieken kívül M-protein jelen lehet még az alábbi betegségekben is: primer (AL) amyloidosis, B- sejtes non-hodgkin lymphoma, CLL, autoimmun betegségek, chr. hepatitisek, metastaticus neoplasma. A myeloma multiplex kezelése Alapelv: Csak az aktív és progresszív szakban lévõ beteget kell kezelni! 122 Leggyakrabban a fájdalom, máskor a cytopenia következményei, idegrendszeri, vagy más szervi károsodás, veseelégtelenség, hypercalcaemia, az M-protein növekedése jelenti a javallatot. MGUS, SMM, indolens myeloma esetén kezelés nem, de folyamatos megfigyelés szükséges. Tünetmentes betegeknél stabil állapot lehetséges hosszú idõn keresztül, kezelés nélkül, amint ezt két randomizált, kontrollált tanulmány bizonyította (Hjorth és mtsai, 1993.; Riccardi és mtsai, 2000.). ("A"evidencia) Azoknál a betegeknél, akiknél radiológiai csontbetegség mutatható ki a kezelést azonnal meg kell kezdeni! ("B" evidencia) A kezelésre adott válasz és annak megítélése (10. táblázat) 4 hét elteltével újraértékelendõ. 9. táblázat. A Myeloma Multiplex, indolens, smouldering myeloma és MGUS diagnózisa I. Myeloma multiplex diagnosztikája Major kritériumok: I. plasmocytoma II. plasmocytosis a csontvelõben (>30%) III. monoclonalis csúcs a Se elfo-n >3,5 g/dl IgG >2 g/dl IgA >1 g/nap k vagy g Bence-Jones proteinuria Minor kritériumok: a) plasmocytosis a csontvelõben (10-30%) b) monoclonalis csúcs <3,5 g/dl IgG <2 g/dl IgA <1 g/nap k vagy g Bence-Jones proteinuria c) lyticus csontelváltozások d) nem érintett Ig-osztályok: IgM <50 mg/dl, IgA <100 mg/dl, IgG <600 mg/dl 1 major + 1 minor kritérium: - I + b, I + c, I + d (I+a nem megfelelõ) - II + b, II + c, II + d - III + a, III + c, III + d 3 minor kritérium:a + b + c - a + b + d II. Indolens myeloma Nincs csontelváltozás, vagy 3 lyticus lesio, nincs kompressziós törés M-protein: IgG <7 g/dl, IgA <5 g/dlo Nincsenek panaszok vagy járulékos jelek - Teljesítményszint >70% - Hgb >100 g/l - Se. Ca norm. - Se. kreatinin <170 µmol/l - Nincs infekció III. Smouldering myeloma Ua. mint az indolens, csak nincs csontlesio, csontvelõi plasmocytosis 30% IV. MGUS (bizonytalan jelentõségû monoclonalis gammopathia) omonoclonalis gammopathiaom-protein: IgG <3,5 g/dl, IgA <2 g/dl, B-J proteinuria <1 g/napocsontvelõi plasmocytosis <10%oNincs csontelváltozásonincsenek tünetek

8 HEMATOLÓGIA 2006 A kemoterápiás kezelés stratégiája Komplett remissio (CR) - M-protein eltûnése - Könnyûlánc-ürítés eltûnése - Csontvelõ normalizálódása - Ca-anyagcsere rendezõdése Közel komplett remissio (NCR) - M-protein lecsökkenése kiindulási érték 10%-a alá - Könnyûláncürítés 200 mg/die alá csökkenése - Nonsecretor betegség esetén plasmocytosis 10% alá csökkenése - Nincs hypercalcaemia MYELOMA MULTIPLEX (MM) Ma a MM induló terápiájának kiválasztása alapvetõen attól függ, hogy a beteg potenciálisan alkalmas-e a nagydózisú (high-dose therapy, HDT) kezelésre és õssejtátültetésre vagy sem. Ennek megítélése alapvetõen a beteg életkorától és általános állapotától (és a complience-tõl) függ. Így a terápiás protokollok elsõ, második, harmadik vonalbeli besorolása lényegé- 10. táblázat. A kezelésre adott válasz kritériumai ben értelmét vesztette. Amennyiben a HDT nem jön szóba, úgy a választandó kezelési forma a standard (MP) terápia, ellenkezõ esetben VAD protokoll. Konszenzus alapján jelenleg Magyarországon MM esetében allogén õssejt-transzplantáció szempontjából az 50 év, autológ õssejt-transzplantáció vonatkozásában pedig a 65 év tekintendõ életkori határnak ("C" evidencia). Igen jó parciális remissio (VGPR) - M-protein kiindulási érték 10 és 25%-a közé csökken - Könnyûláncürítés 200 mg/die alá csökkenése - Nonsecretor betegség esetén plasmocytosis a kiindulási érték 25%-a alá csökkenése - Lyticus lesióban nincs progresszió - Nincs hypercalcaemia Parciális remisszió (PR) - M-protein kiindulási érték 25 és 50%-a közé csökken - Könnyûlánc-ürítés a kiindulási érték 25 és 50%-a közé csökken - Nonsecretor betegség esetén plasmocytosis a kiindulási érték 25-50%-a közé csökkenése - Hgb-érték szubsztitúció nélkül 100 g/l felett marad - Lyticus lesióban nincs progresszió - Nincs hypercalcaemia Minimális remissio (MR) - M-protein kiindulási érték 50 és 75%-a közé csökken - Könnyûlánc-ürítés a kiindulási érték 50 és 75%-a közé csökken - Nonsecretor betegség esetén plasmocytosis a kiindulási érték 50-75%-a közé csökkenése - Hgb-érték szubsztitúció nélkül 100 g/l felett marad - Lyticus lesióban nincs progresszió - Nincs hypercalcaemia Stabil betegség (SD) - M-protein kiindulási érték ±25%-a között marad - Könnyûlánc-ürítés a kiindulási érték ±25%-a között marad - Nonsecretor betegség esetén plasmocytosis a kiindulási érték 50-75%-a közé csökkenése - Lyticus lesióban nincs progresszió Progresszív betegség (PD) - M-protein kiindulási érték + 25%-a fölé emelkedik - Könnyûlánc-ürítés a kiindulási érték + 25%-a fölé emelkedik vagy megjelenik - Nonsecretor betegség esetén laesiok száma nõ vagy a béta-2-mikroglobulin 50%-kal nõ - Lyticus lesióban szám vagy méretbeli progresszió - Hypercalcaemia megjelenése - Extramedullaris betegség megjelenése 123

9 MYELOMA MULTIPLEX (MM) HEMATOLÓGIA ábra. A myeloma kezelési algoritmusa (11) Újonnan diagnosztizált myeloma Aktív myeloma Terápia indikált Transzplantáció alkalmasságának megítélése Smoldering vagy indolens MM - Terápia nem kell, - (Kisérleti th. ajánlható, ha van ilyen klinikai tanulmány) - Biszfoszfonát szükséges kis lyticus laesiók vagy osteoporosis esetén. Nem alkalmas Alkalmas M+P VAD v. Dexa 3-4 ciklus Õssejtgyûjtés 2 transzplantációhoz Döntés korai vagy késõi transzplantációról (életkor, társbetegség, beteg kérése) - Korai transzplantáció (single) - Második transzplantáció relapsusra fenntartva - Konvencionális kemoterápia platóig - Transzplantáció lehetõsége relapsus esetére fenntartva - Második transzplantáció sz.e. Sikeres allogén átültetést követõen (igaz, az egy éves transzplantációs halálozás kockázata 30-40%) a beteg meggyógyulhat, az autológ átültetés pedig a beteg túlélését megkétszerezheti ("A" evidencia). Egypetéjû ikertestvér donor esetén a syngén átültetés választható. Az ajánlható kezelési algoritmust az 1. ábrán foglaltuk össze. Melphalan + Prednisolon (MP) A Melphalan + Prednisolon (MP) kezelést kell választani a kezdeti kezelés céljából azon betegek legtöbbjénél, akiknél HDT-t nem tervezünk. ("A" evidencia.) A melphalan dózisok a különbözõ protokollokban 7 és 12 mg/m 2 /nap között mozognak, 4-7 na- 124 pig adagolva, 4-6 hetenként ismételve. A kezelést platófázisig kell folytatni (a paraprotein szint 3 hónapon keresztül stabil). ("A" evidencia.) Vesekárosodás esetén a melphalan csak nagyon óvatosan adható. A neutrophil-szám >1,0x10 9 /l és a thrombocyta-szám >75x10 9 /l kell, hogy legyen a kezelés megkezdésekor. A leukocyta-számot (neutrophil-számot) háromhetente ellenõrizni tanácsos, a ciklusok középidejében mérsékelt cytopenia elérése kívánatos, mert a melphalan felszívódása jelentõs individuális különbségeket mutat. Érdemi myelotoxicitás esetén természetesen a dózist redukálni kell. Szteroidmellékhatás vonatkozásában fokozott rizikójú betegeknél célszerû a melphalant csak magában adni ("A" evidencia).

