JELENTÉS az állami és önkormányzati kórházak gyógyszergazdálkodásának ellenőrzéséről 0707 2007. május
2. Államháztartás Központi Szintjét Ellenőrző Igazgatóság 2.1 Teljesítmény Ellenőrzési Főcsoport Iktatószám: V-13-90/2006-2007. Témaszám: 823 Vizsgálat-azonosító szám: V0303 Az ellenőrzést felügyelte: Bihary Zsigmond főigazgató Az ellenőrzés végrehajtásáért felelős: Kemény Emil főcsoportfőnök Az ellenőrzést vezette: Dr. Beregi Anna osztályvezető főtanácsos Az ellenőrzést végezték: Alexovics Ágota számvevő tanácsos Dankó Géza főtanácsadó Dr. Székely Edit számvevő Ganter Ildikó számvevő Lingné Rajz Borbála számvevő Salamin Viktor számvevő gyakornok Zachár Péterné számvevő tanácsos Benkéné Dr. Lavner Klára számvevő tanácsos Dr. Csapó Anna tanácsadó Federics Adrienn számvevő Iszakné Dóczé Katalin számvevő Major Lászlóné számvevő tanácsos Szalontai Miklós számvevő tanácsos Zeke József számvevő tanácsos Csathó Áron számvevő Dr. Csikai Zsolt főtanácsadó Fekete Anikó Gyöngyi számvevő Kriston-Vizi János számvevő tanácsos Renkó Zsuzsanna számvevő tanácsos Szendrődi Józsefné számvevő tanácsos A témához kapcsolódó eddig készített számvevőszéki jelentések: címe Jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról, 2000. július Jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévő kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenőrzéséről, 2003. január Jelentés a gyógyszerek támogatási és finanszírozási rendszerének, a fogyasztás helyzetének ellenőrzéséről, 2004. október Jelentés a közbeszerzésekről szóló törvény ellenőrzéséről, 2001. május sorszáma 0023 0301 0448 0109 Jelentéseink az Országgyűlés számítógépes hálózatán és az Interneten a www.asz.hu címen is olvashatóak.
TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETÉS 11 I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK 15 II. RÉSZLETES MEGÁLLAPÍTÁSOK 25 1. A kórházak gyógyszergazdálkodásának jogszabályi és intézményi keretei 25 1.1. A Homogén Betegség Csoportok gyógyszertartalmának megállapítása, karbantartása 25 1.2. Az ágazatirányító által elrendelt adatgyűjtések 26 1.3. A gyógyszer alaplista 28 1.4. A Gyógyszerterápiás Bizottság 29 2. A kórházak gyógyszergazdálkodása 30 2.1. A gyógyszerbeszerzés 30 2.1.1. Gyógyszerbeszerzés közbeszerzéssel 30 2.1.2. Nem közbeszerzéssel vásárolt gyógyszerek 35 2.1.3. A gyógyszergyártók és -forgalmazók marketing tevékenysége 36 2.2. A gyógyszerfelhasználás 45 2.2.1. A keretgazdálkodás 45 2.2.2. A kórházi gyógyszerkészletek alakulása 46 2.2.3. A gyógyszerfelhasználás nyomonkövetése, ellenőrzése 48 2.3. A kórházak gyógyszertartozása, az adósságállomány csökkentésére tett intézkedések 49 2.3.1. Az adósságkonszolidációs program 51 3. Az onkológiai ellátással kapcsolatos gyógyszergazdálkodás 52 3.1. A kemoterápiás ellátások finanszírozásának átalakítása 52 3.2. A kúraszerű ellátások gyógyszereinek beszerzése, a beszerzési árak alakulása 56 4. Az intézeti gyógyszertár működése 58 4.1. Az intézeti gyógyszertárak működési feltételei 58 4.2. Az intézeti gyógyszertár szakmai, speciális gyógyszerkészítési feladatai 62 4.3. A vényforgalmat lebonyolító intézeti gyógyszertárak (vényforgalmú patikák) 62 4.4. A működtetésbe adott intézeti gyógyszertárak 64 5. Korábbi számvevőszéki javaslatok hasznosításának ellenőrzése 65 1
MELLÉKLETEK 1/a-b. sz. melléklet Észrevételek 2/a. sz. melléklet Helyszíni vizsgálatba vont intézmények jegyzéke 2/b. sz. melléklet A gyógyszerek útja a kórházban 3. sz. melléklet Táblázatok jegyzéke FÜGGELÉKEK 1. sz. függelék Elemzés az adatgyűjtésekről 2. sz. függelék A kiválasztott készítmények kórházi és járóbeteg-forgalmi adatainak összefüggése 2
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE Áht. Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény ÁSZ Állami Számvevőszék ÁNTSZ Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat ATC Anatomical Therapeutic Chemical Classification System BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása DDD Defined Daily Dose DOT Day of treatment E. Alap Egészségbiztosítási Alap Ebtv. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény EU Európai Unió EüM Egészségügyi Minisztérium Eütv. