Az Emberi Erıforrások Minisztériuma pályázati felhívása az Év kórháza 2012 cím elnyerésére



Hasonló dokumentumok
A Nemzeti Erıforrás Minisztérium pályázati felhívása az Év Kórháza cím elnyerésére

Hatályosság:

NEFMI pályázati felhívás. az Év kórháza 2011 cím elnyerésére

1.1. Megnevezése (neve): Pályázó szervezeti-működési formája: Szervezeti formán belüli bontás:

Az egyedi támogatás igénylőjének (jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet) NYILATKOZATA A támogatást igénylő adatai:

Fiatal határon túli magyar oktatói ösztöndíj PÁLYÁZATI ADATLAP

ADATLAP A MINISZTERI KERETBŐ L TÁMOGATOTTAK RÉSZÉRE

A SZAKORVOSJELÖLTEK MARKUSOVSZKY LAJOS ÖSZTÖNDÍJPÁLYÁZATHOZ

A S ZA KORVOSJELÖLTEK MA R KUSOVSZKY LAJOS ÖSZT ÖNDÍJPÁLYÁZA T Á H OZ

Tisztelt Pályázó! A fent említett törvény 14. -ában elıírtaknak megfelelıen a mellékelt nyilatkozat beszerzésérıl gondoskodnunk kell.

ADATLAP 2 támogatás igényléséhez. helység: utca: házszám:

1. számú melléklet a helyi önszervezıdı közösségek pénzügyi támogatásának rendjérıl szóló rendelethez PÁLYÁZATI ADATLAP

2016. évi pályázati adatlap. Füzesabony Városban működő civil szervezetek támogatására, Civil szakmai programok megvalósítása 2016

ÖNKORMÁNYZATI HIRDETMÉNY

PÁLYÁZATI ADATLAP 1. A PÁLYÁZÓ ADATAI: 1.1. NEVE: 1.2. ALAPÍTÁS IDİPONTJA: (év, hó, nap) 1.3. SZÉKHELY: 1.4. TELEPHELY: 1.5.

Számlavezető pénzintézet neve:.. Bankszámla száma: Számlavezető pénzintézet címe: Bank SWIFT (BIC) kódja:. IBAN számlaszáma:. )

(Kérjük, hogy az adatlapot nyomtatott betűvel, írógéppel vagy számítógéppel töltse ki!)

szülőföldi és magyarországi intézmény szerbiai kihelyezett mesterképzés

2016. évi pályázati adatlap. Füzesabony Városban működő civil szervezetek támogatására, Füzesabonyért 2016

A pályázati adatlaphoz kötelezıen csatolandó mellékletek:

A S ZA KGYÓGYSZE R É S Z - J E L ÖLTEK THAN KÁROL Y ÖSZT ÖNDÍJPÁLYÁZA T HOZ

F E L H Í V Á S. Gencsapáti székhelyű civil szervezetek évi támogatására

szülőföldi PhD/DLA képzés PÁLYÁZATI ADATLAP

A NEMZETI ERÕFORRÁS MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA

ÖSSZESÍTŐ ADATLAP. A kérelmező szervezet teljes neve:... A kérelmező szervezet rövidített neve:...

Intézményi Nyilatkozat I.

PÁLYÁZATI ADATLAP UTCAI SZOCIÁLIS MUNKÁT MŰKÖDTETŐ ÉS BEFOGADOTT SZOLGÁLTATÓK FELTÉTELEINEK FEJLESZTÉSE CÍMŰ PÁLYÁZATHOZ

P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P Siófok Város Önkormányzat által a helyi civil szervezeteknek nyújtható támogatások igénybevételéhez

Pályázati őrlap. SICSZB sportkeretre

Nyilatkozat. 2. Kijelentjük, hogy a pályázat benyújtását megelőzően a projekt megvalósítását nem kezdtük meg.

MINISZTERELNÖKSÉG ME-JHSZ/J/ /1/2014 TÁMOGATÁSI ADATLAP HELYI ÖNKORMÁNYZATOK ÁTMENETI TÁMOGATÁSÁHOZ

P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P egyesületek, civil szervezetek támogatására. Civil Szervezetek Pályázati Alapja

civil és sportszervezetek támogatása tárgyában pályázat kiírására

Kedvezményezetti Nyilatkozat I.

ADATLAP a pénztárgép regisztrációhoz szükséges egyedi azonosító/támogatás igényléséhez

Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ PÁLYÁZATI ADATLAP. A Falfirka eltávolítás Európa Kulturális Fővárosában elnevezésű munkaerőpiaci program

10/2013. (VII.22.) önkormányzati rendelete. az Önkormányzat által államháztartáson kívülre nyújtott támogatásokról

Hegykő Község Önkormányzata Képviselő-testületének 3/2013. (IV. 6.) önkormányzati rendelete. a civil szervezetek támogatásának rendjéről

szabadidősport egyesületek éves működési támogatására A pályázat célja A pályázók köre A támogatott tevékenységek köre

PÁLYÁZATI ADATLAP. A PÁLYÁZÓ SZERVEZET KÉPVISELŐJÉNEK Neve: Postacíme: Telefonszáma: Fax-száma

Telefonszáma:

A pályázat benyújtásához önrész vállalása nem kötelező.

civil szervezetek támogatása tárgyában pályázat kiírására

honlapról.

PÁLYÁZATI TÁJÉKOZTATÓ

1. Pályázó szervezet neve: Székhelye:... Levelezési címe: Képviselő neve, elérhetősége ( , telefon):..

TERVEZET. Kisújszállás Város Önkormányzatának pályázati felhívása nyári táborok évi támogatására

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS A Belügyminisztérium Gazdasági és Informatikai Helyettes Államtitkársága pályázatot hirdet

Altéma kódszáma: 4921 Szakterület:SZÉPIRODALOM

GYÖNGYÖS VÁROS KÉPVISELŐ-TESTÜLETE P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P

Alap Község Önkormányzata Képviselı-testületének. 13/2010. (XII. 16.) önkormányzati rendelete. a civil szervezetek pénzügyi támogatásának rendjérıl

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. Kazincbarcika Város Önkormányzata A civil szervezetek pályázati támogatásáról szóló 7/2010. (II. 19.) rendelete alapján

Javaslat civil szervezetek támogatása tárgyában pályázat kiírására. Szám: 1-73 /2011.

