1 Endoscopia a visszérsebészetben VÉNÁK BETEGSÉGEI Írta: DR. VIZSY LÁSZLÓ, DR. BEZNICZA HENRIETTA, DR. BÁTORFI JÓZSEF Bevezetés Az alsó végtagi chronicus vénás insufficientia (CVI) kialakulásában és fenntartásában az elégtelen perforans vénák szerepe régóta ismert. A transfascialis vénás elégtelenség megszüntetésére 1938-ban Linton az elégtelen perforansok ligatúráját ajánlotta nyitott mőtéttel (10). Ennek lényege, hogy a róla elnevezett vonalban a fascia felhasítása után látják el a perforans ágakat. Ezek a széles feltárásból végzett mőtétek nem váltak népszerővé számos negatív következményük - fıleg sebgyógyulási zavarok - miatt. A subfascialis endoscopos perforans ligatúrát (az angolszász irodalomban SEPS: subfascial endoscopic perforators section) elıször Hauer alkalmazta 1985-ben (8). Azóta az érdeklıdés középuntjába került, és effektív mőtéti megoldásként elfogadottá vált az egész világon (l, 4, 5, 6, 18) a CVI azon súlyos eseteiben, ahol perforans elégtelenség igazolható (7, 13). Betegek és módszer Osztályunkon az elmúlt 2 évben - 2000. január 1, és 2001. december 31. között - 28 SEPS mőtétet végeztünk. Valamennyi mőtét spinalis anaesthesiában történt. Nyolc esetben csak endoscopos beavatkozásra került sor, 20 betegen pedig SEPS mellett a v. saphena magva/parva strippingjét és lokalis kryovaricectomiát is végeztünk (kombinált mőtét). Aktív fekélye volt a mőtét idıpontjában 8 betegnek. Ezek közül ötnél csupán endoscopos perforans ligatura történt, háromnál ezt kryovaricectomiával egészítettük ki (21). A vértelenítéshez Löfqvist-mandzsettát használunk. (1. ábra.) A beteg lábvastagságához választott megfelelı mérető mandzsettát a systolés nyomásra felfújva, emelt végtag mellett hengergetjük fel a combra. A lábszár proximalis harmadában, medialisan, ép bırterületen 2-3 cm-es haránt irányú metszést ejtünk, melyet egy hasonló fasciaincisio követ. Ujjal óvatosan egy kis subfascialis teret képzünk a tubus bevezetése céljából. Ebbe helyezhetı az optika és a munkacsatornán keresztül a kézi eszközök (olló, dissector, klipprakó, bipolaris fogó), valamint ráilleszthetı az insufflator csatlakozója is. (2. ábra.)
2 Az insufflálással kellı nagyságú subfascialis tér képezhetı, így a perforansok jól láthatóvá válnak (3. ábra), könnyen leklippelhetık (4. ábra) és átvághatók (5. ábra). A legdistalisabbnak tartott perforansnak csupán leklippelése is elegendı, hiszen már nem toljuk tovább eszközeinket. (Az ennél perifériásabb Cockett-perforans azonban általában már nem elérhetı.) A vértelepítés megszüntetése után rugalmas pólyát tekerünk a végtagra térdig, és hagyományos módon folytatjuk a mőtétet. Elvégezzük a crossectomiát, majd a rugalmas pólya letekerését követıen az elégtelen v. saphena magnalparva strippingjét. Amennyiben a betegnek mellékági varfixai vannak, lokalis kryovaricectomiával fejezzük be a beavatkozást (2, 3, 9, 20). Végül a fascia és bırsebek suturáit követıen ismét befáslizzuk a végtagot. Eredmények Eredményeinkbıl látható (I. táblázat), hogy a sebkomplikációk aránya minimális, amely határozott elınyt jelent a nyitott mőtétekkel való összehasonlításban: ott ugyanis gyakori - csaknem minden második beteget érint - a sebgyógyulási zavar, aminek következtében hosszabb a hospitalizáció ideje, jelentıs a kötszer, az antibiotikum, az analgetikum és táppénzigény is. A neuralgia a kombinált mőtéti csoportban gyakoribb.