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény FoNo Formulae Normales, Szabványos Vényminta Gyűjtemény GKM Gazdasági és Közlekedési Minisztérium Gytv. Az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerekről szóló 1998. évi XXV. törvény (régi Gytv); Az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról szóló 2005. évi XCV. törvény (új Gytv.) GYÓGYINFOK Gyógyító Ellátás Információs Központja HBCS Homogén Betegség Csoport Kbt. A közbeszerzésekről szóló 1995. évi XL. (régi Kbt.), illetve a 2003. évi CXXIX. törvény (új Kbt.) MGYK Magyar Gyógyszerész Kamara NM Népjóléti Minisztérium OEP Országos Egészségbiztosítási Pénztár OEP FIFO OEP Finanszírozási Főosztály OGY Országgyűlés OGYI Országos Gyógyszerészeti Intézet OSAP Országos Statisztikai Adatgyűjtési Program OTH Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Országos Tisztiorvosi Hivatala PM Pénzügyminisztérium Ptk. A Polgári Törvénykönyvről szóló 1959. évi IV. törvény SZMSZ Szervezeti és Működési Szabályzat TVK Teljesítmény Volumen Korlát Heim Pál Kórház Fővárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórház Margit Kórház Fővárosi Önkormányzat Szent Margit Kórház és Rendelőintézet Mátészalkai Kórház Városi Önkormányzat Területi Kórháza, Mátészalka Mezőtúri Kórház Városi Kórház-Rendelőintézet, Mezőtúr Miskolci Kórház Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Önkormányzat Megyei 3
Kórháza és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc Nagykállói Szakkórház Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Szakkórháza, Nagykálló Nyírő Gyula Kórház Fővárosi Önkormányzat Nyírő Gyula Kórház OOI Országos Onkológiai Intézet, Budapest PTE Pécsi Tudományegyetem Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum Salgótarjáni Kórház Megyei Önkormányzat Szent Lázár Kórház- Rendelőintézet, Salgótarján SE Semmelweis Egyetem, Budapest Szekszárdi Kórház Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza, Szekszárd SZTE SZTE Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Szeged Veszprémi Kórház Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-rendelőintézet, Veszprém Zalai Kórház Zala Megyei Önkormányzat Kórház-Rendelőintézete, Zalaegerszeg 4
BEVEZETÉS ÉRTELMEZŐ SZÓTÁR Ajánlattevő Az a természetes személy, jogi személy, jogi személyiség nélküli gazdasági társaság vagy személyes joga szerint jogképes szervezet, aki, illetőleg amely a közbeszerzési eljárásban ajánlatot tesz; ajánlattevőnek minősül a külföldi székhelyű vállalkozás magyarországi fióktelepe is. (Forrás: 2003. évi CXXIX. törvény 4. 1. pontja) Antibiotikum Az antibiotikumok olyan mikroorganizmusok (baktériumok, gombák) termelte anyagcseretermékek, melyek más mikroorganizmusok növekedését, fejlődését gátolják. Az antibiotikumokat általában bakteriális fertőzések kezelésére alkalmazzák, gyógyszerek. (Forrás: Wikipedia) ATC-csoport A gyógyszerek anatómiai, terápiás, illetve kémiai hatás szerinti osztályozása [Forrás: 2006. évi XCVIII. törvény 3. m) pont] BNO besorolás Betegségek Nemzetközi Osztályozásának Kódrendszere, amelyet a betegségek, jelek, tünetek és az egészségügyi ellátást indokló egyéb okok azonosítására hoztak létre 1893-ban. A kódrendszert a világon számos ország elfogadta és használja. 1948 óta a WHO tartja karban és az orvostudomány változásainak megfelelően kb. 10 évente újabb változatokat adnak ki. Magyarországon 1996 óta a BNO X. verzióját használják. (Forrás: GYÓGYINFOK, Egészségügyi Adattár) Defined Daily Dose/ Meghatározott Napi adag A WHO (Egészségügyi Világszervezet) által meghatározott, adott hatóanyagra jellemző napi dózis. [Forrás: 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 2. s) pont] Egészségügyi szolgáltató A tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására és az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedély alapján jogosult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet. [Forrás: 1997. évi CLIV. törvény 3. f) pont] Egészségügyi rendelkezés, 90% 1 : Egészségügyi rendelke- Az orvosi szakmai kollégium által kidolgozott és közzétett protokoll alapján egyes akut, súlyos betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek köre. A közfinanszírozás alapjául elfogadott ár 100%-os 1 A törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról szóló 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 4. (4) bekezdésében és 5. -ában foglaltak szerint emelt és kiemelt indikációhoz kötött támogatású kategóriaként jelentek meg. 5
