Tisztelt Hölgyem, Uram!

Hasonló dokumentumok
Tisztelt Hölgyem, Uram!

FELVÉTELI KÉRELEM ...

IDŐSEK OTTHONA. Tisztelt Hölgyem, Uram!

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez

Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez

IDŐSEK OTTHONA. Tisztelt Hölgyem, Uram!

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/

IDŐSEK OTTHONA. Tisztelt Hölgyem, Uram!

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai:

Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/

KÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéhez

KÉRELEM ÉS ADATLAP. Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő felvételhez I. SZEMÉLYI ADATOK. /Leánykori név:/...

B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos személyek lakóotthoni ellátásához

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...

I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY

Taktaharkányi Szociális Szolgáltató Központ Idősek Otthona 3922 Taktaharkány, Rákóczi utca 36. Tel.: /

Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez

Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem. szociális intézményi ellátás igényléséhez. Név:... Születési név:...

KÉRELEM SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ TARTÓS BENTLAKÁSOS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:..

Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez

Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Tel:

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: átmeneti otthonban történő ellátáshoz

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

Kérelem a Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A.) Adatlap. neve: lakóhelye: telefonszám a: neve: lakóhelye: telefonszám a:

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/ Fax: 57/ Jászberény, Hatvani út

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem ápolást-, gondozást nyújtó intézmény idősek otthona igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, időpont:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefonszáma:... Állampolgársága:...

Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona ;

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Ozoróczky Mária Szociális Központ

KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai:

Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,

KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/

K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap

1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 9./1999.SzCsM. rendelete alapján

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Név:. Születési név: Anyja neve:... Születési helye, időpontja:.

Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon

Somogy Megyei Szeretet Szociális Otthon

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

PÁLYÁZATI ADATLAP NYUGDÍJASHÁZBAN. Önkormányzati lakás bérbeadására

1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén

6411 Zsana, Új u. 61. honlap: szoci.zsana.hu Tel.: 77/ ; Fax:77/ ;

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (bentlakásos idősek otthona)

Születési hely, idő: ; 19 év hó nap. Telefonszám 1: cím: Telefonszám 2: Személyi ig. száma: Lakóhelye: ;

KÉRELEM gyógyszer-kiadási támogatás Neve: 1.2. Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó, nap):..

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY

1.8. Állampolgársága: 1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni):

Szeretet, megbecsülés, gondoskodás, amit mindenki megtalálhat a Hajdúbagoson található Idősek Otthonában.

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai

Kérelem az ápolást-gondozást nyújtó intézményi ellátás igénybevételéhez

Adatlap felvételi kérelemhez

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez

A Rendelet 15. (2) bekezdés helyébe a következő lép:

Mosoly Gyermekjóléti és Családsegítő Szolgálat, Családi Napközi 2626 Nagymaros, Rákóczi utca 14. Tel/fax:

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

Átírás:

