1 of 5 4/23/2009 7:11 AM Változó kórokozók A VÉDEKEZÉS LEHETŐSÉGEI A XX. században bíztunk abban, hogy a fertőző betegségek leküzdhetők, s az oltások, az antibiotikumok, a rovarirtó szerek megvédik az embert számos rovarok terjesztette, régebben halálos fertőzéstől. Sajnos, a derűlátás nem bizonyult megalapozottnak. Erről több száz előadás szólt a napokban a hyder-abadi malária-konferencián. Az evolúciós szemlélet alapján csak a védekezés szelídebb útjait ajánlhatjuk. Egyre több a riasztó hír arról, hogy a gyógyszereknek ellenálló, nehezen kezelhető kórokozók jelennek meg. Csődöt mondanak olyan, sokáig hatásos gyógyszerek, mint például a kinin, s a tébécé ellen beoltottak közül néhányan életük delén váratlanul megbetegszenek. Eddig ismeretlen kórokozók és betegségek is megjelennek, mint például az AIDS vagy az ebola. Nem indokolatlan tehát a kérdés, hogy hosszabb távon milyen esélyeink vannak a kórokozókkal szemben? Miért kényszerülünk állandó versenyfutásra? Az általános problémákat jól illusztrálja a malária és az AIDS elleni védekezés példája. Ajánlás Herceg, kegyes jóságod lássa meg: Nincs eszem, s a tudásom rengeteg. Gumírozott szerelem Villon sorai jutottak eszembe, amikor azt olvastam, hogy a több szexuális partnerrel kapcsolatot tartó férfiak közül a homoszexuálisok tízszer gyakrabban használnak óvszert. Bizonyára a heteroszexuálisok is tudják, hogy veszélyeztetettek, de nincs elég eszük ahhoz, hogy védekezzenek, mert kommunikációs szempontból nem alkotnak interaktív csoportot, s kicsinek hiszik a kockázatot. Nálunk a homoszexuális férfiak mellett a prostituáltak és vendégeik számítanak különösen veszélyeztetettnek. Elsősorban nekik ajánljuk e megfontolandó tanácsot: jobb az óvszer, mint a gyógyszer! A maláriaválság Ez év januárjában nagy nemzetközi egészségügyi szervezetek, kutatóközpontok és a Világbank részvételével konferenciát tartottak Dakarban a malária okozta problémák kezelésének lehetőségeiről. A tanácskozás drámai hangú záródokumentuma új, összehangolt, a nemzetközi szervezetek által anyagilag is támogatott akciót sürget annak érdekében, hogy a malária további terjedését megállítsák és a betegek megfelelő kezelést kapjanak. A felhívás nagy visszhangot keltett: áprilisban egy szúnyog foglalta el az egyik legtekintélyesebb tudományos hetilap, a Nature címlapját, s mellette a kérdés: Malária: elkerülhető katasztrófa? Júliusban újabb tanácskozásra gyűltek össze az
2 of 5 4/23/2009 7:11 AM érdekeltek Hollandiában, a napokban pedig az indiai Hyderabadban folyt tanácskozás abból az alkalomból, hogy 100 éve azonosították e kórokozót. A maláriában évente elhalálozottak becsült száma 1,5-2 millió (más számítások szerint 3 millió) ember évente, azaz csaknem annyi, mint Budapest lakossága. A malária 15-20 másodpercenként gyilkol meg egy embert, a legtöbb áldozatot az 5 éven aluli gyerekek közül szedi. 300-500 millió körülire becsülik a betegek számát. Az emberiség egyharmada maláriával veszélyeztetett területen él (1. ábra.). Miközben a maláriás esetek száma növekszik, a segélyszervezetek által a betegség elleni harcra fordított öszszeg a felére csökkent, s a gyógyszergyárak többsége már nem keresi a Plasmodium elleni oltóanyagot. A világon csak egy gyógyszergyár foglalkozik a trópusi váltóláz gyógyszereinek fejlesztésével. 