10 HEMATOLÓGIA 2006 Cyclophosphamid + Prednisolon (CP) A cyclophosphamid azoknál a betegeknél használható, akik egyébként melphalant kapnának, de az utóbbi nem lehetséges az alacsony neutrophilés/vagy thrombocyta-szám miatt (a C kevésbé myelotoxicus.) ("A" evidencia). A kezelést a platófázis eléréséig kell folytatni. A C-t csak nagyon óvatosan lehet adni vesekárosodott betegeknek. Alkiláló alapú kombinált kemoterápiás protokollok Számos kombinált protokollt alkalmaznak a világban a jobb válasz reményében. Bár az alkiláló szereket tartalmazó kombinációk nem tûnnek elõnyösebbnek az MP (vagy CP) kezelésnél, alternatívaként megfontolhatók olyan betegeknél, akiknél nem tervezünk HDT-t ("A" evidencia). Az esetleges elõnyöket (kedvezõbb remissiós arány) mérlegre kell tenni a megnövekedett mellékhatások miatt, különösen 65 éven felüli betegek esetében. A kezelést a plateau állapot eléréséig kell folytatni, utána abba kell hagyni ("A" evidencia)! Vesekárosodott betegeknél a kombinált kezeléseket csak nagy óvatossággal lehet alkalmazni. A leggyakrabban alkalmazott alkiláló kombinációkat a 11. táblázat tartalmazza. VAD kezelés VAD kezelés ajánlott primer kemoterápiaként olyan betegeknél, akiknél HDT ajánlása a szándékunk, akik vesekárosodásban szenvednek, és akiknél gyors reagálásra van szükség ("B" evidencia). A VAD nem károsítja az õssejteket és választási lehetõséget ad az õssejtgyûjtésre és HDT-re, vesekárosodásban szenvedõ betegeknek is adható. (Aitchison és mtsai., 1990.) Az újonnan diagnosztizált betegeknél a VAD kezelésre történõ reagálás aránya 60-80% és a CR reagálási arány 10 és 25% közötti. A kezelés hátrányai közé sorolható a centrális vénás kanül szükségessége és a szteroidok okozta mellékhatások nagy elõfordulási aránya. Az elõzõ szövõdmény kiküszöbölhetõ rövid infúzió formájában történõ beadással ("rapid" VAD) (VAD és hasonló protokollok: 12. táblázat). Nagy dózisú dexamethason (HDD) HDD egyedül javallt olyan betegek induló kezelésére, akiknél a cytotoxicus kemoterápia kontraindikált (pl. pancytopenia), vagy akiknél extenzív helyi radioterápia válik szükségessé ("B" evidencia). Kiinduló terápiaként hasznos a HDD olyan betegek esetében, akik vesekárosodásban szenvednek ("B" evidencia). A dexamethason (vagy ekvivalens egyéb szteroid) pulzus mind elsõdleges indukciós, mind relapsus kezelésként elfogadott. A remissiós ráta 40-50%, mind MYELOMA MULTIPLEX (MM) az õssejtgyûjtés, mind a transzplantáció szempontjából egyenértékû a VAD-vel. A legfõbb gond a toxicitás. A kevésbé toxicus szteroid kezelés egyre elterjedtebb (prednisolon, metilprednisolon). Adagolás: Naponta 40 mg négy napon keresztül, minden második héten, amíg a reagálás nem észlelhetõ, ezután pedig négyhetente. Biológiai ekvivalens dózisok: 40 mg dexamethason = 213 mg metilprednisolon = 270 mg prednisolon (2). Nagydózisú terápia (HDT) õssejttranszplantációval HDT és autológ õssejt transzplantáció (ASCT): ASCT javasolt primer kezelési stratégiaként a 65 évnél nem idõsebb újonnan diagnosztizált MM-ben szenvedõknél. Ennek megfelelõen kell kiválasztani az indukciós terápiát ("A" és "C" evidencia). A kondicionálásnak egyedül kemoterápiával kell megtörténnie (pl. melphalan 200 mg/m 2 ) TBI nélkül ("B" evidencia). A "purging" módszerek haszna egyelõre nem egyértelmû, ezek alkalmazása csak klinikai tanulmányok keretében vehetõ fontolóra ("B" evidencia). A kettõs ("tandem") ASCT azoknak a betegeknek nyújt többet, akik az elsõ átültetést követõen nem kerültek három hónap alatt legalább igen jó parciális remissióba. Az ASCT alkalmazása vesekárosodott betegeknél sem kontraindikált! Allogén õssejt-transzplantáció: 50 év alatti betegeknél fontolóra vehetõ az allogén SCT, ha van rokon donor. A kockázatokat a beteggel részletesen meg kell beszélni. DLI adását kell mérlegelni perzisztáló vagy progresszív betegségben szenvedõ betegek esetében a transzplantációt követõen ("B" evidencia). A "mini" transzplantáció jelenleg még kísérleti stádiumban van és a klinikai vizsgálatok keretében javasolt végezni. Fenntartó kezelés - 'Az elsõ vonalbeli kezelést és/vagy õssejtátültetést követõ antimyelomás fenntartó terápia szerepe nem világos. - Az indukciós kezelést folytatni kell stabil platófázis kialakulásáig. (M-komponens >50%-os redukciója legalább 4-6 hónapon át, havonta mérve.) - Ezek után vagy nincs további kezelés, vagy valamilyen fenntartó terápia következik. - Az õssejtátültetés bevezetésével az a kérdés, kelle adni valamilyen kezelést a HDT utáni felépülést követõen, hiszen a fenntartó kezelés nem egyértelmûen hasznos bármely szituációban. - A folyamatos alkiláló szer kezelés nem elõnyös az MP utáni platófázis fenntartására. - A reindukciós ciklusos kezelések ismétlése azért nem hasznos, mert a myeloma sejtek labelling indexe remissio idején nagyon alacsony vagy nulla. 125

11 MYELOMA MULTIPLEX (MM) HEMATOLÓGIA táblázat. Alkiláló alapú protokollok (Seminars in Hematology 1997;34(1)(S1): alapján) Protokoll neve Gyógyszer Dózis/nap Beadás módja Napok Ismétlés MP Melphalan 7-12 mg/m 2 po hetenként Prednisolon 40 mg/m 2 po (7) CP Cyclophosphamid 300 mg/m 2 iv./po. 1. hetente Prednisolon mg po. másod naponta vagy Cyclophosphamid 200 mg po folyamatosan Prednisolon 100 mg po hetente VMCP Vincristin 1 mg/m 2 iv hetente Melphalan 6 mg/m 2 po Cyclophosphamid 125 mg/m 2 po Prednisolon 60 mg/m 2 po VCAP Vincristin 1 mg iv hetente Cyclophosphamid 100 mg/m 2 po Adriamycin 25 mg/m 2 iv. 2. Prednisolon 60 mg/m 2 po VMCP-VCAP l. mint elõbb VMCP a VCAP-vel alternálva, 3 hetenként adva, 6-12 hónapon át. VBAP Vincristin 1 mg iv hetente VMCP-VBAP BCNU (carmustine) 30 mg/m 2 iv. 1. Adriamycin 25 mg/m 2 iv. 1. Prednisolon 60 mg/m 2 po A gyógyszerek és a protokoll l. mint elõbb. ABCM Adriamycin 30 mg/m 2 iv hetente Carmustine 30 mg/m 2 iv. 1. Cyclophosphamid 100 mg/m 2 po Melphalan 6 mg/m 2 po VBMCP (M2) Vincristin 1,2 mg/m 2 (max. 2,0 mg) BCNU 20 mg/m 2 iv. 1. iv hetente Melphalan 8 mg/m 2 po Cyclophosphamid 400 mg/m 2 iv. 1. Prednisolon 40 mg/m 2 po VMCP 3 hetente, 3x ciklus, majd VBAP 3 hetente, 3x ciklus. Az egész kétszer ismételve. 20 mg/m 2 po (1-3 ciklusban) 126

12 HEMATOLÓGIA 2006 MYELOMA MULTIPLEX (MM) 12. táblázat. VAD és hasonló alternatív protokollok (2) Protokoll neve Gyógyszer Dózis/nap Beadás módja Napok Ismétlés VAD Vincristin 0,4 mg continuus (cont.) inf hetente Adriamycin 9 mg/m 2 cont. inf Dexamethason 40 mg iv./po VAMP Vincristin 0,4 mg cont. inf hetente Adriamycin 9 mg/m 2 cont. inf Methylprednisolon 1000 mg iv./po C-VAMP Cyclophosphamid 500 mg iv. 1.; 8.; hetente Vincristin 0,4 mg cont. inf Adriamycin 9 mg/m 2 cont. inf Methylprednisolon 1000 mg iv./po DVD Liposomalis doxorubicin 40 mg/m 2 iv hetente (Doxil TM) Vincristin 2 mg iv. 1. Dexamethasone 40 mg iv./po Z-Dex Idarubicin (Zavedos) 10 mg/m 2 po hetente Dexamethasone 40 mg po VID Vincristin 0,4 mg 24 órás inf hetente Idarubicin (Zavedos) 10 mg/m 2 po Dexamethasone 40 mg iv./po NOP Vincristin 2 mg iv hetente Mitoxantrone 16 mg/m 2 iv. 1. Prednisolon 250 mg/m 2 po Hyper-C VAD Cyclophosphamid 300 mg/m 2 inf., 3 óra alatt hetente Mesna 600 mg/m 2 cont. inf Kezdet 1 órával a cyclophosphamid elõtt, befejezés 12 órával az utolsó dózis után. Doxorubicin 25 mg/m 2 c.iv Vincristin 1 mg/m 2 c.iv. 4-5 Dexamethason 20 mg/m 2 po és G-CSF 5 µg/ttkg sc. 6. naptól naponta, amíg a granulocyta szám 2 egymás utáni napon eléri a 2,0 G/l szintet. Ciprofloxacin 2x500 mg po Fluconasol 100 mg po Acyclovir 3x200 mg po Ha a kezelés után az M-protein nem csökken a kezdeti érték 50%-a alá, a kezelés ismételendõ, amennyiben ez alá csökken, fenntartó kezelés kezdõdik: Cyclophosphamid 2x150 mg/m 2 po hetente Dexamethason 20 mg/m 2 po MOD Vincristin 2 mg iv hetente Mitoxantrone 16 mg/m 2 iv Dexamethason 40 mg po

