ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Szirmabesenyı külterület május 26. Apolló C17 motoros sárkányrepülı 05-71

Hasonló dokumentumok
ZÁRÓJELENTÉS REPÜLİESEMÉNY Békéscsaba április 26. SC-01 D-EBKR

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Hármashatárhegy május 26. KA-8B HA-4498

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Tótkomlós 2009.október 04. Apolló CXM Tandem motoros függıvitorlázó 7-137

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Tribalj, HORVÁTORSZÁG, augusztus 18. MOYS XS 155 sárkányrepülı, 03-61

ZÁRÓJELENTÉS REPÜLİESEMÉNY Budaörs augusztus 23. Piper Cherokee Arrow PA 28R 201 SE-GVA

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Szatymaz augusztus 31 K 7 D-5054

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Gombástetı nem nyilvános fel- és leszállóhely október 05.

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Mezıhegyes március 19. PZL M-18A Dromader HA-MTY

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Kaposújlak július 05. IS-28 B2 PIPISKE HA-5023

Meghatározások és rövidítések

LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Nagykanizsa július 19. Dudek Reaktion 25 Hátimotoros siklóernyı

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET EPÖL ideiglenes siklóernyıs starthely július 8. UP SUMMIT 2 CB 072

ZÁRÓJELENTÉS REPÜLİESEMÉNY Budaörs szeptember 18. Cessna-441 OE-FUN

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Dunaújváros repülıtér augusztus 16. PZL SZD 30 Pirat HA-4385

ZÁRÓJELENTÉS SÚLYOS REPÜLİESEMÉNY Pécs-Pogány május 11. Cessna F-150L repülıgép HA-JDH

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET

ZÁRÓJELENTÉS Súlyos vízi közlekedési baleset Tiszaörvény Tisza fkm július 21. Kisgéphajó H

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Eger, május 13. R-26 Góbé HA-5561

ZÁRÓJELENTÉS P Légiközlekedési baleset Hajdúszoboszló Repülőtér augusztus 18. ASW-19B HA-3460

ZÁRÓJELENTÉS SÚLYOS REPÜLİESEMÉNY Dunaújváros repülıtér, május 19. Moyes Litespeed S 5 függıvitorlázó,

ZÁRÓJELENTÉS P Légiközlekedési baleset Nyíregyháza június 13. PARA FOIL 272 ejtıernyı

ZÁRÓJELENTÉS REPÜLİESEMÉNY Farkashegy október 04. Piper PA-38 Tomahawk PH-WIM

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Szeged szeptember 27. Super Seven 150 ejtıernyı Gyári. szám:

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET CSOBÁNC április 09. SUN FORTE M siklóernyı

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Szolnok külterület augusztus 28. Apolló C15 Jet Star motoros sárkányrepülı 08-65

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Siófok-Kiliti repülőtér (LHSK) május 26. VELOCITY COMP 103 FT VC

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Vértesszılıs július 10. SOL ELLUS L SIKLÓERNYİ

ZÁRÓJELENTÉS Légiközlekedési baleset Páty július 21. Airwave Sport 2 siklóernyı EN- 065

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET PILISSZÁNTÓ május 21. Gradient Golden 2 MPC 824 siklóernyı

Meghatározások és rövidítések

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Dunakeszi május 29. Cessna-152 HA-PPL

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Szeged május 23. SIGMA 370 tandem ejtıernyı

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET CSOLNOK Siklóernyıs starthely június 22. OZONE ELECTRON

ZÁRÓJELENTÉS 279/2005 REPÜLŐESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS SÚLYOS REPÜLİESEMÉNY Börgönd május 18. Cessna-172 HA-TUO

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET. İcsény repülıtér július 24. G-103 Twin Astir II OO-ZUS

ZÁRÓJELENTÉS SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNY Jakabszállás november 25. Z-142 HA-SFS

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Szirmabesenyı október 24. Turbó Z 205 ejtıernyı gyári szám: 95078