3 A SEPS a perforans elégtelenség okozta CVI különbözı stádiumaiban, az oedema, a hyperpigmentálódás, az induratio és az aktív fekély jelentésekor is biztonsággal elvégezhetı. hiszen intact bırterületed operálunk. Gyorsabb a fekélygyógyulás. csökkeddek a CVI tünetei (12, 14, 15, 16, 17). (6., 7. ábra), rövidebb a kórházi tartózkodás, a betegek a postoperatív l. vagy 2, napon emittálhatók. A mőtéthez más tertületen használt endoscopos eszközök is alkalmazhatók, így összességében költségkímélı módszernek számít. Megbeszélés Bár az endoscoposan végzett mőtéteink száma még viszonylag csekély, a rövid távú eredmények jók. A messzemenı következtetéseink azonban még váratnak magukra, különös tekintettel arra, hogy az endoscopos és fagyasztásos technikát sok esetben együtt végezzük. Tapasztalataink alapján azonban a SEPS bátran választható mőtéti megoldásnak számít még aktív fekélyek jelenlétekor is, hiszen messzemenıen megfelel a mindinkább elterjedıben lévı minimálisan invazív sebészetii szemléletnek (11, 19). Irodalom 1. Bende J. et al.: A tlew method for the management perforated veins in the lower extreilllties. Orv. Hetil. 139 (34): 2017-19. (1998) 2. Constantin, J. M., Etienne, G.: Tecllnidue and results of cryostripping in the treatment of varicose veitls of lower limbs. Ann. Chir. 51 (7.): 745-48. (1997) 3. Etienne, G., Constantin, J. M.: Cryo-stripping: ara advance in the treatment ol' varicose veins. 3811 operated limbs. Presse Med. 24 (22.): 1017-20. (1995)
4 4.. Gloviczki P. et al.: Safety, feaaibility and eai'ly efficacy of subfascial endoscopic perforator surgery: a prelilninary report írom the North American Registry. J. Vasc. Surfi. 25 (l.): 94-105. (1997) 5. Gloviczki P. et crl.: Mid-term resulta of endoscopic perforator vein i11tel'1'uption for chronlc VenUUS 1llsufflCletlcy: lessons learteed írom the North American Registry. The North American Study Group. J. Vasc. Surfi. 29 (3.) 489-502. (1999) 6. Gloviczki P. et al.: Subfascial endoscopic perforator vein surgery: 111d1catl011S alld I'esultS. Vasc. Med. 4 (3.): 173-80. (1999) 7. Hauer, G. et al.: Development of endoscopic dissection of perfot song veins and fasciotomy for treatment of chronic venous insufficiency. Alltl. Vasc. Surfi. 13 (4.) 357-b4. (1999) 8. Haurer, G. et ul.: Endoskopische subfasziale Diszision der Pertoransvetlen der Unterscleetlkel. Aktuelle Probleme in der Angiologie Brunner H. 44: 187-192. (1988) 9. Korpan, N. N.: Atlas of cryosurgery. Spritlger V., Chapter 2. (Cryophlebology). 489-498. (2001) 10. Linton, R. R.: Tele comlnunicating veins of the lower leg and the operaöve technic for their ligabon. Ann. Surfi. 107: 582-593. (1938) 11. Mátyás L., Bende J.: Subfaacalis endoscopos perforáns li gatúra (nyitott technika) Endoscopia 2: 33-35. (1998) 12. Menyhei G., Kollár L. el al.: Endoszkópos perforáns diaszekció helye a krónikus vénás elégtelenség kezelésében. XVIII. Magyar Kisérleti Sebészeti Kongresszus (2001) 13. Meyer, T., Cavallaro, A.: Duplex ultraaonography tn the diagtlosia of itlcompetetlt Cockett-veins. Eur. J. Ultrasound. 11 (3): 175-80. (2000) 14. Nelzen, U.: Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and Subfascial endoscopic perforator surgery. Br. J. Surfi. 87 (1): 86-91. (2000) 15. O1ivencia, J. A.: Subfascial endoscopic ligabon of perforator veins (SEPS) in the treatment of venous ulcers. Int. Surfi. 85 (3): 266-69. (2000) 16. Pierik, E. G. et ul.: Enduscopic versus opera subfascial division of incompetent perforating veins itl the treatment of venous leg ulceratiolls a randolnized trial. J. Vasc. Surfi. 26 (6): 49-54. (1997) 17. Procaccini, E. et al.: Role of tlle Subfascial endoscopic perforator veins surgery in the treatment of venous ulcerations. Surgical techniques. Minerva Chir. 56 (3): 273-82. (2001)
5 18. Strand, L., Madsen, H. C.: Subfascial endoscopic Supplementary Surgery of perforating veitls. Experiences with the first l00 procedures. Ugerskr. Laeger 163 (6): 747-49. (2001) 19. Szendrıi T. et al.: Etldoscopic Subfascial vein dissection. Orv. Hetil. 139 (11): 601-3. (1998) 20. Vizsy L. et al.: A kryovariectomiával elért eredményeink. Érbeteg. 5 (2): 69-7 l. (1998) 21. Vizsy L. et al.: Kryo és endoszkópia a visszérsebészetben Magy. Seb. 55: 8-71. (2002) Dr. Vizsy László Nagykanizsa MJV Kórháza, Általános Sebészeti Osztály 8800 Nagykanizsa, Szekeres J. u. 2-8. Érbetegségek: 2002/3.