SIÓFOK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 3/2015.(I.30.) ÖNKORMÁNYZATI RENDELETE



Hasonló dokumentumok
SIÓFOK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 17/2014.(VIII.15.) ÖNKORMÁNYZATI RENDELETE

SIÓFOKI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL JEGYZŐJE

Kéthely Község Önkormányzatának. 4/2002.(III.15.) számú. rendeletéhez B E J E L E N T É S

SIÓFOK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 1/2014.(II.07.) ÖNKORMÁNYZATI RENDELETE

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

Tisztelt Képviselő-testület!

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

IGÉNYLŐ LAP SZEMÉLYI ADATOK

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 2/2012. (II. 2.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

Ózd Város Jegyzőjének

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2014. (X.7.) számú önkormányzati rendelet a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

Kemecse Város Önkormányzat Képviselő-testületének november 13-án megtartott ülésének jegyzőkönyvéből.

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének. Név Születéskori név. Születési hely: Idő:.

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

1. A rendelet hatálya kiterjed Döbrönte községben lakóhellyel rendelkező, szociálisan rászorult személyekre.

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

Ortaháza Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KALOCSA VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 19/2012. (X.1.) önkormányzati rendelete

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

(2) A jelen rendeletben használt család, egyedül élő és háztartás fogalmára a Szt-ben meghatározottakat kell érteni.

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 18/2016. (XI.24.) számú önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM. A) Személyi adatok

Balatonberény Község Önkormányzat Képviselő-testülete. 13/2008.(VIII.27.) Rendelete 1

DECS Nagyközségi Önkormányzata Képviselő-testületének. a szociális tűzifa-juttatás feltételeiről 1

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

Bakonyszücs Község Önkormányzat Képviselő-testületének 9/2016. (IX.15) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

Pályázati űrlap szociális önkormányzati lakás bérbevételére

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

A BURSA HUNGARICA ÖSZTÖNDIJPÁLYÁZATHOZ CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Vámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

K É R E L E M. Kérem, hogy a mellékelt iratok alapján részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani, illetve folyósítani szíveskedjenek.

K É R E L E M. Települési támogatás Rendkívüli támogatás márc.1-től hatályos szabályok alapján

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

NAGYECSED VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 11/2012. (V.30.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására. neve:. születési neve:... születési helye és ideje:... anyja neve: bejelentett lakóhelye:

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Előterjesztés Nagytevel Község Önkormányzata Képviselő-testületének szeptember 28-i testületi ülésére

Pályázati űrlap szociális önkormányzati lakás bérbevételére

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 32/2015. (XI. 27.) önkormányzati rendelete

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁS

9/2006. (III. 1.) RENDELETE A SZOCIÁLIS TANULMÁNYI ÖSZTÖNDÍJRÓL EGYSÉGES SZERKEZETBEN

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás. megállapítására

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:

Kisberzseny Község Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2013. (XII.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek:

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

... Foglalkozása, munkahelye:..

F O R M A N Y OM T AT V Á N Y szociális tűzifa támogatás igényléséhez

Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM. gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez. Lakóhelye:...

PÁLYÁZAT. Önkormányzati lakás bérbevételére. Igénylő neve:... (születési név)... (születési hely, idő)... (anyja neve)...

Sajóvámos Község Önkormányzatának Képviselőtestülete 11/2015. (XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

Szociális tűzifa támogatás igénylése

JELENTKEZÉSI LAP A KÖLTSÉGELVŰ BÉRLAKÁS PÁLYÁZATON TÖRTÉNŐ RÉSZVÉTELRE. a pályázó neve:...

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

Értény Község Önkormányzati Képviselő-testület 8/2015. (XI.26.) számú önkormányzati rendelete

1.. A Rendelet 14. -a az alábbiak szerint módosul: Pénzbeli támogatás 14..

Lakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek:

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

Ruzsa Község Önkormányzata Képviselő-testülete 7/2014. (III.20.) önkormányzati rendelete a helyi lakáscélú támogatásról

Átírás:

1 SIÓFOK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 3/2015.(I.30.) ÖNKORMÁNYZATI RENDELETE az önkormányzat tulajdonában álló lakások és helyiségek bérletéről szóló 3/1994. (II. 17.) sz. önkormányzati rendelet módosításáról Siófok Város Képviselő-testülete Magyarország Alaptörvénye 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában, a lakások és helyiségek bérletére, valamint az elidegenítésükre vonatkozó egyes szabályokról szóló 1993. évi LXXVIII. törvény 79. (1) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, valamint a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. (1) bekezdés 9. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el: 1. Az önkormányzat tulajdonában álló lakások és helyiségek bérletéről szóló 3/1994. (II. 17.) sz. önkormányzati rendelet (a továbbiakban: Ör.) I. fejezet 3. (1) bekezdés a./ pontja helyébe a következő rendelkezés lép: 3. (1) bekezdés a./ A Képviselő-testület dönt: - az önkormányzati rendeletében meghatározza a bérbeadás feltételrendszerét és a lakások bérét; - dönt a lakások és helyiségek felújításáról; - meghatározza, hogy a megüresedő lakások közül milyen arányban, illetve sorrendben használhatók fel a lakások szociális helyzet alapján történő bérbeadásra, munakerőpiac támogatás céljából, közérdekű célok megvalósítása céljából, valamint lakásgazdálkodási feladatokra. 2. Az Ör. I. fejezet 3. (1) bekezdés b./ pontja helyébe a következő rendelkezés lép: 3. (1) bekezdés b./ Pénzügyi és Tulajdonosi Bizottság: - esetenként meghatározza azokat a helyiségeket, amelyek pályázati eljárás lefolytatása nélkül bérbeadhatók; - e rendeletben meghatározott esetekben kiválasztja a lakás és helyiség bérlőjét. 3. Az Ör. II. fejezet 4. -a a következő i./ ponttal egészül ki: A lakás ( ) i./ közérdekű célok megvalósítása érdekében adható bérbe. 4. Az Ör. II. fejezet az alábbi 11/C. -sal egészül ki: Bérbeadás közérdekű célok megvalósítása érdekében 11/C. (1) Közérdekből valósul meg a bérbeadás: a./ az önkormányzati hivatalban és az önkormányzat által fenntartott intézményekben foglalkoztatott személyek elhelyezése esetén; b./ fegyveres és rendvédelmi szervek dolgozóinak az elhelyezése esetén; c./ állami fenntartású intézményekben foglalkoztatott személyek elhelyezése esetén.

2 (2) A közérdekű megvalósuló bérbeadáshoz a foglalkoztatott köteles csatolni munkáltatói igazolást, a munkáltató írásos véleményét, valamint arra vonatkozóan büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozatot, hogy sem ő, sem a vele együtt költöző személyek Siófokon beköltözhető ingatlannal nem rendelkezik. (3) Közérdekből megvalósuló bérbeadás esetén a lakás bérlőjét a Pénzügyi és Tulajdonosi Bizottság jelöli ki. (4) A bérlővel közérdekű célok megvalósítása érdekében bérleti szerződés az (1) bekezdésben megjelölt munkáltatóval fennálló munkavégzésre irányuló jogviszonya idejére köthető. (5) Amennyiben a bérlő munkavégzésre irányuló jogviszonya az (1) bekezdésben megjelölt munkáltatónál megszűnik, köteles ezt a tényt 15 napon belül bérbeadónak bejelenteni. 5. Az Ör. 1. melléklete helyébe e rendelet 1. melléklete lép. 6. E rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba. Kónyáné dr. Zsarnovszky Judit sk. jegyző Dr. Lengyel Róbert sk. polgármester (A rendelet kihirdetésének napja: 2015. január 30.) 1. melléklet a 3/2015.(I.30) önkormányzati rendelethez B E J E L E N T É S önkormányzati tulajdonú lakás bérletére irányuló szándékról (I., II., III., IV., IX. pont valamennyi jogcímen kitöltendő) I. A lakás bérbeadásának jogcíme : 1./ Szociális helyzet alapján 2./ Bérlőkijelölés vagy bérlőkiválasztási jog alapján 3./ Lakáscsere esetén 4./ Lakásgazdálkodási feladatok ellátása érdekében 5./ Bérbeadás munkaerőpiac támogatása céljából 6./ Bérbeadás közérdekű célok megvalósítása érdekében II. A bérbeadásra kért lakás... szobás... komfortfokozatú legyen.

