Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény



Hasonló dokumentumok
Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

NYILATKOZAT. A) Személyi adatok

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték. Ügyintézéshez szükséges dokumentumok

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek:

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem

K É R E L E M átmeneti segély megállapításához

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

Önkormányzati segély megállapításához

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

KÉRELEM. A) Személyi adatok

KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / /

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

o egyedül élő o nem egyedül élő

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez

KÉRELEM NYILATKOZAT. A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is.)...

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TEMETÉSI ELLÁTÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Lakásfenntartási támogatás:

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

A kérelem benyújtható: ig.

KÉRELEM. Kérelmező neve: adatai: Lakcíme: Évfolyam: Kar: Szak:... Részesült-e már felsőfokú tanulmányokat támogató segélyben:...

SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM Temetési támogatás

Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához

Döntést hozza: Szociális Bizottság

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

TANULMÁNYI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

Rétság Város Önkormányzat Képviselő-testülete Szociális Bizottság 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel/Fax: 35/

(5) A kérelmekről átruházott hatáskörben az Ügyrendi, Humánerőforrás, Községüzemeltetési és Fejlesztési Bizottság dönt.

Neve:... Születési neve:... Anyja neve

Drégelypalánki Közös Önkormányzati Hivatal Ipolyvecei Kirendeltség Ipolyvece, Dózsa György út 82.

K É R E L E M ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre települési / rendkívüli települési támogatást szíveskedjenek megállapítani

A) Személyi adatok. Név Születési hely, idő Anyja neve Társadalombiztosítási. Jele (TAJ)

KÉRELEM a települési tüzelőanyag támogatás megállapítására

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉRE IGÉNYLŐLAP ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ KEDVEZMÉNYRE

KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM helyi támogatás igényléséhez

Kistelek Város Képviselő-testületének rendelete

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

Települési támogatás KÉRELEM. Gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtott gyógyszertámogatás

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás. megállapítására

KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIÁLLÍTÁSÁHOZ

K é r e l e m a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. Neve:... Születési (leánykori) neve:. Anyja neve:

ESETI TÁMOGATÁs IRÁNTI KÉRELEM

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

I) Személyi adatok. Lakóhely: irányítószám...település...utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház... emelet, ajtó

Települési támogatás. KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

Lakásfenntartási támogatási kérelem

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

FORMANYOMTATVÁNY. rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához és felülvizsgálatához

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. I. A kérelmező személyére vonatkozó adatok:

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI!

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM A NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

A rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény kérelem nyomtatványhoz mellékelni kell a jogszabály által előírt mellékleteket, melyek a következők:

Átírás:

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény Leírás Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot akkor lehet megállapítani, ha a gyermeket gondozó családban az egy főre jutó havi jövedelem összege nem haladja meg - az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (a továbbiakban: az öregségi nyugdíj legkisebb összege) a 140%-át, ha a gyermeket egyedülálló szülő, illetve más törvényes képviselő gondozza, vagy ha a gyermek tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos, - egyéb esetben az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 130%-át feltéve, hogy a vagyoni helyzet vizsgálata során az egy főre jutó vagyon értéke nem haladja meg külön-külön az öregségi nyugdíj legkisebb összegének húszszorosát illetőleg együttesen számítva annak hetvenszeresét. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény jogosít: - az állami normatív étkezési kedvezményre (bölcsődés, óvodás, valamint 1-8 évfolyamon általános iskolai képzésben ingyenes étkezés, ezen feletti évfolyamokon fél árú étkezés), - tankönyvkedvezményre - augusztus és november hónapban egyszeri pénzbeli támogatásra - külön jogszabályokban meghatározott egyéb kedvezményekre Döntést hozza: Jegyző Az ügyet intéző: Igazgatási csoport Ügyfélfogadási időpontok: Hétfő: 13-17 Kedd: szünetel Szerda: 8-16 Csütörtök: szünetel Péntek: 8-12 Ügyintéző: Jánosik Gabriella Ügyintézési határidő: 30 nap Az ügyintézés díja: Illetékmentes (A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 16. alapján.) Az ügyintézés kezdeményezhető: Ügyintézőnél kérelem benyújtásával Az alkalmazott jogszabályok: A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. tv. 19. és 20. A gyámhatóságokról, valamint a gyermekvédelmi és gyámügyi eljárásról szóló 149/1997. (IX.10.) Korm. rendelet 65., 66/A. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény. Az ügyintézéséhez szükséges iratok a.) jövedelmekre vonatkozó iratok Minden jövedelmét iratok becsatolásával kell tanúsítania! MUNKAVISZONYBÓL SZÁRMAZÓ JÖVEDELEMNÉL: eredeti munkáltatói igazolás a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről CSALÁDI PÓTLÉK: utolsó havi szelvény, vagy olyan számlakivonat, esetleg munkáltatói

