Étkeztetés-nappali ellátás-házi segítségnyújtás igénylésekor Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Étkeztetés-nappali ellátás-házi segítségnyújtás igénylésekor Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Személyi igazolvány száma:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Értesítési cím és telefonszám:... Állampolgárság:... Magyarországon tartózkodás jogcíme Bevándorolt:...Letelepedett:...Uniós állampolgár:... Menekült:...Hontalan:... A szabad mozgás és tartózkodás jogára vonatkozó adat:... Cselekvőképesség mértéke:... Törvényes képviselő neve:...születési neve... címe, telefonszáma:... születési helye, ideje:... anyja neve:...személyi igazolvány száma:... Más hozzátartozó 1. neve:...születési neve... 2. címe, telefonszáma:... 3. születési helye, ideje:... 4. anyja neve:...személyi igazolvány száma:... 1

Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri (az igényelt ellátást X-szel kell jelölni.) alapszolgáltatás házi segítségnyújtás ápolást-gondozást nyújtó intézmény idősek otthona A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: Házi segítségnyújtás milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását: milyen típusú segítséget igényel: segítség a napi tevékenységek ellátásában bevásárlás, gyógyszerbeszerzés személyes gondozás egyéb, éspedig... Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását: határozott (annak ideje) határozatlan soron kívüli elhelyezést kér-e : ha igen, annak oka: Dátum:... Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása 2

Étkeztetés-nappali ellátás és házi segítségnyújtás igénylésekor I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:... Lakóhely:... TAJ:... 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás (idős, fogyatékos, demens személyek részére) igénybevétele esetén (házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni): 1.1. önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes 1.2. szenved-e krónikus betegségben:... 1.3. fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke:...... 1.4. rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e:... 1.5. gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges: 1.6. szenvedett fertőző betegségben 6 hónapon belül: 1.7. egyéb megjegyzések:... 2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére vonatkozóan igazolom, hogy egészségi állapota alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása indokolt nem indokolt 3. Átmeneti elhelyezést (az éjjeli menedékhely kivételével), ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén: 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan):..................... 3

3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): Diagnózis/ok BNO kód/ok 3.3. prognózis (várható állapotváltozás):...... 3.4. ápolási-gondozási igények:......... 3.5. speciális diétára szorul-e:... 3.6. szenvedélybetegségben szenved-e:... 3.7. pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:... 3.8. szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke):... 3.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e:... 3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre:...... 4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései:...... Dátum:...... orvos aláírása p.h. (szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz) 4

Családsegítő Központ 8181 Berhida, Veszprémi u. 1-3. Tel./fax: 88/455-153 Ikt. szám: /2012/Ine Megállapodás mely létrejött egyrészről a Családsegítő Központ 8181 Berhida, Veszprémi u. 1-3., mint nappali szociális ellátást nyújtó intézmény (továbbiakban: ellátást nyújtó intézmény ) másrészről, mint ellátást igénybevevő: Név Születési hely: Időpont: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: Vezetékes: Mobil: Szem.ig.szám: TAJ szám: Nyugd.törzsszám: között a mai napon, az alábbi feltételek szerint: I. A szerződés tárgya: A szociális ellátást nyújtó intézmény Berhida, Hősök tere 38. sz. alatt személyes gondoskodás keretében a következő szociális alapellátást biztosítja: Idősek nappali ellátása. Idősek klubja. A szociális intézmény a vonatkozó jogszabályokban,(szt.65/f. (1) bek.-c. )pont és (2) bek., valamint jelen megállapodásban szabályozott módon a következő szociális alapellátást nyújtja: Nappali ellátás idősek klubja Az ellátást nyújtó intézmény a szociális ellátást 20...év... hó... napjától kezdődően biztosítja határozatlan ideig 20... év...hó...napig, A felek tájékoztatási kötelezettsége Az ellátás igénybevételének megkezdése előtt az intézményvezető tájékoztatja az ellátást igénybe vevőt és/vagy hozzátartozóját, törvényes képviselőjét: - az intézményben biztosított ellátás tartalmáról és feltételeiről, - az intézmény által vezetett nyilvántartásokról, 5

