CLAIM FORM FOR THE HUNGARIAN SURVIVOR S PENSION / IGÉNYBEJELENTŐ LAP MAGYARORSZÁGI HOZZÁTARTOZÓI NYUGELLÁTÁSHOZ

AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN AUSTRALIA AND THE REPUBLIC OF HUNGARY / SZOCIÁLIS BIZTONSÁGRÓL SZÓLÓ EGYEZMÉNY AUSZTRÁLIA ÉS A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG KÖZÖTT CLAIM FORM FOR THE HUNGARIAN SURVIVOR S PENSION / IGÉNYBEJELENTŐ LAP MAGYARORSZÁGI HOZZÁTARTOZÓI NYUGELLÁTÁSHOZ On the basis of Agreement Art. 23 and Administrative Arrangement Section 5 / Az Egyezmény 23. cikke és az Igazgatási Megállapodás 5. cikke alapján. The form is to be filled in by the claimant, who is a resident of Australia. This form will be sent by the Australian competent institution to the Hungarian competent institution, if the insured person has been subject to the legislation of one or both contracting parties and has acquired a qualifying period prior to their death. The enclosure of the document of Hungarian insurance period is advised. / Ezt a nyomtatványt ausztráiail lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkező igénylőnek kell kitöltenie és az ausztrál illetékes intézmény küldi meg a magyar illetékes intézmény részére, ha a jogszerző az egyik, vagy mindkét Szerződő Fél jogszabályainak hatálya alá tartozott, és ezek területén az Egyezmény alapján beszámítható időt szerzett. Az igénybejelentőhöz célszerű mellékelni az elhunyt biztosított magyarországi biztosítási múltjára vonatkozó dokumentumokat. If the document is not filled in correctly it may result in delays in processing your application. Personal data of the deceased insured person must be filled in with capital letters. Complete answers must be given to all questions, and Appropriate box to be marked with an X. / E nyomtatvány pontatlan, hiányos kitöltése az igényelbírálást hátráltatja. Az elhunyt biztosított és az igénylő személyi adatait nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetőleg a megfelelő válasz X jelzéssel való megjelölésével kell válaszolni. Part A.): Informations concerning the deceased insured person / A.) rész: Az elhunyt biztosított személyre vonatkozó információk 1 Personal data of the deceased insured person (certified copy of the certificate of death must be attached) / Az elhunyt biztosított személyi adatai (a halotti anyakönyvi kivonat hiteles másolatát csatolni kell) TAJ-number in Hungary: / TAJ-szám Magyarországon: Family name: / Vezetéknév: Family name at birth: / Születéskori vezetéknév: Given names: / Utónevek: Previous family names and given names: / Korábbi nevek: Date of birth (year, month, day): / Születési idő (év, hó, nap): Place of Birth / Születési hely: Mother s family name and given names at birth: / Anyja születéskori vezeték- és utónevei: Marital status: / Családi állapota: Sex: / Neme: male / férfi female / nő Last known address: / Utolsó lakóhelycíme: Last known temporary address: / Utolsó tartózkodási hely címe: Date and place of death: / A halál ideje és helye: In the case of a missing person (certified copy of the certificate must be attached): / Eltűnt személy esetén (az eltűntnek vagy holtnak nyilvánítást bizonyító okirat hiteles másolatát csatolni kell): Date first registered as missing: / Az eltűntnek nyilvánítás időpontja: Date the death was officially registered: / A holtnak nyilvánítás időpontja: 1

2 Marital status / Családi állapot: AUS/HU 203 single: / egyedülálló: since / óta divorced: / elvált: since / óta separated: / külön él: since / óta married: / házas: since / óta remarried: / újraházasodott: since / óta widowed: / özvegy: since / óta cohabiting / élettársi viszony: since / óta registered partnership of the same sex / bejegyzett élettársi viszony : since / óta 3 Death: / A halál: is assumed / feltehetőleg is not assumed / feltehetőleg nem to have been the result of an accident at work or of an occupational disease / munkahelyi baleset vagy foglakozási megbetegedés következménye. 3.1 Death: / A halál: is assumed / feltehetőleg is not assumed / feltehetőleg nem to have been caused by a third party / egy harmadik fél okozta. 