A testkép szó szerint az egyén saját testének leképeződését jelenti, melyet tapasztalatok útján alakít ki. Ugyanakkor a szakirodalomban általában kibővítve értelmezik ezt a fogalmat: a testre mint pszichológiai élményre vonatkoztatják, és az egyén saját testével szemben tanúsított érzéseire és attitűdjeire is vonatkozik. 2 Ma már megkülönböztetik a testképet (body image) és a testsémát (body scheme). 1 A testkép tudatos, szimbolikus, konceptuális tudás a testünkről, a testséma ezzel szemben a 176
saját testünk folyamatosan változó absztrakt reprezentációja, amit szenzoros (proprioceptív, vesztibuláris, taktilis, vizuális és motoros) információk alapján alakítunk ki. Agykárosodott személyek rehabilitációjában a testkép, illetve a testséma változásának fontos szerepe lehet. Az agysérülés általában komoly testi változással jár. Ez valószínűleg változást hoz a test agyi leképeződésében, a testhatárok megélésében, csakúgy mint a testhez való érzelmi és értékelő viszonyulásban. Az utóbbi időben a testképpel való elégedettség vizsgálata agysérülés kapcsán is előtérbe került. A mai világban ahol a külsőségeknek, a külső megjelenésnek olyan nagy jelentősége lett az emberek nagyon nehezen viselik testüknek maradandó megváltozását. Egy személy saját testével kapcsolatos érzéseinek és attitűdjeinek mérésére jól kidolgozott kérdőívek születtek. Ilyen kérdőívekkel végzett vizsgálatok igazolták, hogy kevésbé elégedettek a testükkel, és ebből kifolyólag alacsonyabb szintű az önértékelésük a testi változással járó agykárosodást szenvedett nőknek 6 és férfiaknak, 8 továbbá, hogy az önértékelés csökkenése bal oldali agykárosodás esetén még kifejezettebb. 10 A testről kialakított tapasztalatokra épülő belső, agyi leképeződés, testséma ahogy Marton Magda nevezi: a funkcionális testséma, 14 valamint a testtudatosság vizsgálata, módszertani nehézségei miatt, sokkal komplikáltabb, talán ez az oka, hogy agysérülés kapcsán is elég elhanyagolt kutatási területnek számít. A testreprezentáció kialakításának folyamata azért is különleges, mert eltér a külső tárgyak belső leképezésének folyamatától, hiszen úgy kell értelmesen megszervezni a testről érkező információkat, hogy az egyén egyszerre résztvevője és tárgya is ugyanannak az észlelési folyamatnak. 2 A funkcionális testséma A testséma kialakulása alapvető fejlődési állomás az én differenciálódási folyamatában. 3 Egy gyermek mielőtt önmagát mint önálló entitást felismerné, már differenciált formában reprezentálja funkcionáló önmagát. 14 Tehát egy csecsemő preverbális korban, s mielőtt éntudatra ébredne, kialakít egy képet arról, ahogy a testét megéli, ahogy a teste, és ezáltal önmaga, az őt körülvevő világban működik. Margaret Mahler szerint az énfejlődés strukturalizációs feladat, aminek végcélja az, hogy a gyerekben kialakuljon egy belső kép önmagáról, elkülönülve külső tárgyak, más személyek reprezentációjától. 11 Ezen fejlődési folyamatot Mahler a szeparáció-individuáció folyamatának nevezi, mely során a testi én 4-5. hónapos kor körül kezd körvonalazódni. Mahler szerint a testi énben kétféle selfreprezentáció van: az egyik a testkép belső magva, fogalmazhatunk úgy is, hogy egy veleszületett reprezentáció a testről; a másik a szenzoros és a perceptív emléknyomok külső határai, vagyis a testi ingerlés, simogatás, ölben tartás és a testrészek látványa során a testhatárokról szerzett tapasztalatok. A funkcionális testséma tehát bizonyos mértékben veleszületett. Ezt támasztják alá azok a vizsgálatok, melyek végtaghiánnyal születettek személyek 17%-ánál fantomvégtag-jelenségről számolnak be, továbbá azon kutatók eredményei is, akik néhány órás csecsemők közvetlen utánzását értelmezve veleszületett testséma-működést feltételeztek. 