- panaszjoguk gyakorlásának módjáról, ellátottjogi képviselő elérhetőségéről (Szt.94 /K(4)bek.) - az intézményi házirend az ellátást igénybe vevő számára ismertetésre kerül - az ellátásba vételhez, az intézményi jogviszony létesítéséhez szükséges okiratokról, a személyes megjelenésre vonatkozó szabályokról és más, jogszabályban meghatározott feltételekről. A jogosult és/vagy hozzátartozója, törvényes képviselője az ellátás megkezdése előtt köteles nyilatkozni: - a tájékoztatásban foglaltak tudomásul vételéről, és annak tiszteletben tartásáról, - arról, hogy a szociális ellátásra való jogosultság feltételeiben és a jogosult, továbbá közeli hozzátartozója személyazonosító adataiban beállott változásokról haladéktalanul tájékoztatni fogja az intézmény vezetőjét, - minden olyan körülményről, mely a személyi térítési díj megállapításához szükséges, - arról, hogy nem szenved közösségre veszélyes fertőző betegségben, - minden olyan dologról, ami az intézményi jogviszony létesítését, fenntartását illetve megszűnését befolyásolhatja, vagy azt más okból fontosnak tartja. (Nem kell a térítési díj megállapításához szükséges adatokat közölni akkor, ha az ellátást igénylő/törvényes képviselő a kérelemmel egyidejűleg nyilatkozik arról, hogy a szerződésben vállal kötelezettséget az intézményi térítési díj teljes összegének megfizetésére.) Az intézmény vezetője köteles értesíteni, illetve tájékoztatni a jogosultat és az általa megjelölt hozzátartozóját, törvényes képviselőjét: a.) a jogosult egészségi állapotáról, annak lényeges változásáról, b.) az ellátás biztosításában felmerült akadályoztatásról, az ellátás ideiglenes szüneteltetéséről, c.) a díjfizetési hátralék következményeiről, valamint a behajtás érdekében kezdeményezett intézkedésről. A klub által nyújtott szolgáltatások: A klub az ellátást igénybe vevők részére szociális, egészségi, mentális állapotuknak megfelelő, napi életritmust biztosító szolgáltatást nyújt. A helyi igényeknek megfelelő közösségi programokat szervez. Lehetőséget biztosít a közösségi együttlétre, pihenésre, személyes ruházat tisztítására, vasalására, személyi tisztálkodásra. Az idősek klubjának szolgáltatásai: szabadidős programok szervezése, szükség szerint az egészségügyi alapellátás megszervezése, a szakellátásokhoz való hozzájutás segítése, hivatalos ügyek intézésének segítése, munkavégzés lehetőségének szervezése, életvitelre vonatkozó tanácsadás, életvezetés segítése, speciális önszerveződő csoportok támogatása, működésének, szervezésének segítése. A klubtagok részére az intézmény sajtótermékeket, könyveket, kártya- és társasjátékokat, tömegkommunikációs eszközöket biztosít. Az intézmény által nyújtott egészségügyi ellátás körébe tartozik a felvilágosító előadások szervezése, tanácsadás az egészséges életmódról, valamint a mentális gondozás. A klub szolgáltatásait a hét minden napján reggel 7.30-tól délután 15.30-ig lehet igénybe venni. Térítési díjak: A szolgáltatás igénybevételéért fizetendő személyi térítési díj: Étkezés (reggeli, ebéd, uzsonna): 6.Ft/nap

Ott-tartózkodás Ft/nap Étkezésért és nappali tartózkodásért fizetendő személyi térítési díj nem haladhatja meg az ellátott jövedelmének 30%-át, csak nappali ellátás esetén, étkezés igénybevétele nélkül a személyi térítési díj nem haladhatja meg a jogosult jövedelmének 15%-át. Az ellátást igénybe vevő (kötelezett) a személyes gondoskodást nyújtó ellátásokért, (a rendszeres havi jövedelme alapján,) a tárgyhónapot követő hónap 15. napjáig személyi térítési díjat köteles fizetni. A fizetés helye: idősek klubja irodahelyisége. A fizetendő térítési díj összegének változását az ÉRTESÍTŐ tartalmazza. A személyi térítési díj összege évente, a fenntartó által két alkalommal vizsgálható felül és változtatható meg. A térítési díj felülvizsgálata során megállapított új személyi térítési díj megfizetésének időpontjáról a fenntartó rendelkezik, azzal a feltétellel, hogy az új térítési díj megfizetésére a jogosult nem kötelezhető a felülvizsgálatot megelőző időszakra. Ha a jogosult a személyi térítési díj összegét vitatja vagy annak csökkentését, illetve elengedését kéri, akkor e kérelmével a fenntartóhoz fordulhat, aki dönt a személyi térítési díj összegéről. Önköltség, intézményi térítési díj az ellátásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása a megállapodás mellékletét képezi Az intézményi jogviszony megszűnése Az ellátásra jogosult intézményi jogviszony megszűnik - az intézmény jogutód nélküli megszűnésével, - a határozott idejű ellátás esetén a megjelölt időtartam lejártával, - a jogosult 30 napot meghaladó távolléte esetén -a jogosultnak és/vagy hozzátartozójának, törvényes képviselőjének a jogviszony megszüntetésére vonatkozó bejelentését követő idő elteltével. - akkor, ha az intézményi elhelyezés feltételei már nem állnak fenn, - ha a jogosult a házirendet súlyosan megsérti, - ha az ellátott a térítési díjat a befizetési határidőben nem teljesíti, úgy az intézményvezető a határidő leteltét követő nap az ellátott intézményi jogviszonyát felfüggeszti, és 30 nap elteltével nem fizetés esetén- megszünteti az ellátott intézményi jogviszonyát. - a jogosult halálával. Az intézményi jogviszony megszűnésekor a felek egymással elszámolnak, mely ügylet kiterjed: - a fizetendő személyi térítési díjakra, ezek esetleges hátralékaira; - minden olyan dologra melyek - az intézmény humán jellegével összeegyeztethetően - az intézményi jogviszony megszüntetéséhez okszerűen kapcsolódik. A megállapodást aláíró felek kijelentik, hogy a vitás kérdéseiket elsődlegesen tárgyalás útján kívánják rendezni. 7

Jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben az intézményi házirend ill. a Polgári Törvény, továbbá az idősek ellátására vonatkozó mindenkori jogszabályok rendelkezései az irányadóak. A megállapodásban foglalt, az intézmény részéről fennálló kötelezettségek teljesítésével kapcsolatos panasz kivizsgálása az intézményvezető feladatkörébe tartozik, aki 15 napon belül köteles a panasztevőt írásban értesíteni a panasz kivizsgálásának eredményéről. Amennyiben az intézményvezető határidőben nem intézkedik, vagy a panasztevő nem ért egyet az intézkedéssel, az intézkedésre meghatározott határidő lejártát, illetve intézkedés kézhezvételét követő nyolc napon belül a fenntartóhoz fordulhat... (név) nyilatkozom, és aláírásommal igazolom, hogy fenti megállapodás tartalmával egyetértek, az étkeztetés igénybevételéről teljes körű felvilágosítást kaptam. Hozzájárulok, hogy a szolgáltatás igénybevétele során -a személyes adatok védelméről, és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. Törvény 3. -a alapján- adataimat nyilvántartásba vegyék, kezeljék, illetve felhasználják a különböző szolgáltatások és támogatási formák eléréséhez. Kelt: Berhida, 20...hó..nap....... ellátást igénybe vevő ellátást nyújtó intézmény vezetője... Hozzátartozó, törvényes képviselő 8