Az eset összefoglalása Az eset kategóriája A légijármű gyártója típusa felség- és lajstromjele gyári száma tulajdonosa üzembentartója

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG REPÜLÉSBIZTONSÁGI SZERVEZET. ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS P KBSZ sorszámú LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Börgönd-repülőtér, szeptember 16. TZX-205 típusú ejtőernyő

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Nyíregyháza október 10. Stiletto 135 ejtıernyı Gyári szám: 6795

Zárójelentés P ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET. Hajdúszoboszló repülőtér (LHHO) Nimbus 3 / 24.

ZÁRÓJELENTÉS RENDKÍVÜLI HAJÓZÁSI ESEMÉNY Százhalombatta, Duna fkm november 11. vontatóhajó és bárka / 01373

ZÁRÓJELENTÉS P Légiközlekedési baleset Budaörs november 14. ZLIN 726 HA-SDF

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET LHDK június 05. Jantár 2B HA-4462

ZÁRÓJELENTÉS SÚLYOS REPÜLİESEMÉNY Miskolc augusztus 9. Góbé R-26S HA-5391

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Hármashatár-hegy január 01. Apolló CX 19 motoros függıvitorlázó

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Debrecen július 21. Piper PA46 (Malibu) típusú, N-122-WD lajstromjelő repülıgép

ZÁRÓJELENTÉS P SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNY Tiszakécske szeptember 21. ITV DAKOTA PPGF KS-26

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Gyöngyös/Pipishegy május 01. PZL 104 Wilga HA-SEO

ZÁRÓJELENTÉS Rendkívüli hajózási esemény Baja Türr István híd / fkm/ 2009.június 30. Vontatóhajó ANR 257

ZÁRÓJELENTÉS RENDKÍVÜLI HAJÓZÁSI ESEMÉNY Esztergom Duna 1722 fkm szeptember 12. önjáró Ladjar-I

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Siófok-Kiliti repülőtér október 24. Safire 2 ejtőernyő Gy. sz.: 9681

ZÁRÓJELENTÉS P. LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Attala július 19. Apollo C4M 80-17

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET ZÁRÓJELENTÉS. 224/2003 sorszámú LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Kalocsa július 06. SKY FIDES SIKLÓERNYİ

ZÁRÓJELENTÉS P SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNY Fonyód augusztus 20. Denney Kitfox 2/4 OM-M075

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG REPÜLÉSBIZTONSÁGI SZOLGÁLAT ZÁRÓJELENTÉS sorszámú LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNYHEZ

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI RENDELLENESSÉG Balatonfüred augusztus 19. ECUREUIL, AS 350B HA-BDC

ZÁRÓJELENTÉS SÚLYOS REPÜLİESEMÉNY

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET. ZÁRÓJELENTÉS Pol. sorszámú LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS P SÚLYOS REPÜLİESEMÉNY KÖMPÖC október 03. SF-25B Falke MOVIT HA-1246

ZÁRÓJELENTÉS SÚLYOS VÍZIKÖZLEKEDÉSI BALESET Duna 1375 fkm 2010.március 25. tolóhajó Baja ms 01354

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET. ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET. Kapolcs külterület július 29. Apolló C-15TN Racer GT/R motoros sárkány HA-YZAR

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET. ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET. ZÁRÓJELENTÉS P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS Légiközlekedési baleset Gyöngyös-Pipishegy május 01. Falke SF-25C HA-1201

ZÁRÓJELENTÉS RENDKÍVÜLI HAJÓZÁSI ESEMÉNY Budapest Duna 1654 fkm július 26. Kisgéphajó H

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET. ZÁRÓJELENTÉS P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET LHDV május 12. G-104 SPEED ASTIR II D-3835

Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi

Jelen vizsgálatot - a légiközlekedésről szóló évi XCVII. törvényben, - a nemzetközi polgári repülésről Chicagóban, az évi december hó 7. n