13 MYELOMA MULTIPLEX (MM) HEMATOLÓGIA Fenntartó kezelésként az alábbiak jönnek szóba: interferon-a2, szteroid, új szerek (thalidomid, bortezomib). Interferon-a2: Helyét és szerepét a MM. kezelésében még ma is vitatják. Interferon adása az indukciós kezelés során nem indikált ("A" evidencia). Hatását leginkább a fenntartó terápia során fejti ki a hagyományos kemoterápia, vagy a HDT-t követõen adva a platófázis megnyújtásával. Inkább csak a progreszsziómentes túlélést (PFS) nyújtja meg, a teljes túlélést (OS) kevésbé befolyásolja (Blade és Esteve, 2000.) ("A" evidencia). Alkalmazásának határt szabhat a készítmények drágasága (életminõség/évi költség kedvezõtlen). A kezelés idõtartamára vonatkozóan javallat nem tehetõ (nincsenek megbízható adatok). Gondos mérlegelést igényel, hogy az interferon kezelés folytatható-e a melléhatások miatt, amelyek rontják az életminõséget. Elõnyös hatású lehet post- ASCT állapotban, IgA myeloma, vagy egyidejû vírusfertõzés (pl.: hepatitis) esetén. Szteroidok: Az alacsony dózisú prednisolon (50 mg másnaponta) a SWOG study szerint elõnyös fenntartó kezelésnek bizonyult. A remissiós idõt 5-rõl 14 hónapra, míg az átlagos túlélési idõt 26-ról 37 hónapra növelte ("B" evidencia). A tartós szteroid kezelésnek azonban ismert szignifikáns mellékhatásai vannak. További vizsgálatokra van szükség a haszonnal, mellékhatásokkal, életminõséggel kapcsolatban. Interferonnal együtt a szteroid még hatékonyabb lehet. Új szerek: A thalidomidot egyre szélesebb körben alkalmazzák fenntartó kezelésként önmagában, vagy szteroiddal, illetve interferonnal kombinálva ("B" evidencia). Immunmoduláns szerek (Revlimid), Bortezomib (Velcade), dentritikus sejt, illetve egyéb vakcinációs lehetõségek fenntartó kezelésként történõ alkalmazására ígéretesnek látszó tanulmányok vannak folyamatban. A thalidomide-dexamethason, ill. bortezomib-dexamethason-antraciklin (PAD) kombináció alkalmazásának elõtörése várható a myeloma elsõvonalbeli kezelésében. A kezelésre nem reagáló (refracter) és visszaesõ (relapsus) betegek kezelése Az alkiláló szerekre rezisztens esetek jól reagálhatnak VAD típusú kezelésre és fordítva. Az esetek többségében azonban a primer kemoterápiára refracter betegségben szenvedõknél csak tüneti terápia lehetséges, a kezelés csak az életminõség javítását, a túlélés meghosszabbítását szolgálhatja. Az MM relapsusa/progressziója esetén a legmegfelelõbb kezelés egyénenként határozandó meg, a visszaesés idejétõl, a kortól, a megelõzõ terápiától és egyéb klinikai körülményektõl függõen. A betegek 128 többségénél, akik platófázis, vagy remissio után esnek vissza, a legmegfelelõbb az MP kezelés ("B" evidencia). Azok a betegek, akiket korábban alkiláló szerekkel kezeltek, jól reagálnak VAD-re, vagy idarubicinre (VID protokoll) ("B" evidencia). Nagydózisú metilprednisolon: 2 g (3x/hét, 4 hétig), mellékhatásai kedvezõbbek a dexamethasonnál. A thalidomid hasznosságát a relapsusos betegség kezelésére egyre többen ajánlják ("B") evidencia). Elõzõleg már kezelt progressziót mutató myelomás betegekben cc. 30%-ban várható kedvezõ válasz. A bortezomib (Velcade) kedvezõ hatásáról relapsusban, illetve refracter betegségben szenvedõknél egyre több az adat. Nagy tanulmányokban a betegek 35-38%-ánál észleltek remissiót, 10%-uknál komplett remissiót (részletesebben l. késõbb). Ha lehetséges, a beteget valamilyen klinikai tanulmányban kell kezelni. Nagyon lényeges a megfelelõ supportiv terápia. Relapsus vagy primer rezisztens betegség kezelésére ajánlható protokollokat tartalmaz a 13. táblázat. A veseérintettségben szenvedõ betegek kezelése Veseelégtelenség esetén igen fontos a megfelelõ kemoterápia megválasztása, mivel a melphalan, cyclophosphamid és idarubicin (illetve metabolitjaik) egyaránt a vesében választódnak ki és nephrotoxikusak. A kezdeti adagokat 50%-kal kell csökkenteni, ha a GFR ml/perc alatti. A melphalan ellenjavalt, ha a GFR 30 ml/perc alatti. Veseelégtelenségben az MM kezdõ terápiájának VAD, vagy dexamethason javasolt ("B" evidencia)! Új gyógyszerek az MM kezelésére I. Régi gyógyszerek új származékai: liposomalis doxorubicin (DOXIL). II. Új protokollok (ismert gyógyszerek új kombinációja). III. Új, biológiai megfontolásokon alapuló gyógyszerek. 1. Thalidomid 2. Thalidomid analógok: Revlimid (lenalidomide CC- 5013), Actimid (CC-4047) 3. Proteasoma inhibítorok (PS 341, bortezomib): Velcade 4. As 2 O 3 (ATO): Trisenox

14 HEMATOLÓGIA 2006 MYELOMA MULTIPLEX (MM) 13. táblázat. Relapsus protokollok (2) Protokoll neve Gyógyszer Dózis/nap Beadás módja Napok Ismétlés EDAP Etoposide 100 mg/m 2 cont. inf hetente Dexamethason 40 mg iv./po ARA-C 1000 mg/m 2 iv. 5. Cisplatin 20 mg/m 2 cont. inf CyE Cyclophosphamid 600 mg/m 2 iv hetente Etoposide 180 mg iv DCEP Dexamethason 40 mg po hetente Cytoxan 750 mg cont. inf Etopozide (VP - 16) 75 mg cont. inf Platinol (cisplatinum) 25 mg cont. inf G-CSF 300 µg sc. Naponta, míg a granulocytaszám rendezõdik DT-PACE Dexamethason 40 mg naponta po hetente Thalidomide 400 mg naponta po. folyamatosan Platinol (cisplatinum) 10 mg/m 2 cont. inf Adriamycin 10 mg/m 2 cont. inf Cytoxan 400 mg/m 2 cont. inf Etopozide (VP - 16) 40 mg/m 2 cont. inf G-CSF 300 g sc. Naponta, míg a granulocytaszám rendezõdik BLT-D (módosított) Biaxin (clarithromycin) mg po. naponta Folyamatosan Alacsony dózisú thalidomide 50 mg po. naponta Dexamethasone 40 mg 40 mg 40 mg po. po. po. 4 napig másnaponta 2 hétig heti 1x folyamatosan TCED Thalidomide 400 mg po. folyamatosan 4 hetente Cyclophosphamide 400 mg/m 2 cont. inf Etoposide 40 mg/m 2 cont. inf Dexamethasone 40 mg iv./po HDMP Melphalan 140 mg/m 2 iv. 1. Methylprednisolon 1000 mg/m 2 iv./po

15 MYELOMA MULTIPLEX (MM) HEMATOLÓGIA 2006 Thalidomid A thalidomid oralisan alkalmazott immunmodulátor és angiogenesis gátló hatású szer, amely a terápia refracter myelomás betegek egyharmadában szignifikáns aktivitással rendelkezik. A sikeres relapsus kezeléseknek köszönhetõen több munkacsoport elsõ vonalbeli kezelésként vezette be (Rajkumar és mtsai, Weber és mtsai). A thalidomid + dexamethason elsõ vonalbeli kezelésként alkalmazva 64%-os remissiós rátát produkált (Mayo Klinika). Ez az eredmény nagyon hasonlít a VAD-hoz és elegendõ az õssejtgyûjtéshez, ezért a kombináció elfogadható elsõ vonalbeli választás. A thalidomid tartós alkalmazása során azonban számos nem kívánatos melléhatás léphet fel (thrombosis, székrekedés, somnolentia, fogyás, magatartászavarok, bõrkiütés, perifériás neuropathia). A thrombosisveszély (amely T+D esetén még fokozottabb) miatt komolyan mérlegelni kell a profilaktikus antikoaguláns kezelést. Az EPO (amely önmagában is thrombogen) és Thalidomid együttes alkalmazása pedig az igen nagy thrombosisrizikó miatt kerülendõ. Néhány elsõ vonalbeli kezelésként is alkalmazható thalidomid tartalmú protokollt foglal össze a 14. táblázat. Bortezomib (Velcade) 14. táblázat. Thalidomid tartalmú (elsõ vonalbeliként is használható) protokollok 130 A bortezomib (PS - 341) volt az elsõ klinikailag kipróbált proteasoma inhibitor. Az FDA májusában engedélyezte az elõrehaladott myeloma kezelésére. Magyarországon július 1-tõl rendelhetõ 100%-os TB támogatással harmadik vonalbeli kezelésre meghatározott centrumokban. Az EU-ban április óta második vonalbeli kezelésre is törzsköny- Protokoll Gyógyszer neve Dózis/nap Beadás módja Napok Ismétlés Thalidomid Thalidomid mg po. folyamatos T + D (Thal/Dex) Thalidomid 200 mg po hét Dexamethasone 40 mg po M + P+ T Melphalan 4 mg/m 2 po hét Prednisolone 40 mg/m 2 po Thalidomid 100 mg po C + T + D Cyclophosphamid 50 mg po hét Thalidomid mg po Dexamethasone 40 mg po táblázat. PAD és VcTD protokoll Szer Dózis/nap Napok PAD protokoll PS 341 (bortezomib) 1,3 mg/m 2 1., 4., 8., 11. Adriamycin 9 mg/m Dexamethasone 40 mg 1-4., és napon az elsõ ciklusban, 1-4. napon., a 2., 3., 4. ciklusban Ismétlés 3 hetente (21 nap). VcTD protokoll (Bortezomib + Thal. + Dex.) Bortezomib 1-1,9 mg/m 2 1., 4., 8., és 11. Thalidomid mg naponta Dexamethasone 20 mg/m , 9-12., Ismétlés 4 hetente (28 nap), 2x