Családsegítő Központ 8181 Berhida, Veszprémi u. 1-3. Telefon: 88/455-153 Ikt. szám:./2012/hgb. Megállapodás amely létrejött egyrészről a Családsegítő Központ 8181 Berhida, Veszprémi u. 1-3., mint nappali szociális ellátást nyújtó intézmény ( továbbiakban: ellátást nyújtó intézmény ) másrészről, mint ellátást igénybevevő: Név Születési hely: Időpont: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: Vezetékes: Mobil: Szem.ig.szám: TAJ szám: Nyugd.törzsszám: között a mai napon, az alábbi feltételek szerint: I. A szerződés tárgya A szociális ellátást nyújtó intézmény Berhida, Hősök tere 38. sz. alatt személyes gondoskodás keretében az Szt.63. (1) (9) bek alapján, valamint jelen megállapodásban szabályozott módon a következő szociális alapellátást nyújtja: Házi segítségnyújtás: Az ellátást nyújtó intézmény a szociális ellátást, 20...év... hó...napjától kezdődően határozatlan ideig 20...év...hó...napig, Gondozási szükséglet felmérés alapján az igénylő gondozási szükséglete.óra/nap Igényelt, ellátandó tevékenységek köre: - fizikai ellátás:.. - mentális gondozás: - egészségügyi ellátás: 9

A felek tájékoztatási kötelezettsége Az ellátás igénybevételének megkezdése előtt az intézményvezető tájékoztatja az ellátást igénybevevőt és/vagy hozzátartozóját, törvényes képviselőjét: - az igényelt ellátás tartalmáról és feltételeiről, - az intézmény által vezetett nyilvántartásokról, - panaszjoguk gyakorlásának módjáról, ellátottjogi képviselő elérhetőségéről (Szt.94 /K(4)bek.) - az ellátásba vételhez, az intézményi jogviszony létesítéséhez szükséges okiratokról, és más, jogszabályban meghatározott feltételekről. A jogosult és/vagy hozzátartozója, törvényes képviselője az ellátás/szolgáltatás megkezdése előtt köteles nyilatkozni: - a tájékoztatásban foglaltak tudomásul vételéről, és annak tiszteletben tartásáról, - arról, hogy a szociális ellátásra való jogosultság feltételeiben és a jogosult, továbbá közeli hozzátartozója személyazonosító adataiban beállott változásokról haladéktalanul tájékoztatni fogja az intézmény vezetőjét, - minden olyan körülményről, mely a személyi térítési díj megállapításához szükséges, - arról, hogy nem szenved közösségre veszélyes fertőző betegségben, - minden olyan dologról ami az intézményi jogviszony létesítését, fenntartását illetve megszűnését befolyásolhatja, vagy azt más okból fontosnak tartja. (Nem kell a térítési díj megállapításához szükséges adatokat közölni akkor, ha az ellátást igénylő/törvényes képviselő a kérelemmel egyidejűleg nyilatkozik arról, hogy a szerződésben vállal kötelezettséget az intézményi térítési díj teljes összegének megfizetésére.) Az intézmény vezetője köteles értesíteni, illetve tájékoztatni a jogosultat és az általa megjelölt hozzátartozóját, törvényes képviselőjét: - a jogosult egészségi állapotáról, annak lényeges változásáról, -az ellátás biztosításában felmerült akadályoztatásról, az ellátás ideiglenes szüneteltetéséről, - a díjfizetési hátralék következményeiről, - az ellátásba vételhez szükséges okiratokról, a személyes és más, jogszabályban meghatározott feltételekről. - minden olyan dologról melyek - az intézmény humán jellegével összeegyeztethetően - az intézményi jogviszony megszüntetéséhez okszerűen kapcsolódik. Az ellátást igénybe vevő (kötelezett) a személyes gondoskodást nyújtó ellátásokért, (a rendszeres havi jövedelme alapján), a tárgyhónapot követő hónap 15. napjáig személyi térítési díjat köteles fizetni. A fizetés helye: idősek klubja irodahelyisége. A fizetendő térítési díj összegét az ÉRTESÍTŐ térítési díj változásról tartalmazza. A személyi térítési díj összege évente, a fenntartó által két alkalommal vizsgálható felül és változtatható meg. A térítési díj felülvizsgálata során megállapított új személyi térítési díj megfizetésének időpontjáról a fenntartó rendelkezik, azzal a feltétellel, hogy az új térítési díj megfizetésére a jogosult nem kötelezhető a felülvizsgálatot megelőző időszakra. 10