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Balatonkeresztúr (külterület) július 10. TL-2000 Sting Carbon (Ultralight) I-9603

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET

Polgári Légiközlekedés Biztonsági Szervezet

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Dunapataj április 20. HUGHES HELI-269C HA-MSY

Polgári Légiközlekedés Biztonsági Szervezet

ZÁRÓJELENTÉS P súlyos repülőesemény Kecskéd SZD-30 Pirat C HA-4395

ZÁRÓJELENTÉS SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNY Börgönd-repülőtér június 9. MARS OP-093/01 M/Student

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG REPÜLÉSBIZTONSÁGI SZERVEZET. ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS P KBSZ számú LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Nagykanizsa március 28. Apollo Fox 22-55

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Komárom - Nagyharkálypuszta október 16. ELA 07S (Autogiro) A 11DRB

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Óbuda siklóernyős starthely október 21. SWING MISTRAL- 4 - M

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Kecskéd repülőtér szeptember 16. SF-25C Falke HA-1237

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Kalocsa repülőtér december 11. GIN OASIS gyári száma: IJ E

ZÁRÓJELENTÉS SÚLYOS REPÜLİESEMÉNY Ferihegy július 27. Airbus A-320 / Saab-2000 D-AIQB / YR-SBL

ZÁRÓJELENTÉS SÚLYOS REPÜLİESEMÉNY Budapest-Ferihegy május 16. AIRBUS INDUSTRIES A-320 HA-LPA

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET. ZÁRÓJELENTÉS P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

ZÁRÓJELENTÉS P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Kesztölc Kétágú-hegy május 01. UP SUMMIT 2L siklóernyı KE 032

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET. ZÁRÓJELENTÉS Psz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET. ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY

és a HM Katonai Légügyi Hatóság Közös Zárójelentése

ZÁRÓJELENTÉS LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Pécs-Jakab-hegy május 10. Independence Dragon M siklóernyı

Átírás:

ZÁRÓJELENTÉS 2007-216-4 LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET Szirmabesenyı külterület 2007. május 26. Apolló C17 motoros sárkányrepülı 05-71 A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülıesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelızése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelısség vizsgálata és megállapítása. KBSZ 1 / 16

Jelen vizsgálatot - a légiközlekedésrıl szóló 1995. évi XCVII. törvényben, 2007-216-4 - a nemzetközi polgári repülésrıl Chicagóban, az 1944. évi december hó 7. napján aláírt Egyezmény Függelékeinek kihirdetésérıl szóló 2007. évi XLVI. törvény mellékletében megjelölt 13. Annexben, - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvényben (a továbbiakban: Kbvt.), - a légiközlekedési balesetek, a repülıesemények és a légiközlekedési rendellenességek szakmai vizsgálatának szabályairól szóló 123/2005. (XII. 29.) GKM rendeletben foglaltak alapján, - illetve a Kbvt. eltérı rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelı alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet. A Kbvt. és a 123/2005. (XII. 29) GKM rendelet együttesen a következı uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják: a) a Tanács 94/56/EK irányelve (1994. november 21.) a polgári légiközlekedési balesetek és repülıesemények vizsgálatának alapvetı elveirıl, b) az Európai Parlament és a Tanács 2003/42/EK irányelve (2003. június 13.) a polgári repülésben elıforduló események jelentésérıl. A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége a 278/2006. (XII. 23.) Korm. rendeleten alapul. Fenti szabályok szerint - A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a légiközlekedési balesetet és a súlyos repülıeseményt ki kell vizsgálnia. - A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a repülıeseményeket, illetve légiközlekedési rendellenességeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között közlekedési balesethez vezethettek volna. - A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetıeljárástól. - A szakmai vizsgálat során a hivatkozott jogszabályokon túlmenıen az ICAO Doc 6920 Légijármő balesetek Kivizsgálási Kézikönyvben foglaltakat kell alkalmazni. - Jelen Zárójelentés kötelezı erıvel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhetı. A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel. A szakmai vizsgálatban résztvevı személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértıként nem járhatnak el. A Vb köteles megırizni és más hatóság számára nem köteles hozzáférhetıvé tenni a szakmai vizsgálat során tudomására jutott adatot, amely tekintetében az adat birtokosa az adatközlést jogszabály alapján megtagadhatta volna. KBSZ 2 / 16