3.2 On the date of death, the insured person: / A halál időpontjában a biztosított: was / még végzett was not / már nem végzett in paid employment / keresőtevékenységet. 3.3 If the deceased insured person was not in paid employment at the date of death, what was the date of cessation of paid employment: / Amennyiben az elhunyt biztosított a halál időpontjában már nem folytatott keresőtevékenységet, a keresőtevékenység megszűnésének dőpontja: 4 At the time of death, the insured person: / Halálakor a biztosított személy: received / kapott did not receive / nem kapott an Australian pension or allowance / ausztrál nyugdíjat vagy járadékot. 4.1 Where appropriate, indicate / Megfelelő esetben Type of Australian pension or allowance: / Az ausztrál nyugdíj vagy járadék típusa: Reference number: / a nyugdíj vagy járadék száma: Date from which the pension was paid: / A nyugdíjfolyósítás kezdő napja: Name and address of the institution responsible for paying: / A kifizetésért felelős intézmény neve és címe: Date pension ceased: / A kifizetés megszűnésének időpontja: 2

5 Hungarian insurance periods: 1 / Magyarországon biztosításban töltött idők: Type of employment/activity Name and address of the employer / Period of the activity / / A munkáltató neve, címe A tevékenység időtartama Munkakör from / tól to / ig 5.1 Did the deceased spend periods in Hungary after 31 December 1981, helping a family member of an artisan, merchant, or a member of an industrial cooperative, or after 31 December 1982 as a close relative of manager of a contractual firm, or periods after 31 December 1988 as a family member of a member of a company for which contributions were paid? / Az elhunyt Magyarországon 1981. december 31-ét követően kisiparos, magánkereskedő, gazdasági munkaközösségi tag segítő családtagjaként, illetőleg 1982. december 31-ét követően szerződéses üzlet vezetője közeli hozzátartozójaként, 1988. december 31-ét követően gazdasági társaság tagjának segítő családtagjaként rendszeresen dolgozott-e, fizettek-e utána társadalombiztosítási járulékot? If yes, please indicate the legal grounds (helping a family member of an artisan, merchant, or a member of an industrial cooperative, or as a family member of a member of a company), the period, and the social insurance institution to which you have paid contributions. / Ha igen, milyen címen, mikortól-meddig és a járulékfizetés mely társadalombiztosítási szervhez történt? 5.2 Did the deceased spend periods in Hungary as an artisan, merchant, or a member of an industrial or agricultural cooperative, or member - taking part in the common work - of the family of a member of an agricultural cooperative, member of a specialized cooperative, self-employed for which contributions were paid? / Az elhunyt Magyarországon mint kisiparos, magánkereskedő, segítő családtagként közreműködő házastársa (élettársa), vagy mint mezőgazdasági szövetkezet tagjának közös munkában részt vevő családtagja, mezőgazdasági szakcsoport tagja, egyéni gazdálkodó utólagos járulékfizetéssel szerzett-e szolgálati időt? If yes, please indicate the legal grounds (as an artisan, merchant, or a member of an industrial or agricultural cooperative, or member - taking part in the common work - of the family of a member of an agricultural cooperative, member of a specialized cooperative, self-employed), the period, and the social insurance institution to which you have paid contributions. / Ha igen, milyen címen, mikortól-meddig és a járulékfizetés mely társadalombiztosítási szervhez történt? 3