16 HEMATOLÓGIA 2006 vezték centralizált eljárással, amely így hazánkban is érvényes, engedélyezett és támogatott. Dózis: 1,3 mg/m 2 iv. bolus (nem infúzió!), 1., 4., 8. és 11. napon, 21 naponta ismételve. A bortezomib kb. 80%-os proteasoma gátlást idéz elõ, s ez 1-2 nap alatt lecseng, ezért kellenek a kezelés alatti szünetek, a hatás kumulálódása ugyanis veszélyes lehet. A ciklusok számát a válaszkészség határozza meg, a kezelést a remissio elérése után még két ciklus adásával célszerû folytatni (általában 6-8 ciklusig). A leggyakoribb mellékhatás a gastrointestinalis (hasmenés, hányás, hányinger, constipatio) mellékhatások, a thrombocytopenia és a neuropathia. A thrombocytopenia mechanizmusa nem ismert, a bortezomib megakaryocytákra, vagy azok thrombopoetin szabályozására kifejtett hatása magyarázhatja. Rendszerint gyorsan rendezõdik, ritkán igényel pótlást, dóziscsökkentést vagy a kezelés felfüggesztését. A neuropathia (többnyire 1. és 2. fokozatú) lassabban rendezõdik, sõt tartósan megmaradhat, ezért rendszeres ellenõrzést, dóziscsökkentést, vagy a gyógyszer elhagyását teheti szükségessé. A Velcade különleges elõnye, hogy az egyéb kezelések ineffektivitását jelzõ prognosztikus jelek, így a 13-as kromoszóma deléciója, vagy veseelégtelenség esetén is sikerrel alkalmazható. (13-15 ml/perc clearence fölötti értékkel, veseelégtelenségben szenvedõ myelomás beteg biztonsággal és hatékonyan kezelhetõ bortezomibbal.) 16. táblázat. Kipróbálás alatt lévõ szerek az MM kezelésére (fázis II-III. szint) - Farnesyl-transferase gátlók: Zarnestra - Bcl-2 oligonucleotid antisens: Genasense - Immunválasz-stimuláló vakcinák: - idiotype/dentritic cell": Mylovenge - myeloma vakcina: Gvax (Cell Genesys) - DNA vakcinák: "encode specific myeloma proteins" - Génmódosított vakcinák - Monoclonalis antitestek: - Anti IL-6 - Anti HM1.24 (Chugai) - Anti RANKL (osteoprotegerin, AMG 162) -Histon deacetylase inhibitorok (HDAC) - HSP (heat shock protein) inhibitorok - IGF (insulin-like growth factor) receptor inhibitor - VEGF-receptor inhibitor - TRAIL: TNF-related apoptosis inducing ligand - Csontrendszer célzott radioterápiája: STR (skeletal targeted radiotherapy) [Holmium-166, Samarium-153] - Antiösztrogének MYELOMA MULTIPLEX (MM) Fokozott óvatosságot igényel az alacsony vérnyomás, rossz hidráltságú állapot, keringési elégtelenség, súlyos infekció vagy sepsis társulása. Gyûlnek az adatok, melyek az eddig effektívnek bizonyult szerekkel végzett kombinációk nagyobb hatékonysását bizonyítják. Különösen dexamethasonnal kombinálva találták hatásosnak (Velcade 1,3 mg/m 2 1.,4.,8.,11. napon, Dexamethason 20 mg 1., 2., 4., 5., 8., 9., 11. és 12. napon, ismétlés 3 hetente), de a folyamatban lévõ tanulmányok alapján kedvezõnek tûnik a thalidomiddal, pegylalt doxorubicinnal (Doxyl) és alkiláló szerekkel végzett kombináció is. Újabban vannak adatok az elsõdleges kezelésként történõ alkalmazásáról is, elsõsorban melphalannal és dexamethasonnal, antraciklinnel, illetve thalidomiddal kombinálva (PAD protokoll és VcTD protokoll: 15. táblázat). Kipróbálás alatt lévõ szerek az MM kezelésére (fázis II-III. szint) A szereket a 16. táblázatban soroljuk fel. Supportiv terápia, szövõdmények kezelése myelomában A támogató kezelés fontossága - sok szerv érintettsége és a komplex immunhiányos állapot miatt - myelomában különös jelentõségû, a szokottnál is nagyobb. (A legfontosabb teendõket a 17. táblázat foglalja össze.) Osteoscleroticus myeloma (POEMS szindróma) Jellemzõk: A POEMS szindróma (polyneuropathia, organomegalia, endocrinopathia és/vagy oedema, monoclonalis fehérjeszaporulat, bõrelváltozások [skin]) ritka plazmasejt dyscrasia. A perifériás neuropathia rendszerint szenzomotoros típusú. Leggyakoribb az IgA-lambda monoclonalis gammmopathia, jellemzõ az osteosleroticus csontelváltozás. A bõrelváltozás hyperpigmentatióból, hypertrichosisból, bõrmegvastagodásból állhat, papillaoedema, lymphadenomegalia, alszároedema, hepatosplenomegalia, hypothyreosis lehet még a betegség része. (Diabetes mellitus nem jellemzõ a kórképre.) A POEMS szindróma általában fiatalabb korban jelenik meg (átlag életkor 51 év), mint a myeloma, és az átlagos túlélés hosszabb (8 év). A klinikai lefolyást a neuropathia progressziója határozza meg általában. 131

17 MYELOMA MULTIPLEX (MM) HEMATOLÓGIA 2006 Kezelés: Körülírt osteoscleroticus elváltozás jól reagálhat sugárkezelésre (40-50 Gy gócdózis). Ha helyi szklerotizáló bõrlesiók okoznak neuropathiás tüneteket sebészi megoldás és/vagy sugárkezelés lehet a palliativ megoldás. Ha kiterjedt csontelváltozások vannak, a myelomával azonos szisztémás kezelésre van szükség. Plazmaferezisnek vagy önmagában kortikoszteroidnak nem sok haszna van. Fiatal betegnél kiterjedt csontlesiók esetén meg kell fontolni az autológ õssejt-transzplantáció lehetõségét. 17. táblázat. Komplikációk kezelése myelomában Soliter plasmacytoma Jellemzõk: A plazmasejt dyscrasiák kb. 3%-a. Soliter csontlesio, nincs (vagy csak nagyon alacsony szintû) monoclonalis fehérje, MRI-vel is normális csontstruktúra (koponya, gerinc és medence), nincs csontvelõi plasmacytosis, nincs anaemia, nincs hypercalcaemia, a vesefunkció normális, a nem érintett immunglobulinok normálisak. A betegség a legtöbb esetben (10 év elteltével 80%- ban) myeloma irányába progrediál átlagosan 2 éven belül. (A diagnosztikus technikák érzékenyebbé válá- Komplikációk (szövõdmények) Myelomás csontelváltozások Anaemia Infekciók Hypercalcaemia Vesekárosodás Hyperviscositas szindróma Terápiás lehetõségek - A bisphosphonatok kedvezõ hatása a myelomás csontbetegségekre egyértelmûen bizonyított. - Mozgásaktivitásra serkentés az osteopenia és thrombosis megelõzés érdekében. - Fájdalomcsillapítás, ha szükséges kábító fájdalomcsillapítókkal. Kerülni kell a non-szteroid gyulladáscsökkentõket. - Radioterápia a fájdalmas csont lesiókra, ha az nem reagál fájdalomcsillapítókra, vagy ha gyöki tünetek vannak. - Sebészi beavatkozás a patológiás fracturák megelõzésére, vagy kezelésére. - A lokalizált csigolya lesióknál vertebroplastica, vagy kyphoplastica fájdalomcsillapítás, vagy nyomáscsökkentés céljából. - Reverzibilis okok kezelése, pl.: vashiány, B 12 -vitamin-, fólsavhiány. - Erythropoetin (EPO) a kemoterápia alatt kialakuló anaemia kezelésére (thrombosis veszélye!). - Szükség esetén transzfúzió. - Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, influenza védõoltás. - Profilaktikus széles-spektrumú antibiotikus kezelés mérlegelése, amikor corticosteroid terápia szükséges. - Intravénás immunglobulin (IVIG) hypogammaglobulinaemiához társuló ismétlõdõ súlyos infekciókban. - Penumocystis carinii elleni profilaxis mérlegelése tartós kortikoszteroid, valamint thalidomid kezelés esetén (trimethoprim - sulfamethoxazole) - Hydrálás és kortikoszteroid (dexamethason). - Intravénás bisphosphonate - A reverzibilis okok (dehydráció, hypercalcaemia, hyperuricaemia) korrekciója. - Kemoterápia (pl.: VAD, dexamethason, vagy thalidomide + dexamethason) a tumortömeg gyors csökkentésére. - Lúgos diuresis "cast nephropathia" okozta heveny veseelégtelenség esetén (bicarbonat). - Hpercalcaemiás betegnél a metabolikus alkalosis elkerülése. - Plazmaferezis heveny veseelégtelenség kialakulásakor (szükség esetén dialízissel kombinálva). - Jellegzetes klinikai tünetek fellépte esetén azonnali plazmaferezis + kemoterápia (A szérum viszkozitása nem korrelál mindig teljesen a tünetekkel). 132

18 HEMATOLÓGIA 2006 sával a szoliter plasmacytoma incidenciája csökken, és növekszik a relapsus, illetve progressziós ráta.) Kezelés: Helyi besugárzás (45 Gy), generalizálódás esetén azonos a myelomával. Extramedullaris plasmacytoma Jellemzõk: A plazmasejtdaganatok mintegy 3%-a, az esetek döntõ többségében valóban lokalizált betegség (szemben az intramedullaris plasmacytomával). Klasszikus myeloma 10 év alatt csak mintegy 15%- ban alakul ki belõle. Bármely szervet érintheti, leggyakoribb elõfordulása: felsõ légutak, tüdõ, nyirokcsomók, gastrointestinalis traktus, máj, lép, here, emlõ, bõr. Kezelés: Helyi besugárzás (45-50 Gy). Adjuváns kemoterápia általában nem szükséges. Irodalom Barlogie B, Desikan R, Eddlemon P et al. Extend survival in advanced and refractory multiple myeloma after single-agent thalidomide: identification of prognostic factors in a phase 2 study of 169 patients. Blood 2001;98: BGM Durie et al. Myeloma management guidelines: a consensus report from the Scientific Advisors of the International Myeloma Foundation. The Hematology Journal 2003;4: Blade J, Esteve J. Viewpoint on the impact of interferon in the treatment of multiple myeloma: benefit for a small proportion of patients? Medical Oncology 2000;17: Dimopoulos MA, Zervas K, Kouvatseas G et al. Thalidomide and dexamethasone combination for refractory multiple myeloma. Ann Oncology 2001;12: Dispenzieri A, Lacy MQ, Greipp PR. Multiple myeloma. In: Gertz MA, Greipp PR, eds. Hematologie MYELOMA MULTIPLEX (MM) malignancies: multiple myeloma and related plasma cell disorders. Berlin: Springer-Verlag 2004:53-9. Ely SA, Knowles DM. Expression of CD56/neural cell adhesion molecule correlates with the presence of lytic bone lesions in multiple myeloma and distinguishes myeloma from monoclonal gammopathy of undetermined significance and lymphomas with plasmacytoid differentiation. Am J Pathol 2002;160: Myeloma Trialists' Collaborative Group. Combination chemotherapy vs. melphalan plus prednisone as treatment for multiple myeloma: an overwiev of 6,633 patients from 27 randomized trials. J of Clin Oncol 1998;16: Palumbo A, Giaccone L, Bertola A et al. Low - dose thalidomide plus dexamethasone is an effective salvage therapy for advanced myeloma. Haematologica 2001;86: Radványi G, Masszi T, Tarkovács G. A myeloma multiplex (MM) diagnózisa és kezelése. In: Hematológiai betegségek kezelésének módszertana. Szerk.: Lehoczky D, Documed, 2004, Rajkumar SV, Kyle RA. Approach to management and supportive care. In: Multiple Myeloma. Eds: Paul G. Richardson and Kenneth C Anderson, Remedica Publishing London, Chicago 2004, Robert A, Kyle S. Vincent Rajkumar: Drug therapy Multiple Myeloma. N Engl J Med 2004;351: Rák K. Myeloma multiplex. In: Hematológiai Betegségek Kezelése. A Transzfúziológiai és Hematológiai Társaság kezelési ajánlásai Szerk.: Lehoczky D, Melinda és Dictum Kiadó 2001; San Miguel JF, Blade C, Garcia-Sanz R. Treatment of multiple myeloma. Haematologica 1999;84: Rajkumar SV, Kyle RA. Multiple Myeloma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc 2005,80: The UK Myeloma Forum. Br J Haematol 2001;115: Zaidi AA, Vesole DH. Multiple myeloma. CA Cancer J Clin 2001;51:

