Budapest Főváros XV. kerületi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Gyámhivatal 1153 Bp., Bácska u. 14. 1601 Bp. Pf. 46. Tel.: 305-3100 Fax.: 305-3211 gyamhivatal@bpxv.hu www.bpxv.hu Ügyfélfogadási idı: hétfı: 13:30-18:00 szerda: 8:00-16:30 péntek: 8:00-11:30 Tárgy: Kapcsolattartás szabályozására, újraszabályozására* vonatkozó kérelem kk.... ügyében KÉRELEM Kérelmező adatai születési családi neve:... születési utóneve:... lakóhelye:... : értesítési címe:... A kapcsolattartás jogcíme:... Telefon/telefax:.. Gyermek(ek) adatai lakóhelye:.
lakóhelye:. lakóhelye:. A gyermek(ek) törvényes képviselőjének (gondozást ellátó szülő/gyám) adatai születési családi neve:... születési utóneve:... lakóhelye:... tel. szám:... értesítési címe:... A kapcsolattartást korábban szabályozó bíróság vagy gyámhivatal: o megnevezése:... o ítélet/határozat száma, jogerőre emelkedésének időpontja:...... A kapcsolattartás eddigi rendje: 1. Folyamatos kapcsolattartás:... 2. Időszakos kapcsolattartás:... 2
A kapcsolattartás (új) rendjére vonatkozó kérelem: 1. Folyamatos kapcsolattartás - a gyermek(ek) meghatározott időtartamra való elvitele: pótlás rendje:... - a gyermek szokásos tartózkodási helyén való meglátogatása: helye:... - levelezés, csomagküldés, telefonkapcsolat módja, gyakorisága: 2. Időszakos kapcsolattartás - nyári szünet idején: - egyéb tanítási szünetekben iskolás korúaknál: - kettős ünnepeknél karácsony, húsvét, pünkösd: 3. Értesítés módja a kapcsolattartás esetleges elmaradásáról:... Indokaim: 3
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak legjobb tudomásom szerint megfelelnek. Mellékelten csatolom:... Tudomásul veszem, hogy az ügyintézési határidő: 22 munkanap. Az eljárás megindításáról értesítést kérek / nem kérek**. A gyámhivatallal az alábbi módon kívánok kapcsolatot tartani**: - írásban - telefaxon - személyesen Jóváhagyó határozat esetén fellebbezési jogomról lemondok / nem mondok le**. ** A megfelelő rész aláhúzandó. Kelt,... Figyelem!... kérelmező Ügyfél részéről csatolandó iratok: - megállapodás, döntés a szülői felügyeleti jog gyakorlására - kapcsolattartás szabályozására vonatkozó döntés/bírósági ítélet/gyámhivatali határozat - tanúnyilatkozat - egyéb bizonyítékok Irányadó jogszabályok: Csjt. 1952. évi IV. tv. a házasságról, a családról és a gyámságról: 92.. Gyvt. 1997. évi XXXI. tv. a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról: 7. (4), (5) bek., 9. i. pont, Gyer. 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelet a gyámhatóságokról, valamint a gyermekvédelmi és gyámügyi eljárásról: 27.-33/B. Gyár. 331/2006 (XII.23.) Korm. rendelet a gyermekvédelmi és a gyámügyi feladat- és hatáskörök ellátásáról, valamint a gyámhatóság szervezetéről és illetékességéről: 21. a.) pontja, 9. a.)b.) pontja. Ket. 2004. évi CXL. tv a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló: 33.. (1) bekezdés, 4
5