14 Ugyanakkor a funkcionális testséma folyamatosan újraíródik, amit minden helyzetben az éppen aktuális testreprezentációk tesznek lehetővé. 14 A testséma kialakulását és folyamatos változását proprioceptív és taktilis élmények indítják és serkentik, de fontos szerepe van ebben a folyamatban a percepciónak, a tanulásnak és az akaratlagos mozgásnak is. 13 A funkcionális testséma tehát egy dinamikus testreprezentáció, ami tárolja testünk alaki sajátosságait, a testrészek közötti téri viszonyokat, az ízületek mozgási lehetőségeit, 14 a testrészek lehetséges motoros funkcióit. Neglekt és testséma A neglekt szindróma mindig is az egyik legfelfoghatatlanabb, legizgalmasabb és legkomplexebb neuropszichológiai problémák közé tartozott. Talán rendkívüli összetettsége miatt nincsen egyelőre egységes koncepció működésének mechanizmusáról. Heilman és mtsai széleskörű áttekintése alapján elmondhatjuk, hogy a neglekt több modalitásban is jelentkezhet vizuális téri, auditoros, szomatoszenzoros, olfactoros, és megjelenhet részlegesen, egy-egy modalitást érintve, de akár globálisan is. 5 Heilman és mtsai klasszikusnak tekinthető összefoglalója óta is több kísérlet történt a neglekt osztályozására: pl. perszonális és extraperszonális neglekt, közeli és távoli neglekt, figyelmi neglekt és téri-vizuális figyelmetlenség, motoros és szenzoros neglekt. 12,15 Az utóbbi évek kutatásai arra utalnak, hogy érdemes megkülönböztetni a neglekt testközpontú (body-centered) vagy egocentrikus, valamint ingerközpontú (stimulus-centered) vagy allocentrikus formáját. 16 Ezen felfogás alapja az az elterjedt gondolkodási keret, ami szerint az extraperszonális teret kétféleképpen képezzük le: egocentrikusan személy-tárgy viszonyában képeződik le a téri környezet és allocentrikusan a téri környezet tárgy-tárgy viszonyában reprezentálódik. 9,20 Egocentrikus neglektről akkor beszélünk, ha a személy az agysérülésével ellentétes oldalról érkező 177
ingereket hanyagolja el. Allocentrikus neglekt esetében a személy függetlenül attól, hogy az inger a személyhez képest hol helyezkedik el, az adott inger agysérüléssel ellenoldali felét nem veszi figyelembe. Marsch és Hillis azt vetik fel, hogy a neglekt ezen két fajtája gyakran disszociál és különböző agyterületek sérüléséhez köthetők, valamint a neglekt szindróma két fajtájának ezen disszociációja modalitástól függetlennek tűnik. 12 A neglekt tehát komplex magatartási szindróma, 9 s főbb viselkedéses aspektusai: egyoldali figyelemzavar, szimultán ingerek kioltódása, akinézia, 5 egyoldali térelhanyagolás. A neglektes tünetek leggyakrabban jobbkezeseknél, a jobb félteke károsodásánál fordulnak elő bár ritkábban a bal hemisphaerium sérülésénél is megjelenhet, és több különböző agyi régió együttes vagy izolált károsodása okozhatja. 5 Mesulam azt feltételezi, hogy legalább négy agyterület integratív működése játszik szerepet az extraperszonális térre irányított figyelem szabályozásában. 