5.3 Did the deceased ever attend a full-time course of study in a university or college in Hungary? / Az elhunyt Magyarországon nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat folytatott-e? If yes please indicate the education institution, the faculty and the period 2 / Ha igen, melyik intézményben, milyen karon/szakon és mikortól-meddig? Did the deceased pay pension contributions for the period of his/her full-time course studies after 1 January 1998? / Az elhunyt 1998. január 1-je utáni tanulmányok idejére nyugdíjbiztosítási járulékot fizetett-e? 5.4 Had the deceased ever been on unpaid leave in Hungary? (e.g. child-care assistance, caring for a child between 3 and 10 years of age) / Az elhunyt Magyarországon fizetés nélküli szabadságon volt-e? (Például: gyermekgondozási segély, 3-10 éves gyermek ápolása.) If yes, please indicate the reason and period / Ha igen, milyen jogcímen, mikortól-meddig? In the case of unpaid leave for constructing one's own home or caring for a sick relative at home did he/she pay the pension contribution? / A fizetés nélküli szabadság idejére ha azt saját ház építése, vagy közeli hozzátartozó ápolása jogcímen vette igénybe a nyugdíjjárulékot megfizettee? 5.5 Had the deceased ever been on unpaid leave to accompany a spouse performing services or working permanently abroad under a permit dated prior to March 1, 1992 and did he/she pay the pension contribution in Hungary? / Az elhunyt 1992. március 1-jét megelőző engedély alapján tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy munkát vállaló személy házastársaként, külföldre történő utazás címén fizetés nélküli szabadságon volt-e, és ennek időtartamára Magyarországon nyugdíjjárulékot fizetett-e? If yes, please indicate the period and the social insurance institution to which you have paid contributions. / Ha igen, mikortól-meddig, melyik társadalombiztosítási szervhez? 5.6 In order for military (or civil) service times to be credited, you must attach documents regarding the deceased, if in your possession, (or certified copies thereof) that provide evidence of: a) active or reserve service time as a member of the former armed forces or of an armed corps, or as a conscripted member of the former Hungarian Army (or the river fleet); professional military service time; b) time spent in labour service of the National Defense and/or in captivity; c) time spent as a deportee d) or time spent abroad in the service of the "Levente" para military youth organization pursuant to Law No. II of 1939, if the deceased person was forced to leave the country against their will. / A szolgálati idő beszámítása érdekében mellékelheti azokat az elhunytra vonatkozó magyarországi okmányokat (illetve azok hitelesített másolatát), amelyek bizonyítják 3 : a) a volt fegyveres erők és a fegyveres testületek, valamint a volt honvédség (folyamőrség) 4

sorozott állományú tagjaként eltöltött első tényleges és tartalékos szolgálatának az idejét, b) a honvédelmi munkaszolgálatban, továbbá a hadifogságban töltött idejét, c) a deportálásban töltött idejét, d) az 1939. évi II. törvényen alapuló leventeszolgálatban külföldön töltött idejét, ha akarata ellenére kényszerítették az ország területének az elhagyására. 5.7 Did the deceased perform a type of work that could entitle him/her to an early retirement due to hazardous working conditions in Hungary? / Az elhunyt Magyarországon korkedvezményre jogosító munkakörben dolgozott-e? If yes, please indicate the employer, the type of work, and the period. / Ha igen, melyik munkáltatónál, milyen munkakörben, mikortól-meddig? 5.8 Had the deceased entered into an agreement concerning all social insurance benefits or concerning service time in Hungary? / Az elhunyt Magyarországon társadalombiztosítás valamennyi ellátására, vagy szolgálati időre megállapodás alapján fizetett-e járulékot? If yes, please indicate the period and the social insurance institution to which you have paid contributions. / Ha igen, mikortól-meddig, és melyik társadalombiztosítási szervhez? 5.9 Was the deceased a member of private pension fund in Hungary? / Az elhunyt magyar magánnyugdíjpénztárnak tagja volt-e? If yes, please indicate the name and the address of the pension fund: / Ha igen, közölje a magánnyugdíj-pénztár nevét és címét: 5.10 Did the deceased ever receive financial support for the care of a sick person or for the raising of a child in Hungary? / Az elhunyt Magyarországon ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban részesült-e? If yes, please indicate the period./ Ha igen, mikortól-meddig? Name and address of the paying institution / Az ellátást folyósító szerv neve, címe: Did the deceased pay the pension contribution for this period? / Az elhunyt fizetett-e erre az időre nyugdíjjárulékot? 5

