K É R E L E M Alulírott kérem a Szociális és Oktatási Bizottságot, hogy részemre átmeneti segélyt megállapítani szíveskedjen az alábbi indokaim alapján Név (leánykori név ) Születési helye: Anyja neve: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Személy ig. száma: Foglalkozása: ideje: családi állapota: lakcím ig.sz. jövedelme: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név (leánykori név ) Születési helye: ideje: Anyja neve: családi állapota: Foglalkozása: jövedelme: Kérelmezővel közös lakásban / háztartásban élő további személyek: fő. Név, születési adatok: Rokoni kapcsolat Iskola, óvoda
- 2 - A jelenlegi tartózkodási helyén: tulajdonos, főbérlő, albérlő, családtag, haszonélvező, szívességi lakáshasználó, hajléktalan szálló, átmeneti szálló, stb. (A megfelelő válasz aláhúzandó) Albérlőt tart-e? Igen Nem Albérlőtől származó jövedelme: Egy hónapon belül részesült: rendkívüli gyermekvédelmi támogatásban, temetési segélyben stb. (A megfelelő válasz aláhúzandó) Kérem az ügyemben a hatóság döntését. Alulírott nyilatkozom, hogy ezen kérelmem ügyében a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. (9) bekezdése szerinti, az eljárás megindításáról szóló értesítésem kérem nem kérem Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem és hozzájárulok ahhoz, hogy a fent közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról szóló 1993.évi III. tv. 10. (2) bekezdése alapján az Önkormányzat a fővárosi, a megyei APEH útján ellenőrizheti. Kérem kérelmem érdemi elbírálását. Mucsony, kérelmező aláírása Kérelemhez mellékelni kell: 1. Jövedelemnyilatkozat, nyugdíj szelvény, családi pótlék szelvény, tartásdíj stb. 2. Betegség, kórházi ápolás miatti igénylésnél háziorvosi, illetve kórházi igazolás; Gyermekintézmény térítési díj átvállalásánál az intézménytől igazolás, 16. életévét betöltött gyermek esetében iskolalátogatási igazolás. 3. Jövedelemmel nem rendelkező személyek esetében Munkaügyi Központ igazolása.
JÖVEDELEMNYILATKOZAT Személyi adatok: 1. Az ellátást igénylő neve: (leánykori név): 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: 5. A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe: 6. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: 7. A 6. pontban szereplő közeli hozzátartozók neve, szül idő, rokonsági foka: a) b) c) d) e) f) g) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, és hozzájárulok ahhoz, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális Igazgatásról és Szociális Ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10../2/ bekezdése alapján az Önkormányzat a Fővárosi, Megyei APEH útján ellenőrzi. Mucsony, 20 év hó nap az ellátást igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása
Jövedelmi adatok Ft-ban A jövedelmek típusai A kérelmező jövedelme Házastárs, élettárs Más hozzátartozó Nagykorú gyerek Egyéb Összesen 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányult egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingóvagyon, vagyontárgyak értékszerzéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás egyéb nyugdíjszerű ellátás 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED,GYES,GYET,GYVT. családi pótlék, gyermektartásdíj) 6. Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szoc.tám., ápolási díj) 7. Földbérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl alkalmi munka, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, külföldi pénznemben szerzett jövedelem) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelem adó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék 13. A család havi nettó jövedelme Összesen Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/hó
VAGYONNYILATKOZAT I.) A kérelmező személyes adatai Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: II.) A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca. hsz. alapterülete: m2, tulajdoni hányad: év Becsült forgalmi érték: * Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz. Alapterülete :m2, tulajdoni hányad: év Becsült forgalmi érték: * 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) címe: város/község út/utca hsz. Alapterülete: m2, tulajdoni hányad: év Becsült forgalmi érték: *
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:. címe: város/község út/utca..hsz. alapterülete:.. m2, tulajdoni hányad:.., a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:*. II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a.) személygépkocsi: forgalomba helyezés ideje: Becsült forgalmi érték: ** személygépkocsi: Becsült forgalmi érték: ** b.) tehergépjármű, autóbusz: Becsült forgalmi érték: típus típus típus rendszám Ft rendszám Ft rendszám Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Mucsony, 20..év.hó nap Megjegyzés: aláírás Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni
Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.