zés, 100% 2 : támogatásával rendelt gyógyszereknek azon köre tartozik ide, amelyeket az OEP és az országos koordináló funkciót ellátó intézmény között kötött szerződés szerint, éves keretösszegig speciális indikációs területeken, az illetékes szakmai kollégiumok által kidolgozott és közzétett protokollok alapján lehet rendelni. Fekvőbeteg Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 91. - ában meghatározottak szerinti ellátásban részesülő beteg. [Forrás: 34/2000. (XI. 22.) EüM rendelet 2. a) pont] Fekvőbeteg-szakellátás Fekvőbeteg-szakellátás klinikán, kórházban, szanatóriumban, szakápolási intézményben, valamint fekvőbeteg-ellátást nyújtó országos intézetben végzett minden ellátási esemény, amelynek során a biztosítottat az intézménybe felvették, és ott legalább 24 órán keresztül nappali kórházi ellátás esetén legalább 6 órán keresztül tartózkodik. [Forrás: 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 36. (1) bekezdés] Finanszírozási eset Egy finanszírozási esetnek kell tekinteni azt az egy vagy több fekvőbeteg-osztályos esetből álló eseménysort, amely az ellátás azonos oka és az elszámolás azonos módja miatt egy elszámolási tételként jelenik meg. Aktívról krónikus osztályra (illetve viszont) áthelyezett beteg ellátását külön-külön finanszírozási esetekként számolják el. [Forrás: 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 39-40. ] Generikum Az originális gyógyszer termékszabadalmi oltalmának lejárta után gyártott, az originális gyógyszerrel azonos hatóanyagú készítményeket nevezzük generikus gyógyszernek. (Forrás: Innovatív Gyógyszergyártók Egyesülete honlap) Gyógyszer Olyan anyag vagy azok keveréke, illetve olyan készítmény, amelyet betegség megelőzése, felismerése, kezelése vagy élettani funkció fenntartása, helyreállítása, javítása vagy módosítása céljából emberi szervezetben vagy emberi szervezeten alkalmaznak. [Forrás: 1998. évi XXV. törvény 4. a) pont] Gyógyszer Bármely anyag vagy azok keveréke, amelyet betegség megelőzésére vagy felismerésére állítanak elő vagy azok az anyagok vagy keverékei, amelyek farmakológiai, immunológiai vagy metabolikus hatások kiváltása révén az ember valamely élettani funkciójának helyreállítása, javítása vagy módosítása, illetve az 2 A törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról szóló 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 4. (4) bekezdésében és 5. -ában foglaltak szerint emelt és kiemelt indikációhoz kötött támogatású kategóriaként jelentek meg. 6
BEVEZETÉS Gyógyszerellátás Gyógyszer helyettesíthetősége Gyógyszerismertetés Gyógyszernagykereskedelem Gyógyszerreklámozás Gyógyszerterápiás Bizottság Homogén betegségcsoportok (HBCS) Intézeti gyógyszertár alaptevékenységei orvosi diagnózis felállítása érdekében alkalmazható. [Forrás: 2005. évi XCV. törvény 1. (1) bekezdés] Azon tevékenységek összessége (gyártás, előállítás, forgalmazás), amelynek eredményeként a gyógyszer a közvetlen felhasználóhoz eljut. [2005. évi XCV. törvény 12. (1) bekezdés] Azok a gyógyszerek helyettesíthetőek egymással, amelyeket a 12/2001. (IV. 12.) EüM rendelet alapján az Országos Gyógyszerészeti Intézet az általa törzskönyvezett és forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerkészítmények közül egyenértékűnek, a terápia során egymással helyettesíthetőnek minősít, és hivatalos kiadványában közzétesz. (Forrás: ESZCSM honlap, lakossági egészségügyi információs portál) A gyógyszerek szakmai célú olyan reklámozása, ajánlása, valamint a gyógyszer összetételére, hatására, illetve alkalmazására vonatkozó bármiféle tájékoztatás, amely kizárólag a gyógyszerek rendelésére és forgalmazására jogosultaknak, illetve az egészségügyi szakképesítéssel rendelkezőknek szól. [2005. évi XCV. törvény 22. (1) bekezdés] A beszerzett gyógyszerek viszonteladóknak történő értékesítése, ideértve a gyógyszerek raktározásával, szállításával, behozatalával kapcsolatos tevékenységet, melynek eredményeként a gyógyszer az előállítótól a lakossági gyógyszer ellátóhoz eljut. [Forrás: 2005. évi XCV. törvény 11. (1) bekezdés] Gyógyszerek reklámozásának minősül minden olyan információátadás és tevékenység, amely a gyógyszerrendelés, -forgalmazás vagy -fogyasztás befolyásolását célozza, illetve arra alkalmas. [Forrás: 64/2003. (X. 31.) ESzCsM rendelet 2. ] A kórház gyógyszerellátási feladatai összehangolása érdekében működő testület. [Forrás: 34/2000. (XI. 22.) EüM rendelet 9. ] Az aktív kórházi ápolási esetek olyan osztályozási rendszere, melyben a csoportképzés alapja az orvosszakmai azonosság mellett a ráfordítás-igényesség homogenitása. A besorolást elsődlegesen az ellátást indokló betegségek, a besoroláshoz kiemelt orvosi beavatkozások határozzák meg. (Forrás: GYÓGYINFOK: Egészségügyi Fogalomtár) A gyógyszertárak működési, szolgálati és nyilvántartási rendjéről szóló 15/1997. (VI. 20.) NM rendelet 2. számú mellékletének 1-3. pontjaiban meghatározott tevékenységek. Intézeti gyógyszerellátás Az intézeti gyógyszertárban végzett azon gyógyszerellátási és gyógyszer-előállítási szaktevékenységek öszszessége, amelynek során az intézeti gyógyszertár a 7