Jelen Zárójelentés 2007-216-4 alapjául a Vb által készített, a KBSZ fıigazgatója által elfogadott és az észrevételek megtétele céljából rendeletben meghatározott érintettek számára megküldött Zárójelentés-tervezet szolgált. A Zárójelentés tervezet megküldésével egyidejőleg a KBSZ fıigazgatója értesítette az érintetteket a záró megbeszélés idıpontjáról, és arra meghívta az érintett személyeket, szervezeteket. A 2008. november 10-én megtartott záró megbeszélésen meghívott személy, szervezet nem képviseltette magát. KBSZ 3 / 16

MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK GKM Gazdasági és Közlekedési Minisztérium ICAO KBSZ Kbvt. KHVM KLH lgv. MRSZ NKH LI NKH PLI OMSZ PLH International Civil Aviation Organization Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet Közlekedésbiztonsági Szervezet A légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény Közlekedési, Hírközlési és Vízügyi Minisztérium Katonai Légügyi Hivatal légijármő vezetı (1. Mellékletben!) Magyar Repülı Szövetség Nemzeti Közlekedési Hatóság Légiközlekedési Igazgatósága Nemzeti Közlekedési Hatóság Polgári Légiközlekedési Igazgatósága (2007. június 30-ig) Országos Meteorológiai Szolgálat Polgári Légiközlekedési Hatóság (2005. december 31-ig) SES Segédmotoros siklórepülı légijármő. Ez a megnevezés súlyáthelyezéssel irányítható ultrakönnyő repülıgépet, azaz motoros sárkányrepülı légijármővet jelöl. Vb Vizsgálóbizottság KBSZ 4 / 16

AZ ESET ÖSSZEFOGLALÁSA Eset kategóriája légiközlekedési baleset gyártója Halley Kft. típusa Apolló C17 Légijármő felség- és lajstromjele 05-71 gyári száma kísérleti légijármő tulajdonosa magánszemély üzembentartója MRSZ Eset napja és idıpontja 2007. május 26, 19:30 helye Szirmabesenyı külterület Eset elhunytak száma 0 kapcsán súlyos sérültek száma 1 Légijármő rongálódásának mértéke jelentıs Azonosító állam Magyar Köztársaság Azonosító hatóság NKH PLI, MRSZ révén Gyártást felügyelı hatóság NKH PLI Eset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet KBSZ Bejelentés, értesítések 2007-216-4 A KBSZ ügyeletére az esetet 2007. május 26-án 20 óra 19 perckor az illetékes rendırhatóság ügyeletese jelentette be. A KBSZ ügyeletese - 2007. május 26-án 20 óra 25 perckor jelentett a KBSZ ügyeletes vezetıjének, - 2007. május 26-án 20 óra 45 perckor tájékoztatta az NKH PLI ügyeletesét. Vizsgálóbizottság A KBSZ fıigazgatója a légiközlekedési baleset vizsgálatára 2007. május 26-án az alábbi Vizsgálóbizottságot (továbbiakban Vb) jelölte ki: vezetıje Dr. Ordódy Márton balesetvizsgáló tagja Pataki Ferenc baleseti helyszínelı A KBSZ fıigazgató 2007. június 01-én a bizottságot Gajdán József balesetvizsgálóval egészítette ki, majd 2009. augusztus 4-én a Vb szakértıjeként jelölte meg Sárközi Szilárd meteorológus szakreferenst. Az eseményvizsgálat áttekintése A május 26-án kijelölt Vb közvetlenül a KBSZ ügyeletesének tájékoztatását követıen a helyszínre utazott, ott helyszíni vizsgálatot végzett és nyilatkozatot kért a szemtanúktól. 2009. július 25-én nyilatkozatot kért még a helyszíni vizsgálat alkalmával nyilatkozattételre alkalmatlan pilótától, és a nyilatkozatokban közölt idıjárási adatok pontosítása céljából az idıjárási helyzet áttekintését kérte meteorológus szakembertıl. A helyszíni vizsgálat eredményei, a nyilatkozatok, és a szakértı által készített áttekintés alapján zárójelentés-tervezet készült. A tervezetre az NKH LI meteorológusa tett észrevételt, mely jelen zárójelentés 3. számú mellékletét képezi és melynek bevezetı gondolatát a 3.3 Az eset bekövetkezésével összefüggésbe nem hozható, kockázatnövelı tényezık fejezete idézi. KBSZ 5 / 16