igazolás, amelyből a családi pótlék összege kitűnik ÁRVAELLÁTÁS: utolsó havi szelvény, illetőleg a megállapító határozat vagy olyan számlakivonat, esetleg munkáltatói igazolás, amelyből kitűnik az árvaellátás összege NYUGELLÁTÁS, GYERMEKTARTÁS, MUNKANÉLKÜLI JÁRADÉK, EGYÉB RENDSZERES BEVÉTEL: utolsó havi szelvény, gyermektartásnál a bírósági megállapító határozat is elfogadható b.) jövedelem nélküliek igazolása Ha Ön, vagy házastársa (élettársa) munkanélküli és munkanélküli járadékban nem részesül, abban az esetben A Munkaügyi Központ kirendeltsége által igazolt nyilvántartásba-vételi kérelem másolata, amelyben kérelmezte munkanélküliként való nyilvántartásba-vételét c.) tanulmányok igazolása Ha gyermeke 14 éven felüli és nappali tagozatos oktatási intézménybe jár, akkor a kérelemhez minden esetben csatolni kell a tanulói jogviszony igazolását (iskolalátogatási igazolás). d.) fogyatékosság/tartós betegség igazolása Ha gyermeke fogyatékos/tartós beteg, akkor az erről kiállított orvosi igazolás becsatolása szükséges e.) elvált, gyermekét egyedül neveli Ha Ön elvált, akkor csatolnia kell a bírósági határozatot a házasság megszűnéséről, illetőleg a gyámhivatal/bíróság határozatát a gyermek elhelyezéséről, továbbá nyilatkozatot kell kitöltenie, hogy gyermekét egyedül neveli. Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal - Gyámhatóság 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel/Fax: 35/ 550-100 E-mail: hivatal@retsag.hu

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY A támogatás megállapításához családi és szociális körülményeimről, jövedelmi és vagyoni helyzetemről az alábbiakban szolgáltatok adatot és nyilatkozatot: A kérelmező neve: Leánykori neve...... Anyja neve:...... Születési hely......év:......hó:......nap:... Telefonszám.:...... Állandó lakcíme 2651 Rétság,......... Postacíme......... Családi állapota: nőtlen, hajadon, házastárs, élettárs, elvált, különélő, özvegy. A lakásban milyen jogcímen lakik: tulajdonos, családtag, haszonélvező, albérlő. A család összlétszáma:..fő. A lakás szobáinak száma:... A lakás alapterülete:.. Komfortfokozata: - Komfort nélküli - Komfortos - Összkomfortos - Félkomfortos Az állandó lakcímén kívül van-e más ingatlana: igen - nem A kérelmezővel közös háztartásban élő eltartott kiskorúak: (valamint tanulmányaikat folytató, ill. tartósan beteg/fogyatékos nagykorúak) Név: Szül. hely: Szül. idő (év. hó. nap) Anyja neve: Oktatási intézmény (óvoda/iskola) pontos megnevezése: A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb személyek: (házastárs/élettárs, tanulmányokat nem folytató nagykorú gyermek) Név: Szül. hely: Szül. időn (év. hó. nap): Anyja neve: Rokoni kapcsolat: Gyermeküket egyedül nevelők esetén: nyilatkozat! JÖVEDELEM - NYILATKOZAT A kérelmező és közös háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelme: Rendszeres havi jövedelem az alábbi bontásban: I. Kérelmező II. Házastársa, élettársa III. Önálló keresettel rendelkező gyermek - munkaviszonyból származó (munkabér, táppénz) - munkaügyi szervek által folyósított ellátás - társas és egyéni vállalkozásból - nyugellátás, nyugdíjszerű ellátás (járadék, árvaellátás) - GYED, GYET, GYES

- családi pótlék - gyermektartásdíj - egyéb rendszeres bevétel (segélyek, támogatások) ÖSSZES JÖVEDELEM Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:...ft/hó Nyilatkozat Tudomásul veszem: a) A jövedelem-nyilatkozatban és az igazolásban szereplő adatok valódiságát az eljárás során a Polgármesteri Hivatal környezettanulmány készítésével ellenőrizheti. b) A jogosultság feltételeit érintő lényeges tények, körülmények megváltozásáról (családban az egy főre jutó nettó jövedelem megváltozása, lakcím változás) 15 napon belül értesíteni kell a Gyámhatóságot. c) A jogosultság feltételeit az Önkormányzat évente felülvizsgálja Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok és jövedelemnyilatkozatok a valóságnak megfelelnek. Rétság, 2011.... Kérelmező aláírása

VAGYONI ADATOK (KÉRELMEZŐ VAGYON-NYILATKOZATA) I. Ingatlanok 1. /A/ Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon I. (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m2, tulajdoni hányad... a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. /B/ Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon II. (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m2, tulajdoni hányad... a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi (I): típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:...év Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. személygépkocsi (II): típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:...év Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. b) tehergépjármű, autóbusz,: típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.)

Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.):...Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Büntetőjogi felelősségem tudatában KIJELENTEM, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek, TOVÁBBÁ TUDOMÁSUL VESZEM, hogy a nyilatkozatban szereplő adatok valóságtartalmát a Polgármesteri Hivatal vagyonvizsgálattal ellenőrizheti, valótlan adatok szolgáltatása esetén a kérelem elutasításra kerül. Dátum:...... a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása

VAGYONI ADATOK (HÁZASTÁRS/ÉLETTÁRS VAGYON-NYILATKOZATA) I. Ingatlanok 1. /A/ Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon I. (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m2, tulajdoni hányad... a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. /B/ Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon II. (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m2, tulajdoni hányad... a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) címe:... város/község... út/utca... hsz alapterülete:... m2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi (I): típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:...év Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. személygépkocsi (II): típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:...év Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. b) tehergépjármű, autóbusz,: típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:... év.

(Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.):... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Büntetőjogi felelősségem tudatában KIJELENTEM, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek, TOVÁBBÁ TUDOMÁSUL VESZEM, hogy a nyilatkozatban szereplő adatok valóságtartalmát a Polgármesteri Hivatal vagyonvizsgálattal ellenőrizheti, valótlan adatok szolgáltatása esetén a kérelem elutasításra kerül. Dátum:...... a rendszeres kedvezményt igénylő házastársának élettársának aláírása