Intézeti gyógyszertár Kassza Keretmegállapodás Konszignációs raktár Közbeszerzési eljárás előkészítése Különkeretes gyógyszerek Magisztrális gyógyszer Originális gyógyszer Orvos-látogatói tevé- fekvőbeteg-intézményben ápolt betegek gyógyszerellátását biztosítja. [Forrás: 2005. évi XCV. törvény 14. (1) bekezdés] A fekvőbeteg gyógyintézet, illetve állategészségügyi intézmény részeként létrehozott, annak működéséhez szükséges teljes körű gyógyszerellátást biztosító intézmény. (Forrás 1994. évi LIV. törvény 28. ) A gyógyító-megelőző ellátás kasszája. Az államháztartás LXXII. Egészségbiztosítási Alap fejezet 2. cím Egészségbiztosítási ellátások kiadásai 3. alcím Természetbeni ellátások 1. jogcím csoportja. (Forrás: GYÓGYINFOK: Egészségügyi fogalomtár) Meghatározott egy vagy több ajánlatkérő és egy vagy több ajánlattevő között létrejött olyan megállapodás, amelynek célja, hogy rögzítse egy adott időszakban közbeszerzésekre irányuló, egymással meghatározott módon kötendő szerződések lényeges feltételeit, különösen az ellenszolgáltatás mértékét, és ha lehetséges, az előirányzott mennyiséget. (Forrás: 2003. évi CXXIX. tv. 4. 12. pontja) Valamely piac közvetlen, folyamatos kiszolgálása érdekében bizományosi szerződés alapján létesített raktár. A raktárkészlet egészen az értékesítésig a megbízó tulajdonában van. (Pénzportál.hu) Az adott közbeszerzési eljárás megkezdéséhez szükséges cselekmények elvégzése, így különösen az adott közbeszerzéssel kapcsolatos helyzet-, illetőleg piacfelmérés, a közbeszerzés becsült értékének felmérése, az eljárást megindító (meghirdető) hirdetmény, felhívás és a dokumentáció előkészítése. (Forrás: 2003. évi CXXIX. törvény 4. 14. pont) Az egészségbiztosítási szerv és a gyártó/forgalmazó/szállító által megkötött külön szerződés szerinti közbeszerzési árhoz nyújtott külön jogszabály szerinti támogatásban részesülő gyógyszer. [Forrás: 2006. évi XCVIII. törvény 3. c) pont] Az a gyógyszerkészítmény, amelyet a gyógyszerész a gyógyszertárban a Magyar, illetve Európai Gyógyszerkönyv vagy a Szabványos Vényminta Gyűjtemény (Fo- No) rendelkezései alapján, orvosi előírásra vagy a Gyógyszerkönyv szerint saját kezdeményezésére készít és a gyógyszertár által ellátott betegek kezelésére szolgál. [Forrás: 2005. évi XCV. törvény 1. 2. pont] Új hatóanyagot tartalmazó és új terápiás lehetőséget nyújtó gyógyszer. Az újonnan kifejlesztett gyógyszert, pontosabban annak hatóanyagát termékszabadalmi oltalom védi. (Forrás: Innovatív gyógyszergyártók Egyesülete honlap) Gyógyszerismertetés olyan személyek számára, akik 8
BEVEZETÉS kenység OTC (over-the-counter) Rabatt Raktározás Súlyszám érték Szakmai protokoll Szaktevékenység TAJ szám Unit dose/egyszeri adag Vény gyógyszerek rendelésére vagy forgalmazására jogosultak. [Forrás: 64/2003. (X. 31.) ESzCsM rendelet 2. (2) bek. c) pont] A nem vényköteles gyógyszerek köre. Nagy mennyiségben történő vásárlás esetén nyújtott valamilyen kedvezmény (Forrás: Pénzportál honlap). A gyógyszerek szakmai előírásoknak megfelelő eltartása és kezelése, a beérkezéstől a kiadásig. [Forrás: 53/2004. (VI. 2.) ESzCsM rendelet 2. (2) bek. c) pont] A finanszírozási rendszerben az egyes betegségcsoportok költségigénye és az átlag költségigény viszonyszámaként képzett súlyszám alapján történik a finanszírozás. Az így folyósított díj általában az ellátás teljes (diagnosztika + terápia) költségeit fedezi az átlagos ráfordításnak megfelelően. (Forrás: GYÓGYINFOK Egészségügyi fogalomtár) Az aktuálisan végzett meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás, a beteg menedzsment elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája, a szakmai irányelvek és módszertani levelek ajánlásainak figyelembevételével. (Forrás: az Egészségügyi Minisztérium közleménye szakmai protokollok kiadásáról) A gyógyszer készítése, vizsgálata, készletezése, ellenőrzése, tárolása, valamint szakmai tájékoztatással történő kiadása, intézeti gyógyszertár esetén a gyógyszerellátás szervezése, infúzió és injekció készítése. [Forrás: 15/1997. (VI. 20.) NM rendelet 2. számú mellékletének a)-e) pontjaiban meghatározott speciális feladatok.] Társadalombiztosítási azonosító jel (szám). Az egy betegre jutó gyógyszerelési költségek követése, a betegnévre szóló, TAJ szám szerinti gyógyszerkiszerelés. Külön jogszabályban meghatározott űrlap, amely a gyógyszert rendelő orvos közleménye a gyógyszert kiadó vagy elkészítő gyógyszerész, valamint külön jogszabályban meghatározott esetben a gyógyszerkiadó szakasszisztens számára. [Forrás: 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet 1. (1) bekezdés] 9