Part B.): Information concerning the claimant / B.) rész: Az igénylőre vonatkozó információk 6 Personal data of the claimant / Az igénylő személyi adatai: TAJ-number in Hungary: / TAJ-szám Magyarországon: Family name: / Vezetéknév: Family name at birth: / Születéskori vezetéknév: Given names: / Utónevek: Previous family names and given names: / Korábbi nevek: Date of birth (year, month, day): / Születési idő (év, hó, nap): Place of Birth: / Születési hely: Mother s family name and given names at birth: /Anyja születéskori vezeték- és utónevei: Sex: / Neme: male / férfi female / nő Permanent address: / Lakóhely címe: Temporary address: / Tartózkodási hely címe: 7 Relationship to the deceased insured person: / Az elhunyt biztosítotthoz való viszony: Widow / Özvegyasssony Widower / Özvegyember Parent / Szülő Grandparent / Nagyszülő Orphan / Árva* 7.1 Date of marriage to the deceased insured person (certified copy of the certificate of marriage must be attached): / Az elhunyt biztosított személlyel való házasságkötésének időpontja (a házassági anyakönyvi kivonat vagy a válást kimondó bírósági ítélet hiteles másolatát csatolni kell): 7.2 Did the cohabitors live together at the time of death? / Az együttélés a biztosított haláláig tartott-e? yes / igen no / nem 7.3 Where applicable / Az esetnek megfelelően date of separation: / a különélés kezdő időpontja: date of divorce (certified copy of the judgement of divorce must be attached): / a válás időpontja (a válást kimondó bírósági ítélet hiteles másolatát csatolni kell): 7.4 Relationship and civil status (for claimants other than the widow or widower): / Kapcsolat és családi állapot (az özvegytől eltérő igénylők esetében): 7.5 Does the widow/widower/other claimant regard themselves as a person with changed working capacity? / Az esetnek megfelelően az özvegyasszony/özvegyember/más igénylő megváltozott munkaképességűnek érzi-e magát? yes / igen no / nem Assessment of changed working capacity is currently being undertaken / A megváltozott munkaképesség megállapítása folyamatban van. 7.6 Date from which the claimant requests the Hungarian pension award: / A magyar nyugellátás megállapításának igénylő által kért kezdő időpontja: * The orphan is entitled for orphan s allowance in Hungary: a) until 16 years old; b) until the term of studies if the orphan is still learning in educational institution s full-time department, but until 25 years of age; c) until the term of invalidity if the orphan became incapacitated before the cessation of entitlement regardless of the age. / A hátramaradott gyermek árvaellátásra jogosult Magyarországon: a) 16. életévének 6

betöltéséig; b) amennyiben oktatási intézmény nappali tagozatán tanul a tanulmányok tartamára, de legfeljebb 25. életévének betöltéséig; c) ha a jogosultság megszűnése előtt a gyermek megrokkan, ennek tartamára, életkorra tekintet nélkül. 8 The claimant throughout section 7 is engaged in paid employment as / A 7. pontban megnevezett személy keresőtevékenységet folytat, mint an employed person / alkalmazott a self-employed person/ önálló vállalkozó The claimant throughout section 7 is not engaged in paid employment / A 7. pontban megnevezett személy nem folytat keresőtevékenységet. 8.1 The claimant throughout section 7 / A 7. pontban megnevezett személy was a dependent / eltartottja volt of the deceased insured person / az elhunyt biztosított személynek. was not a dependent / nem volt eltartottja 8.2 The claimant throughout section 7 / A 7. pontban megnevezett személy receives an Australian pension or allowance: / ausztrál nyugellátásban vagy járadékban részesül: from / -tól to -ig. Type of pension or allowance: / A nyugdíj vagy járadék típusa: _ Reference number of pension or allowance: / A nyugdíj vagy járadék száma: _ Monthly amount of pension or allowance: / A nyugdíj vagy járadék összege: AUD$ Institution responsible for payment of allowance or pension: / A kifizetésért felelős intézmény: 8.3 The claimant throughout section 7 does not receive an Australian pension or allowance / A 7. pontban megnevezett személy nem kap ausztrál nyugdíjat vagy járadékot. 