Hodgkin és non-hodgkin lymphoma. Dr.Werling Klára SE II.sz.Belgyógyászati Klinika 5. Évfolyam tantermi előadás 2015.

Átírás

1 Hodgkin és non-hodgkin lymphoma Dr.Werling Klára SE II.sz.Belgyógyászati Klinika 5. Évfolyam tantermi előadás 2015.

2 Hodgkin- kór Lymphoid rendszer daganatos proliferációja Lokalizált és disszeminált formája van Több magvú Reed-Sternberg-sejtek és a Hodgkin sejtek jellemzőek Folyamatosan terjed a nyirokrendszer mentén anélkül, hogy régiókat átugorna Ritkán extranodalis

3 Hodgkin-kór: szövettani jellemző

4 Hodgkin-kór: gyakoriság, kóreredet Évete 2-3/ Férfiaknál gyakrabban Életkor: két csúcs, 30 év körül és50 év felett Epstein-Barr-vírusnak lehet szerepe a kialakulásában

5 Hodgkin-kór: szövettani osztályozás Nodularis lymphocyta predominanciás HL Klasszikus Hodgkin-lymphoma - Nodularis sclerosis (fiatal nőkben) - Lymphocytákban gazdag klasszikus HL - Kevertsejtes HL (40 év körüli férfiak) - Lymphocytadepléciós HL

6 Hodgkin-kór klinikai tünetek Nyirokcsomó megnagyobbodás 60% nyakon 20% axillarisan 10 %: mediastinumban, hasüregben, inquinalisan Bulky tumor >5cm, tömeges: nyomási tüneteket okoz: vena cava sup. sy. mediastinalis nycs. végtagduzzanat, thrombosis kismedence, axillaris nycs epeúti elzáródás, icterus- májkapui nycs.

7 Hodgkin-kór: nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás

8 Hodgkin-kór: általános tünetek 25-30% -ban jelentkeznek B-tünetek: láz, fogyás (>10%), éjszakai izzadás, bőrviszketés Unduláló láz (Pel-Ebstein-lázmenet): néhány napig tartó láz, majd láztalan periódusok váltakoznak Laborleletek: magas fvs-szám, eosinophilia, anaemia abszolút lymphocytaszám csökkenés prognosztikus jel We, LDH, AP (máj vagy csont), Cu

9 Hodgkin-kór: kórisme, stádiumbeosztás Szövettani diagnózis szükséges: nyirokcsomó eltávolítás, kimetszés aspirációs cytológia nem elegendő Staging: fizikális vizsgálat!!!, mellkas rtg, UH, CT, MR (mellkas,has,kismedence) PET vizsgálat csontvelő-biopszia

10 Ann Arbor-i klinikai stádiumbeosztás I/A és I/B: egy nycs régió vagy egy extranodalis érintettség II/A és II/B: kettő vagy több nycs régió vagy egy extranod. a rekesz egyik oldalán III/A és III/B: nyirokszervi érintettség a rekesz mko. III/1 : hasi régiók: portalis, lépkapu, coeliaca menti III/2 : paraaorticus, iliaca, inquinalis nycs IV/A és IV/B: máj, csontvelő-érintettség, kiterjedt más extranodalis szerv érintettség A - nincsenek tünetek B tünetek: láz, fogyás, éjszakai izzadás, bőrviszketés

11 Hodgkin-kór kezelése Sugárterápia: érintett mezős irradiáció (IF): érintett régiókat sugározzuk be kiterjesztett mezős besugárzás (EF): nem érintett, környezetet is önálló sugárkezelés háttérbe szorult: második tumor alakulhat ki Kemoterápia: Régen : COPP (cyclophosp.,vincristin,prednisolon, procarbazin)

12 Hodgkin-kór kezelése ABVD Doxorubicin i.v. 25mg/m2 1. és 15. napon Bleomycin i.v. 10E/m2 1. és 15. napon Vinblastin 6mg/m2 i.v. 1. és 15. napon Dacarbazin mg/m2 1. és 15. napon 28. napos ciklusok.