3 III. A bejelentő adatai : Házastársa adatai : 1./ Családi és utónév:...... 2. Születési név: 2./ Szül. helye :...... 3./ Szül. idő :...... 4./ Lakóhelye :...... - létesítésének időpontja :...... 5./ Tartózkodási helye :...... IV. A befogadható családtagok adatai : 1./ A bejelentő befogadható gyermekei (örökbefogadott, mostoha és nevelt gyermek is) unokái, szülei adatai : Név Szül. hely, idő Lakóhelye Bejelentk. Tartózk. családtagi kapcs. időpontja helye ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- V. Csak a I/1., jogcím esetén töltendő ki: A bejelentő és vele együtt költöző családtagok jövedelmi és vagyoni viszonyai

4 1./ Jövedelemmel rendelkező bejelentő és családtagok N e v e kapcsolat az munkahelye havi átlagos igénylőhöz foglalkozása jövedelme ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Összesen :... Ft A család összlétszáma :... fő Egy főre eső havi átlagjövedelem :... Ft amelyet a bejelentéshez csatolt... db kereseti igazolással, jövedelemnyilatkozattal bizonyítunk. 2./ A bejelentő és vele együtt költöző családtagok tulajdonában az alábbi ingatlanvagyon van (az ingatlan megnevezése, helye, ingatlan-nyilvántartási adatai, tulajdonosa, forgalmi értéke. Az ingatlanra vonatkozóan... db iratot mellékelünk.) 3./ A bejelentő és a vele együtt költöző családtagok tulajdonában az alábbi személygépkocsi, tehergépkocsi, egyéb jelentősebb értékű ingóság van (tulajdonos, típus, forgalmi rendszám, gyártási év, forgalmi érték, egyéb jelentősebb értékű ingóság megnevezése, tulajdonosa, forgalmi értékének megjelölése. A fentiek igazolására... okiratot mellékelünk.) :... 4./ Kinyilatkoztatom, hogy saját magamnak, valamint a III., IV. pontban nevezett családtagjaimnak sem tulajdonában, sem haszonélvezeti vagy használati jog alapján beköltözhető helyi lakása nincs. Van, mégpedig :

5 5./ Kinyilatkoztatom, hogy a lakások bérletéről szóló önkormányzati rendelet hatályba lépését követően a III., IV. pontban nevezett személyek birtokháborítással lakás használatához nem jutottak. Ha igen (ki, mikor, mely lakásra): 6./ Kinyilatkoztatom, hogy lakásbérleti jogról a III., IV. pontban nevezett személyek a bejelentést megelőző 5 éven belül pénzbeli térítésért vagy hozzátartozó javára nem mondtak le. Ha igen (ki, mikor, kinek a javára, mely lakásra): 7./ Kinyilatkoztatom, hogy a III., IV. pontban nevezett személyeknek a Ltv. 24. a., c., d. pontján alapuló felmondás miatt a bejelentést megelőző 5 éven belül lakásbérleti jogviszonya nem szűnt meg. Ha igen (kinek, mikor, mely lakásra): VI. Csak az I/2. jogcím esetén töltendő ki : Bejelentem, hogy a... szerv...... okirattal a... város...... utca... hrsz... lh.... em.... ajtó... szobás... komfortfokozatú önkormányzati tulajdonú bérlakás bérlőjéül kijelölt (kiválasztott)... időre, ezért kérem a fenti lakás bérbeadását. VII. Csak az I/3. jogcím esetén töltendő ki : A mellékelt lakáscsere szerződéshez kérjük a bérbeadói hozzájárulást és egyúttal a csere tárgyát képező önkormányzati bérlakás lakáscsere szerződésben foglaltak szerinti bérbeadását. VIII. Csak az I/4. jogcím esetén töltendő ki : 1./ Bejelentem, hogy a mellékelt közös megegyezéssel a... város... utca... hsz.... em.... ajtó sz. alatti önkormányzati lakásra a lakásbérleti jogviszonyom másik lakás bérbeadásának biztosításával szűnt meg, kérem a megegyezés szerinti önkormányzati lakás bérbeadását. 2./ Bejelentem, hogy a... város... utca... hsz.... em.... ajtó önkormányzati bérlakásra felmondás nyomán cserelakás felajánlásával szűnt meg,