Tisztelt Hölgyem, Uram! Köszönöm megtisztelő érdeklődését Otthonunk iránt, kérem, engedje meg, hogy néhány mondatban bemutassam a Napvirág Idősek Otthona általános jellemzőit! A Napvirág Idősek Otthona olyan személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos intézmény, amely átlagot meghaladó minőségű elhelyezési körülményeket lakói részére. Legfontosabb feladatunk a fizikai szükségletek kielégítése, amibe beletartozik a napi ötszöri étkezés, a 24 órás nővér felügyelet, az apartmanok és a közös helységek fűtése, világítása, meleg,- és hideg vízzel történő ellátása, valamint azok takarítása, karbantartása, de a mosás, vasalás is. Az egészségügyi ellátás- és fizikai szükségletek kielégítése mellett kiemelten fontos terület a lakók lelki- és mentális gondozása. Ökumenikus kápolnánk mindenki számára nyitva áll. Havonta egyszer ökumenikus lelki délelőtt keretében találkozhatnak lelkésszel. Mentálhigiénés munkatársaink színes, változatos programokat szerveznek. Programjaink között rendszeresen szerepelnek, társasjátékok, beszélgetések, filmvetítések. Gyakran kirándulunk, alkalmanként színházba, koncertekre, múzeumba járunk. A két gyógytornász a hét öt napján tart csoportos és egyéni fejlesztő- és rehabilitációs foglalkozásokat, valamint naponta vízi tornát. Lakóinkat érintő változásokban az Érdekképviseleti Fórum véleményét, tanácsait kérjük. A jogsérelmeket a fórum mellett ellátott jogi képviselő segít orvosolni. Célunk az, hogy a nálunk élők számára biztosítsuk a nekik legmegfelelőbb környezetet és körülményeket, a boldog, nyugodt nyugdíjas évekhez. Kérem, tekintsék meg honlapunkat: www.napviragotthon.hu A Napvirág Idősek Otthona modern, négyszintes épületben működik 2006. februárjától. Az épületben 123 akadálymentes, kényelmesen, otthonosan berendezhető, napfényes apartman mellett számos olyan helység található, amik lakóink jó közérzetét biztosítják: Tágas étterem, modern, jól felszerelt konyhával, ahol a napi ötszöri étkezést biztosítjuk. A menüsor kialakítását a házias ízek biztosítása mellett a könnyű vegyes étrend szabályai határozzák meg, emellett készül diabeteszes valamint epe,- és májkímélő diéta is. Kényelmes, otthonosan berendezett társalgó olvasó,- és kávézó sarokkal, ami helyt ad nagyobb rendezvényeinknek is. TV szobában mely egyben a könyvtár is - nézhetik kedvenc filmjeiket és TV műsoraikat, illetve lehetőség van a közösségi internet használatára. Ebben a helységben van lehetőség kisebb családi összejövetelek megrendezésére a napi programokhoz igazítva. 1

Orvosi rendelő, ahol heti két alkalommal rendel háziorvosunk Dr. Somogyi András. Pszichiáter szakorvos havonta kétszer, neurológus szakorvos havonta biztosít konzultációs lehetőséget, helyben. Lakóink egészségi állapotát rendszeresen végzett szűrésekkel figyeljük. Beköltözés napjától az ellátását igénybe vevő gyógyszerelését az egészségügyi szakdolgozók veszik át az intézményi háziorvos irányításával. Ennek vállalása a beköltözés elengedhetetlen feltétele. Uszoda és tornaterem biztosítja a lakók aktív kikapcsolódásának lehetőségét, fizikai erőnlétének javítását, fenntartását. Fodrász, kozmetikus, manikűrös, pedikűrös és masszőr szolgáltatásainak igénybe vételére is van lehetőség, külön térítés ellenében. Az apartmanokat és az egész épületet igyekeztünk úgy kialakítani, hogy az mind funkciójában, mind minőségében képes legyen megfelelni a legmagasabb elvárásoknak. Az épületre és annak berendezési tárgyaira vagyonbiztosítással rendelkezünk, ami kiterjed a természeti és egyéb károk eseteire is. A BEKERÜLÉS FELTÉTELEI Az intézménybe felvételt nyerhetnek mindazok, akik saját jogú nyugellátásban részesülnek, gondozási szükségletük meghaladja a napi 4 órát, és állapotuk nem igényel rendszeres gyógyintézeti kezelést. Kizáró okok: az ön- és közveszélyes pszichés állapot, valamint a közösséget zavaró szenvedélybetegség. Az intézményi elhelyezést a hatályos jogszabályok alapján szóban vagy írásban kell kérelmeznie az igénylőknek. A kérelem pozitív elbírálása az után a fenntartó képviselője az 1993. évi III. törvény, valamint annak végrehajtási utasításaiban foglaltak alkalmazásával megállapodást köt. Otthonunkban mindenki saját bútoraival rendezheti be a lakrészét, de előzetes megállapodás alapján az alapbútorokat mi is tudjuk biztosítani. A szolgáltatási díj megfizetése kétféle módon történhet 2017.02.01-től: - Havi díjas konstrukció: az egyszemélyes elhelyezés havi díja 274.800,- Ft/fő/hó, a kétszemélyes 205.500,- Ft/fő/hó, négyszemélyes elhelyezés esetén 164.400,- Ft/fő/hó. - Egyszeri díj az apartman holtig tartó használati jogának megszerzése esetén: 7. 000. 000 Ft - 12. 000. 000 Ft-ig terjedő irányáron, továbbá havi 126.750,- Ft/fő/hó személyi térítési díj havonta. Az egyszeri díj függ az ellátást igénybe vevő korától, illetve az adott apartman méretétől és intézményen belüli elhelyezkedésétől. A használat joga nem ruházható át, nem örökölhető és nem örökíthető. Jelenleg 10%-s kedvezményt biztosítunk az egyszeri díjból a 80 évet betöltött lakók részére. 2