Elıterjesztés. Lajosmizse Város Önkormányzata Képviselı-testületének szeptember 13-i ülésére. Önkormányzati Iroda

F E L H Í V Á S. elnyerésére a Humán Bizottság évi bizottsági keretében e célra biztosított összeg erejéig.

PÁLYÁZATI FORMANYOMTATVÁNY Közösségeket Támogató Alap támogatásának igénybevételére

Bodrog Község Önkormányzata Képviselő-testületének 2/2015. (I.30.) önkormányzati rendelete államháztartáson kívüli forrás átvételéről és átadásáról

Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ

hatályos:

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS A támogatási keretként meghatározott költségvetési összeg felhasználására

ELİTERJESZTÉS KOMÁROM-ESZTERGOM MEGYEI KÖZGYŐLÉS E L N Ö K E VI. 1498/ a Komárom-Esztergom Megyei Közgyőlés november 29-ei ü l é s é r e

PÁLYÁZATI KIÍRÁS. A KISZOMBORON MŰKÖDŐ CIVIL SZERVEZETEK évi TÁMOGATÁSÁRA

Szekszárdi Német Nemzetiségi Önkormányzat Deutsche Nationalitätenselbstverwaltung 7100 Szekszárd, Rákóczi Str

2. A pénzügyi Lebonyolító adatai 2.1. Megnevezése (neve): Hivatalos okirat szerinti megnevezés!

Pályázati kiírás. nyílt közoktatási pályázatot hirdet

PÁLYÁZATI ADATLAP. 1. Pályázó (közművelődési, sport és egyéb civil szervezet) Neve:. Székhelye:. Adószáma: Képviselőjének neve:

Szabályzat a civil szervezetek önkormányzati támogatásáról SZABÁLYZAT. a civil szervezetek önkormányzati támogatásáról

TAPOLCA VÁROS ÖNKORMÁNYZATA

DÉL-DUNÁNTÚLI REGIONÁLIS MUNKAÜGYI TANÁCS MÁJUS 20-I ÜLÉS

Elıterjesztés az Oktatási és Kulturális Bizottság november 10-i ülésére

FİOSZTÁLYVEZETİ-HELYETTES

Emberi Erőforrások Minisztériuma Emberi Erőforrás Támogatáskezelő Reformáció Emlékbizottság

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat Képviselő-testületének /2009. (...) számú R E N D E L E T E

KÖZMŰVELŐDÉSI, SPORT ÉS CIVIL SZERVEZETEK PÁLYÁZATAINAK BENYÚJTÁSÁRA

2014. ÉVI PÁLYÁZATI ADATLAP AZ EGYHÁZAK TÁMOGATÁSÁRA KIÍRT PÁLYÁZATHOZ

PÁSZTÓ VÁROSI ÖNKORMÁNYZAT 3060 Pásztó, Kölcsey u. 35. (06-32) Fax: (06-32) Megtárgyalás módja:

Az Akadémia Domus programja támogatni kívánja a magyar közösségek szempontjából fontos konferenciák megrendezését, kiadványok megjelentetését.

Baracs Község Önkormányzata Képviselő-testülete 1/2015. (I.23.) önkormányzati rendelete 1. számú melléklete: PÁLYÁZATI ADATLAP

Pályázati adatlap. a szervezet képviselőjének aláírása

2016. ÉVI PÁLYÁZATI KIÍRÁS KEREPESI CIVIL SZERVEZETEK RÉSZÉRE. A pályázat célja: a helyi programok bővítése, színesítése, tartalmasabbá tétele

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. A pályázat kiírója: Környezetvédelmi és Vízügyi Minisztérium

PÁLYÁZATI ADATLAP. 1. Pályázó szervezet neve: Székhelye:... Levelezési címe: Képviselő neve, elérhetősége ( , telefon):..

Altéma kódszáma: 4903 Szakterület:ZENE

5./ E L Ő T E R J E S Z T É S. a február 15-ei képviselő-testületi ülésre

Tisztelt Pályázó! A fent említett törvény 14. -ában előírtaknak megfelelően a mellékelt nyilatkozat beszerzéséről gondoskodnunk kell.

1. A pályázat célja. 2. A rendelkezésre álló keretösszeg

TÁJÉKOZTATÓ. a kulturális tevékenységet végző társadalmi szervezetek önkormányzati támogatásának elosztásáról

Lajosmizse Város Önkormányzata Képviselı-testületének november 29-i ülésére

Pályázó szervezet neve:

BALATONBOGLÁR VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETE

PÁLYÁZATI KIÍRÁS Velencéért Közalapítvány pályázatot hirdet civil szervezetek támogatására

Az Emberi Erőforrások Minisztériuma nevében a Fogyatékos Személyek Esélyegyenlőségéért Közhasznú Nonprofit Kft. pályázatot hirdet

Sárospatak Város Polgármesterétıl

E L İ T E R J E S Z T É S

Bátya Község Önkormányzata Képviselı-testületének 3/2014. (III. 10.) önkormányzati rendelete a civil szervezetek támogatásának rendjérıl

PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETE

7/2014. (I. 31.) BM rendelet. a megyei önkormányzati tartalékból nyújtott támogatásokról és a rendkívüli önkormányzati támogatásokról

42/ ( I I ) H É B H A T Á R O Z A T A L A P J Á N LITÉR KÖZSÉG ÖN KOR MÁ NYZA TÁNAK. támogatása Litér, Álmos u. 37.

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. az I. kerületben működő köznevelési intézmények szakmai munkájának támogatására

2012. EüK. 10. szám közlemény 1 (hatályos: )

Átírás:

Az Emberi Erıforrások Minisztériuma pályázati felhívása az Év kórháza 2012 cím elnyerésére hatályos: 2013.02.04 - Az Emberi Erıforrások Minisztériuma nyilvános pályázatot hirdet az Év kórháza 2012 cím elnyerésére. 1. A pályázat célja Elismerésben részesíteni a kiemelkedı egészségügyi szolgáltató tevékenységet végzı egészségügyi intézményeket. 2. Pályázhat Magyarországon bejegyzett városi, megyei, országos, önálló fekvıbeteg-ellátást, vagy fekvıés járóbeteg ellátást nyújtó szolgáltató, amely alapító okirata szerint egészségügyi szolgáltatást nyújt, érvényes OEP szerzıdéssel, érvényes orvosi felelısségbiztosítással rendelkezik. Olyan államháztartáson kívüli szervezetek esetében, melyek közhasznúvá minısíthetıek, további feltétel a közhasznú minısítés igazolása. 3. Pályázati követelmények pályázati anyag benyújtása a 2. számú mellékletben található szempontrendszere alapján; a pályázat terjedelme a mellékletekkel együtt maximum 50 oldal; a pályázó önálló jogosultságát igazoló okirat (pl. alapító okirat másolatának) csatolása; a tulajdonos támogató nyilatkozatának csatolása; érvényes mőködési engedély másolat csatolása; érvényes OEP alap szerzıdés másolat csatolása; a 2012., 2013. évre vonatkozó érvényes orvosi felelısségbiztosítás másolat csatolása; az 1. számú mellékletben található, kitöltött pályázati adatlap csatolása; a 3. számú mellékletben található, kitöltött nyilatkozatok csatolása; államháztartáson kívüli szervezetek esetében a 4. számú mellékletben található, kitöltött nyilatkozat, kérelem csatolása. Nem pályázhat: aki a fenti pályázati feltételnek nem felel meg, aki az Év Kórháza 2009, 2010, 2011 pályázaton bármely kategóriában év kórháza címet nyert,