8.4 The widow(er): / Az özvegy: 9 is raising a child / gyermeket nevel is not raising a child / nem nevel gyermeket Children (certified copies of the certificate of birth must be attached) / Gyermekek (a születési anyakönyvi kivonatok hiteles másolatát csatolni kell) 9.1 Family name / Vezetéknév: Given names / Utónév: Mother s family name and given names at birth / Anyja születéskori vezeték- és utóneve: Date of Birth/ Születési idő : Relationship** ( own, adopted or foster child) / A jogszerzőhöz való viszonya (saját, örökbefogadott, nevelt): 9.2 Name(s) of child(ren) from among children named in section 9.1 who are suffering from prolonged illness or seriously incapacitated (certified copy of the medical certification must be attached): / A 9.1 pontban megnevezett gyermekek közül tartósan beteg vagy súlyosan fogyatékos (az ezt bizonyító orvosi igazolást csatolni kell): 7

* ** Relationship to the deceased insured person / Az elhunyt biztosítotthoz való viszony 9.3 Name(s) of child(ren) from among children named in section 9.1 the deceased insured person brought up in own household: / A 9.1 pontban megnevezett gyermekek közül az elhunyt biztosított saját háztartásában nevelt gyermekek: Family name: / Vezetéknév: Given names: / Utónév: Start date of care: / nevelés kezdete/: End date of care: / nevelés vége: 10 Payment details / A nyugellátás folyósítása I request that payment of my Hungarian benefit is made to / A nyugellátás folyósítását: my representative who is resident in Hungary / magyarországi meghatalmazott részére kérem, a bank account at a Hungarian payment service provider / magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kérem. If the claimant requested the payment to a representative in Hungary, the name and address of the representative (authorization must be attached) / Amennyiben a magyarországi meghatalmazott részére kéri a nyugellátás folyósítását, a meghatalmazott neve és címe (a meghatalmazást csatolni kell): If the claimant requested the payment to a bank account at a Hungarian payment service provider/ Amennyiben magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kérte az ellátás folyósítását, name of the institution: / a pénzintézet neve: address of the institution: / a pénzintézet címe: account number: / számlaszám: - - Is this account an individual or joint account? / A magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számla feletti rendelkezési joga önálló? I am a proprietor / tulajdonos vagyok I am a co-proprietor / társtulajdonos vagyok 11 Nominee details / Meghatalmazott adatai To be completed in case of appointing nominee (authorization must be attached) / Meghatalmazás esetén kitöltendő (a meghatalmazást mellékelni kell): The claimant authorizes (name and address) / A kérelmező meghatalmazza (név és cím) to represent, look into the files, act on behalf of and take over the decision and the documents needed to process the claim. / hogy képviselje őt, tekintsen bele az ügyiratokba, járjon el nevében és vegye át a határozatot, valamint a jelen igénybejelentés feldolgozásához szükséges iratokat. Date / Dátum: Signature of claimant / A kérelmező aláírása: 8