BEVEZETÉS JELENTÉS az állami és önkormányzati kórházak gyógyszergazdálkodásának ellenőrzéséről BEVEZETÉS Az elmúlt években a közfinanszírozott gyógyszerkiadások növekedése megállíthatatlannak bizonyult. A magyarországi gyógyszerkiadás növekedése az európait meghaladó értékű 3. Az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) egészségügyi kiadásainak jelentős hányadát képviseli a gyógyszerek beszerzésére, ártámogatására fordított összeg. 2005-ben Magyarországon az összes járóbeteg-gyógyszerforgalom 546 Mrd Ft 4 (2006-os előzetes adat szerint 599 Mrd Ft), az E. Alapból gyógyszertámogatásra (gyógyszerkassza) fordított összeg 349 Mrd Ft 5 (2006- os előzetes adat szerint 383 Mrd Ft) volt. Az E. Alapból, a gyógyszerkasszán túl, 2005-ben a kórházak gyógyszerköltségére 57,2 Mrd Ft-ot 6 fordítottak. (Feldolgozott 2006. évi adat 2007. március 30-án nem állt rendelkezésre.) A járóbeteg- és a fekvőbeteg-ellátás gyógyszer-finanszírozási rendszere eltérő. A járóbeteg-ellátás finanszírozása a közvetlen gyógyszertámogatáson keresztül valósul meg, így az ágazatirányító és finanszírozó részletes, egyénre bontható adatokkal rendelkezik a járóbeteg-gyógyszerforgalomról. A fekvőbetegellátásban a támogatás a teljesítmény-finanszírozásban elismert nem részletezett költségek között jelenik meg. Az intézményi finanszírozásból gyógyszerre fordított összeg meghatározása és hatékony felhasználása az ellátási szükségletek szakmai teljesítésére figyelemmel intézményvezetői hatáskör és felelősség. 2001-2005 között az egészségügyi intézményekben felhasznált gyógyszerkészítmények nagykereskedelmi áron számított értéke közel 250%-kal 7 emelkedett, ezalatt az intézmények gyógyszerköltsége csupán 57%-kal 8, mivel a térí- 3 A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló törvényjavaslat indokolása. 4 Gyógyszertári bruttó fogyasztói áron. 5 A 2005. évi zárszámadás adata. 6 Egészségügyi intézmények gyógyszerfelhasználása az 5031-es és 5032-es számú ágazati adatgyűjtés alapján. 7 IMS Kft. adatai a kórházi gyógyszer értékesítésről, nagykereskedői áron. 8 Jelentés intézeti gyógyszertárak költségfelhasználásáról, OSAP. 11
tésmentesen kapott készítmények értéke megközelíti az összes gyógyszerbeszerzés negyedét. Korábbi ellenőrzéseinkben már foglalkoztunk a kórházak gyógyszerfelhasználásával. Az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának 9, valamint az állami és egyházi tulajdonban lévő kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának 10 ellenőrzési tapasztalatai igazolták, hogy hiányoznak azok az ágazati nyilvántartási szabályok, amelyek alapján egységes előírások szerint tartanák nyilván a kórházakban felhasznált gyógyszereket. A gyógyszerek támogatási és finanszírozási rendszerének, a fogyasztás helyzetének ellenőrzéséről 11 szóló ÁSZ jelentés pedig megállapította, hogy az egészségügyi intézmények gyógyszer-beszerzéseire és -felhasználására a döntéshozónak nincs rálátása. Hiányzik az erre vonatkozó megfelelő részletezettségű, döntéshozatalt támogató adatgyűjtés. A közbeszerzésekről szóló törvény ellenőrzéséről szóló ÁSZ jelentés 12 szerint az egészségügyi intézmények a gyógyszerbeszerzéseknél mellőzték a törvény előírásait. A vizsgálatok alapján a kórházak adósságállományának kialakulásában, növekedésében más okok mellett a gyógyszerbeszerzések kiegyenlítetlen számlái is szerepet játszottak. A jelenlegi ellenőrzéssel teljes körűvé vált a gyógyszer-támogatási és finanszírozási rendszer értékelése. Az ellenőrzés előkészítésekor végzett felmérés szerint a kórházak 13 81%-ánál a gyógyszerköltség az OEP-től származó bevétel 1-10%-a, 18%-ánál 11-20%-a között mozgott, mindössze 1 kórháznál volt 21% felett. Az ellenőrzés figyelemmel volt arra, hogy az elmúlt években megindult a kórházi gyógyszertárak működtetésbe adása. Jelenleg 7 kórház gyógyszergazdálkodását végzi gazdasági társaság. Az ellenőrzés célja annak értékelése volt, hogy az ágazati és az intézményi irányítás elősegítette-e a kórházak gazdaságos, eredményes, és hatékony gyógyszergazdálkodását, a kórházi gyógyszerfelhasználásban a szakmai és a gazdálkodási szempontok összhangja érvényesült-e; a kórházi gyógyszerbeszerzések alkalmazott technikái megfeleltek-e a gazdaságosság követelményének; 9 0023 ÁSZ jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról, 2000. július. 