aki 2012. január 1. és 2012. december 31. közötti idıszakban 60 napon túli 50 M Ft-ot meghaladó vagy 60 napon túli, az eredeti éves költségvetési elıirányzat 3,5%-át meghaladó tartozás állománnyal rendelkezik. 4. A beadható pályázatok száma Egy egészségügyi intézmény csak egy pályázatot nyújthat be. 5. A pályázat benyújtásának határideje, módja, helye és egyéb követelmények A pályázat benyújtásának határideje: 2013. február 25. A pályázatot öt eredeti példányban kell benyújtani. A pályázatot kizárólag postai úton egy borítékban vagy egy csomagolásban ajánlott, vagy tértivevényes küldeményként kell elküldeni az alábbi címre: Emberi Erıforrások Minisztériuma, Egészségpolitikai fıosztály (1051 Budapest, Arany János u. 6-8.). A borítékon kérjük feltüntetni a pályázat címének megjelölését. A határidı módosítására, valamint hiánypótlásra nincs lehetıség. A határidı lejártát követıen feladott, illetıleg kézben vagy hiányosan érkezett pályázatok nem kerülnek elbírálásra. A pályázat közzétételre kerül az Egészségügyi Közlönyben és az Emberi Erıforrások Minisztériuma honlapján (www.emmi.gov.hu). 6. A pályázat elbírálásának módja és ideje A Bíráló Bizottság a beadott pályázat, a minisztériumban megszervezésre kerülı pályázati prezentáció (az adott kategóriában pályázók részvételi lehetıségével), valamint a pályázóknál történı helyszíni látogatás alapján dönt. A pályázat benyújtása: kis kórház (összes ágyszám 500 alatt) és nagy kórház (összes ágyszám 500 felett) kategóriában lehetséges. 7. Pályázható keret A cím nyertesének járó díj összege:

kis kórház kategória esetében 3 M Ft nagy kórház kategória esetében 5 M Ft Forrás: Az Emberi Erıforrások Minisztériuma 2013. évi 20/22.02. Egészségügyi ellátási és fejlesztési feladatok fejezeti kezeléső elıirányzata. 8. A pályázattal elnyerhetı támogatás felhasználására vonatkozó elıírások a pályázattal elnyerhetı támogatás egyszeri jellegő, vissza nem térítendı; a finanszírozás módja: elıfinanszírozás; a nyertes pályázókkal az Emberi Erıforrás Minisztériuma támogatási szerzıdést köt, a támogatás felhasználását a szerzıdésben meghatározott módon ellenırzi; a nyertes pályázó köteles a támogatás felhasználásáról szóló írásos szakmai és részletes pénzügyi beszámolót küldeni, a megítélt támogatási összeg a támogatási szerzıdés megkötését követıen kerül egy összegben folyósításra. 9. A pályázatok elbírálása Az Év kórháza 2012 cím odaítélésére a Bíráló Bizottság tesz javaslatot, melynek tagjai a(z): Emberi Erıforrások Minisztériuma; Magyar Kórházszövetség; Egészségügyi Gazdasági Vezetık Egyesülete; Magyar Ápolási Igazgatók Egyesülete képviselıi. 10. A pályázat eredményének kihirdetése A Magyar Kórházszövetség 2013. évi XXV. konferenciáján 2013. április 17 19. 11. A pályázattal kapcsolatban felvilágosítást ad Emberi Erıforrások Minisztériuma Egészségpolitikai Fıosztály: Sinka Miklósné, tel.: (1) 795-1099 1. számú melléklet Év Kórháza 2012 pályázat PÁLYÁZATI ADATLAP 2012

Az Emberi Erıforrások Minisztériuma Év Kórháza 2012 címmel kiírt pályázati felhívásához Kérjük számítógéppel kitölteni! 1. A pályázó adatai Csak olyan szervezetnek az adatai írhatók be, amely a pályázati felhívás szerinti pályázói körbe tartozik! Postafiók nem adható meg! Pályázó szervezet neve: Legfontosabb adatok Egészségügyi térség: Megye: Irányítószám: Település: Adószám: Utca, házszám: Pályázó szervezet hivatalos képviselıje: Telefonszám, fax-, mobilszám: Cégbírósági bejegyzés, végzés száma; 4 jegyő cégjegyzékszám: A pályázat témafelelıse, programmenedzsere (név): 1 Telefonszám: 2. A pályázó értesítési címe Csak abban az esetben kérjük kitöltését, amennyiben értesítési cím a fentiektıl eltérı! TB-azonosító: Statisztikai számjel: Beosztás: E-mail cím: Munkakör: E-mail cím: Címzett megnevezése: 2. számú melléklet Címzett postacímének adatai Irányítószám: Utca: Település: Házszám: Év kórháza 2012 cím pályázati szempontrendszere I.A) Vezetés (max. 5 oldal) Az intézmény szervezeti felépítése Az intézmény bemutatása, jogállása, képviselete Stratégiai tervezés, célok, szakmai terv (éves, hosszú távú)