18 Az egyik komponens a poszterior parietális régió, mely a belső szenzoros térképet szolgáltatja, a második komponense a gyrus cinguli, amely a téri zavar motivációs hátterét képezi, a harmadik a frontális komponens, mely az exploráció motoros programozását végzi, és végül a retikuláris komponens, ami az aktiváció-éberség szabályozásában játszik szerepet. Ezen hálózat bármelyik részének sérülése okozhat neglekt szindrómát. Az agyi régiók sérülésének függvényében a tünetek más-más formában jelentkezhetnek: a figyelmi mechanizmusok zavarán kívül a test mentális reprezentációjának károsodása, illetve komplex perceptuális károsodások is megjelenhetnek. 18 Tehát az elhanyagolás nem csak az extraperszonális (látás, hallás során befogott) teret, hanem a periperszonális (a kinyújtott kar és kéz által elérhető) és a perszonális (saját test) teret is érintheti. Ezen utóbbi esetében testsémazavar alakul ki. Coslett is amellett érvel, hogy a neglekt szindróma részben testsémazavarként is felfogható. 1 Bal oldali neglektes személyeket vizsgálva vetette fel, hogy a test téri és biomechanikai jellemzői alapján kialakított háromdimenziós dinamikus reprezentációja vagyis a funkcionális testséma sérül neglekt esetén. A vizsgálat során a személyeknek jobb és bal kézről készült képeket kellett felismerni, ez Coslett szerint a saját bal és jobb kéz reprezentációjának segítségével lehetséges. Bal oldali neglektes személyek a bal kezet szignifikánsan kevesebbszer azonosították, mint a jobb kezet. A jelen vizsgálatban mi is a neglektes személyek testsémájának vizsgálatára koncentráltunk. Coslett vizsgálatában a funkcionális testsémát használni kellett egy probléma megoldásában. Ez a képesség neglekteseknél az agykárosodással ellentétes oldalra vonatkozóan sérülni látszik. Az, hogy egy reprezentáció felhasználása sérült, még nem jelenti, hogy maga a reprezentáció is sérült. Vizsgálatunk célja az volt, hogy a megnézzük, a Coslett által is felvetett testsémazavar a saját test észlelésében és leképezésében tetten érhető-e. Korábbi, testtudatossággal kapcsolatban végzett előzetes testsémavizsgálataink alapján azt feltételezzük, hogy a neglektes személyek testüket a valós helyzetükhöz képest jobbra tolódva észlelik, és így is ábrázolják. Ennek vizsgálatához egy olyan módszerre volt szükségünk, amellyel a test funkcionális reprezentációja képi formában megjeleníthető, ami több módszertani nehézséget is felvet. A funkcionális testséma vizsgálatának módszerei Mivel a test funkcionális reprezentációja már preverbálisan megjelenik, nem tudatos és nem szimbolikus. 14 Ennek következtében kérdőívekkel nem vizsgálható. Egyik közvetett módszer az emberrajz tesztek használata, ami azon a feltételezésen alapul, hogy az emberrajzra kivetítődik az egyén testvázlata. 17 Ezt a feltételezést bár vannak megerősítő vizsgálati eredmények nem sikerült meggyőzően igazolni, és erőteljesen befolyásolhatja a mérés eredményét a rajzkészség. 2 A testséma egyik meghatározó jellemzője az a mód lehet, ahogy az egyének a testhatáraikat érzékelik. Ennek vizsgálatában nagyon izgalmas a torzító lencse alkalmazása, erre többnyire állítható tükröt 2 vagy állítható lencséjű videokamerát 8 használnak, segítségükkel lehetőség van a test képi megjelenítésére. Ezen vizsgálatokban a személyeknek úgy kell beállítaniuk a tükröt vagy a képet, ahogy az szerintük a testüket a valóságos formájában mutatja. Ez a módszer az étkezési zavarok és a testképtorzulások kapcsolatának vizsgálatában nagyon gyümölcsöző. Fischer és mtsa tanulmányukban felvetik, hogy egyénenként különbözhet a testhatár-érzékelés foka, hogy mennyire határozott, szilárd vagy határozatlan, elmosódott a testhatár észlelése. 