10 0301 ÁSZ jelentés az állami és egyházi tulajdonban lévő kórházak, egyetemi klinikák gazdálkodásának ellenőrzéséről, 2003. január. 11 0448 ÁSZ jelentés a gyógyszerek támogatási és finanszírozási rendszerének, a fogyasztás helyzetének ellenőrzéséről, 2004. október. 12 0109 ÁSZ jelentés a közbeszerzésekről szóló törvény ellenőrzéséről, 2001. május. 13 121 intézeti gyógyszertárral rendelkező kórház adatai alapján. 12
BEVEZETÉS az intézeti gyógyszertár gazdaságosan valósította-e meg szakmai és gazdálkodási, valamint speciális gyógyszerkészítési feladatait; a kórházak gyógyszerkiadásai arányban álltak-e az OEP-től származó bevételeikkel, eladósodásukban jelentőséggel bírt-e a gyógyszerkiadások növekedése. A gyógyszerek támogatási és finanszírozási rendszerének, a fogyasztás helyzetének ellenőrzéséről szóló jelentésünkben megfogalmazott javaslataink hasznosulását utóellenőrzéssel vizsgáltuk. Vizsgálatunkat a teljesítmény-ellenőrzés módszerével végeztük. A részletes ellenőrzési szempontokat előtanulmánnyal alapoztuk meg, figyelemmel voltunk az ÁSZ Fejlesztési és Módszertani Intézet tanulmányára 14. Az ellenőrzés alapvetően a 2001-2005 közötti időszakra irányult 15, de az egyeztetési folyamat lezárásáig figyelemmel kísértük a változásokat, azonban azokat és a vonatkozó joganyagot naprakészen a folyamatos változások miatt csak részben tudtuk a jelentésben rögzíteni. Helyszíni ellenőrzést az Egészségügyi Minisztériumnál, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál, az Országos Gyógyszerészeti Intézetnél, az ISPOTÁLY Holding Egészségügyi Befektető és Szolgáltató Kft.-nél, valamint 15 fekvőbeteg intézménynél végeztünk. Az intézményeket 96 16 kórház előzetesen bekért adatainak feldolgozása és meghatározott szempontok lejárt tartozás, összes gyógyszerköltség és OEP-től származó bevétel aránya, illetve ágyszám, konszolidációs programban való részvétel, HBCS-re bontott adatfigyelés, onkológiai centrumok létrehozása szerinti értékelése, továbbá az ágazatirányítónál és a finanszírozónál, egyes intézményeknél és szakmai szervezeteknél folytatott interjúk alapján választottuk ki. A kórházi gyógyszerfelhasználás folyamatábráját és a helyszíni vizsgálatba vont kórházak felsorolását melléklet mutatja be (2/a-b. sz. melléklet). Az előkészítés során 121 kórházat kerestünk meg kérdőívvel és tanúsítványi űrlappal, a helyszíni vizsgálat alatt közülük hetvenet további tanúsítványi űrlapokkal. A fekvőbeteg gyógyszerelés hatását a járóbeteggyógyszerfelhasználásra 13, a kórházaknál térítésmentesen, adományként beszerzett gyógyszernél vizsgáltuk, igénybe véve az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) járóbeteg-forgalmi adatbázisát is. 14 Gyógyszerfelhasználás és -finanszírozás és az Állami Számvevőszék ellenőrzési tapasztalatai az elmúlt években, ÁSZ Fejlesztési és Módszertani Intézet, Módszertani Füzetek, 2004. szeptember. 15 Az ellenőrzés a 2001-2005. év közötti időszak adatait elemezte, egyes területeken pl. kemoterápiás ellátások figyelembe vette a 2006. I. félévi adatokat, rögzítette a már rendelkezésre álló előzetes 2006. évi adatokat. 16 Az egyes adatok ismertetésénél a kérdőívvel, illetve tanúsítvánnyal megkeresett 121 kórházból a válaszadó kórházak számát jelöltük meg. 13
Az ellenőrzés végrehajtására az Állami Számvevőszékről szóló 1989. évi XXXVIII. törvény 2. -ának (3), (5)-(6) és (9) bekezdéseiben, valamint 21. - ának (3) bekezdésében foglaltak adnak jogszabályi alapot. A jelentés-tervezetet megküldtük egyeztetésre a Miniszterelnöki Hivatalt vezető miniszternek és az egészségügyi miniszternek. Az észrevételeket az 1. sz. melléklet tartalmazza. Az önkormányzati és területfejlesztési miniszternek és az oktatási miniszternek tájékoztatásul küldtük meg a jelentés-tervezetet. 14
ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK I. ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉ- SEK, JAVASLATOK A támogatott gyógyszerkiadások növekedésének megállítása vagy ütemének csökkentése évek óta elérendő célként fogalmazódik meg. A megoldási javaslatok és a hozott intézkedések az orvosok gyógyszerfelírási és a betegek gyógyszerszedési szokásaira, valamint a gyógyszergyártókkal kötött megállapodásokra koncentráltak. Nem elemezték sem a kórházak gyógyszerfelhasználását, sem a gyógyszergyártók és -forgalmazók marketing tevékenységének hatását. Mindebből következik, hogy a szabályozott piachoz szükséges a kórházak gyógyszergazdálkodására is kiterjedő ágazatirányítói és finanszírozói (biztosítói) szerep meghatározása és gyakorlata nem alakult ki. Így az ágazati irányítás nem segítette elő a kórházak gazdaságos, eredményes és hatékony gyógyszergazdálkodását. A problémára a 2006. december 29-től hatályos törvény 17 sem nyújt megoldást. A kórházak gyógyszergazdálkodásában a jogszabályok nagy száma, esetenkénti diszharmóniája, folyamatos módosítása vagy annak elmaradása, nem segítette a jogalkalmazást, rendelkezései betartásának ellenőrzését, szükség szerinti szankcionálását. A finanszírozást nem alapozta meg ágazati és intézeti adat- és költséggyűjtéssel, nem biztosította az intézeti gyógyszergazdálkodás működési minimumfeltételeinek érvényesülését. Az aktív fekvőbeteg-ellátás működését az OEP-től származó, a teljesítmény elvű finanszírozásként működő HBCS rendszer biztosítja. A teljesítmény díjban (HBCS súlyszám 18 ) a finanszírozó az ellátás átlagos költségeit benne az átlagos gyógyszerköltséget téríti meg. A költség meghatározása/kialakítása rendszeres, megalapozott karbantartást igényel. A teljesítmény díj kialakítása nem átfogó költséggyűjtésen alapul 19 (az utolsó 1998/99-ben volt), karbantartására a vizsgált időszakban nem került sor. Az OEP-től származó bevétel alapját képező HBCS-k átlag gyógyszertartalma 8,94% 20, a 121 kórház gyógyszerköltsége az OEP-től származó bevétel 9,02%-a. A két adat megfelelősége látszólagos, hi- 17 A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló törvényjavaslat indokolása. 18 HBCS szerinti finanszírozás: a finanszírozó a hasonló költségű ellátástípusokat a költség szerint homogén csoportokba sorolja és azokat átlagköltségen finanszírozza. A súlyszám az ellátások közötti költségarányokat jeleníti meg. 19 Az egészségügyi ellátásban használt szakmai kódrendszerek és finanszírozási paraméterek karbantartásának jogi szabályozásáról szóló 6/1998. (III. 11.) NM rendelet. 20 Forrás: OEP FIFO 15
szen a kórházak gyógyszerbeszerzéseinek adatait a térítésmentes készítmények és a nyilvántartás (későbbiekben tárgyalandó) problémái torzítják 21. A rendszeres ágazati adatgyűjtések az ágazatirányító megfelelő informáltságát célozzák, de az egymásnak ellentmondó adatok, párhuzamosságok, a nem egységes szerkezet, valamint az alacsony adatszolgáltatási fegyelem miatt nem alkalmasak a folyamatok megismerésére, a döntések előkészítésére, megalapozására. A kórházak gyógyszerfelhasználása az adatok pontosítása nélkül csak részben értékelhető. Az elrendelt négy országos adatgyűjtés közül kettő ad tájékoztatást a kórházak gyógyszerfelhasználásáról. Az egyik az intézeti gyógyszertárak költségfelhasználásáról szóló adatgyűjtés, amely nem alkalmas a gyógyszerfelhasználás költségszempontú követésére, mert a költségvizsgálat nem kellően részletes, nem termék- és esetszintű. A másik a gyógyszernagykereskedők adatszolgáltatása kórházi értékesítéseikről. A két adatgyűjtés országos adatai között lényeges a különbség (2005-ben 44,4 Mrd Ft) 22. Az ágazati adatgyűjtés eredményét befolyásolja, hogy az intézmények gyógyszergazdálkodásának adatai nem pontosak és nem egységesek, például a gyógyszerbeszerzések intézményi nyilvántartására vonatkozó jogszabályok hiányosak és ellentmondóak. A rabatt fogalma nem definiált, az adomány és a térítésmentes orvosi minta (a továbbiakban: minta vagy termékminta) nyilvántartásának tartalma a számviteli és a szakmai szabályokban nincs összhangban. A rabatt, adomány, minta és az igen alacsony (például 1 Ft) képviseleti értéken eladott gyógyszerek nyilvántartása a kórházaknál nem egységes, 16 kórház gyakorlata jogszabálysértő. A rabattra vagy annak értékére a kórházak 25%-ánál nincs nyilvántartott adat, a helyszínen vizsgált nem működtetésbe adott 12 intézeti gyógyszertár háromféle nyilvántartási módszert alkalmaz. A nyilvántartások jelzett problémái a gyógyszerfelhasználásra gyűjtött költségadatokat is torzítják. Az adat- és költséggyűjtések, valamint a nyilvántartások hiányosságaiból következően a HBCS-k gyógyszertartalma és az intézmények gyógyszerfelhasználása között nincs közvetlen