Az eset rövid áttekintése 2007-216-4 SES pilóta sporttárs utassal gyakorló repülést végzett. A közeledı zivatart jelzı légköri turbulencia hatására a légijármő megmerült és futómőve elakadt a repülési pálya alatt húzódó magas növényzetben (repcében). A pilóta súlyosan sérült, az utas sértetlen maradt. A légijármő jelentısen károsodott. KBSZ 6 / 16

1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1 A repülés lefolyása SES pilóta Miskolc repülıtérrıl, sporttárs utassal felszállt és az utas elmondása szerint 150 méter magasságban - a repülıtér közelében hobbirepülést végzett. A pilóta már a felszállás elıtt, a repülıtértıl 10-15 km távolságban viharfelhıt látott, majd repülés közben, a repülıtértıl 2-2,5 km-re eltávolodva turbulenciát érzékelt. A pilóta ekkor a repülıtérre való visszatérés mellett döntött és a fokozódó turbulencia hatására, fasor magasságban, nagy sebességgel közelítette meg a repülıteret. A széllökések hevessége fokozódott, és a légijármő a pilóta korrekciói ellenére belemerült az alatta elterülı speciális, gén-módosított repce-ültetvénybe. A helyenként az embermagasságot és ujjvastagságot meghaladó ágak a légijármővet lerántották. A gép orral csapódott a talajba, átbukfencezett és azonnal nyugalomba került. A pilóta súlyosan sérült, a légijármő jelentısen károsodott. Az utas nem sérült. 1.2 Személyi sérülések Sérülések Személyzet Egyéb Utasok Hajózó Utaskísérı személyek Halálos 0 0 0 0 Súlyos 1 0 0 0 Könnyő 0 0 0 0 Nem sérült 0 0 1 X 1.3 A légijármő sérülése A légijármő érdemi sérülései fıdarabok tekintetében az alábbiak voltak: a szárny fıdarab megsemmisült (mindkét vitorla-fél elszakadt, tartói meghajoltak, a trapéz rúdjai meghajlottak), a trájk (kocsiszerkezet) fıdarab javítható mértékben károsodott, (orrkerék kiszakadt, üléskeret több helyen tört, mőszerfal deformálódott), a légcsavar fıdarab súlyosan károsodott (egy lapát a háromból letörött), a motor fıdarab tekintetében a Vb a helyszínen érdemi rongálódást megállapítani nem tudott. 1.4 Egyéb kár A mentés jelentıs taposási kárt okozott. KBSZ 7 / 16