A Myeloma multiplex kezelésének finanszírozási protokollja

A Myeloma multiplex kezelésének finanszírozási protokollja A Myeloma multiplex kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály Budapest, 2010. február 15. 1 1. Azonosítószám:

Részletesebben

III./19.4. Myeloma multiplex. Bevezetés. A fejezet felépítése. A.) Anamnézis. Nagy Zsolt, Istenes Ildikó, Demeter Judit

III./19.4. Myeloma multiplex. Bevezetés. A fejezet felépítése. A.) Anamnézis. Nagy Zsolt, Istenes Ildikó, Demeter Judit III./19.4. Myeloma multiplex Nagy Zsolt, Istenes Ildikó, Demeter Judit A fejezet célja a hallgató megismertetése a myeloma multiplex diagnosztikájával, a kezelési döntés menetével, a kezelés lehetséges

Részletesebben

A Myeloma multiplex kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)

A Myeloma multiplex kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) A Myeloma multiplex kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2013. június 26. 1 1. Az

Részletesebben

Új könnyűlánc diagnosztika. Dr. Németh Julianna Országos Gyógyintézeti Központ Immundiagnosztikai Osztály MLDT-MIT Továbbképzés 2006

Új könnyűlánc diagnosztika. Dr. Németh Julianna Országos Gyógyintézeti Központ Immundiagnosztikai Osztály MLDT-MIT Továbbképzés 2006 Új könnyűlánc diagnosztika Dr. Németh Julianna Országos Gyógyintézeti Központ Immundiagnosztikai Osztály MLDT-MIT Továbbképzés 2006 1845 Bence Jones Protein vizelet fehérje 1922 BJP I-II típus 1956 BJP

Részletesebben

Egyénre szabott terápiás választás myeloma multiplexben

Egyénre szabott terápiás választás myeloma multiplexben Egyénre szabott terápiás választás myeloma multiplexben Dr. Mikala Gábor Főv. Önk. Egy. Szt István és Szent László Kórház Haematológiai és Őssejt-Transzplantációs Osztály Mit kell tudni a myelomáról? Csontvelőből

Részletesebben

PLAZMASEJT OKOZTA BETEGSÉGEK, MYELOMA MULTIPLEX, LYMPHOMÁK

PLAZMASEJT OKOZTA BETEGSÉGEK, MYELOMA MULTIPLEX, LYMPHOMÁK PLAZMASEJT OKOZTA BETEGSÉGEK, MYELOMA MULTIPLEX, LYMPHOMÁK Belgyógyászat alapjai fogorvosoknak Reismann Péter SE ÁOK II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.09.15 Fehérvérsejtképzés, myelopoesis Haemopoetikus

Részletesebben

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Gadó Klára Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika Antifoszfolipid szindróma Artériás és vénás thrombosis Habituális vetélés apl antitest jelenléte Mi

Részletesebben

A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)

A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2013. június 26.

Részletesebben

A myeloma multiplex megközelítése Magyarországon 2016-ban

A myeloma multiplex megközelítése Magyarországon 2016-ban ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY A myeloma multiplex megközelítése Magyarországon 2016-ban Varga Gergely dr. 1 Mikala Gábor dr. 2 Váróczy László dr. 3 Illés Árpád dr. 3 1 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi

Részletesebben

XIII./5. fejezet: Terápia

XIII./5. fejezet: Terápia XIII./5. fejezet: Terápia A betegek kezelésekor a sebészi kezelés, a kemoterápia (klasszikus citotoxikus és a biológiai terápia), a radioterápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóba jön. A gégének

Részletesebben

A köpenysejtes limfómákról

A köpenysejtes limfómákról A köpenysejtes limfómákról Dr. Schneider Tamás Országos Onkológiai Intézet Lymphoma Centrum Limfóma Világnap 2014. szeptember 15. Limfómám van! Limfómám van! Igen? De milyen típusú? Gyógyítható? Nem gyógyítható?

Részletesebben

A reumatológia, hematológia határterületei

A reumatológia, hematológia határterületei A reumatológia, hematológia határterületei Elsősorban a lymphoproliferatív betegségek Mozgásszervi eltérések Autoimmun jelenségek Autoimmunitás és lymphomák kapcsolata A myeloma multiplex diagnosztikája

Részletesebben

A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási protokollja

A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási protokollja A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási protokollja (finanszírozási eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest,

Részletesebben

Kryoglobulinaemia kezelése. Domján Gyula. Semmelweis Egyetem I. Belklinika. III. Terápiás Aferezis Konferencia, 2014. Debrecen

Kryoglobulinaemia kezelése. Domján Gyula. Semmelweis Egyetem I. Belklinika. III. Terápiás Aferezis Konferencia, 2014. Debrecen Kryoglobulinaemia kezelése Domján Gyula Semmelweis Egyetem I. Belklinika Mi a kryoglobulin? Hidegben kicsapódó immunglobulin Melegben visszaoldódik (37 C-on) Klasszifikáció 3 csoport az Ig komponens

Részletesebben

Evidencia vagy ígéret? Evidencián alapuló orvoslás a haematológiában

Evidencia vagy ígéret? Evidencián alapuló orvoslás a haematológiában Evidencia vagy ígéret? Evidencián alapuló orvoslás a haematológiában Dr. Mikala Gábor Egy. Szt István és Szent László Kórház Haematológiai és Őssejt-Transzplantációs Osztály Lymphoma és Myeloma Terápiás

Részletesebben

Diagnosztikai irányelvek Paget-kórban

Diagnosztikai irányelvek Paget-kórban Diagnosztikai irányelvek Paget-kórban Dr. Donáth Judit Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest HALADÁS A REUMATOLÓGIA, IMMUNOLÓGIA ÉS OSTEOLÓGIA TERÜLETÉN 2012-2014 2015. ÁPRILIS 17.

Részletesebben

A tüdőrák agyi metasztázisainak komplex kezelése az onkopulmonológus szemszögéből

A tüdőrák agyi metasztázisainak komplex kezelése az onkopulmonológus szemszögéből A tüdőrák agyi metasztázisainak komplex kezelése az onkopulmonológus szemszögéből Ostoros Gyula Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet 2007. október 6. Az onkológia jelenlegi legnagyobb kihívása

Részletesebben

A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási protokollja

A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási protokollja A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009. szeptember 15. 1 1. Azonosítószám:

Részletesebben

Új terápiás lehetőségek a relabáló-rezisztens myeloma multiplex kezelésében

Új terápiás lehetőségek a relabáló-rezisztens myeloma multiplex kezelésében Új terápiás lehetőségek a relabáló-rezisztens myeloma multiplex kezelésében 1.rész - Új terápiás lehetőségek a refrakter-relabáló myeloma multiplex kezelésében I. proteasosoma inhibitorok A myeloma multipex

Részletesebben

II./3.3.2 fejezet:. A daganatok célzott kezelése

II./3.3.2 fejezet:. A daganatok célzott kezelése II./3.3.2 fejezet:. A daganatok célzott kezelése Kopper László A fejezet célja, hogy megismerje a hallgató a célzott terápiák lehetőségeit és a fejlesztés lényeges lépéseit. A fejezet teljesítését követően

Részletesebben

Gyógyszeres kezelések

Gyógyszeres kezelések Gyógyszeres kezelések Az osteogenesis imperfecta gyógyszeres kezelésében számos szert kipróbáltak az elmúlt évtizedekben, de átütő eredménnyel egyik se szolgált. A fluorid kezelés alkalmazása osteogenesis

Részletesebben

Myeloma multiplex diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

Myeloma multiplex diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Myeloma multiplex diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Finanszírozási protokoll - háttéranyag Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési

Részletesebben

Rovarméreg (méh, darázs) - allergia

Rovarméreg (méh, darázs) - allergia Rovarméreg (méh, darázs) - allergia Herjavecz Irén Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet Epidemiológia I. Prevalencia: - nagy helyi reakció: felnőtt 10-15 % - szisztémás reakció: gyerek 0.4-0.8

Részletesebben

Mennyit vár ma Magyarországon egy myelomás beteg a diagnózisig?

Mennyit vár ma Magyarországon egy myelomás beteg a diagnózisig? EREDETI KÖZLEMÉNY Mennyit vár ma Magyarországon egy myelomás beteg a diagnózisig? Varga Gergely dr. 1 Mikala Gábor dr. 2 Andrikovics Hajnalka dr. 3 Masszi Tamás dr. 1, 2 1 Semmelweis Egyetem, Általános

Részletesebben

III./5. GIST. Bevezetés. A fejezet felépítése. A.) Panaszok. B.) Anamnézis. Pápai Zsuzsanna

III./5. GIST. Bevezetés. A fejezet felépítése. A.) Panaszok. B.) Anamnézis. Pápai Zsuzsanna III./5. GIST Pápai Zsuzsanna A fejezet célja: a GIST daganatok epidemiológiájának, tüneteinek, diagnosztikájának valamint, kezelési lehetőségeinek áttekintése egy beteg esetének bemutatásán keresztül.