Vezetıi információs rendszer, vezetıi szintek, jogkörök, feladatkörök szabályozása, szakmai vezetıi testületek formái Belsı, külsı kommunikáció Benchmarking alkalmazása Tulajdonosi közremőködés I.B) szervezet fıbb mutatói (2010 2012. év) Ellátandó lakosságszám Összdolgozói létszám ÁGYSZÁM Összes ágyszám Aktív ágyak száma Krónikus ágyak száma BETEGFORGALOM Betegforgalom a fekvıbetegellátában /év Betegforgalom a járóbetegellátásban /év 1 orvosra jutó esetszám fekvıbetegellátásban /év 1 orvosra jutó esetszám járóbetegellátásban /év 1 ápolóra jutó ápolási napok száma/év Fekvıbetegellátó osztályok száma Diagnosztikai egységek száma Szakrendelések száma II. Humánerıforrás A szervezet fıbb mutatói 2010. 2011. 2012. II.A) Humánerıforrás menedzsment (max. 5 oldal) Humánerıforrás fejlesztését célzó intézkedések Oktatás-képzés, továbbképzés, támogatási formák Munkatársak értékelése Munkatársak ösztönzése, elismerése Külsı szervezetektıl kapott elismerések Konferencián való részvételek (orvosi, szakdolgozói), támogatás rendszere

II.B) A humánerıforrás menedzsment fıbb mutatói (2010 2012. év) Humánerıforrás menedzsment mutatók 2010. 2011. 2012. ORVOS Összes orvos létszám (fı) Szakorvosok aránya % Nem közalkalmazotti státuszban dolgozók aránya (%) Orvosok átlag életkora Tudományos fokozattal rendelkezık száma (fı) Szakmai kollégiumi tagok száma (fı) Országos szakfelügyelıi megbízással rendelkezık száma (fı) Regionális szakfelügyelıi megbízással rendelkezık száma (fı) Megyei/városi szakfelügyelıi megbízással rendelkezık száma (fı) Orvosi fluktuáció % Szakdolgozó Összes szakdolgozói létszám (fı) Betegágy melletti ápolók aránya (%) Szakképzettek aránya % Fıiskolát végzettek aránya % Egyetemet végzettek aránya % Tudományos fokozattal rendelkezık száma (fı) Szakdolgozói fluktuáció % Gazdasági és mőszaki dolgozó Összes gazdasági és mőszaki dolgozói létszám (fı) Diplomások aránya (%) Szakképzettek aránya % Tudományos fokozattal rendelkezık száma (fı) Dolgozói fluktuáció % III. Szakmai munka minısége a 2010 2012. évben (max. 10 oldal) Szakmai indikátorok Indikátorok mérése, összehasonlító értékelése A szakmai munka javítását célzó intézkedések Betegbiztonság Betegbiztonsági mutatók mérése, összehasonlító értékelése

A betegek biztonságát támogató intézkedések Beteg által indított perek Perek száma Perek okainak értékelése A perek elkerülését célzó intézkedések Egészségügyi dokumentáció (orvosi és ápolási dokumentáció) felügyelete Szakmai irányelvek, protokollok (orvosi, ápolási) alkalmazása Tudományos tevékenység IV. Elégedettségi vizsgálatok a 2010 2012. évben (max. 3 oldal) Elégedettségi vizsgálatok végzése, összehasonlító értékelése (beteg, dolgozó, háziorvos, stb.) Az elégedettség javítását célzó intézkedések V. Gazdálkodás V.A) Pénzügyi gazdálkodás Az intézmény fıbb gazdasági mutatói (2010-2012. év) Az eredeti költségvetési bevétel összege (tervezett) Az eredeti költségvetési kiadás összege (tervezett) Egyenleg Költségvetési bevétel (teljesített) Költségvetési kiadások (teljesített) Egyenleg Az eredeti költségvetési bevétel (tervezett) és a teljesített költségvetési bevétel aránya (%) Személyi juttatások Munkaadókat terhelı járulékok Dologi kiadások Felújítás 2010. 2011. 2012. ezer Ft % ezer Ft

Intézményi beruházási kiadások Központi beruházás Beruházások: Intézményi önrész Tulajdonosi támogatás Pályázat Bruttó értékhez viszonyított beruházás % ingatlan gépbeszerzés jármő Vállalkozási tevékenység bevétel kiadás egyenleg ezer Ft Költségvetési fı számok Befektetett eszközök Készletek Követelések Értékpapírok Pénzeszközök Aktív pénzügyi elszámolások Forgóeszközök Kötelezettségek Saját tıke Szabad forgóeszközök mutatója (%) (Követelések+értékpapír+pénzeszközök/forgóeszközök) Likviditási ráta mértéke (%) (Forgóeszközök/kötelezettségek) Tıke feszültségi mutató (%) (Kötelezettségek/saját tıke) % Áthúzódó kötelezettség állomány Rövid távú kötelezettség ezer Ft

Hosszú távú kötelezettség Tartalék Költségvetési tartalék Vállalkozási tartalék ezer Ft Hitelállomány Meglévı Felvett ezer Ft Szállítói adósságállomány Eredeti költségvetési elıirányzat Szállítói adósságállomány összesen Határidın belül Lejárt 1 30 nap 30 60 nap 60 90 nap 90 napon túli Késedelmi kamat Átütemezett tartozás Pénzkészlet ezer Ft Alapítványi támogatás V.B) Tárgyi erıforrás gazdálkodás (max. 3 oldal) Beruházások tervezése, értékelése Eszközök menedzselése (karbantartás, felülvizsgálat, ápolási eszközök fejlesztése stb.) Környezettudatosság Energiagazdálkodás Hulladékgazdálkodás Információ menedzsment Adatkezelés Adatvédelem

VI. Minıségmenedzsment (max. 5 oldal) Intézményi minıségirányítási rendszer/ek modelljének bemutatása (ISO 9001, MEES) Környezeti menedzsment (KIR, veszélyes anyagok, munkaegészségügy, kockázatkezelés) Minıségcélok értékelése (2010 2011 2012) Önértékelés eredményeinek összehasonlító értékelése (2010 2011 2012) Minıség díj pályázatokon való részvétel eredményei Hibajavító, megelızı és folyamatos fejlesztési tevékenység mőködtetése VII. Egészségfejlesztés (max. 2 oldal) Intézmény által szervezett programokban való részvétel, eredményesség (2010 2011 2012) Országos/kistérségi/települési programokban való részvétel, eredményesség (2010 2011 2012) Civil szervezetekkel való együttmőködés formái 3. számú melléklet Az egyedi támogatás igénylıjének (jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkezı szervezet) NYILATKOZATA A támogatást igénylı adatai: név: székhely: képviselı neve: nyilvántartási szám: nyilvántartást vezetı szerv neve: adószám: Alulírott, mint a(z)..., támo igénylı szervezet képviseletére jogosult személy a támogatást igénylı szervezet nevében az alábbiakról nyilatk 1. a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (a továbbiakban: K 14. -a alapján kijelentem, hogy az általam képviselt szervezet által az Emberi Erıforrások Minisztériumához továbbiakban: EMMI)...-án... benyújtott egyedi támogatási igényhez kapcsolódóan a Közpénztv. 6. (1) bekezdésében meghatározott