1. ábra. A Föld maláriával erősen, mérsékelten és kevéssé veszélyeztetett területei, illetve a Plasmodium falciparum kininszerű készítményekre ellenálló törzseinek elterjedése a Földön A kinin csődje Szenegál bizonyos területein az utóbbi 5 évben hétszeresére emelkedett a maláriában elhunytak száma. Ennek elsősorban az az oka, hogy elterjedt egy, a kininhez hasonló szintetikus gyógyszerrel, a klorokinnel szemben rezisztens, ellenálló Plasmodium-törzs. A malária kezelésére az inkák jóvoltából a XVII. század közepétől a kinint használják. Századunk harmincas, negyvenes éveiben vetették be először az iparilag előállított kininszerű vegyületeket, de már a hatvanas években ellenálló Plasmodium-törzsek jelentek meg, mára Afrika, Délkelet-Ázsia és Dél-Amerika nagy részén a legveszélyesebb trópusi váltóláz kórokozója, a Plasmodium falciparum ellenállóvá vált a kininszerű készítményekre (1. ábra). A rezisztencia mechanizmusa viszonylag egyszerű: a lázállatkában hatékonyabbá válik egy biokémiai pumpa, amely eltávolítja a kinint a sejtből. (Hasonló evolúciót figyeltek meg az emlősök ráksejtjeiben is: a rákterápiás gyógyszereket a daganatos sejtek kipumpálják a sejtből.) E pumpafehérjék génjeinek több másolata van, és úgy látszik, a kórokozónak nem esik túlságosan nehezére, hogy ilyen irányban fejlődjön. Ráadásul a P. falciparumban már két, egymástól különböző genetikai utasításkészlet is kifejlődött a méregpumpa hatékonyabb működtetésére. A kutatók újabb vegyületekkel próbálkoznak, de nem sokkal ezek bevezetése után már észlelték is a kialakuló ellenállóképesség első jeleit. Ma már nem bíznak abban, hogy létezhet olyan csodaszer, amely egy csapásra megoldja a maláriaproblémát. Hol késik a védőoltás? Vérszívó szúnyog
3 of 5 4/23/2009 7:11 AM A fertőző betegségek megelőzésének eddigi leghatékonyabb eszközei a védőoltások. Ezek tartós és megnyugtató védelmet nyújtanak az olyan kórokozókkal szemben, amelyeknek külső fehérjeburka nem hajlamos a gyakori öröklődő változásra, azaz nem nagyon mutábilis. A burkát változtató kórokozót azonban immunrendszerünk nem ismeri fel, az oltás ugyanis csak az eredeti törzzsel szemben véd. A változékony kórokozók ellen, mint például az influenzavírusok, az oltások csak ideig-óráig védenek. A másik gyakori probléma az immunitás elvesztése, ami miatt emlékeztető oltásokra van szükség, például az agyvelőgyulladás kullancs terjesztette vírusával szemben is ismételni kell az oltásokat. A fertőzésre különösen fogékony csoportok tömeges és idejében való beoltása csak ott valósítható meg, ahol az egészségügyi ellátás szintje elég magas. (Például az idősek és a gyerekek influenzajárvány előtti oltására csak a fejlettebb országokban van lehetőség.) A P. falciparum is változékony kórokozó. Hosszú ideje többféleképpen próbálkoznak megfelelően immunizáló oltóanyagok kifejlesztésével, de eddig egyetlen kutatócsoport sem tudott a gyógyszergyárakat is meggyőző eredménnyel előállni. Ha sikerül is, kérdés, hogy a beoltottak mennyi ideig maradnak védettek, illetve mennyi idő múltán jelennek meg a rezisztens kórokozók. A háló A sors szeszélye folytán a szerkesztő éppen e cikk megjelenése előtt járt a trópusi fertőzések kezelésére szakosodott kórházban. Az egyébként szakszerű kezelésben és figyelmes gondozásban részesített maláriások kórtermeinek ablakán azonban