Részletesebben

Csépány Tünde 2014. Október 03.

Csépány Tünde 2014. Október 03. Csépány Tünde 2014. Október 03. » 33 éves nő, subacut» Sürgető vizelési inger» Spinalis laesióra gyanús panasz» Előzmény nincs » 51 éves nő, subacut» Járásképtelen, kezei ügyetlenek, lábai érzéketlenek,

Részletesebben

Gyermekkori Idiopátiás Artritisz

Gyermekkori Idiopátiás Artritisz www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyermekkori Idiopátiás Artritisz Verzió 2016 3. DIAGNÓZIS ÉS TERÁPIA 3.1 Milyen laboratóriumi vizsgálatok szükségesek? A diagnóziskor bizonyos laboratóriumi

Részletesebben

IV. Miskolci Myeloma Konferencia 2012. február 17-18. Lillafüred, Palotaszálló

IV. Miskolci Myeloma Konferencia 2012. február 17-18. Lillafüred, Palotaszálló IV. Miskolci Myeloma Konferencia 2012. február 17-18. Lillafüred, Palotaszálló FEBRUÁR 17. péntek 11 órától Regisztráció 12.30-13.30: Szendvicsebéd, kávé, üdítő 13.30: Megnyitó, köszöntések Prof. Dr. Udvardy

Részletesebben

MÓDOSULT KEMOTERÁPIÁS PROTOKOLLOK

MÓDOSULT KEMOTERÁPIÁS PROTOKOLLOK MÓDOSULT KEMOTERÁPIÁS PROTOKOLLOK (2011. január 1-től) 7515* Kemoterápia, bevacizumab+folfox4 protokoll szerint... 1 7518* Kemoterápia, bevacizumab+xeliri protokoll szerint... 3 (2011. július 1-től) 7271*

Részletesebben

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009.

Részletesebben

Fejezetek a klinikai onkológiából

Fejezetek a klinikai onkológiából Fejezetek a klinikai onkológiából Előadás jegyzet Szegedi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar Onkoterápiás Klinika 2012. A patológiai, képalkotó és laboratóriumi diagnosztika jelentősége az onkológiában.

Részletesebben

A hólyagrák aktuális kérdései a pathologus szemszögéből. Iványi Béla SZTE Pathologia

A hólyagrák aktuális kérdései a pathologus szemszögéből. Iványi Béla SZTE Pathologia A hólyagrák aktuális kérdései a pathologus szemszögéből Iványi Béla SZTE Pathologia Hólyagrák 7. leggyakoribb carcinoma Férfi : nő arány 3.5 : 1 Csúcsa: 60-80 év között Oka: jórészt ismeretlen Rizikótényezők:

Részletesebben

Immunológia I. 2. előadás. Kacskovics Imre (imre.kacskovics@ttk.elte.hu)

Immunológia I. 2. előadás. Kacskovics Imre (imre.kacskovics@ttk.elte.hu) Immunológia I. 2. előadás Kacskovics Imre (imre.kacskovics@ttk.elte.hu) Az immunválasz kialakulása A veleszületett és az adaptív immunválasz összefonódása A veleszületett immunválasz mechanizmusai A veleszületett

Részletesebben

Poszttranszplantációs lymphoproliferatív betegség

Poszttranszplantációs lymphoproliferatív betegség Poszttranszplantációs lymphoproliferatív betegség Végső Gy, Piros L, Toronyi É, Chmel R, Török Sz, Földes K, Molnár M, Langer R Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest A daganatok

Részletesebben

Emlőtumor agyi áttéteinek korszerű kezelése: a tumorválasz és extracraniális progresszió

Emlőtumor agyi áttéteinek korszerű kezelése: a tumorválasz és extracraniális progresszió Emlőtumor agyi áttéteinek korszerű kezelése: a tumorválasz és extracraniális progresszió összefüggései Szentmártoni Gy., Zergényi É., Torgyík L., Tóth A., Szita A., Dank M. SE Radiológiai és Onkoterápiás

Részletesebben

40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban).

40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban). 1. A GYÓGYSZER NEVE Zovirax 40 mg/ml belsőleges szuszpenzió 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban). Ismert hatású segédanyagok:

Részletesebben

Eredményes temozolamid kezelés 2 esete glioblasztómás betegeknél

Eredményes temozolamid kezelés 2 esete glioblasztómás betegeknél Eredményes temozolamid kezelés 2 esete glioblasztómás betegeknél Dr. Mangel László 1,2, Prof. Dr. Dóczi Tamás 3, Dr. Balogh Zsolt 4, Dr. Lövey József 2, Dr. Sipos László 5 Pécsi Tudományegyetem, Onkoterápiás

Részletesebben

http://www.rimm.dote.hu Tumor immunológia

http://www.rimm.dote.hu Tumor immunológia http://www.rimm.dote.hu Tumor immunológia A tumorok és az immunrendszer kapcsolatai Tumorspecifikus és tumorasszociált antigének A tumor sejteket ölő sejtek és mechanizmusok Az immunológiai felügyelet

Részletesebben

A diabetes mellitus laboratóriumi diagnosztikája

A diabetes mellitus laboratóriumi diagnosztikája A diabetes mellitus laboratóriumi diagnosztikája Laborvizsgálatok célja diabetes mellitusban 1. Diagnózis 2. Monitorozás 3. Metabolikus komplikációk kimutatása és követése Laboratóriumi tesztek a diabetes

Részletesebben

Esetbemutatás. Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház 2013.11.07.

Esetbemutatás. Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház 2013.11.07. Esetbemutatás Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház 2013.11.07. Esetbemutatás I. 26 éves férfi 6 héttel korábban bal oldali herében elváltozást észlelt,majd 3 héttel később haemoptoe miatt kereste fel orvosát antibiotikumos

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA I. RHEUMATOID ARTHRITIS. origamigroup. www.origami.co.hu

BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA I. RHEUMATOID ARTHRITIS. origamigroup. www.origami.co.hu BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA I. RHEUMATOID ARTHRITIS origamigroup www.origami.co.hu I. Rheumatoid arthritis Sokat hallunk napjainkban az immunrendszernek az egészség

Részletesebben

A szepszis antibiotikum-terápiája

A szepszis antibiotikum-terápiája Szepszis A gondot okozó ellenség! A szepszis antibiotikum-terápiája Dr. Székely Éva Szent László Kórház AITSZME Tudományos Napok, Budapest 2008. október 29. A szepszis kezelésének összetevői A fertőzésforrás

Részletesebben

A myeloma multiplex bortezomibalapú kezelése

A myeloma multiplex bortezomibalapú kezelése A myeloma multiplex bortezomibalapú kezelése Hazai tapasztalatok az elsô 60 beteg adatainak tükrében Mikala Gábor, Bátai Árpád, Ceglédi Andrea, Csukly Zoltán, Dolgos János, Halm Gabriella, Jánosi Judit,

Részletesebben

Ez az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató az előterjesztési eljárás eredménye alapján jött létre.

Ez az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató az előterjesztési eljárás eredménye alapján jött létre. II. melléklet Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató módosítása az Európai Gyógyszerügynökség előterjesztésére Ez az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató az előterjesztési eljárás eredménye

Részletesebben

Ha nem akarsz mellé-nyúl-ni, használj Nobivac Myxo-RHD-t! MSDay-MOM park, 2013.02.21. dr. Schweickhardt Eszter

Ha nem akarsz mellé-nyúl-ni, használj Nobivac Myxo-RHD-t! MSDay-MOM park, 2013.02.21. dr. Schweickhardt Eszter Ha nem akarsz mellé-nyúl-ni, használj Nobivac Myxo-RHD-t! MSDay-MOM park, 2013.02.21. dr. Schweickhardt Eszter Áttekintés Miért éppen a nyuszik? Védekezés módja Vakcina jellemzői Vakcina működése Ráfertőzési

Részletesebben

TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA

TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA Dr. Maráz Anikó Szegedi Tudományegyetem Onkoterápiás Klinika 2012. november 14. Daganatos halálozás Európában, 1955-2015 Daganatos betegségek incidenciája /WHO, 2006/ Tüdı 1 200 000

Részletesebben

Aktualitások a glomerulonephritisek tárgykörében. Dr. Kovács Tibor PTE II.sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum Pécs

Aktualitások a glomerulonephritisek tárgykörében. Dr. Kovács Tibor PTE II.sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum Pécs Aktualitások a glomerulonephritisek tárgykörében Dr. Kovács Tibor PTE II.sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum Pécs Tartalom KDIGO ajánlás tükrében Krónikus vesebetegségek funkcionális osztályozása

Részletesebben

Nanosomia A kivizsgálás indikációi, irányai. Dr. Halász Zita egyetemi docens Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest

Nanosomia A kivizsgálás indikációi, irányai. Dr. Halász Zita egyetemi docens Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest Nanosomia A kivizsgálás indikációi, irányai Dr. Halász Zita egyetemi docens Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest Az ideális növekedés alapfeltétele adequat táplálkozás, energia bevitel krónikus

Részletesebben

A. Fogalmi Meghatározások

A. Fogalmi Meghatározások II./3.9. fejezet: Daganatos betegségek őssejt-kezelése Masszi Tamás Ebben a tanulási egységben az egyes daganatos betegségek őssejt-transzplantációval történő kezelési lehetőségeinek és a felmerülő szövődményeknek

Részletesebben

Rituximab. Finanszírozott indikációk:

Rituximab. Finanszírozott indikációk: Rituximab Finanszírozott indikációk: 1. Súlyos rheumatoid arthritis kezelésére, amennyiben előzetes, legalább három hónapig tartó TNF-alfa gátló terápia ellenére a betegség aktivitása megfelelően nem csökken

Részletesebben

Colorectalis carcinomában szenvedő betegek postoperatív öt éves követése

Colorectalis carcinomában szenvedő betegek postoperatív öt éves követése Colorectalis carcinomában szenvedő betegek postoperatív öt éves követése Kegyes Lászlóné 1, Némethné Lesó Zita 1, Varga Sándor Attiláné 1, Barna T. Katalin 1, Rombauer Edit 2 Dunaújvárosi Prodia Központi

Részletesebben

Trombotikus mikroangiopátiák diagnosztikus megfontolása

Trombotikus mikroangiopátiák diagnosztikus megfontolása Trombotikus mikroangiopátiák diagnosztikus megfontolása Prohászka Zoltán III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest prohoz@kut.sote.hu I. Terápiás Aferezis Konferencia, 2012. nov. 10.