Önköltség, intézményi térítési díj az ellátásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása a megállapodás mellékletét képezi 5./ Az intézményi jogviszony megszűnése Az ellátásra jogosult intézményi jogviszonya megszűnik - az intézmény jogutód nélküli megszűnésével, -a határozott idejű ellátás esetén a megjelölt időtartam lejártával, -a jogosultnak és/vagy hozzátartozójának, törvényes képviselőjének a jogviszony megszüntetésére vonatkozó bejelentését követő idő elteltével. - akkor, ha az intézményi elhelyezés feltételei már nem állnak fenn, - ha az ellátott a térítési díjat a befizetési határidőben nem teljesíti, úgy az intézményvezető a határidő leteltét követő nap az ellátott intézményi jogviszonyát felfüggeszti, és 30 nap elteltével nem fizetés esetén- megszünteti az ellátott intézményi jogviszonyát. - a jogosult halálával. Az intézményi jogviszony megszűnésekor a felek egymással elszámolnak, mely ügylet kiterjed: - a fizetendő személyi térítési díjakra, ezek esetleges hátralékaira; A megállapodást aláíró felek kijelentik, hogy a vitás kérdéseiket elsődlegesen tárgyalás útján kívánják rendezni. Jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben az intézményi házirend ill. a Polgári Törvény, továbbá az idősek ellátására vonatkozó mindenkori jogszabályok rendelkezései az irányadóak. A megállapodásban foglalt, az intézmény részéről fennálló kötelezettségek teljesítésével kapcsolatos panasz kivizsgálása az intézményvezető feladatkörébe tartozik, aki 15 napon belül köteles a panasztevőt írásban értesíteni a panasz kivizsgálásának eredményéről. Amennyiben az intézményvezető határidőben nem intézkedik, vagy a panasztevő nem ért egyet az intézkedéssel, az intézkedésre meghatározott határidő lejártát, illetve intézkedés kézhezvételét követő nyolc napon belül a fenntartóhoz fordulhat. (név) nyilatkozom, és aláírásommal igazolom, hogy fenti megállapodás tartalmával egyetértek, az étkeztetés igénybevételéről teljes körű felvilágosítást kaptam. Hozzájárulok, hogy a szolgáltatás igénybevétele során -a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. Törvény 3. -a alapján- adataimat nyilvántartásba vegyék, kezeljék, illetve felhasználják a különböző szolgáltatások és támogatási formák eléréséhez. Kelt: 20..év...hó...nap...... ellátást igénybe vevő ellátást nyújtó intézmény.... Hozzátartozó, törvényes képviselő 11

Családsegítő Központ 8181 Berhida, Veszprémi u. 1-3 Tel: 88/455-153 Ikt. szám:. /2012/É. Megállapodás amely létrejött egyrészről a Családsegítő Központ 8181 Berhida, Veszprémi u. 1-3., mint ellátást nyújtó intézmény (továbbiakban ellátást nyújtó intézmény), másrészről, mint ellátást igénybe vevő: Név Születési hely: Időpont: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: vezetékes: Mobil Szem.ig.szám: Nyugd.törzsszám: TAJ szám: között a mai napon, az alábbi feltételek szerint: A szociális ellátást nyújtó intézmény fenntartója vállalja, hogy a szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény 62 (l)-(2) bek. szerinti alapellátást étkeztetést-, valamint a szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000.SZCSM rendelet 20-24 -a alapján az ellátást igénylő részére az alábbi szolgáltatást nyújtja: Étkeztetés: (1993. évi III. törvény 62. (1) bek.) Az étkeztetés keretében azoknak a szociálisan rászorultaknak a legalább napi egyszeri meleg étkezéséről kell gondoskodni, akik azt önmaguk, illetve eltartottjaik részére tartósan vagy átmeneti jelleggel nem képesek biztosítani, különösen koruk, egészségi állapotuk, fogyatékosságuk, pszichiátriai betegségük, szenvedélybetegségük, vagy hajléktalanságuk miatt. 1993. évi III. törvény (2) bekezdése: Fenti jogosultsági feltételek részletes szabályait a települési önkormányzat rendeletben határozza meg. Jogosultsági feltételként jövedelmi helyzet nem határozható meg. Önköltség, intézményi térítési díj, személyi térítési díj megállapítására, fizetésére vonatkozó szabályok: A szociális ellátást nyújtó intézmény az ellátásért fizetendő személyi térítési díj mértékét a szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló 1993.évi III. törvény 114-119/B -a, személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások térítési díjáról 12

szóló 29/1993.(II.17)Korm.rendelet 1-10 -a, valamint a Berhida Város Önkormányzat Képviselő-testületének a személyes gondoskodás körébe tartozó ellátások intézményi térítési díjáról szóló önkormányzati rendelete, továbbá a Berhida Város Önkormányzata Képviselő-testületének a személyes gondoskodást nyújtó ellátásokról, ezek igénybevételéről, és fizetendő térítési díjról szóló önkormányzati rendelete alapján állapítja meg. Az intézményi térítési díj, a személyi térítési díj megállapításáról szóló Önkormányzati Rendelet a megállapodás mellékletét képezi. A személyi térítési díj megállapításánál az ellátott havi rendszeres jövedelmét kell figyelembe venni. Az étkezésért fizetendő térítési díj nem haladhatja meg az egy főre jutó havi jövedelem 30%-át. Az ellátást igénybe vevő (kötelezett) a személyes gondoskodást nyújtó ellátásokért (a jövedelemnyilatkozatban igazolt jövedelme alapján) a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig térítési díjat köteles fizetni. A fizetés helye: 8181 Berhida, Hősök tere 38. Idősek Klubja irodahelyisége. A térítési díj összege évente, a fenntartó által két alkalommal vizsgálható felül és változtatható meg. A térítési díj felülvizsgálata során megállapított új személyi térítési díj megfizetésének időpontjáról a fenntartó rendelkezik, azzal a feltétellel, hogy az új térítési díj megfizetésére a jogosult nem kötelezhető a felülvizsgálatot megelőző időszakra. A fizetendő térítési díj összegét az ÉRTESÍTŐ tartalmazza Abban az esetben, ha az ellátást igénybe vevő a személyi térítési díj fizetési kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások térítési díjáról szóló 29/1993.(II.17) Korm rendelet 31-32 az irányadó. Ha a jogosult a személyi térítési díj összegét vitatja vagy annak csökkentését, vagy elengedését kéri, akkor kérelmével az értesítés kézhezvételétől számított 8 napon belül az intézmény fenntartójához fordulhat, aki dönt a térítési díj összegéről. Étkeztetés személyi térítési díja:...ft/adag A szolgáltatást az ellátást nyújtó intézmény határozott/határozatlan időtartamra nyújtja. A szolgáltatás kezdő időpontja: 20... év hó nap A szolgáltatás befejezésének időpontja: 20.. év. hó. nap Étkeztetés módja: 13