A mindennapos együttélés alapvető szabályait a Házirend részletezi, amiről minden beköltözőnket előzetesen tájékoztatunk. Az itt élők korlátlanul fogadhatnak látogatókat lakrészükben vagy a közösségi helyiségekben. Az intézménybe érkező látogatókat a Recepción MINDEN ESETBEN rögzíteni szükséges! Előzetes egyeztetés után kisebb családi összejöveteleiket is megtarthatják nálunk az arra kijelölt helységben. Kérésünk, hogy legyenek tekintettel a közösségi együttélés alapvető szabályaira: egyik napszakban se zavarják a nálunk élők nyugalmát! APARTMANOK Minden lakóegység akadálymentesített, saját fürdőszobával, előtérrel rendelkezik. Az apartmanok bútorozatlanok, elérhető vonalas telefon, tv antenna és internet csatlakozás. A gondozási szinten minden lakrész igénybe vehető 1 vagy 2 személyes elhelyezéssel, az ápolási részlegen pedig 2 vagy 4 személyes elhelyezést tudunk biztosítani. MIRE VAN SZÜKSÉG A JELENTKEZÉSHEZ? Otthonunkba miden nyugdíjas beköltözhet, aki úgy dönt, hogy igénybe veszi szolgáltatásainkat, és vállalja a Megállapodásunk feltételeit. Az intézményben várólista van! A nyilvántartásba vételhez (várólistára kerüléshez) szükséges adatlapok: 1. az Ön háziorvosa által kitöltött, egészségügyi adatokat (fizikai-, mentális állapotot, aktuális gyógyszerelést) tartalmazó adatlap (I.) és Értékelő adatlap a gondozási szükséglet megállapításához (II.) 2. jövedelemnyilatkozat (III.) 3. legutolsó zárójelentés(ek), ambuláns lapok, pszichiátriai szakvélemény,... A Megállapodás megkötéséhez szükségünk van személyes adataira, illetve személyes okmányainak másolatára. Az Otthonba költözés feltétele, hogy részt vegyen a következő szűrővizsgálatokon, hogy kizárjuk a fertőző betegségek jelenlétét: o o o Tüdőszűrés (az utóbbi félév eredményét elfogadjuk) Széklet vizsgálat (egy hónapnál nem régebbi) Vér,- és vizeletvizsgálat (egy hónapnál nem régebbi) A vizsgálatokról készült negatív leletek bemutatása a beköltözés előfeltétele. 3

Beköltözéskor kérjük, mindenképpen hozzon magával: o legalább hét váltás fehérneműt, o megfelelő mennyiségű felsőruházatot évszakonként három váltást, o tisztálkodáshoz szükséges szereket, eszközöket és törölközőket, o fürdőpapucsot (csúszásmentes gumi), o legalább egy garnitúra ágyneműt, négy váltásra elegendő huzatokkal és lepedőkkel, o kedvenc tárgyait, amivel otthonossá teszi lakrészét, o 1 havi adagot az Ön által szedett gyógyszerekből az eredeti csomagolásukban, hogy a lejárati idő azonosítható legyen azokon, o az Ön által használt gyógyászati segédeszközöket, o kórházi csomagot egy táskába összecsomagolva (szükséges lehet). o személyi igazolvány, lakcímkártya, Taj kártya, nyugdíj igazolás fénymásolata. Ne hozzon magával: o háziállatot, o sütő-, főzőberendezést, o nyílt lánggal működő eszközt. Remélem, a fent leírtakból választ kapott a lehetséges kérdéseire! Üdvözlettel: További kérdése esetén kérem keressen bennünket hétköznap 8 00-16 00 óra közötti munkaidőben: - Nagy Andrea intézményvezető ápolót 06/20-390-45-77 telefonszámon az egészségügyi ellátással, ápolással, gondozással kapcsolatos kérdésekben; - Lipterné Bierbaum Erika intézményvezetőt 06/30-476-38-63 telefonszámon szerződéssel, várakozási idővel, díjfizetéssel kapcsolatos kérdésekben; vagy írjon nekünk e-mailt az info@napviragotthon.hu címre! 4