13 Hodgkin-kór kezelése Korai stádium (I-II): - kedvezőtlen prognózis: 3-nál több régióban régióban nycs., >50év, Bulky tu, We>50mm/ó I/A: nodularis lymphocyta predominancia: IF-RT Korai stádium + kedvező prognózis: 2-4 ciklus ABVD, majd IF-RT Korai stádium+ kedvezőtlen prognózis (+B tünetek): 4-6 ciklus ABVD, majd IF-RT

14 Hodgkin-kór kezelése Kiterjedt betegség ( B tünetek illetve III-IV stádium) - Kedvezőtlen prognózis:>45év, ffi nem, hypalbuminaemia, anaemia, leukocytosis, lymphopenia 6-8 ciklus ABVD és szükség esetén IF-RT Bulky tumor: kombinált kemo- és radioterápia

15 Hodgkin-kór kezelése Relapsus kezelése: ha az első kezelés RT kemoterápia hatásos lehet ha az első kezelés kemoterápia: - egyéb kombinációk: DHAP (dexamethason, Ara-C, platidium) 2-3ciklus reagál perifériás őssejtgyűjtés ASCT nem reagál egyéb kombinációk vagy palliatív th.

16 Hodgkin-kór kezelésének mellékhatásai Korai mellékhatások: - hányinger, haj, szőrzet kihullása, csontvelő-depresszió Th: hányáscsillapítás: szerotoninreceptor-antagonisták haemopoeticus növekedési faktorok Késői szövődmények: -második tumor:mds, leukaemia, lymphoma, később: solid tu ( emlő, tüdő) -sterilitás (th előtt gyűjtött spermium foly nitrogénben tárolják) -cardiopulmonalis betegségek : endothelkárosodás, coronáriasclerosis

17 Hodgkin-kór: kórjóslat, gondozás Gyógyult: 10 évvel a th után panasz és tünetmentes Életkilátások: 10 éves túlélés lokalizált betegségnél: 85-90% kiterjedt betegségnél: 70% Fontos: korai felismerés, pontos szöv.diagnózis, szakszerű kezelés! Gondozás: 2 évig 3 havonta utána 6 havonta 5 év után évente Fiatal korban besugárzott nőknél: 40 év felett emlőrák szűrés Nyaki, mediastinalis régió besugárzás után hypothyreosis lehet.

18 Non-Hodgkin lymphoma T- (10-15%), B-sejtes (85-90%) lymphocytákból, ritkán NK-sejtekből indul ki Incidenciája: 12-15/ éves kor felett a leggyakoribb Számuk évente 3-4%-kal nő Gyakran alakul ki HIV pozitív betegeken Ffi:nő = 3:2 Egy része extranodalis: gyomor, bőr, bél, központi idegrendszer

19 Non-Hodgkin lymphoma tíusainak gyakorisága Lymphoma Gyakoriság % Kis lymphocytás 6-8 follicularis 22 MALT 6-8 Köpenysejtes 4-6 Diffúz nagy B-sejtes 35-40% Burkitt 1-4 Perifériás T-sejtes 7 Anaplasiás 2-8

20 Non-Hodgkin lymphoma: kóreredet Genetikai eltérések: B-sejtek érése során : transzlokációk, mutációk az immunglobulin vagy tumorszuppresszor génekben Vírusfertőzések:HTLV-1, EBV, Bakteriális fertőzések: Helicobacter pylori Veleszületett vagy szerzett immunhiány proiferáció, apoptosis kontrollálatlan sejtproliferáció Környezeti tényezők: rovarölők, permetezőszerek, hajfestékek, fakonzerváló szerek Családi halmozódás: örökődő+környezeti tényező

21 Non-Hodgkin lymphoma: prognosztika Indolens: lassan progrediálnak, a hagyományos kemoterápiával nem tudjuk megváltoztatni inkurábilis Agresszív : gyorsan nőnek, kemoterápiával jól befolyásolhatók hosszan túlélő, gyógyítható