- kiszállítás - elvitel - helyben fogyasztás A felek tájékoztatási kötelezettsége: Az ellátás igénybevétele előtt az intézmény tájékoztatja az ellátást igénybe vevőt és/vagy hozzátartozóját, törvényes képviselőjét: a szolgáltatás feltételeiről, az intézmény által vezetett nyilvántartásról a szolgáltatás nyújtásához, a térítési díj megállapításához szükséges okiratokról, és más jogszabályokban meghatározott feltételekről. panaszjoguk gyakorlásának módjáról, ellátottjogi képviselő elérhetőségéről (Szt.94/K (4) bek) Az ellátást igénybe vevő és/vagy hozzátartozója, törvényes képviselője a szolgáltatás megkezdése előtt köteles nyilatkozni: - a tájékoztatásban foglaltak tudomásul vételéről, annak tiszteletben tartásáról - arról, hogy haladéktalanul tájékoztatni fogja az intézmény vezetőjét a szociális ellátásra való jogosultság feltételeiben és a jogosult, továbbá közeli hozzátartozója személyazonosító adataiban beállott változásokról, továbbá minden olyan körülményről mely a személyi térítési díj megállapításához szükséges 5. A szolgáltatás megszüntetésének módjai: Az intézményi jogviszony megszűnik: - a határozott idejű megállapodás esetén annak lejártával,- a jogosult ill. törvényes képviselője kérelmére - a jogosult halálával. Az intézmény vezetője megszünteti az intézményi jogviszonyt, - 30 napot meghaladó távollét esetén. - ha az ellátott a térítési díjat a befizetési határidőben nem teljesíti, úgy az intézményvezető a határidő leteltét követő nap az ellátott intézményi jogviszonyát felfüggeszti, és 30 nap elteltével nem fizetés esetén- megszünteti az ellátott intézményi jogviszonyát. Az intézmény vezetője az ellátás megszüntetéséről, valamint a megszüntetés ellen tehető panaszról írásban értesíti a jogosultat, illetve törvényes képviselőjét. Ha a megszüntetéssel nem ért egyet a jogosult ill. törvényes képviselője, az értesítés kézhezvételétől számított nyolc napon belül az intézmény fenntartójához fordulhat. A megállapodást alá író felek kijelentik, hogy vitás kérdéseket elsődlegesen tárgyalás útján kívánják rendezni. 14

Jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben a polgári Törvénykönyv vonatkozó rendelkezései, továbbá a vonatkozó jogszabályokban foglalt rendelkezések az irányadóak. A megállapodásban foglalt, az intézmény részéről fennálló kötelezettségek teljesítésével kapcsolatos panasz kivizsgálása az intézményvezető feladatkörébe tartozik, aki 15 napon belül köteles a panasztevőt írásban értesíteni a panasz kivizsgálásának eredményéről. Amennyiben az intézményvezető határidőben nem intézkedik, vagy a panasztevő nem ért egyet az intézkedéssel, az intézkedésre meghatározott határidő lejártát, illetve intézkedés kézhezvételét követő nyolc napon belül a fenntartóhoz fordulhat.. (név) nyilatkozom, és aláírásommal igazolom, hogy fenti megállapodás tartalmával egyetértek, az étkeztetés igénybevételéről teljes körű felvilágosítást kaptam. Hozzájárulok, hogy a szolgáltatás igénybevétele során -a személyes adatok védelméről, és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. Törvény 3. -a alapján- adataimat nyilvántartásba vegyék, kezeljék, illetve felhasználják a különböző szolgáltatások és támogatási formák eléréséhez. Kelt: Berhida, 20..hó.nap...... ellátást igénybe vevő ellátást nyújtó intézmény -------------------------------------------------- ellátást igénybe vevő törvényes képviselője/gondnoka 15

Nappali ellátásban részesülők látogatási és eseménynaplója (sorszámozott és hitelesített) Dátum: év hónap nap Sor sz. Ellátott neve Étkezés Ügyintézés Igénybevett szolgáltatások Mentális tanácsadás Szabadidős programokban való részvétel Egyéb Ellátottak száma összesen:. 16

17

II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:.. Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:.. Tartózkodási hely:.. (itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni):... Az 1993. évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: 1. 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: 1. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó: 1. 3. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: 1. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: 1. 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: 1. 6.. Egyéb jövedelem: 2. összes (nettó) havi jövedelem: Dátum: az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása 18

Értesítés a személyes gondoskodást nyújtó szociális alapszolgáltatás biztosításáról (nem kötelező írásos formában, kizárólag elutasítás esetén!) 1. Név: 2. Születési név: 3. Anyja neve: 4. Születési hely, idő: 5. Lakóhely: 6. A...-n benyújtott személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás iránti kérelme alapján a következő ellátást biztosítom: 7. Ellátás megnevezése (Szt. szerinti besorolás): 8. Ellátás kezdő időpontja: 9. Ellátás időtartama (határozatlan, határozott ellátás befejezésének várható időpontja): 10. Fizetendő térítési díj összege: Fizetés módja, helye, időpontja: Dátum: Szolgáltató, intézményvezető, ellátást végző aláírása 19