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név is!): Születési hely, idő: Lakóhely: Társadalombiztosítási Azonosító Jel: 3.1. esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 3.2. teljes diagnózis (részletes felsorolással, BNO kóddal): 3.3. prognózis (várható állapotváltozás): 3.4. ápolási-gondozási igények: 3.5.speciális diétára szorul-e: 3.6. szenvedélybetegségben szenved-e: 3.7. pszichiátriai betegségben szenved-e: 3.8. fogyatékosságban szenved-e (típusa,mértéke): 3.9. idősotthoni ellátás esetén demenciában szenved-e: 3.10. szedett gyógyszerek köre az igénylés időpontjában, gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.): 3.11. allergiák (gyógyszer, étel stb.): 4. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Dátum: Orvos aláírása: 5

Személyes adatok 3. számú melléklet a 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelethez II. Értékelő adatlap gondozási szükséglet megállapításához Név: Születési hely, idő: Lakcím: Törvényes képviselőjének neve, elérhetősége: Mérőtábla 6

7

8

Az irányadó gondozási szükséglet: 0 19: 1 órát el nem érő 20 24 pont: napi 1 óra 25 30 pont: napi 2 óra 31 34 pont: napi 3 óra 35 39 pont: napi 4 óra 40 ponttól: napi 4 órát meghaladó Az igénylő napi gondozási szükséglete (A megfelelő aláhúzandó): 1 órát el nem érő 1 óra 2 óra 3 óra 4 óra 4 órát meghaladó vagy a gondozási szükséglet, valamint az egészségi állapoton alapuló szociális rászorultság vizsgálatának és igazolásának részletes szabályairól szóló 36/2007. (XII. 22.) SZMM rendelet 4. (1) bekezdés a, b pontja/alpontja szerinti egyéb körülmények állnak fenn. A vizsgálat eredménye alapján fennálló napi gondozási szükséglet idősotthoni elhelyezés nyújtható. Budakalász, 201... intézményvezető/fenntartó 1 példányt átvettem:.. 9

III. JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: Telefonszám (nem kötelező megadni): Az 1993. évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e: igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a III. Vagyonnyilatkozat nyomtatványt nem kell kitölteni, nem Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Nettó összege Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Dátum:...... Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása 1 példányt átvettem:.. 10

Gyógyszer alap lista 2017.04.01. Acepramin Amlodipin-bezilat 5mg, 10mg Bisoprolol 5mg, 10mg Carvol 6,25mg 12,5mg, 25mg Cholagol csepp Ciprofloxacin 250mg, 500mg Co-Arbartam 50/12,5mg Covercard 5/10mg,10/5mg Co-Prenessa 8/2,5mg Curam-Duo 875/125mg Diclifenac 50mg Digoxin tbl. Doxasosin 2mg, 4mg Doxilek 500mg Klarilid 500mg Furosemid 40mg Gliprex 30mg Glaclada 30mg, 60mg Haloperidol csepp, tbl. Lapiden 1,5mg Lisopress 2,5,5,10,20mg Madopar 250mg Marfarin 1-3-5mg Meloxicam 15mg Metfogamma 1000mg Metoprolol Z 50MG 100MG Mezy-forte 10000NE Apo-Famotidin 20mg 40mg Moxostad 20mg, 40mg Ferrograd-folic Nitromint 0,5mg Nitromint ret.2,6mg Pantoprazol 20mg, 40mg Pentoxyl EP 400mg Perindopril 4mg, 8mg, Ranitidin B 150mg 300mg Salazopyrin EN 400mg Spiron 50mg, 100mg Supp. Haemorid, krém Syncumar mite Tensiomin 12,5mg 25mg, 50mg Tiapridal 100mg Tisacid Tremaril 5mg Tegretol CR 200mg, 400mg Ung.Antireumaticum Vitamin B12ug Vitamin D3 fres. Xorimax 500mg Myderison 50mg, 150mg 11