A bejelentési adatszolgáltatást nyomtatott betűkkel, olvashatóan kérjük kitölteni. AZ ÉPÍTÉSI TEVÉKENYSÉGEK MEGKEZDÉSÉNEK ELŐZETES BEJELENTÉSE Az építőipari kivitelezési tevékenységgel kapcsolatos adatszolgáltatásról szóló 191/2009. (IX. 15.) Korm. rendelet 29. -a alapján, az építésügyi hatósági (létesítési) engedélyhez kötött és az építésügyi bírság megállapításának részletes szabályairól szóló 245/2006. (XII. 5.) Korm. rendelet előírása szerint számított 50 millió forint építményértéket meghaladó, valamint az építtetői fedezetkezelés hatálya alá tartozó, illetve a közbeszerzésekről szóló 2003. évi CXXIX. törvény hatálya alá tartozó építési tevékenységek esetén. Az alábbi adatokat a kivitelezés tervezett megkezdése előtt legalább 15 nappal kell bejelenteni az első fokú építésfelügyeleti hatósághoz (Komárom-Esztergom Megyei Kormányhivatal Építésügyi Hivatala; címe: 2800 Tatabánya, Fő tér 4. 19. iroda, levélcíme: 2801 Tatabánya, Pf. 173.) (ügyfélfogadás: Hétfő: 8.00 12.00 és 13.00 16.00, Péntek: 8.00 12.00). (Kérjük az alábbiakban a -ben x-szel jelölje a bejelentés indokát.) a kivitelezés 50 M Ft számított építmény-érték feletti, építtetői fedezetkezelés hatálya alá tartozik, a közbeszerzési törvény hatálya alá tartozik, 1. Építési engedély adatai a) az engedélyező elsőfokú építésügyi hatóság neve:...... b) az engedélyező építésügyi hatóság címe:....... c) építési engedély iktató száma:... d) építési engedély jogerőre emelkedésének dátuma:... 2. Építtető(k) adatai a) neve (elnevezése):...... telefonos elérhetősége: 06-. 3. Építési helyszín adatai a) címe (irányítószám, település, utca, házszám):... b) helyrajzi száma:... c) az ingatlan védettségére vonatkozó adatok (műemlék, műemléki terület, védett régészeti lelőhely):... d) az építmény rendeltetése (építési munka megnevezése) :.. 4. Kivitelezés megkezdésének tervezett időpontja (csak az első bejelentésnél) 1
2011. év... hó... nap 5/1. Kivitelező (vállalkozó) adatai: tevékenységének építési szerződés szerinti kezdete (dátum):.., vége (dátum):... a) neve (elnevezése):........ (képviselőjének)... c) vállalkozói engedély vagy cégbírósági bejegyzés száma:... d) adóazonosító száma:. e) kereskedelmi és ipar kamarai regisztrációs száma: A f) szerződött szakági munkanem megnevezése:. 6/1. A kivitelező felelős műszaki vezetőjének adatai: tevékenységének (megbízási szerződés szerinti) kezdete (dátum):....., vége (dátum):.. a) neve:... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó) :........ c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: FMV-...... További, már ismert vállalkozó kivitelezők (az alvállalkozókat nem kell feltüntetni) 5/2. Kivitelező (vállalkozó) adatai: tevékenységének építési szerződés szerinti kezdete (dátum):.., vége (dátum):... a) neve (elnevezése):........ (képviselőjének)... c) vállalkozói engedély vagy cégbírósági bejegyzés száma:... d) adóazonosító száma:. e) kereskedelmi és ipar kamarai regisztrációs száma: A.. 2
f) szerződött szakági munkanem megnevezése:. 6/2. A kivitelező felelős műszaki vezetőjének adatai: tevékenységének a (megbízási szerződés szerinti) kezdete (dátum):...., vége (dátum): a) neve:... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó) :........ c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: FMV-...... 5/3. Kivitelező (vállalkozó) adatai: tevékenységének az építési szerződés szerinti kezdete (dátum):..., vége (dátum):.. a) neve (elnevezése):........ (képviselőjének)... c) vállalkozói engedély vagy cégbírósági bejegyzés száma:... d) adóazonosító száma:. e) kereskedelmi és ipar kamarai regisztrációs száma: A.. f) szerződött szakági munkanem megnevezése:. 6/3. A kivitelező felelős műszaki vezetőjének adatai: tevékenységének (megbízási szerződés szerinti) kezdete (dátum):......, vége (dátum): a) neve:... b) lakcíme (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó) :........ c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: FMV-... 7. Az építési műszaki ellenőrök adatai: 7/1. Építési műszaki ellenőr (személy) adatai: tevékenységének megbízási szerződés szerinti kezdete (dátum):, vége (dátum):. c) szakág megnevezése... 3
d) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: MüE-... 7/2. Építési műszaki ellenőr (személy) adatai: tevékenységének megbízási szerződés szerinti kezdete (dátum):, vége (dátum):... c) szakág megnevezése... d) névjegyzéki száma, érvényességi lejárati ideje: MüE-... 7/3. Építési műszaki ellenőr (személy) adatai: tevékenységének megbízási szerződés szerinti kezdete (dátum):, vége (dátum):.. c) szakág megnevezése... d) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: MüE-... 8. A kivitelezési dokumentáció(ka)t készítő tervezők adatai: 8a. Építész felelős tervező (személy) adatai: (a tervezői nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenységének a tervezői szerződés szerinti kezdete (dátum):..,vége (dátum):.... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: É-... 8b. Tartószerkezeti felelős tervező (személy) adatai: (a tervezői nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenységének a tervezői szerződés szerinti kezdete (dátum):...,vége (dátum):. c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: T-... 4
telefonos elérhetősége: 06-... 8c. Épületgépész felelős tervező (személy) adatai: (a tervezői nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenységének a tervezői szerződés szerinti kezdete (dátum):.....,vége (dátum):.. c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: G-... 8d. Elektromos felelős tervező (személy) adatai: (a tervezői nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenységének a tervezői szerződés szerinti kezdete (dátum):..,vége (dátum):.... c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: V-... 9. A tervellenőrök adatai. 9a. Tartószerkezeti tervellenőr adatai: ( a tervellenőri nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenysége szerződés szerinti kezdete (dátum):....,vége (dátum):.. c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: TELL-... 9b. Épületgépész tervellenőr adatai: ( a tervellenőri nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenysége szerződés szerinti kezdete (dátum):.....,vége (dátum):.. c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: TELL-... 9c. Elektromos tervellenőr adatai: ( a tervellenőri nyilatkozatot mellékelni kell) tevékenysége szerződés szerinti kezdete (dátum):.....,vége (dátum):.. 5
c) névjegyzéki száma, érvényességének lejárati ideje: TELL-... 10. Építtetői fedezetkezelő adatai: a) neve, elnevezése:... b) címe (irányítószám, település, utca, házszám, emelet, ajtó):... 11. Az építtető (beruházó) mint adatszolgáltató nyilatkozata: Kijelentem, hogy a bejelentésben közölt adatok a valóságnak megfelelőek. Kelt:... 2011. év... hó... nap.. beruházó, építtető aláírása Az adatszolgáltatáshoz a bejelentett résztvevők jogosultságait igazoló okiratok (cégkivonatok, vállalkozói igazolványok, kereskedelmi és iparkamarai regisztrálás, építész illetve mérnök kamarai névjegyzékbe vételi döntések vagy igazolások) másolatait, a tervezői, ill. tervellenőri nyilatkozatokat mellékelni kell. Az első fokú építésfelügyeleti hatóság átvétele, bélyegzője: Az adatszolgáltatási bejelentést a mai napon átvettem. Záradékolás:.. Tatabánya, 2011. 6.. építésfelügyelő