összeférhetetlenséget megalapozó kizáró okok az általam képviselt szervezet tekintetében nem állnak fenn; 2. a Közpénztv. 8. (1) bekezdése szerinti érintettség a támogatási igényhez kapcsolódóan az általam képvisel tekintetében a) nem áll fenn b) az alábbi tekintetben fennáll 1 :......, és a Közpénztv. 8. bekezdése alapján az általam képviselt szervezet kezdeményezi a fenti tény közzétételét. 3. az általam képviselt szervezet érintettségével kapcsolatban eleget tett a Közpénztv. rendelkezéseinek, illetve a támogatás nyújtásával összefüggésben az általam képviselt szervezet a tekintetében fennálló korábbi összeférhetetlenséget amennyiben ilyen volt megszüntette; 4. az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény (a továbbiakban: Áht.) 50. (1) b) bekezdésében elıírtak szerint nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet eleget tett a köztulajdonban álló gazdasági társaságok takarékosabb mőködésérıl szóló 2009. évi CXXII. törvényben foglalt közzétételi kötelezettségének 5. az Áht. 50. (1) c) bekezdésében elıírtak szerint nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet az Áht. 50. (2) bekezdése szerinti átlátható szervezetnek minısül. 6. az általam képviselt szervezet megfelel az Áht. 50. (1) a)pontjában a rendezett munkaügyi kapcsolatok vonatkozásában meghatározott feltételeknek, valamint az Áht. 50. (1) bekezdése szerint vizsgálandó jogi személy, jogi személyiség nélküli szervezet adatait rendelkezésre bocsátja; az általam képviselt szervezet vonatkozásában az Áht. 50. (1) a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye munkavállaló foglalkoztatásának hiányában nem értelmezhetı; az általam képviselt szervezetre Magyarországon történı foglalkoztatás hiányában az Áht. 50. (1) a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye nem terjed ki; 7. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy lejárt esedékességő, meg nem fizetett köztartozása esetén a megítélt és a szerzıdés alapján kiutalható támogatásból a köztartozás összege visszatartásra és az államháztartásról szóló törvény végrehajtásáról szóló 368/2011. (XII. 31.) Korm. rendelet (továbbiakban: Ávr.) 79. (1) bekezdése szerint az állami adóhatóságnak befizetésre kerül, e visszatartás azonban nem érinti az általam képviselt szervezet támogatási szerzıdésben meghatározott kötelezettségeit;

8. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy adószámát (adóazonosító jelét) az EMMI és a Magyar Államkincstár felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetve a köztartozás bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez; 9. az általam képviselt szervezet hozzájárul ahhoz, hogy a Magyar Államkincstár által mőködtetett monitoring rendszerben nyilvántartott igénylıi, kedvezményezetti adataihoz azok konstrukciós forrásainak költségvetésbeli elhelyezkedésétıl függetlenül a jogszabályban meghatározott jogosultak, valamint az EMMI, az Állami Számvevıszék, a Kormányzati Ellenırzési Hivatal, a Nemzetgazdasági Minisztérium, az Európai Támogatásokat Auditáló Fıigazgatóság és a csekély összegő támogatások nyilvántartásában érintett szervek hozzáférjenek; 10. a támogatási igényben foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körőek, valódiak és hitelesek; 11. az általam képviselt szervezet támogatási igényt a jelen igényben foglalt tárgyban az igény benyújtását megelızı 5 évben, illetve azzal egyidejőleg nem nyújtott be; az általam képviselt szervezet támogatási igényt a jelen igényben foglalt tárgyban az igény benyújtását megelızı 5 évben, illetve egyidejőleg az alábbiak szerint nyújtott be az EMMI, illetve a jogelıd minisztériumok (Nemzeti Erıforrás Minisztérium, Oktatási és Kulturális Minisztérium, Szociális és Munkaügyi Minisztérium, Egészségügyi Minisztérium, Önkormányzati Minisztérium sport szakterület, Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium egyházi, civil, nemzetiségi és társadalmi felzárkózásért felelıs szakterület), valamint más szervezet részére: Támogató szervezet Dátum Igényelt összeg (Ft) Elnyert összeg (Ft) Elszámolt összeg (Ft) Amennyiben a nyilatkozattételt követıen a jelen igényben foglalt tárgyban az általam képviselt szervezet támogatást nyer, az elnyert támogatásról 8 napon belül tájékoztatom az EMMI-t. 12. a támogatási igényben foglalt cél tekintetében az általam képviselt szervezetet adólevonási jog megilleti, illetve az adóterhet másra áthárítja; adólevonási jog részben megilleti, illetve az adóterhet részben másra áthárítja; adólevonási jog nem illeti meg, és az adóterhet másra nem hárítja át;

13. az általam képviselt szervezet nem áll végelszámolás alatt, illetve ellene csıd-, felszámolási eljárás, vagy egyéb, a megszüntetésére irányuló, jogszabályban meghatározott eljárás vagy adósságrendezési eljárás nincs folyamatban (külföldi igénylı esetén e tekintetben az igénylı saját joga alkalmazandó); 14. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy a jelen nyilatkozat megfelelı kitöltése és aláírása a támogatás nyújtásának feltétele..., 2013.... Az egyedi támogatás igénylıjének (természetes személy) NYILATKOZATA A támogatást igénylı adatai: név: lakcím: adószám (adóazonosító jel): egyéni vállalkozó esetén az igazolvány száma: Alulírott, mint támogatást igénylı az alábbiakról nyilatkozom:...... képviselı neve (ph.) 1. a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (a továbbiakban: Közpénztv.) 14. -a alapján kijelentem, hogy az általam az Emberi Erıforrások Minisztériumához (a továbbiakban: EMMI)...-án... tárgyában benyújt egyedi támogatási igényhez kapcsolódóan a Közpénztv. 6. (1) bekezdésében meghatározott összeférhetetlenséget megalapozó kizáró okok személyemben nem állnak fenn; 2. a Közpénztv. 8. (1) bekezdése szerinti érintettség a támogatási igényhez kapcsolódóan személyemben a) nem áll fenn b) az alábbi tekintetben fennáll:......, és a Közpénzt bekezdése alapján kezdeményezem a fenti tény közzétételét.