CSAK HÁZI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS IGÉNYLÉSEKOR Egyszerűsített előgondozási adatlap 1. Felvétel helye, ideje: 2. Az ellátást igénybe vevő adatai: a) név: b) lakcím: 3. Egészségi állapotára vonatkozó gondozói vélemény: a) mozgásképesség: b) érzelmi állapot: c) segédeszköz használata: d) szenzoros funkciók (hallás, látás, szaglás, ízérzés): e) magatartás, kommunikációs készség: 4. Egyéb megjegyzések az ellátással kapcsolatosan: Az előgondozást végző személy neve, aláírása: 20

Iktatási szám: 3. számú melléklet a 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelethez Értékelő adatlap A személyes gondoskodást igénylő neve (születési neve):. Születési helye, ideje:..., Anyja neve:. Lakcíme vagy tartózkodási helye: Törvényes képviselő/hozzátartozó neve, elérhetősége: Vizsgálandó funkciók Tevékenységek Szempontok Fokozatok 1. Táplálkozás Önkiszolgálás étel, ital elkészítése, elfogyasztása megfelelő 0 kisebb segítségre szorul 1 ételkészítéshez időnként segítséget igényel, bevásárláshoz rendszeres segítségre van szüksége 2 állandó segítséget igényel az elkészítéséhez, ételeit önállóan elfogyasztja 3 teljes segítséget igényel ételei elkészítéséhez, segítségre lehet szüksége étkezésében, speciális diétára van szüksége 4 teljes segítséget igényel ételkészítéshez, állandó vagy teljes segítséget az elfogyasztáshoz 5 Testápolás, tisztálkodás test vagy testrészek megmosása; hajápolás, körömápolás, borotválkozás, szájhigiéne (képesség, hajlandóság, ill. észrevevés hiánya) megfelelő 0 minimális 1 kisebb segítséget segítségre szorul igényel, segédeszközzel biztonságosan ellátja magát 2 időnként személyi segítségre és segédeszközök rendszeres használatára szorul 3 segítségre szorul több területen 4 állandó, teljes segítségre szorul 5 Öltözködés ruházat rendbentartása, ruházat fel- és levétele, önmagán történő megigazítása megfelelő 0 minimális 1 kisebb segítséget segítségre szorul igényel, nem képes az időjárásnak megfelelő ruházat kiválasztására 2 segítségre szorul, vagy irányítást igényel 3 jelentős segítséget vagy felügyeletet igényel 4 teljes segítségre, felügyeletre szorul 5 WC használat, kontinencia vizelet és széklet tartásának megfelelő 0 minimális segítséget 1 kisebb segítséget igényel, gyakran 2 segítséget igényel, nem képes a 3 jelentős segítségre van szüksége, közepes 4 ágytál és vizelőedény 5 21

2. Önellátás Eszközök/ anyagok használata 3. Mozgásfunkciók 4. Mentális funkciók képessége, hajlandósága, WC használat képessége (előkészület, eljutás, visszatérés, higiénés teendők elvégzése) háztartás eszközei, pénzzel való bánás, Terápia-követés gyógyszer helyes alkalmazása, orvos által előírt teendők követése Helyváltoztatás, testhelyzet változtatás Térbeli-, időbeni tájékozódás mozgásfunkciók lakásban, lakáson kívül, (járás, ülés, állás, eszközök szükségessége) tájékozódási képesség, tevékenységek összehangolása, ismeretek alkalmazása, napi rutin feladatok intézése igényel kontrollálni kell higiénés szabályok betartására megfelelő 0 háztartási eszközeit eseti segítséggel használja, pénzkezelése megfelelő megfelelő 0 gyógyszereit szedi, orvosi utasításokra figyelmeztetni kell megfelelő 0 önállóan mozog, folyamatos, de a hosszabb távú mozgáshoz segítséget igényel megfelelő 0 tájékozódási képessége jó, szerzett ismereteit alkalmazza, tevékenysége időnként koordinálatlan, napi feladatait kis segítséggel elvégzi 1 háztartási eszközeit folyamatos segítséggel használja, pénzkezelése megfelelő 1 gyógyszereit szedi, a terápiát felügyelet mellett alkalmazza 1 minimális segítséget igényel 1 tájékozódási képessége kissé megromlott, tevékenységek összehangolása időnként rosszabb, napi feladatai ellátásában segítségre szorul 2 háztartási eszközeit segítséggel sem képes használni, pénzkezelése bizonytalan 2 gyógyszerelésben és terápiában gyakori segítséget igényel 2 segítséget igényel, bottal jár 2 szerzett ismereteit nehezebben alkalmazza, tájékozódó képessége megromlott, tevékenységek összehangolása rosszabb, napi feladatai ellátásában rendszeres segítségre szorul fokú inkontinenciája van, vagy a WC-t nem hajlandó használni 3 pénzhasználathoz állandó segítséget igényel 3 gyógyszerelésben és terápiában állandó segítséget igényel 3 jelentős segítségre van szüksége, segédeszköz használata szükséges (járókeret, mankó) 3 szerzett ismeretei nagyrészt elvesztek/ hiányoznak, tájékozódási képessége csökkent használatára szorul, vagy pelenkázni kell 4 eszközökkel, pénzzel nem tud bánni, teljes segítséget igényel 4 nem tudja, vagy 5 nem akarja beszedni a gyógyszereket és alkalmazni a terápiát 4 kerekesszék 5 használatára szorul, vagy ágyban fekvő 4 kapcsolatteremtésre, tevékenységei összehangolására képtelen, állandó segítségre szorul Kommunikáció, helyzetnek megfelelő 0 kommunikációja 1 kommunikációban 2 beszédértése, 3 metakommunikációra 4 kommunikációra 5 5 5 22