22 Non-Hodgkin lymphoma prognosztikai csoportosítás B-sejtes T-sejtes Mérsékelten B-PLL T-CLL/PLL agresszív köpenysejtes ATL/L, krón. típus follicularis 3. fokozat angiocentrikus angioimmunoblastos Agresszív diffúz nagy B-sejtes LGL, agresszív NK típus perifériás T-sejtes angiocentrikus intestinalis T-sejtes ATL/L akut és lymphoid típus anaplasticus nagysejtes

23 Non-Hodgkin lymphoma prognosztikai csoportosítás B-sejtes T-sejtes Nagyon agresszív prekurzor sejtes, prekurzor sejtes B-lymphoblastos T-lymphoblastos Burkitt High-Grade B-sejtes, Burkit-like

24 Agresszív non-hodgkin lymphomák Gyors növekedés, kezelés nélkül rövid időn belül halál Megfelelő th: 60-70% teljes remisszió, 40-50% meggyógyul 3-4/ lakos/év Összes lymphoma 50%, ennek fele DLBCL éves korban fordul elő Ffi gyakoribb

25 Agresszív non-hodgkin lymphomák Gyakorisága hazánkban Gyakoriság % Diffúz nagy B-sejtes 58 Follicularis, 3-as fokozatú 4.9 Köpenysejtes (MCL) 8 Mediastinalis nagy B-sejtes 5 Anaplasiás nagysejtes 3 Perifériás T-sejtes 3

26 Agresszív non-hodgkin lymphomák klinikai és laboratóriumi eltérések Gyorsan növekvő nyirokcsomó megnagyobbodások 20%-ban B-tünetek Nagyon agresszív forma th nélkül gyorsan halálhoz vezethet 5%-ban idegrendszeri érintettség Laboratóriumi eltérések: vérképben: cytopenia, leukaemias vérkép (csontvelő érintettség) LDH, béta2-mikroglobulin, We, HS májérintettség, májkapui nycs: enzimek, se bi Veseérintettség, retroperitoneális nycs: kreatinin, BUN

27 Agresszív non-hodgkin lymphomák kórisme, stádium beosztás Szövettani lelet szükséges, cytlógia nem elégséges Immuncitokémiai, flow citometriás vizsg. Ann-Arbor féle stádium beosztást használjuk Alapos fizikális vizsgálat kétirányú mellkas rtg hasi UH csontvelő vizsgálat egész test CT, MRI, PET csont felvételek

28 Agresszív non-hodgkin lymphomák prognosztikai tényezők Rossz prognosztikai jel: magas LDH, III-IV stádium, rossz általános állapot 60 éve alattiak prognózisa különböző: intenzív th. protokollok használatának korhatára < 60év Négy kockázati csoport (International Prognostic Index=IPI) életkor, stádium, LDH, ált.áll., exntranodalis érintettség 0. low risk 1. low intermediate 2. high intermediate 3. high risk

29 Agresszív non-hodgkin lymphomák kezelése Korai stádium/lokalizált : lokalizált, IPI: 0-1 három ciklus CHOP (±Rituximab) és IF-RT Kiterjedt betegség (III,IV),lokalizált lymphoma fok.kockázat, bulky tu év felett : 6-8 ciklus CHOP ±R 60 év alatt IPI 0-1: R-CHOP elegendő IPI 2-3: R-CHOP vagy agresszívebb kezelés rosszul kezelhető szöv.típusnál: első komplett remisszióban: autológ őssejtkezelés

30 Agresszív non-hodgkin lymphomák kezelése Relapsus kezelése < 65év DHAP relapsus esetén ASCT > 65év palliatív kezelés experimentális gyógyszerek Rezisztencia autológ őssejt átültetés relapsusnál használt kombinációk experimentális kezelések

31 Agresszív non-hodgkin lymphomák kezelése Szövődmények hányinger, hajhullás, cytopenia monoclonalis AT: láz, hidegrázás, dyspnoe, hypotensio Szupportív kezelés hányinger és fájdalomcsillapítás TCT-szuszpenzió myelopoeticus növekedési faktorok Betegek követése 2 évig háromhavonta, majd 4. évig fél évente, később évente fizik. vizsg, labor (vérkép LDH, We), képalkotók (CT, MRI, PET), szövettan