3. érintettségemmel kapcsolatban eleget tettem a Közpénztv. rendelkezéseinek, illetve a támogatás nyújtásával összefüggésben a személyemben fennálló korábbi összeférhetetlenséget amennyiben ilyen volt megszüntettem; 4. megfelelek az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény (a továbbiakban: Áht.) 50. (1) a) pontjában a rendezett munkaügyi kapcsolatok vonatkozásában meghatározott feltételeknek; vonatkozásomban az Áht. 50. (1) a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye munkavállaló foglalkoztatásának hiányában nem értelmezhetı; rám Magyarországon történı foglalkoztatás hiányában az Áht. 50. (1) a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye nem terjed ki; 5. tudomásul veszem, hogy lejárt esedékességő, meg nem fizetett köztartozása esetén a megítélt és a szerzıdés alapján kiutalható támogatásból a köztartozás összege visszatartásra és az államháztartásról szóló törvény végrehajtásáról szóló 368/2011. (XII. 31.) Korm. rendelet (továbbiakban: Ávr.) 79. (1) bekezdése szerint az állami adóhatóságnak befizetésre kerül, e visszatartás azonban nem érinti az általam képviselt szervezet támogatási szerzıdésben meghatározott kötelezettségeit; 6. tudomásul veszem, hogy adószámomat (adóazonosító jelemet) az EMMI és a Magyar Államkincstár felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetve a köztartozás bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez; 7. hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Államkincstár által mőködtetett monitoring rendszerben nyilvántartott igénylıi, kedvezményezetti adataimhoz azok konstrukciós forrásainak költségvetésbeli elhelyezkedésétıl függetlenül a jogszabályban meghatározott jogosultak, valamint az EMMI, az Állami Számvevıszék, a Kormányzati Ellenırzési Hivatal, a Nemzetgazdasági Minisztérium, az Európai Támogatásokat Auditáló Fıigazgatóság és a csekély összegő támogatások nyilvántartásában érintett szervek hozzáférjenek; 8. a támogatási igényben foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körőek, valódiak és hitelesek; 9. támogatási igényt a jelen igényben foglalt tárgyban az igény benyújtását megelızı 5 évben, illetve egyidejőleg nem nyújtottam be; támogatási igényt a jelen igényben foglalt tárgyban az igény benyújtását megelızı 5 évben, illetve egyidejőleg az alábbiak szerint nyújtottam be az EMMI, illetve a jogelıd minisztériumok (Nemzeti Erıforrás Minisztérium, Oktatási és Kulturális Minisztérium, Szociális és Munkaügyi Minisztérium, Egészségügyi Minisztérium, Önkormányzati Minisztérium sport szakterület, Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium egyházi, civil, nemzetiségi és társadalmi felzárkózásért felelıs szakterület), valamint más szervezet részére:

Támogató szervezet Dátum Igényelt összeg (Ft) Elnyert összeg (Ft) Elszámolt összeg (Ft) Támogató szervezet Dátum Igényelt összeg (Ft) Elnyert összeg (Ft) Elszámolt összeg (Ft) Támogató szervezet Dátum Igényelt összeg (Ft) Elnyert összeg (Ft) Elszámolt összeg (Ft) Amennyiben a nyilatkozattételt követıen a jelen igényben foglalt tárgyban támogatást nyerek el, az elnyert támogatásról 8 napon belül tájékoztatom a EMMI-t. 10. a támogatási igényben foglalt cél tekintetében adólevonási jog megillet, illetve az adóterhet másra áthárítom; adólevonási jog részben megillet, illetve az adóterhet részben másra áthárítom; adólevonási jog nem illet meg, és az adóterhet másra nem hárítom át; 11. tudomásul veszem, hogy a jelen nyilatkozat megfelelı kitöltése és aláírása a támogatás nyújtásának feltétele...., 2013.... Pályázó (jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkezı szervezet) NYILATKOZATA A pályázó adatai:...... Igénylı neve

név: székhely: képviselı neve: nyilvántartási szám: nyilvántartást vezetı szerv neve: adószám: Alulírott, mint a(z)..., pályázó szervezet képviseletére jogosult személy a pályázó szervezet nevében az alábbiakról nyilatkozom: 1. a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (a továbbiakban: Közpénztv.) 14. -a alapján kijelentem, hogy az általam képviselt szervezet által a Emberi Erıforrások Minisztériumához (a továbbiakban: EMMI)...-án... tárgyában benyújtott pályázathoz kapcsolódóan a Közpénztv. 6. (1) bekezdésében meghatározott összeférhetetlenséget megalapozó kizáró okok az általam képviselt szervezet tekintetében nem állnak fenn; 2. a Közpénztv. 8. (1) bekezdése szerinti érintettség a pályázathoz kapcsolódóan az általam képviselt szervezet tekintetében c) nem áll fenn d) az alábbi tekintetben fennáll 2 :......, és a Közpénztv. 8. (1) alapján az általam képviselt szervezet kezdeményezi a fenti tény közzétételét, 3. az általam képviselt szervezet érintettségével kapcsolatban eleget tett a Közpénztv. rendelkezéseinek, illetve a támogatás nyújtásával összefüggésben az általam képviselt szervezet a tekintetében fennálló korábbi összeférhetetlenséget amennyiben ilyen volt megszüntette; 4. az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény (a továbbiakban: Áht.) 50. (1) b) bekezdésében elıírtak szerint nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet eleget tett a köztulajdonban álló gazdasági társaságok takarékosabb mőködésérıl szóló 2009. évi CXXII. törvényben foglalt közzétételi kötelezettségének 5. az Áht. 50. (1) c) bekezdésében elıírtak szerint nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet az Áht. 50. (2) bekezdése szerinti átlátható szervezetnek minısül. 6. az általam képviselt szervezet megfelel az Áht. 50. (1) a) pontjában a rendezett munkaügyi kapcsolatok vonatkozásában meghatározott feltételeknek, valamint az Áht. 50.