5. Érzékszervi funkciók 6. Egészségügyi ellátási igény 7. Felügyeleti igény beszédkészség, beszédértés Látás Hallás 8. Szociális Kapcsolatok körülmények megfelelő kommunikáció, viselkedés, beszéd önellátást, önkiszolgálást akadályozza, nehezíti kapcsolattartást, ügyintézést, önellátást nehezíti orvosi ellenőrzés, gondozás, rehabilitáció, valamint ápolási feladatok szükségessége személyi segítő jelenlétének szükségessége társas, családi kapcsolatok minősége, rendszeressége, egyéb emberi/közösségi kapcsolatok, támaszok megtartott, néha akadozik megfelelő 0 átlagos fényviszonyok mellett még jól tájékozódik, személyeket, tárgyakat már nehezen ismer fel megfelelő 0 átlagközeli hangerő mellett időnként rosszul hall nincs nincs 0 időnként orvosi ellenőrzésre, vér-, széklet-, vizeletmintavételre szorul 0 időnként rövid időtartamú felügyeletre szorul megfelelő 0 családban él, de napközben segítség és felügyelet nélkül van segítségre szorul 1 átlagos fényviszonyok mellett már rosszul tájékozódik, személyeket, tárgyakat nehezen ismer fel, olvasni nehezen tud 1 átlagközeli hangerő mellett kommunikációja nehezített 1 életfunkciók időszakos ellenőrzésére, esetenként injekciózásra, fájdalomcsillapításra szorul 1 esetenként hosszabb időtartamú felügyeletre szorul 1 kétszemélyes háztartásban él, hasonló helyzetű személlyel, családi segítséget rendszertelenül kap beszédének érthetősége megromlott, kommunikációhoz segédeszköz szükséges 2 segítséggel képes tájékozódni, személyeket főleg csak hangról ismer fel 2 hallókészülék használatára szorul 2 időszakosan folyamatos egészségügyi ellátásra, gondozásra, rehabilitációra, életfunkciók ellenőrzésére szorul 2 gyakran szorul felügyeletre 2 egyedül él, eseti segítséget kap családjától, szociális alapszolgáltatásban részesül képes 3 látáscsökkenése önellátását korrekciós szemüveg használatával is jelentősen akadályozza 3 halláscsökkenése nagyfokú, hallókészülékkel is nehéz számára a kommunikáció 3 rendszeres egészségügyi ellátásra, időszakosan folyamatos kezelésre, megfigyelésre szorul 3 rendszeres felügyeletre szorul 3 egyedül él, támasz és családi kapcsolatok nélkül, szociális alapszolgáltatásban részesül képtelen 4 látáscsökkenése miatt önellátásra nem képes 4 halláscsökke- 5 nése nagyfokú, hallókészüléket nem tud vagy nem hajlandó használni 4 állandó egészségügyi ellátásra, folyamatos kezelésre és megfigyelésre szorul 4 állandó folyamatos felügyeletre szorul 4 egyedül él, támasz és családi kapcsolatok nélkül, szociális alapszolgáltatás nem hozzáférhető Lakás, jogcím, megfelelő 0 lakás megfelelő, 1 a lakás komfort 2 a lakásban nincs 3 albérletben/ 4 szívességi 5 5 5 5 5 23

lakhatás * komfortosság (vezetékes víz, villany, fűtés, telefon); lakókörnyezeti infrastruktúra, lakás és lakókörnyezet akadálymentesítettsége (lift, lépcső), lakókörnyezet szolgáltatásai de nem akadálymentesített, lépcsők nehezítik a közlekedést; a napi életvitelhez szükséges szolgáltatások elérhetők nélküli, egyedi fűtésű, a környék infrastruktúrája hiányos, a napi életvitelt nehezíti vezetékes víz vagy villany, a lakás állaga, állapota rossz, fűtés egyedi, a tüzelő behordását rendszeresen nem tudja elvégezni, a környék szolgáltatásokkal való ellátása rossz, hiányos társbérletben lakik, vagy a lakás komfort nélküli, vizes, nem fűthető; a környék szolgáltatásokkal való ellátása rossz, hiányos lakáshasználó vagy nincs megoldva a lakhatása, hajléktalan-közeli állapotban van; bántalmazzák, fenyegetik Anyagi helyzet * lakhatását, rendszeres étkezését, ruházkodását havi jövedelme biztosítja megfelelő 0 élelmezése és lakhatása biztosított, ruházata elhasználódott 1 lakhatása, étkezése eseti segélyekkel együtt biztosított 2 folyamatos pénzbeli támogatásokkal tudja biztosítani lakhatását, étkezését, ruházata hiányos 3 esetenként lakhatásával és élelmezésével összefüggő adóssága van, segélykeretét kimerítette 4 felhalmozott adósságát jövedelméből nem tudja rendezni, a segélyek a létfenntartását nem biztosítják, éhezik 5 * A megjelölt szociális körülményeket idősotthoni elhelyezés esetén kell vizsgálni. Az irányadó gondozási szükséglet: 0-5 pont: nincs, 6-20 pont: 1 óra, 21-30 pont: 2 óra, 31-35 pont: 3 óra, 36-40 pont: 4 óra, 40 pont felett: 4 órát meghaladó Az ellátást igénylő napi gondozási szükséglete: a 4 órát meghaladja, idősotthoni ellátásra jogosult a 4 órát nem haladja meg, házi segítségnyújtásra jogosult a gondozási szükséglet órában kifejezett mértéke:.. óra, pontszámban kifejezett mértéke:.... pont. Az értékelést az alábbi dokumentumok figyelembevételével készült, mely fénymásolatban csatolva lett az értékelő laphoz: 24

előgondozási adatlap.. db. kórházi zárójelentések.. db. háziorvosi vélemény... db. Dátum: Az előgondozást végző személy neve: beosztása: A gondozási szükséglet vizsgálat eredménye alapján az igazolást kiállító intézményvezető: aláírása 25