2 Ennek vizsgálatára a Rorschach-tesztet használták, s azon válaszokat vették figyelembe, amelyek a válaszok közül valamely felület, körvonal védő, magába foglaló vagy fedő funkciójára utalt. A módszer, amit jelen vizsgálatban alkalmaztunk a torzító lencsés módszerhez hasonlóan, alkalmas a személyek észlelt testhatárainak vizuális megjelenítésére, ugyanakkor egyszerre mérhető vele a testhatár-meghatározottság is. 178
Módszer Minta kiválasztása Tíz jobb oldali agykárosodott neglektes és 10 bal oldali agykárosodott, neglektes tüneteket nem mutató személlyel végeztük el a testsémavizsgálatot, akik az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézetben feküdtek. A minta részletes jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. A vizsgálati személyek kiválasztásának kritériumai: az agykárosodás tisztán féloldali legyen, az agykárosodás a beszédmegértést ne érintse, mert a vizsgálat verbális instrukciókkal történt, a személynek ne legyen érzéskiesése, a vizsgálatig a sérüléstől eltelt idő max. 3 hónap legyen, kizáró tényező volt a balkezesség. A vizsgálat folyamata A vizsgálatban részt vevő személyek először neglekt-vizsgálaton estek át, majd megnéztük a testséma elváltozását. A vizsgálatra a rehabilitációs folyamat keretében került sor a vizsgálati személyek hozzájárulásával. Neglekt szindróma megállapítása A neglekt tüneteinek felmérése több, a klinikumban széles körben használt neuropszichológiai feladat segítségével történt, pl. szimmetrikus ábra kiegészítés, vonalfelezés, Bells, kocka-, óra- és emberrajz, téri komplex ábra, téri becslés feladat. 9,18,19 Funkcionális testséma vizsgálata a testábrázolás módszerének segítségével A módszer történetileg egy Verseghi Anna által neglektesek terápiájában használt eljárás továbbfejlesztése. A módszer alapgondolata az, hogy ragadjuk meg a testet néhány jellegzetes pontja mentén gerincvonal, fejtető, nyak, váll, hónalj, derék, karok, és nézzük meg, a személyek hogyan ábrázolják a testüket ezen pontok segítségével (1. ábra). (A testábrázolás módszeréhez hasonló vizsgáló eljárást használt Geiger Ágota Askevold nyomán evészavarokkal küzdő gyerekek vizsgálatában. 4 A testábrázolás módszere egy bővebb, több tényező mérésére is alkalmas eljárás.) 179
A testséma felmérésének folyamata A személyeket egy nagy méretű (1 m 1,2 m), falra ragasztott függőleges lap elé ültettük, és a következő instrukciót kapták: Néhány pontot fogok megérinteni a testén. Kérem, hogy úgy, mintha látná magát egy tükörben, az ön előtt lévő lapon mutassa meg, hol ábrázolná a megérintett pontokat. A vizsgálatot két helyzetben végeztük el: 1. Vak helyzet: A vizsgálati személy bekötött szemmel hajtotta végre a feladatot. 2. Papír helyzet: A vizsgálati személy szeme nem volt bekötve, tehát látta a papírt, és így ábrázolta a testpontokat. Ezek után a korábban megérintett testpontokat merőlegesen levetítve a függőleges lapra, ábrázoltuk a test valós helyzetét (a vizsgálati személy a vizsgálat során végig egy helyben maradt). A testábrázolás eltolódását két változó segítségével mértük: 1. Gerinceltolódás: Az ábrázolt gerincpontok vízszintes irányú eltolódása a valós gerinc helyzetéhez képest. 