Részletesebben

30 év tapasztalata a TTP-HUS kezelésében

30 év tapasztalata a TTP-HUS kezelésében 30 év tapasztalata a TTP-HUS kezelésében Dr.Réti Marienn Egyesített Szent István és Szent László Kórház Hematológia és Őssejt-transzplantációs Osztály Thrombotikus mikroangiopathiák ENDOTHEL INFEKCIÓK:

Részletesebben

Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA)

Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA) Verzió 2016 1. MI A GYERMEKKORI SPONDILARTRITISZ/ENTEZITISSZEL ÖSSZEFÜGGŐ ARTRITISZ

Részletesebben

Szisztémás autoimmun betegségek: a kezelés és gondozás elvei Dr Szűcs Gabriella

Szisztémás autoimmun betegségek: a kezelés és gondozás elvei Dr Szűcs Gabriella Szisztémás autoimmun betegségek: a kezelés és gondozás elvei Dr Szűcs Gabriella DEOEC Reumatológiai Tanszék Szisztémás autoimmun betegségek Tünetek diagnózis Szervi manifesztációk, stádium felmérése Prognosztikai

Részletesebben

www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Behcet-kór Verzió 2016 1. MI A BEHCET-KÓR 1.1 Mi ez? A Behçet-szindróma vagy Behçet-kór (BD) egy szisztémás vaszkulitisz (az egész testre kiterjedő érgyulladás),

Részletesebben

A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend)

A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály

Részletesebben

Hodgkin és non-hodgkin lymphoma. Dr.Werling Klára SE II.sz.Belgyógyászati Klinika 5. Évfolyam tantermi előadás 2015.

Hodgkin és non-hodgkin lymphoma. Dr.Werling Klára SE II.sz.Belgyógyászati Klinika 5. Évfolyam tantermi előadás 2015. Hodgkin és non-hodgkin lymphoma Dr.Werling Klára SE II.sz.Belgyógyászati Klinika 5. Évfolyam tantermi előadás 2015. Hodgkin- kór Lymphoid rendszer daganatos proliferációja Lokalizált és disszeminált formája

Részletesebben

HUMAN IMMUNDEFICIENCIA VÍRUS (HIV) ÉS AIDS

HUMAN IMMUNDEFICIENCIA VÍRUS (HIV) ÉS AIDS HUMAN IMMUNDEFICIENCIA VÍRUS (HIV) ÉS AIDS Dr. Mohamed Mahdi MD. MPH. Department of Infectology and Pediatric Immunology University of Debrecen (MHSC) 2012 Diagnózis HIV antitest teszt: A HIV ellen termel

Részletesebben

X PMS 2007 adatgyűjtés eredményeinek bemutatása X PMS ADATGYŰJTÉS

X PMS 2007 adatgyűjtés eredményeinek bemutatása X PMS ADATGYŰJTÉS X PMS ADATGYŰJTÉS 2007 1 Tartalom Összefoglalás...3 A kutatásba beválasztott betegek életkora... 4 A kutatásba bevont betegek nem szerinti megoszlása... 5 Az adatgyűjtés során feltárt diagnózisok megoszlása...

Részletesebben

Plazmafehérjék és plazmaenzimek laboratóriumi diagnosztikája

Plazmafehérjék és plazmaenzimek laboratóriumi diagnosztikája Plazmafehérjék és plazmaenzimek laboratóriumi diagnosztikája Plazmafehérjék funkciója Funkció: transzport humorális immunitás enzimek proteáz inhibitorok a plazma onkotikus nyomásának fenntartói pufferelés

Részletesebben

Magyarországon több mint 2 millió hypertoniás él. 2025-re az előrejelzések szerint további 60 százalékkal megnő az érintettek száma.

Magyarországon több mint 2 millió hypertoniás él. 2025-re az előrejelzések szerint további 60 százalékkal megnő az érintettek száma. Magyarországon több mint 2 millió hypertoniás él. 2025-re az előrejelzések szerint további 60 százalékkal megnő az érintettek száma. A magasvérnyomásos populációban emelkedett vércukor értéket (5,6 mmol/l

Részletesebben

Beutalást igénylô állapotok. A beutalás az emlôbetegséggel foglalkozó sebészhez történjen. Minden új, körülírt csomó.

Beutalást igénylô állapotok. A beutalás az emlôbetegséggel foglalkozó sebészhez történjen. Minden új, körülírt csomó. Az emlôpanaszos nôk beutalásának irányelve (Guidelines for the referral of patients with breast problems) NHS Breast Screening Programme & The Cancer Research Campaign Elôszó Az emlôrák a nôket érintô

Részletesebben

III. melléklet. Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató vonatkozó fejezeteiben szükséges módosítások

III. melléklet. Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató vonatkozó fejezeteiben szükséges módosítások III. melléklet Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató vonatkozó fejezeteiben szükséges módosítások Megjegyzés: Ezen alkalmazási előírás, betegtájékoztató és cimkeszöveg a referál eljárás eredményeként

Részletesebben

Kenőcs A kenőcs különösen alkalmas a száraz, lichenifikált és pikkelyesen hámló elváltozásokra.

Kenőcs A kenőcs különösen alkalmas a száraz, lichenifikált és pikkelyesen hámló elváltozásokra. 1. A GYÓGYSZER NEVE Dermovate krém 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 0,5 mg klobetazol-propionát 1 g 0,05%-os kenőcsben. Dermovate krém 0,5 mg klobetazol-propionát 1 g 0,05%-os krémben. A segédanyagok

Részletesebben

Spondyloarthritisekhez társuló csontvesztés megelőzésének és kezelésének korszerű szemlélete

Spondyloarthritisekhez társuló csontvesztés megelőzésének és kezelésének korszerű szemlélete Spondyloarthritisekhez társuló csontvesztés megelőzésének és kezelésének korszerű szemlélete Szántó Sándor DE OEC, Reumatológiai Tanszék 2014.02.05. Szeminárium Szisztémás OP SPA-ban Csigolyatörés SPA-s

Részletesebben

2354-06 Nőgyógyászati citodiagnosztika követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

2354-06 Nőgyógyászati citodiagnosztika követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai 1. feladat A laboratóriumba vendég érkezik. Tájékoztassa a rákmegelőzés lehetőségeiről! Ismertesse a citológiai előszűrő vizsgálatok lényegét! - a primer és szekunder prevenció fogalma, eszközei - a citológia

Részletesebben

III. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS ÉS BETEGTÁJÉKOZTATÓ

III. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS ÉS BETEGTÁJÉKOZTATÓ III. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS ÉS BETEGTÁJÉKOZTATÓ 11 ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 12 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Dexrazoxán tartalmú gyógyszer (lásd I. Melléklet) 500 mg por oldatos infúzióhoz. [Lásd I. Melléklet

Részletesebben

Fehér kapszula, felső részén fekete OGT 918, alsó részén fekete 100 jelzéssel.

Fehér kapszula, felső részén fekete OGT 918, alsó részén fekete 100 jelzéssel. 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Zavesca 100 mg kemény kapszula. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 mg miglusztát kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. 3. GYÓGYSZERFORMA Kemény

Részletesebben

változások az SM kezelésében: tények és remények

változások az SM kezelésében: tények és remények változások az SM kezelésében: tények és remények Prof. Dr. Illés Zsolt Dél-Dániai Egyetem Odense az SM klinikai típusai relapszussal remisszióval szekunderprogresszív primer progresszív progresszív relapszáló

Részletesebben

Gyermekkori IBD jellegzetességei. Dr. Tomsits Erika SE II. sz. Gyermekklinika

Gyermekkori IBD jellegzetességei. Dr. Tomsits Erika SE II. sz. Gyermekklinika Gyermekkori IBD jellegzetességei Dr. Tomsits Erika SE II. sz. Gyermekklinika Gyulladásos bélbetegség feltételezhetı Hasmenés >4 hét >2 székürítés naponta Folyékony/pépes széklet Crohn-betegség? Colitis

Részletesebben

A myeloma multiplex. Nemzetközi Myeloma Alapítvány. A csontvelő rákos megbetegedése. A gyógymód megtalálása életek javítása Betegek kézikönyve

A myeloma multiplex. Nemzetközi Myeloma Alapítvány. A csontvelő rákos megbetegedése. A gyógymód megtalálása életek javítása Betegek kézikönyve Nemzetközi Myeloma Alapítvány A myeloma multiplex A csontvelő rákos megbetegedése A gyógymód megtalálása életek javítása Betegek kézikönyve Kiadta a Nemzetközi Myeloma Alapítvány (IMF) Nemzetközi Myeloma

Részletesebben

Az új 223 Ra-s radioizotóppal való kezelés logisztikai feladatai

Az új 223 Ra-s radioizotóppal való kezelés logisztikai feladatai MAGYAR HONVÉDSÉG EGÉSZSÉGÜGYI KÖZPONT MH EK Honvédkórház a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Oktató Kórháza 1134 Budapest, Róbert Károly krt. 44 Az új 223 Ra-s radioizotóppal való kezelés

Részletesebben

2.3.11. Az agyi áttétek ellátása

2.3.11. Az agyi áttétek ellátása 2.3.11. Az agyi áttétek ellátása Tóth Andrea, Torgyík László, Szentmártoni Gyöngyvér cél Ebben a fejezetben az agyi áttétek kezelésének lehetőségeit tekintjük át, érintve az epidemiológia, etiológia a

Részletesebben

III. melléklet Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai

III. melléklet Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai III. melléklet Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai 34/42 A. Alkalmazási előírás 4.1 Terápiás javallatok [a jelenleg elfogadott indikációk törlendők és a következőkkel

Részletesebben

A normál human immunglobulin kezelés gyakorlati szempontjai. DE KK BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA KLINIKAI IMMUNOLÓGIA TANSZÉK Szabóné Törő Anna

A normál human immunglobulin kezelés gyakorlati szempontjai. DE KK BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA KLINIKAI IMMUNOLÓGIA TANSZÉK Szabóné Törő Anna A normál human immunglobulin kezelés gyakorlati szempontjai DE KK BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA KLINIKAI IMMUNOLÓGIA TANSZÉK Szabóné Törő Anna Immunhiányos betegségek Az immunhiányos betegségeket az immunrendszer

Részletesebben

Oszteoporózis diagnózis és terápia Mikor, kinek, mit? Dr. Kudlák Katalin Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház 2015.01.21.