I declare, that all the information provided by me is true and correct. I understand that I am obliged to pay damages resulting from the supplying of false data. I further understand that I am obliged to inform the entity assessing the claim of any change of circumstances within 15 days. / Anyagi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárt köteles vagyok megtéríteni. Tudomásul veszem továbbá, hogy az adatokban bekövetkező bármilyen változást köteles vagyok az igényt elbíráló szervnek 15 napon belül bejelenteni. Date: / Dátum: Signature of the claimant: / A kérelmező aláírása: 12 Miscellaneous information / Vegyes információk (To be completed by Department of Human Services / A Department of Human Services tölti ki) 12.1 Australian decision is attached / Ausztrál határozat mellékelve 12.2 Please send us your: / Kérjük, küldjék meg nekünk: decision / határozat 12.3 Remarks: / Megjegyzések: 12.4 Checked the validity of the indicated personal data in section 6. / A 6. pontban feltüntetett személyes adatok valódisága ellenőrzésre került. 13 Sending institution / Feladó intézmény 13.1 Department of Human Services, International Services GPO Box 273, Hobart, Tasmania, Australia 7001 13.2 Stamp: / Bélyegző: 12.3 Date: / Dátum: 13.4 Signature: / Aláírás: 9

DOCUMENTATION / KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ 1 Periods of employment not indicated in your employment book including periods after June 30, 1992 and periods when you served as a lawyer, self-employed person, member of an industrial or agricultural cooperative, or member - taking part in the common work - of the family of a member of an agricultural cooperative, member of a specialized cooperative, as well as every period that you request to have recognized as service time must be listed here. Your employment books, social insurance certificate, servant's license, journeyman s certificate, apprenticeship contract, document certifying time spent as an industrial apprentice skilled worker s certificate, service certificate, OMBI book, stamp sheet, insurance certification letter of appointment, etc. must be attached your possession and also employer s certification in the case of employment after June 30, 1992, etc. / Itt kell felsorolni a munkaviszonyokat, az ügyvédként, egyéni vállalkozóként, társas vállalkozóként, őstermelőként, ipari és mezőgazdasági szövetkezeti tagként, mezőgazdasági szövetkezeti tag közös munkában részt vevő családtagjaként, szakszövetkezeti tagként eltöltött időket, valamint mindazokat az időtartamokat, amelyeket szolgálati időként elismerni kér. Amennyiben a feltüntetett adatokat, tényeket bizonyító okiratok, dokumentumok rendelkezésre állnak, azokat az igény elbírálásának meggyorsítása érdekében mellékelheti. Ezek lehetnek például: munkakönyv, társadalombiztosítási igazolvány, cselédkönyv, segédlevél, tanoncszerződés, iparitanuló-időt igazoló okmány, szakmunkásbizonyítvány, szolgálati bizonyítvány, OMBI könyv, bélyeglap, biztosítási igazolvány, kinevezési irat stb., 1992. 07. 01-jétől munkáltatói igazolás a munkaviszony időtartamáról stb. 2 His/her registration book or a university or college certificate attesting to the period of study must be attached. / A tanulmányi időt bizonyító leckekönyvet vagy egyetemi, főiskolai igazolást az igény elbírálásának meggyorsítása érdekében mellékelheti. 3 Documents that must be accepted are a Soldier s Certificate and certificates issued by the Central Archives of the Ministry of Defense, the Recruiting Center or the National Representation of Hungarian Israelites (MIOKI). The service must be considered certified if evidence of it is provided by a discharge card, a soldier's pay book, a postcard from a military camp, certification of captivity or reliable testimony on the part of witnesses found by the applicant. / Okmányként kell elfogadni a Katonai Igazolványt, a HM Központi Irattár- a Kiegészítő parancsnokság-, a Magyar Izraeliták Országos Képviselete (MIOKI) által kiadott igazolást. Bizonyítottnak kell tekinteni, ha a szolgálatot leszerelő jegy, zsoldkönyv, tábori levelezőlap, hadifogság-igazolás, vagy az igénylő által felkutatott tanúk hitelt érdemlő nyilatkozata tanúsítja. INFORMATION / TÁJÉKOZTATÓ You can find more information on the conditions of the Hungarian pensions on our official website: www.onyf.hu. / A magyarországi nyugellátások jogosultsági feltételeiről a www.onyf.hu honlapon található tájékoztatás. 10