2. Testkörvonal eltolódása: Az ábrázolt testkörvonalpontok vízszintes eltolódása a valós helyzetükhöz képest. Az adatok statisztikai elemzését SPSS 15.0 Windosra készített változatával végeztük, a két csoport közötti különbségek megállapításához 2 mintás t-próbát alkalmaztunk. Eredmények A testábrázolás vak helyzetben A vizsgálat során a 2. ábrán látható testábrákhoz hasonló eredményeket kaptunk. A 2/a ábrán egy bal oldali agykárosodott személy, a 2/b ábrán egy neglektes személy testábrája látható vak helyzetben, a szaggatott vonallal jelzett valós testhelyzethez képest. A neglektes személy esetében szemmel látható a test eltolódott ábrázolása. A 2. táblázat mutatja a két csoportra jellemző testábrázolás-eltolódást vak helyzetben. A csoportok között szignifikáns (p<0,001) különbséget találtunk. Mind a gerinc, mind a testpontok mentén jobb oldali irányban (a pozitív előjel a jobb irányú eltolódást jelenti) 10 cm közeli eltolódást tapasztaltunk a neglektes csoportban, ugyanakkor a nem neglektes csoportban ez 2-3 cm-es volt bal oldali irányba. A neglektes csoportban viszonylag nagy volt a szórás mindkét változó mentén (SDg=7,16, SDt=8,87) Testábrázolás papír helyzetben Papír helyzetben a neglektes csoportban bár csökkent mértékű, de még mindig jelentős, 5 cm körüli eltoló- A B 180
dást tapasztaltunk a test ábrázolásában a valós helyzethez képest jobbra. A nem neglektes csoportban nem volt észlelhető eltolódás. A két csoport közötti különbség szignifikánsnak bizonyult (p<0,02). A részletes eredményeket a 3. táblázat mutatja. További érdekes eredmények A bal oldali sérült csoportban nem tapasztaltunk szignifikáns eltérést a vak és a papír vizsgálati helyzetben kapott testábrázolás-eltolódás között (p>0,1). A neglektes csoportban a szignifikanciaszint határán volt a különbség a gerincvonal eltolódását tekintve a két vizsgálati helyzet között (p=0,059), a testpontokat tekintve az eltérés nem volt szignifikáns (p>0,3). A neglektes csoport tagjait egyenként végignézve azt láttuk, hogy egy-egy esetben a testábrázolás vak helyzetben jelentősen jobbnak bizonyult, mint papír helyzetben amikor a vizsgálati személy látta, hogy hol mutatja a pontokat. A részletes adatokat a 4. táblázat tartalmazza. Ezen vizsgálati személyeket kihagyva a két vizsgálati helyzet eltolódásainak összehasonlításakor azt tapasztaltuk, hogy a neglektes csoportban gerinceltolódásban szignifikáns különbség van a vak és a papír helyzet között (p<0,05), a testpontok eltolódásának különbsége pedig tendenciaértékűvé válik (p=0,081). Megbeszélés Vizsgálatunk eredményei alátámasztják, hogy a neglekt szindróma legalábbis részben testsémazavarként is felfogható. A neglekt nem csak az extraperszonális tér feldolgozásában okozhat zavarokat, hanem a funkcionális testséma sérülését is magában hordozza. Összehasonlítva két agykárosodást szenvedett csoportot az egyik csoport neglektes tüneteket mutatott, míg a másik nem, azt láthattuk, hogy a neglektes csoportban megjelenik egy jellegzetes testészlelési elváltozás: a testüket a valós helyzethez képest jelentősen jobbra tolódva észlelik és ábrázolják. Tehát a neglektes személy nem hanyagolta el bal testfelének ábrázolását, hanem az egész testét eltolva észlelte. Ezen eredmények érthetővé teszik azt, miképp fordulhat elő, hogy egy neglektes beteg, aki neuropszichológiai rehabilitációja során már nem mutat vizuális neglektre utaló tüneteket papír, ceruza tesztekben, amikor elhagyja a szobát, nekimegy a bal oldali