NYILATKOZAT alapszolgáltatás igénybevételéről Alulírott.. (ellátott vagy törvényes képviselője) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelet 18. értelmében nyilatkozom, hogy a Kérelem benyújtásának, előterjesztésének időpontjában más szociális alapszolgáltatást nem veszek igénybe / igénybe veszek. (megfelelő aláhúzandó) Az alábbi szociális alapszolgáltatásokat veszem igénybe (igénybe veszek válasz esetén kitöltendő) Szolgáltatás típusa Szolgáltató neve, címe Igénybevétel kezdete étkeztetés házi segítségnyújtás jelzőrendszeres házi segítségnyújtás közösségi pszichiátriai ellátás szenvedélybetegek közösségi ellátása támogató szolgáltatás nappali ellátás Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:, ellátott/törvényes képviselő 26

Nyilatkozat térítési díj megfizetéséről Alulírott,,a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 117/B. és a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások térítési díjáról szóló 29/1993. (II.17.) Kormányrendelet 2/A. (1) bekezdés szerint vállalom.. igénybe vevő által igénybe vett szolgáltatás vonatkozásában az intézményi térítési díjjal megegyező összegű személyi térítési díj megfizetését. Nyilatkozatom annak keltétől.év..hónap napjáig érvényes 1. Kelt,..... igénybe vevő/törvényes képviselő... térítési díjat megfizető személy 1 az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy az intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését egy év időtartamra, tartós bentlakásos intézmény esetén legfeljebb három év időtartamra vállalhatja, amely időtartam meghosszabbíthat 27

Igazolása gondozási szükséglet vizsgálatáról 1. Személyes adatok A személyes gondoskodást igénylő neve (születési neve): Születési helye, ideje: Társadalombiztosítási Azonosító Jel: Lakóhelye vagy tartózkodási helye: Törvényes képviselőjének neve, elérhetősége: 2. Házi segítségnyújtás (az intézmény/szolgáltató vezetője vagy a jegyző által felkért szakértő tölti ki): A házi segítségnyújtást igénylő napi gondozási szükséglete: nincs 1 óra 2 óra 3 óra 4 óra 4 órát meghaladó... intézmény (szolgáltató) vezetője/ jegyző által felkért szakértő A gondozási szükséglet felülvizsgálatát a szolgáltató, intézmény fenntartójánál, fenntartó hiányában a jegyzőnél lehet kérni. 3. Idősotthoni ellátás (az intézményvezető tölti ki): 3.1. Az idősotthoni ellátást igénylő gondozási szükséglete a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló miniszteri rendelet 4. (1) bekezdésének... pontja/alpontja szerinti egyéb körülmények alapján áll fenn 3.2. Az idősotthoni ellátást igénylő napi gondozási szükséglete: A napi 4 órát meghaladja A napi 4 órát nem haladja meg A gondozási szükséglet órában kifejezett mértéke: napi... óra... intézményvezető A gondozási szükséglet felülvizsgálatát az intézmény fenntartójától lehet kérni. 4.Felülvizsgálat 4.1. Házi segítségnyújtás (a szolgáltatás fenntartója, fenntartó hiányában a jegyző által kijelölt szakértő tölti ki): A házi segítségnyújtást igénylő napi gondozási szükséglete: nincs 1 óra 2 óra 3 óra 4 óra 4 órát meghaladó 4.2.1. Az idősotthoni ellátást igénylő gondozási szükséglete a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló miniszteri rendelet 4. (1) bekezdésének... pontja/alpontja szerinti egyéb körülmények alapján áll fenn. 4.2.2. Az idősotthoni ellátást igénylő napi gondozási szükséglete: A napi 4 órát meghaladja A napi 4 órát nem haladja meg A gondozási szükséglet órában kifejezett mértéke: napi... óra... fenntartó képvise 28

Fizikai ellátás EGYÉNI GONDOZÁSI TERV Házi gondozás és nappali ellátás igénybevéptelekor Gondozási feladatok Gondozási célok Módszerek Teljesítés ideje Eredmény (Értékelés) Ellenőrizte Egészségügyi ellátás Mentális gondozás Foglalkoztatás Érdekvédelem Szociális ügyintézés Dátum:... év... hó... nap. vezető felelős szociális gondozó ellátott 29

ÁPOLÁSI TERV Név: Dátum:. KELT ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK ÁPOLÁSI CÉLOK ÁPOLÁSI UTASÍTÁSOK A MEGOLDÁS IDEJE ELLENŐRIZTE AZ ÁPOLÁS KIMENETELE/ EREDMÉNYE... házi gondozó ellátott házi orvos 30

1. számú melléklet a 29/1993. (II. 17.) Korm. rendelethez Gondozási napló a házi segítségnyújtásban részesülőkről Srsz. Dátum Név Ellátott otthonában végzett gondozási tevékenység leírása Gondozásra fordított idő óra/perctől óra/percig Ellátott aláírása Ellátott érdekében végzett egyéb tevékenység leírása Egyéb tevékenységre fordított idő a gondozó aláírása.. a szolgálat vezetőjének aláírása 31

32