Oszteoporózis diagnózis és terápia Mikor, kinek, mit? Dr. Kudlák Katalin Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház 2015.01.21. Oszteoporózis diagnózis és terápia Mikor, kinek, mit? Dr. Kudlák Katalin Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház 2015.01.21. Diagnózis Osteodensitometria ( T- score:

Részletesebben

Antikoagulánsok a toxikológus szemszögéből. Zacher Gábor

Antikoagulánsok a toxikológus szemszögéből. Zacher Gábor Antikoagulánsok a toxikológus szemszögéből Zacher Gábor A mázli faktor Az ellátott mérgezett betegek kb. 5%-nál szerepel olyan ágens, mely a véralvadási kaszkádra hatással lehet Szerencsére azonban az

Részletesebben

Diagnózis és prognózis

Diagnózis és prognózis Diagnózis, prognózis Általános vizsgálat Diagnózis és prognózis Fizikális vizsgálat Endoszkópia Képalkotás Sebészi feltárás A kezelés megválasztása Specifikus elemzés Kórszövettan/citológia Klinikai kémia

Részletesebben

Hepatitis C vírus és cryoglobulinaemia

Hepatitis C vírus és cryoglobulinaemia Hepatitis C vírus és cryoglobulinaemia Dr Petrovicz Edina 2012.11.10. ESZISZL Kh. és Rendelőintézet Hepatitis C vírus (HCV) Flaviviridae család Hepacivirus nemzetség egyszálú RNS vírus Choo és Kuo 1989.

Részletesebben

Tüdőszűrés CT-vel, ha hatékony szűrővizsgálatot szeretnél! Online bejelentkezés CT vizsgálatra. Kattintson ide!

Tüdőszűrés CT-vel, ha hatékony szűrővizsgálatot szeretnél! Online bejelentkezés CT vizsgálatra. Kattintson ide! Tüdőszűrés CT-vel, ha hatékony szűrővizsgálatot szeretnél! Nap mint nap, emberek millió szenvednek valamilyen tüdőbetegség következtében, ráadásul a halálokok között is vezető szerepet betöltő COPD előfordulása

Részletesebben

I. sz. MELLÉKLET A KÉSZÍTMÉNY JELLEMZŐINEK ÖSSZEFOGLALÓJA

I. sz. MELLÉKLET A KÉSZÍTMÉNY JELLEMZŐINEK ÖSSZEFOGLALÓJA I. sz. MELLÉKLET A KÉSZÍTMÉNY JELLEMZŐINEK ÖSSZEFOGLALÓJA 1 1. AZ ÁLLATGYÓGYÁSZATI KÉSZÍTMÉNY MEGNEVEZÉSE MASIVET 50 mg-os filmbevonatú tabletta kutyák számára MASIVET 150 mg-os filmbevonatú tabletta kutyák

Részletesebben

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Cerezyme 200 E por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Egy injekciós üveg 200 egységnyi* imiglucerázt**

Részletesebben

II. A RHEUMATOID ARTHRITIS KEZELÉSÉNEK ÁLTALÁNOS ELVEI. origamigroup BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA

II. A RHEUMATOID ARTHRITIS KEZELÉSÉNEK ÁLTALÁNOS ELVEI. origamigroup BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA II. A RHEUMATOID ARTHRITIS KEZELÉSÉNEK ÁLTALÁNOS ELVEI origamigroup www.origami.co.hu II. A rheumatoid arthritis kezelésének általános

Részletesebben

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje MGYRKÖZLÖNY 2010. évi 77. szám 16751 2. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje 1. z eljárásrend tárgyát

Részletesebben

Myeloma multiplex kezelése

Myeloma multiplex kezelése Myeloma multiplex kezelése Eredeti közlemény Gadó Klára 1, Gopcsa László 1, Pálóczi Katalin 1, Domján Gyula 2 1 Országos Haematológiai és Immunológiai Intézet, Csontvelôátültetô és Immuntherápiás Osztály,

Részletesebben

A keringı tumor markerek klinikai alkalmazásának aktuális kérdései és irányelvei

A keringı tumor markerek klinikai alkalmazásának aktuális kérdései és irányelvei A keringı tumor markerek klinikai alkalmazásának aktuális kérdései és irányelvei A TM vizsgálatok alapkérdései A vizsgálatok célja, információértéke? Az alkalmazás területei? Hogyan válasszuk ki az alkalmazott

Részletesebben

Lehetőségek és korlátok a core-biopszián alapuló limfóma diagnosztikában

Lehetőségek és korlátok a core-biopszián alapuló limfóma diagnosztikában Lehetőségek és korlátok a core-biopszián alapuló limfóma diagnosztikában Strausz Tamás Tóth Erika Országos Onkológiai Intézet Sebészeti és Molekuláris Patológiai Osztály FiPaT 2012 Elvi alapok WHO klasszifikáció

Részletesebben

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE VPRIV 200 egység por oldatos infúzióhoz. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Egy injekciós üveg 200 egység* velagluceráz-alfát tartalmaz.

Részletesebben

Tóth Erika Sebészeti és Molekuláris Patológia Osztály Országos Onkológiai Intézet. Frank Diagnosztika Szimpózium, DAKO workshop 2012.

Tóth Erika Sebészeti és Molekuláris Patológia Osztály Országos Onkológiai Intézet. Frank Diagnosztika Szimpózium, DAKO workshop 2012. Tóth Erika Sebészeti és Molekuláris Patológia Osztály Országos Onkológiai Intézet Frank Diagnosztika Szimpózium, DAKO workshop 2012.december 7 Follicularis hám eredetű daganatok Jól differenciált tumorok

Részletesebben

Primer és metasztatikus cutan plasmocytoma: két beteg bemutatása. Primary and secondary extramedullary cutaneous plasmacytoma: a report of two cases

Primer és metasztatikus cutan plasmocytoma: két beteg bemutatása. Primary and secondary extramedullary cutaneous plasmacytoma: a report of two cases Török László quark 4/26/10 17:19 Page 1 ÔRGYÓGYÁSZTI ÉS VENEROLÓGII SZEMLE 86. ÉVF. 2. 35 39. Megyei Kórház ôrgyógyászata (osztályvezetô: Török László dr.) 1, II. elgyógyászati Osztálya (osztályvezetô:

Részletesebben

Dr.Lászlóffy Marianna 2012.Március 7.

Dr.Lászlóffy Marianna 2012.Március 7. Dr.Lászlóffy Marianna 2012.Március 7. Bevezetés Az iparosodott világ lakosságának 30-40%-ában fejlődik ki élete folyamán daganatos megbetegedése. A megbetegedések kb.70-90%-át környezeti karcinogének okozzák.

Részletesebben

Cetuximab. Finanszírozott indikációk:

Cetuximab. Finanszírozott indikációk: Cetuximab Finanszírozott indikációk: 1. Lokálisan előrehaladott fej-nyak carcinoma kezelésére radioterápiával kombinálva, a készítmény alkalmazása a docetaxel-tartalmú kemoterápia és cisplatin-tartalmú

Részletesebben

Terápiás ablak. Ionizáló sugárzás. Sugárterápia. Röntgen sugárzás. Radioaktív izotópok

Terápiás ablak. Ionizáló sugárzás. Sugárterápia. Röntgen sugárzás. Radioaktív izotópok Ionizáló sugárzás Sugárterápia Lövey József Országos Onkológiai Intézet SE Radiológiai és Onkoterápiás Klinika Budapest Az elnyelt sugárzás mértékegysége J/kg = Gray 100 % Terápiás ablak T C P N T C P

Részletesebben

Sejtfeldolgozás Felhasználás

Sejtfeldolgozás Felhasználás Sejtterápia Sejtfeldolgozás Felhasználás Fagyasztva tárolás Sejtmosás Alap sejtszelekció Komplex sejtszelekció Ex vivo sejtszaporítás Sejtaktiválás Immunizálás Génmodifikálás Köldökzsinórvér bank Limfocita

Részletesebben

Spondylitis ankylopoeticahoz társuló osteoporosis

Spondylitis ankylopoeticahoz társuló osteoporosis Spondylitis ankylopoeticahoz társuló osteoporosis Szántó Sándor DE OEC, Reumatológiai Tanszék 2013.11.05. Szeminárium Csontfelszivódás és csontképzés SPA-ban egészséges előrehaladott SPA Spondylitis ankylopoetica

Részletesebben

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1/33 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Resolor 1 mg-os filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 mg prukaloprid filmtablettánként (prukaloprid-szukcinát formájában).

Részletesebben

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELÕÍRÁS

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELÕÍRÁS I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELÕÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Docetaxel Mylan 20 mg/1 ml koncentrátum oldatos infúzióhoz 2. MINÕSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL A koncentrátum oldatos infúzióhoz milliliterenként

Részletesebben

A nephrológia aktuális kérdései, komplex vesevédelem

A nephrológia aktuális kérdései, komplex vesevédelem A nephrológia aktuális kérdései, komplex vesevédelem Nagy Judit Rheumatológia és rehabilitáció határterületei Harkány,. Vázlat - CKD (krónikus vesebetegségek) mint népegészségügyi probléma - CKD egységesített

Részletesebben

Csigolyatörések konzervativ és műtéti kezelése. Kasó Gábor Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika

Csigolyatörések konzervativ és műtéti kezelése. Kasó Gábor Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika Csigolyatörések konzervativ és műtéti kezelése Kasó Gábor Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika Csigolyatörések konzervativ és műtéti kezelése traumás poroticus pathologias craniocervicalis, cervicalis,

Részletesebben