(1) bekezdése szerint vizsgálandó jogi személy, jogi személyiség nélküli szervezet adatait rendelkezésre bocsátja; az általam képviselt szervezet vonatkozásában az Áht. 50. (1) a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye munkavállaló foglalkoztatásának hiányában nem értelmezhetı; az általam képviselt szervezetre Magyarországon történı foglalkoztatás hiányában az: Áht. 50. (1) a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye nem terjed ki; 7. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy lejárt esedékességő, meg nem fizetett köztartozása esetén a megítélt és a szerzıdés alapján kiutalható támogatásból a köztartozás összege visszatartásra és az államháztartásról szóló törvény végrehajtásáról szóló 368/2011. (XII. 31.) Korm. rendelet (továbbiakban: Ávr.) 79. (1) bekezdése szerint az állami adóhatóságnak befizetésre kerül, e visszatartás azonban nem érinti az általam képviselt szervezet támogatási szerzıdésben meghatározott kötelezettségeit; 8. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy adószámát (adóazonosító jelét) a EMMI és a Magyar Államkincstár felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetve a köztartozás bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez; 9. az általam képviselt szervezet hozzájárul ahhoz, hogy a Magyar Államkincstár által mőködtetett monitoring rendszerben nyilvántartott pályázói, kedvezményezetti adataihoz azok konstrukciós forrásainak költségvetésbeli elhelyezkedésétıl függetlenül a jogszabályban meghatározott jogosultak, valamint az EMMI, az Állami Számvevıszék, a Kormányzati Ellenırzési Hivatal, a Nemzetgazdasági Minisztérium, az Európai Támogatásokat Auditáló Fıigazgatóság és a csekély összegő támogatások nyilvántartásában érintett szervek hozzáférjenek; 10. a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körőek, valódiak és hitelesek; 11. az általam képviselt szervezet támogatási igényt a pályázatban foglalt tárgyban a pályázat benyújtását megelızı 5 évben, illetve egyidejőleg nem nyújtott be; az általam képviselt szervezet támogatási igényt a pályázatban foglalt tárgyban a pályázat benyújtását megelızı 5 évben, illetve egyidejőleg az alábbiak szerint nyújtott be az EMMI illetve a jogelıd minisztériumok (Nemzeti Erıforrás Minisztérium, Oktatási és Kulturális Minisztérium, Szociális és Munkaügyi Minisztérium, Egészségügyi Minisztérium, Önkormányzati Minisztérium sport szakterület, Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium egyházi, civil, nemzetiségi és társadalmi felzárkózásért felelıs szakterület), valamint más szervezet részére:

Támogató szervezet Dátum Igényelt összeg (Ft) Elnyert összeg (Ft) Elszámolt összeg (Ft) Amennyiben a nyilatkozattételt követıen a jelen igényben foglalt tárgyban az általam képviselt szervezet támogatást nyer, az elnyert támogatásról 8 napon belül tájékoztatom az EMMI-t. 12. a pályázatban foglalt cél tekintetében az általam képviselt szervezetet adólevonási jog megilleti, illetve az adóterhet másra áthárítja; adólevonási jog részben megilleti, illetve az adóterhet részben másra áthárítja; adólevonási jog nem illeti meg, és az adóterhet másra nem hárítja át; 13. az általam képviselt szervezet nem áll végelszámolás alatt, illetve ellene csıd-, felszámolási eljárás, vagy egyéb, a megszüntetésére irányuló, jogszabályban meghatározott eljárás vagy adósságrendezési eljárás nincs folyamatban (a külföldi pályázó esetén e tekintetben a pályázó saját joga alkalmazandó); 14. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy a pályázat szabályszerőségét és a támogatás rendeltetésszerő felhasználását a jogszabályban meghatározott szervek ellenırizhetik; 15. amennyiben a) a támogatás felhasználására meghatározott kezdı idıponttól számított három hónapon belül a támogatott tevékenység nem kezdıdik meg, vagy az általam képviselt szervezet a támogatás igénybevételét neki felróható okból nem kezdeményezi; b) olyan körülmény merül fel, amely alapján az Ávr. 76. alapján nem köthetı támogatási szerzıdés; c) az általam képviselt szervezet a támogatás nyújtásának feltételeként jogszabály által elıírt nyilatkozatok bármelyikét visszavonja; d) a támogatott tevékenység megvalósítása meghiúsul, tartós akadályba ütközik, a támogatási szerzıdésben foglalt ütemezéshez képest jelentıs késedelmet szenved; e) a támogatott tevékenység összköltsége csökken a tervezetthez képest; f) az általam képviselt szervezet adólevonási jogában változás következik be;

g) az általam képviselt szervezet adataiban, a támogatási szerzıdés feltételeiben vagy a szerzıdés teljesítésével összefüggı körülményben változás következik be, h) a biztosíték megszőnik, megsemmisül vagy értéke egyébként számottevıen csökken, és a kedvezményezett megfelelı új biztosíték, vagy a biztosíték értéke csökkenésének megfelelı további biztosíték nyújtásáról a támogató által megszabott ésszerő határidın belül nem intézkedik azt az általam képviselt szervezet a tudomására jutást követıen 8 napon belül írásban bejelenti az EMMI-nek. 16. az általam képviselt szervezet vállalja, hogy az Áht. 53. (2) bekezdése szerinti esetekben az EMMI, mint támogató által megállapított jogosulatlanul igénybe vett támogatás összegét és annak kamatait az Ávr-ben (Ávr. 84. ) és a támogatási szerzıdésben foglaltak szerint visszafizeti; 17. az általam képviselt szervezet vállalja az EMMI, mint támogató által elıírt biztosítékok rendelkezésre bocsátását az EMMI által meghatározott határidıig; 18. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy a jelen nyilatkozat megfelelı kitöltése és aláírása a támogatás nyújtásának feltétele...., 2013.... A pályázó (természetes személy) NYILATKOZATA A pályázó adatai: név: lakcím: adószám (adóazonosító jel): egyéni vállalkozó esetén az igazolvány száma: Alulírott, mint pályázó az alábbiakról nyilatkozom:... képviselı neve (ph.) 1. a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (a továbbiakban: Közpénztv.) 14. -a alapján kijelentem, hogy az általam a Emberi Erıforrások Minisztériumához (a továbbiakban: EMMI)..-án. tárgyában benyújtott pályázathoz kapcsolódóan a Közpénztv.