hiába kereste a szúnyoghálót. Pedig köztudott, hogy Magyarországon és élnek a váltóláz terjesztésére képes szúnyogok. Mi sem lenne természetesebb, mint hogy elzárjuk előlük a lázállatka balszerencsés hordozóit. Háló helyett akadt jó tanács: a betegek lehetőleg ne menjenek a szabadba. Erről egy másik jó tanács jut eszünkbe Karinthy nyomán: Agyonnyomni? Az is jó! -sn A peszticidek tündöklése és bukása A rovarok által terjesztett fertőzések megelőzésének hagyományos ökológiai módszere a a fertőzést terjesztő szervezetek populációinak csökkentése. Indiában az ötvenes évek elején 75 millióan betegedtek meg maláriában, s közülük évente 800 ezren haltak meg. 12 évvel később a DDT használatának köszönhetően a malária teljesen eltűnt az ország területének 90 százalékáról, és évi százezerre esett vissza az új megbetegedések száma. Azokban az években senki sem halt meg e fertőzés következtében. A DDT azonban nem bomlik le, pusztítja a többi ízeltlábút is, szennyezi a vizeket és a talajt. Felhalmozódik a szervezetben, s a tápláléklánc végén mérgezi a csúcsragadozókat, végső soron az embert is. Használatát sok más rovarölő szerrel egyetemben a legtöbb országban tiltják vagy legalábbis korlátozzák (2. ábra). Indiában a nemzeti maláriaprogram leállítása után, a hetvenes évek végére a megbetegedések száma 6,5 millióra nőtt. Az utóbbi három évben négy nagy maláriajárvány volt Indiában, 1996-ban már 2,85 millió új maláriást vettek lajstromba. A halottak számát hivatalosan évi 3000-re becsülik, de valószínűleg ennél több az áldozat. A szúnyog egészsége Sok minden kedvez a malária feltámadásának: Indiában terjed a trópusi váltóláz klorokinra rezisztens kórokozója, és a rovarölő szerekre érzéketlen szúnyogok betörtek a városokba. A most induló nemzetközi maláriaprogram egyik célja
4 of 5 4/23/2009 7:11 AM kórokozónak ellenálló szúnyogok létrehozása géntechnológiai módszerekkel. Ez azonban nem akadályozza meg, hogy a természetes változatosság és a természetes szelekció következtében előbb vagy utóbb a szúnyogok elveszítsék a drágán szerzett rezisztenciát. Ha sikerül is tömegesen elterjeszteni a Plasmodiumokat nem terjesztő szúnyogokat ökológiai okokból ez kétséges, akkor megint óriási lesz a szelekciós nyomás, s olyan lázállatkák válogatódnak ki, amelyek minden erőfeszítésünk ellenére elérik a géntechnológiai csodaszúnyogok nyálmirigyeit, s ezen keresztül sikeresen fertőznek. Segíts magadon, az evolúció is megsegít! 2. ábra. Néhány növényvédő szer státusza különbözőországokban Hogyan lehetne a maláriát evolúciós szabályozás alá vonni? Ewald professzor javaslata szinte banális: szúnyogbiztos kórházakat, lakóházakat kellene építeni a fertőzött területeken, s nemcsak az egészségeseknek, hanem a már megfertőzötteknek is szúnyogháló alatt kellene aludniuk. Nyilvánvaló, hogy a fertőzés terjedését ezzel gátolhatjuk, nehezebb viszont belátni, hogyan lehet ezzel a módszerrel a fertőzés lefolyását és kimenetelét is befolyásolni. Azzal, hogy a fertőzés átadását nehezítjük, azoknak a baktériumoknak kedvezünk, amelyek nem kezdenek gyors szaporodásba a megfertőzött ember szervezetében, s nem okozzák gyors halálát, hanem hosszú ideig fertőzőképes állapotban maradnak a látszólag egészséges gazda testében. A javasolt körülmények között élők ugyanis sokkal nagyobb eséllyel fertőződnének