ajtófélfának. Ennek oka lehet az, hogy a testsémája eltorzult, és saját testének helyzetét jobbra eltolódva érzékeli, tehát ennek megfelelően próbálja az ajtónyílást megközelíteni. Ez arra hívja fel a figyelmünket, hogy mennyire speciális szerepe van a gyógytornának a térben történő mozgás újrarendezése során. Hiszen a mozgás rehabilitációjakor a személyek egyre újabb és újabb tapasztalatot szereznek a testükről proprioceptíven, kinesztetikusan és vizuálisan is. Ez nagyban elősegítheti a funkcionális testséma folyamatos újraíródását, a valós állapothoz való egyre jobb közeledését. A kapott eredmények arra is utalnak, hogy a testséma vizsgálata a neglekt szindróma működési mechanizmusának jobb megismeréséhez is hozzájárulhat. A neglektes csoporton belül tapasztalt nagy szórás arra utal, hogy nem mindenkinél jelenik meg a testkép zavara azonos mértékben. Mivel a neglekt több modalitásban is jelentkezhet, elképzelhető, hogy alcsoportok különíthetők el az alapján, hogy a testsémazavar és pl. a vizuális neglekt milyen mértékben és hogyan disszociál. Erre a disszociációra utal az az eredmény is, hogy van olyan neglektes személy, aki papír helyzetben nagyobb mértékű testábrázolás-eltolódást mutatott, mint vak helyzetben. Az ő számára a plusz vizuális információ nem segítő, hanem zavaró tényezőnek bizonyult. Elképzelhető, hogy ebben az esetben a vizuális neglekt kifejezettebb, mint a tisztán testérzékelésre vonatkozó. A vizsgálati helyzetek összehasonlítása során azt vártuk volna, hogy papír helyzetben a vizsgálati személyek kisebb testséma-eltolódást mutatnak, mint vak helyzetben. A nem neglektes csoportban nem találtunk különbséget a két vizsgálati helyzet között a testábrázolás eltolódásában. A bal oldali agykárosodott csoport olyan minimális eltolódást prezentált már vak helyzetben is, hogy a két vizsgálati helyzet közötti különbség nem lehetett szignifikáns. A neglektes csoportban a két vizsgálati helyzet között jobban differenciált a gerincvonal eltolódása, mint a testpontoké. Úgy néz ki, hogy a test helyzetének észlelésében a gerincvonalnak fontos szerepe lehet. A testpontok ábrázolása a neglektet tekintve már összetettebb, hiszen a jobb és a bal oldali testfélen is vannak pontok. További izgalmas kutatási terület lehet, hogy vajon a két testfél ábrázolása különbözik-e egymástól. A neglektes alcsoportok elkülönítéséhez és a neglekt mechanizmusának jobb megértéséhez további információkat adhat, ha a testábrázolást valódi tükör előtt rögzítjük, és ezt hasonlítjuk össze a vak és a 181
papír helyzet eredményeivel. Ez hozzájárulhat az egocentrikus és allocentrikus neglekt jobb megértéséhez is. Hiszen a tükörben mint személyes referenciapont a test megjelenik, míg papír helyzetben csak a papír és az azon már ábrázolt pontok nyújthatnak referenciakeretet. További érdekes kutatási irány lehet neglekteseknél, illetve más agykárosodást elszenvedett személyeknél a testábrázolás minőségének vizsgálata. A testábrázolás minőségén a test formai ábrázolásának szintjét értjük, vagyis hogy az az ábra, amit a mérés során kapunk, mennyire hasonlít a valós test sematikus ábrájához. Vajon neglektes személyeknél észlelhető-e különbség a test formai ábrázolásában a két testfél között? Megjelenik-e különbség a bal oldali sérülteknél a test formai ábrázolásában? Különböznek-e ebben a jobb és a bal oldali sérültek? Ezen kérdésekre további vizsgálatok adhatnak választ. 182