összefüggés, az intézmények valós gyógyszer felhasználása nem ismert. A tételes és folyamatos költséggyűjtés mind az ágazatirányító és a finanszírozó, mind az intézmények számára szükséges a kiadások reális szintjének ismerete, a változó piaci viszonyokhoz alkalmazkodás és a bevételek tervezhetősége érdekében, amit az onkológiai kemoterápiás eljárások finanszírozása átalakításának féléves tapasztalatai is igazolnak. Az onkológiai kemoterápiás eljárásokban használt ún. különkeretes, az OEP által beszerzett gyógyszereket 2005. december 1-jétől a kijelölt 48 onkológiai centrum szerzi be. A finanszírozás átalakítása a különkeretes gyógyszerek 12 új, ún. csillagos HBCS-be (HBCS*) soro- 21 A Minisztérium a HBCS és/vagy TAJ szintű adatgyűjtést ugyanakkor nem tartja indokoltnak. A HBCS átalány finanszírozás előnye, hogy nem igényel minden betegről tételes számla alapját képező nyilvántartást. Az átalány finanszírozás esetén megfelelő minta és a jól működő folyamatos kódkarbantartás rendszere elégséges eljárás. 22 Részletesen lásd: 1. sz. függeléket. 16
ÖSSZEGZŐ MEGÁLLAPÍTÁSOK, KÖVETKEZTETÉSEK, JAVASLATOK lásával történt, melyeket csak a kijelölt centrumok számolhatnak el az OEPnek. A helyszíni vizsgálat szerint a HBCS*-kben elismert gyógyszerköltség fedezte a felhasználást, esetenként meghaladta azt. Az intézmények a gyógyszerek beszerzésénél az OEP árainál általában kedvezőbb árat értek el, illetve az olcsóbb, generikus készítményekre tértek át. 44 onkológiai centrum adatszolgáltatása alapján egy készítmény kivételével a rabattok nagysága meghaladta az OEP-nek nyújtott korábbi 10%-ot. Az intézményeknél az egyes készítményekre jutó rabatt 13-37% között szórt. A kemoterápiás ellátások átalakítása ellenőrzésekor két a vizsgálat szorosan vett tartalmához nem kapcsolódó, de jelentőségénél fogva rögzítendő téma merült fel. Az egyik, hogy a különböző számítások szerint 4233 fővel (6,2%) csökkent az ellátott betegek száma, amit okozhat az, hogy az intézmények kevesebb lelkiismereti ellátást végeztek, vagy a TVK korlát miatt szigorítják az elindítható kemoterápiás kezelések számát, vagy pontosabbá vált a teljesítmények jelentése. A másik, hogy egyes gyógyszerek adott daganat típus ellátására nincsenek törzskönyvezve. Az OEP FIFO felmérése szerint a jelenleg nyilvántartott 315 érvényes protokollból 136 felel meg az indikációs körnek. Klinikai vizsgálat végzésére vonatkozó engedély hiányában egy gyógyszerkészítmény jóváhagyott indikációján kívüli rendelése és alkalmazása, engedély nélkül végzett klinikai vizsgálatnak minősül. Az intézeti gyógyszertárak működéséhez szükséges szakmai minimumfeltételek folyamatos felülvizsgálatának hiánya nem szolgálja a betegellátás biztonságát. A jogszabályban 23 előírt minimumfeltételek teljesítése alól a hatályba lépése óta ellátási érdekre hivatkozással ideiglenes, majd végleges felmentést kaptak az intézmények. A kérdőívvel megkeresett 121 kórház intézeti gyógyszertárának több mint a fele, a helyszínen vizsgáltaknak több mint kétharmada nem tett eleget az 1997 óta változatlan minimumfeltételeknek. A működtetésbe adott intézeti gyógyszertárak csak a jogszabályban előírt feltételek megléte esetén kaptak működési engedélyt, esetükben ellátási érdekből mentesítés nem fordult elő. A Minisztérium felkérésére végzett 2006. áprilisi felmérés szerint elegendő a gyógyszerészek szükséges létszámát 34%-kal, a szakdolgozókét 3%-kal alacsonyabban meghatározni. A felmérést jogszabály módosítás nem követte 24. Az építészeti előírások (ágyszám x 0,6 m 2 ) túlzóak a megváltozott tárolási, szállítási és készletezési gyakorlat miatt. A helyszínen vizsgált 11 onkológiai kemoterápiás ellátást végző intézményből mindössze 5 rendelkezett a citosztatikus keverékinfúziók készítéséhez 25 szükséges ÁNTSZ engedéllyel, mi- 23 A gyógyszertárak működési, szolgálati és nyilvántartási rendjéről szóló 15/1997. (VI. 20.) NM, valamint a módosításáról rendelkező 10/2006. (III. 14.) EüM rendelet, amelyekben a személyi és tárgyi minimumfeltételek meghatározása változatlan. 24 A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény 77. -a (2) bekezdésének a) pontja alapján felhatalmazást kapott az egészségügyi miniszter, hogy az intézeti gyógyszertár működésének részletes szakmai szabályait meghatározza. 25 Megfelelő felszerelés hiányában a citosztatikus keverékinfúzió készítése (a citosztatikumok rákkeltő hatásúak) az egészségügyi szakdolgozókra is veszélyesek. 17