6 kérem a cserelakás bérbeadását. IX. Bérletre irányuló szándék indokai :............ Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kinyilatkoztatom, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, önkormányzati tulajdonú lakás bérbevételére más önkormányzatnál kérelemmel nem éltem. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése esetén lakásbérletre irányuló kérelmem kielégítése hátrányt szenved. Tudomásul veszem, hogy a fenti bejelentésben foglaltak változását a változás bekövetkezésétől számított 15 napon belül köteles vagyok a Siófoki Közös Önkormányzati Hivatal Polgármesteri Kabinetének bejelenteni. Ha mentő ok nélkül a bejelentést elmulasztom, illetve valótlan adatot szolgáltatok, a bérbeadási feltételek megléte esetén 2 évig számomra lakás bérbe nem adható!... 201... év... hó... nap...... bejelentő aláírása bérlőtársi bérbeadási bejelentés esetén : házastárs aláírása...... személyazonosító igazolvány száma személyazonosító igazolvány száma KERESETI IGAZOLÁS I. Munkavállaló neve :... Lakóhelye :... Munkáltató megnevezése :... Tárgyidőszak : 201... év... hó... napjától 201... év... hó... napjáig.

7 A fenti tárgyidőszakban a munkáltató által kifizetett : 1./ Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb... jogviszonyból származó összes nettó jövedelem és táppénz nettó összege (személyi jövedelemadóval, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal, munkavállalási járulékkal csökkentett összeg) 2./ A munkáltató által a fenti tárgyidőszakban kifizetett... a gyermek(ek) ellátásához és gondozásához kapcsolódó folyósított támogatások nettó összege (GYED, GYES, GYET, családi pótlék stb.) 1-2. pontban foglaltak összesen :... Ezen igazolást a Siófoki Közös Önkormányzati Hivatalnál lakásügyben történő felhasználáshoz adtam ki.... 201... PH.... munkáltató aláírása II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT 1./ Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a munkáltató által igazolt fenti jövedelmemen kívül a fenti tárgyidőszakban az alábbi nettó jövedelmem volt : a./ Társas és egyéni vállalkozásból származó... jövedelem összesen : b./ Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből,... vagyoni jog átruházásából származó jövedelem összesen: c./ Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyug-... díjszerű ellátások :

8 d./ Nem munkáltató által folyósított gyermek(ek)... ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) e./ Önkormányzat és a munkaügyi szervek által... folyósított pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) f./ Föld bérbeadásából származó jövedelem :... g./ Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból szár-... mazó jövedelem, kis összegű kifizetések, stb.) (A II/1. pontokban felsorolt jövedelmekre az azt igazoló okiratot csatolni kell : pl.: nyugdíjszelvény, folyósítási szelvény, határozat, szerződés stb.) 2./ Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az I. pontban igazolt jövedelmen kívül a tárgyidőszakban a II/1. pontban felsorolt nettó jövedelemmel nem rendelkeztem. 3./ Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a tárgyidőszakban munkaviszonyban nem álltam, az I. II. fejezetekben felsorolt rendszeres és esetenkénti jövedelemmel nem rendelkeztem. (II. 1-3 pontok szövegéből a nem megfelelő rész törlendő.) Tudomásul veszem, hogy a fenti adatok valódiságát az önkormányzat a megyei NAV útján ellenőrizheti. Siófok,...... bejelentő vagy a vele együtt költöző cselekvőképes családtag aláírása személyazonosító ig. szám :