meg a szabad ég alatt, mint ágyban, párnák közt. Mivel a fertőzés ágyhoz köti a beteget, a szúnyogháló védelmében a kórokozó ideális esetben már nem jut új gazdához. A szúnyogháló a fertőzés megelőzésének is az egyik legbiztosabb módszere. Az új ötéves indiai maláriaellenes program 210 millió embernek juttatna rovarölő szerrel átitatott szúnyoghálót. Ezek az emberek a száz olyan körzet egyikében élnek, ahol gyakori a trópusi váltóláz. Ha alvás közben szúnyoghálót használnak, 15-33 százalékkal csökken a megbetegedés kockázata. Mégis vannak olyanok, akik az evolúciós szempontot figyelmen kívül hagyva a szúnyogháló használata ellen érvelnek, mondván, hogy ezáltal csökken a természetes védettség megszerzésének lehetősége, illetve könynyebben elveszíthető a megszerzett védettség. Szerintük a szúnyogháló későbbi elhagyása nagymértékben növelné a megbetegedések számát. Mivel a legtöbb fejlődő országban a leginkább rászorulók nem tudják megfizetni a külföldről behozott szúnyoghálót, az elhagyás következményeit valóban érdemes mérlegelni. Persze, figyelembe kell venni azt is, hogy ha a populáció többsége mindig szúnyogháló alatt alszik, az kedvez a szelídebb lázállatkák terjedésének. A friscói homokosok
5 of 5 4/23/2009 7:11 AM Az Egyesült Államok nagyvárosaiban az AIDS-járvány kezdetén a legveszélyeztetettebbek azok a homoszexuális férfiak voltak, akiknek félévente átlagosan legalább tíz szexuális partnerük volt. San Franciscóban 1985-ig a férfi homoszexuálisok fele (!) megfertőződött a HIV-vel. Ezt a csoportot nemcsak a fertőzés rendkívül gyors terjedése jellemezte, hanem a betegség nagy virulenciája is. A homoszexuális férfiak a fertőzés után hamarabb betegedtek meg, mint azok, akik például fertőzött vérrel kapták meg a kórokozót. A fertőzés náluk általában a Kaposi-szarkómával* kezdődött, ennek okát máig is vitatják. A betegség terjedése következtében és a hatékony ismeretterjesztésnek köszönhetően. Friscóban például 50 százalékról 12 százalékra esett vissza az óvszer nélküli aktusok gyakorisága, és a partnerek átlagos száma is drasztikusan csökkent. Az 1984-ben megfertőződött férfiak 10 százalékánál 4 év sem telt el, s megjelentek a tünetek. Ha ennek az az oka, hogy különösen nagy virulenciájú törzzsel fertőződtek meg, akkor a nyolcvanas évek végére növekednie kellett a fertőzés és a betegség megjelenése között eltelő időnek, a latenciának. 1991-ben ki is mutatták, hogy a latencia 1988 és 1990 közt tapasztalt növekedése nem csak betegek életét átlagosan 1 évvel meghosszabbító gyógyszeres kezelésnek köszönhető. Arra is van bizonyíték, hogy a járvány kezdetén is hosszabb volt az átlagos lappangás, mint a csúcsidőszakban. Tanulság Az evolúciós szemlélet hosszú távú megoldást kínál a fertőző betegségekkel szemben. Ha kedvező feltételeket teremtünk a kevésbé virulens törzsek számára, akkor a természetes kiválasztódásnak köszönhetően a kórokozók megszelídülnek, s kevésbé veszélyesekké válnak. És ez esetben a rezisztencia kialakulásának problémájával sem kell számolnunk. Természetesen mindig meg kell találni azokat a feltételeket, amelyek a kevésbé virulens változatok terjedésének kedveznek, s ez az esetek többségében nem lesz egyszerű. Itt is számíthatunk kellemetlen meglepetésekre, de ezek nélkül nem is lenne tudomány a tudomány. Dr. Pásztor Erzsébet