6. (1) bekezdésében meghatározott összeférhetetlenséget megalapozó kizáró okok személyemben nem állnak fenn; 2. a Közpénztv. 8. (1) bekezdése szerinti érintettség a pályázathoz kapcsolódóan személyemben a) nem áll fenn b) az alábbi tekintetben fennáll 3 :...... és a Közpénztv. bekezdése alapján kezdeményezem a fenti tény közzétételét, 3. érintettségemmel kapcsolatban eleget tettem a Közpénztv. rendelkezéseinek, illetve a támogatás nyújtásával összefüggésben a személyemben fennálló korábbi összeférhetetlenséget amennyiben ilyen volt megszüntettem; 4. megfelelek az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény (a továbbiakban: Áht.) 50. (1) a) pontjában a rendezett munkaügyi kapcsolatok vonatkozásában meghatározott feltételeknek; vonatkozásomban az Áht. 50. (1) a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye munkavállaló foglalkoztatásának hiányában nem értelmezhetı; rám Magyarországon történı foglalkoztatás hiányában az Áht. 50. (1) a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye nem terjed ki; 5. tudomásul veszem, hogy lejárt esedékességő, meg nem fizetett köztartozása esetén a megítélt és a szerzıdés alapján kiutalható támogatásból a köztartozás összege visszatartásra és az államháztartásról szóló törvény végrehajtásáról szóló 368/2011. (XII.31.) Korm. rendelet (továbbiakban: Ávr.) 79. (1) bekezdése szerint az állami adóhatóságnak befizetésre kerül, e visszatartás azonban nem érinti a támogatási szerzıdésben meghatározott kötelezettségeimet. 6. tudomásul veszem, hogy adószámomat (adóazonosító jelemet) az EMMI és a Magyar Államkincstár felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetve a köztartozás bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez; 7. hozzájárulok ahhoz, hogy a Magyar Államkincstár által mőködtetett monitoring rendszerben nyilvántartott pályázói, kedvezményezetti adataimhoz azok konstrukciós forrásainak költségvetésbeli elhelyezkedésétıl függetlenül a jogszabályban meghatározott jogosultak, valamint a EMMI, az Állami Számvevıszék, a Kormányzati Ellenırzési Hivatal, a Nemzetgazdasági Minisztérium, az Európai Támogatásokat Auditáló Fıigazgatóság és a csekély összegő támogatások nyilvántartásában érintett szervek hozzáférjenek;

8. a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körőek, valódiak és hitelesek; 9. támogatási igényt a pályázatban foglalt tárgyban a pályázat benyújtását megelızı 5 évben, illetve egyidejőleg nem nyújtottam be; támogatási igényt a pályázatban foglalt tárgyban a pályázat benyújtását megelızı 5 évben, illetve egyidejőleg az alábbiak szerint nyújtottam be az EMMI illetve a jogelıd minisztériumok (Nemzeti Erıforrás Minisztérium, Oktatási és Kulturális Minisztérium, Szociális és Munkaügyi Minisztérium, Egészségügyi Minisztérium, Önkormányzati Minisztérium sport szakterület), valamint más szervezet részére: Támogató szervezet Dátum Igényelt összeg (Ft) Elnyert összeg (Ft) Elszámolt összeg (Ft) Amennyiben a nyilatkozattételt követıen a jelen igényben foglalt tárgyban támogatást nyerek el, az elnyert támogatásról 8 napon belül tájékoztatom az EMMI-t. 10. a pályázatban meghatározott cél tekintetében adólevonási jog megillet, illetve az adóterhet másra áthárítom; adólevonási jog részben megillet, illetve az adóterhet részben másra áthárítom; adólevonási jog nem illet meg, és az adóterhet másra nem hárítom át; 11. hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat szabályszerőségét és a támogatás rendeltetésszerő felhasználását a jogszabályban meghatározott szervek ellenırizhetik; 12. amennyiben a) a támogatás felhasználására meghatározott kezdı idıponttól számított három hónapon belül a támogatott tevékenység nem kezdıdik meg, vagy a támogatás igénybevételét nekem felróható okból nem kezdeményezem; b) olyan körülmény merül fel, amely alapján Ávr. 76. (1) bekezdése alapján nem köthetı támogatási szerzıdés; c) a támogatás nyújtásának feltételeként jogszabály által elıírt nyilatkozatok bármelyikét visszavonom;

d) a támogatott tevékenység megvalósítása meghiúsul, tartós akadályba ütközik, a támogatási szerzıdésben foglalt ütemezéshez képest jelentıs késedelmet szenved; e) a támogatott tevékenység összköltsége csökken a tervezetthez képest; f) adólevonási jogomban változás következik be; g) adataimban, a támogatási szerzıdés feltételeiben vagy a szerzıdés teljesítésével összefüggı körülményben változás következik be, h) a biztosíték megszőnik, megsemmisül vagy értéke egyébként számottevıen csökken, és a kedvezményezett megfelelı új biztosíték, vagy a biztosíték értéke csökkenésének megfelelı további biztosíték nyújtásáról a támogató által megszabott ésszerő határidın belül nem intézkedik azt a tudomásomra jutást követıen 8 napon belül írásban bejelentem az EMMI-nek; 13. vállalom, hogy az Áht.. 53. (2) bekezdése szerinti esetekben a EMMI,, mint támogató által megállapított jogosulatlanul igénybe vett támogatás összegét és annak kamatait az Ávr-. 84. -ban és a támogatási szerzıdésben foglaltak szerint visszafizetem; 14. vállalom az EMMI, mint támogató által elıírt biztosítékok rendelkezésre bocsátását az EMMI által meghatározott határidıig; 15. tudomásul veszem, hogy a jelen nyilatkozat megfelelı kitöltése és aláírása a támogatás nyújtásának feltétele...., 2013.......... pályázó neve 1 FONTOS! A kapcsolattartó személy (a pályázati ügyintézéssel felhatalmazott személy) nevét, telefonszámát és e-mail címét kérjük pontosan megadni a zökkenımentes ügyintézés érdekében 1 Amennyiben az érintettség fennáll, a jelen nyilatkozattal egyidejőleg a támogatás igénylıjének kezdeményeznie kell az érintettség közzétételét a https://www.kozpenzpalyazat.gov.hu/srv/letoltheto/kozpenz_kozzeteteli_kerelem.doc őrlapon. 2 Amennyiben az érintettség fennáll, a jelen nyilatkozattal egyidejőleg a pályázónak kezdeményeznie kell az érintettség közzétételét a https://www.kozpenzpalyazat.gov.hu/srv/letoltheto/kozpenz_kozzeteteli_kerelem.doc őrlapon. 3 Amennyiben az érintettség fennáll, a jelen nyilatkozattal egyidejőleg a pályázónak kezdeményeznie kell az érintettség közzétételét a https://www.kozpenzpalyazat.gov.hu/srv/letoltheto/kozpenz_kozzeteteli_kerelem.doc őrlapon.