32 Agresszív non-hodgkin lymphomák Diffúz, nagy B-sejtes: gyorsan nő, leggyakoribb forma gyakran retroperitonealis, mediastinalis, gyomor Köpenysejtes lymphoma: idős betegeknél, legnehezebben kezelhető generalizált nycs, gyomor, csontvelő érintettség Burkitt-lymphoma igen agresszív, gyerekeknél fiatal felnőtteknél, EBV vírus szerepe has-kismedencei daganat, csontvelő, idegrendszer (profilaxis) Bőr T-sejtes lymphomái: Mycosis fungiodes: generalizált erythroderma, plakkok, göbös infiltrátumok Sézary-szindróma: generalizált erythroderma, adenomegalia, Sézary-sejtek hosszú indolens lefolyás: kezdetben helyi, később szervi infilt.

33 Non-Hodgkin lymphoma prognosztikai csoportosítás Indolens B-sejtes B-sejtes CLL, lymphoblastoid follicuaris (1.,2fokozat) MALT, splenicus marginális zóna hajas-sejtes leukaemia plasmocytoma/myeloma T-sejtes lymphoblastos ATL/L krónikus és smoldering típus Mycosis fungoides

34 Indolens Lymphomák Lassan progrediál 80%-nál a diagnózis III-IV-ban születik meg Túlélés kezelés nélkül is több évig tart Lassan progrediál agresszív formába Kemo- és radioterápia ritkán kuratív

35 Krónikus B-sejtes lymphocytás leukaemia Leggyakoribb leukaemia, idült leukaemiák 25-30%-a, 2-4/ lakos ffi/:nő=1,5:1, a betegek 1/3-a éves Klinikai tünetek: 25-70%-ban nincsenek tünetek a dg-kor smouldering típus: 10-15%-a 5 év alatt aktív CLL-be progrediál nycs, hepatosplenomegalia, előrehaladott állapot: anaemia, TCT-penia, neutropenia IgG : szerzett humorális immunhiány T-, B-, NK-sejtek működése csökken 20%-ban 2. malignoma alakul ki (bőr, colon, cervix)

36 Krónikus B-sejtes lymphocytás leukaemia Kórisme: lymphocyta>5x109/l Immunfenotipizálás:CD19, CD5/CD23, CD2, FMC7-, Smlg, CD22,CD79/b Csontvelővizsgálat: >30% lymphoid infiltráció Nyirokcsomó biopszia: ajánlatos Klinikai stádiumok(binet-féle): túlélési idő(év) A: nincs anaemia, TCT-penia 12 <3 régióban nycs. B: nincs anaemia, TCT-penia 5 >3 régióbannycs. C: anaemia (hgb<10g/dl)és/vagy, TCT<100x109 2

37 Krónikus B-sejtes lymphocytás leukaemia: terápia indikációi 1. B-tünetek: 6 hó alatt>10% ts csökk, fáradékonyság, láz, izzadás 2. Progresszív csontvelő elégtelenség 3. Autoimmun anaemia, TCT-penia 4. Splenomegalia : >6cm a bordaív alatt 5. >10cm, kompressziót okozó nycs tömeg 6. Progresszív lymphocytosis: 2 hónap alatt >50%

38 Krónikus B-sejtes lymphocytás leukaemia: kezelés Első vonalbeli th. nagydózisú chlorambucil, cyclophosphamid, fludarabin Második vonalbeli th. CHOP CAP ( cyclophosphamid+doxorubicin+prednisolon) COP (cyclophosphamid+vincristin+prednisolon) Harmadok vonalbeli th. fludarabin + kombinációs th Allogén őssejt transzplantáció: HLA-identikus testvérdonortól Autolog őssejt-transzplantáció: remisszióba került, rossz prognózisú betegnél