1.5 A személyzet adatai 1.5.1 A légijármő parancsnoka Kora, neme Szakszolgálati engedélye érvényessége Repült ideje/felszállások száma Az érintett típuson összesen 1.6 A légijármő adatai 60 éves, férfi Szakmai 2008. 05. 15. Egészségügyi 2007. 05. 30. Képesítései UL A1 1 motoros pilóta Jogosításai SES oktató, vontató pilóta Összesen 485 óra/2498 felszállás Megelızı 30 napban 2 óra 30 perc/9 felszállás Megelızı 7 napban 0,1 óra/1 felszállás Megelızı 24 órában 0,1 óra/1 felszállás 210 óra 1.6.1 Légialkalmassági bizonyítványának érvényessége: 2008. 04. 29. A légijármő adatai az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.7 Meteorológiai adatok A pilóta szerint a felszállásra 10 km feletti látás mellett, szélcsendben került sor. A pilóta a felszállás elıtt, a repülıtértıl 10-15 km távolságban viharfelhıt látott, majd repülés közben, a repülıtértıl 2-2,5 km távolságban turbulenciát érzékelt. A repülés folyamán a turbulencia erısödött, majd a pilóta elvesztette uralmát a gép felett. A Vb meteorológus szakértı tagja által készített Áttekintés az idıjárási helyzetrıl dokumentum a pilóta által vázolt fenti körülményeket állami idıjelzı állomás mérési adatai és az OMSZ-tól nyert idıjárási radarképek alapján (lásd: 1. Melléklet) - megerısíti. 1.8 Navigációs berendezések A navigációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.9 Összeköttetés A kommunikációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.10 Repülıtéri adatok Az esetben érintett repülıtérnek érvényes mőködési engedélye volt. A repülıtér paraméterei az esemény bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1 Az UL A1 pilóta hatósági képesítés, mely érdemben azonos az üzembentartói (MRSZ) SES pilóta képesítéssel, azonban utasvitel térítés ellenében kizárólag UL A1 képesítés birtokában végezhetı. KBSZ 8 / 16

1.11 Légijármő adatrögzítık 2007-216-4 A légijármővön adatrögzítı nem volt, az az érintett légijármő típusra és feladathoz nincs elıírva. 1.12 A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok A keletkezett roncsot az illetékes rendırhatóság szakértıi vizsgálatra lefoglalta. 1.13 Az orvosi vizsgálatok adatai 1.14 Tőz A személyzet repülés elıtti és közbeni pszichofizikai állapotáról adatok nem állnak rendelkezésre. Igazságügyi-orvosszakértıi vizsgálatra nem került sor. Az eset kapcsán tőz nem keletkezett. 1.15 A túlélés lehetısége Becsapódáskor a pilóta sérült, utasa nem. Az utas szabadította ki a pilótát a roncs szorításából. A balesetrıl az induló repülıteret egy sporttárs tájékoztatta, aki egy másik légijármő fedélzetén a levegıben, a helyszín közelében tartózkodott. A sporttárs a roncs észlelésekor visszarepült a repülıtérre, leszállt és tájékoztatta a repülıtéren tartózkodókat. Mentıt a repülıtér hívott. Az eset során életveszély nem alakult ki. A mentıegységek értesítése rendben megtörtént, a mentés nem szenvedett késedelmet. 1.16 Próbák és kísérletek Próbákat, kísérleteket a Vb nem végeztetett. 1.17 Érintett szervezetek jellemzése Az érintett szervezetek jellemzıi az eset bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért azok részletezése nem szükséges. 1.18 Kiegészítı adatok A Vb a fenti tényadatokon kívül következtetések levonása és biztonsági ajánlások megtétele szempontjából egyéb körülményt nem tart lényegesnek. 1.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek A kivizsgálás során az általánostól eltérı módszerek alkalmazására nem volt szükség. KBSZ 9 / 16

2. ELEMZÉS A pilóta nyilatkozata szerint keleti irányban viharfelhı volt látható, kb. 10-15 km távolságban. A Vb meteorológus tagja által készített Áttekintés az idıjárási helyzetrıl dokumentum (1. melléklet) szerint az OMSZ radarképeit felhasználva (1. Melléklet, 1. ábra) a pilóta szerinti viharfelhı valójában vonalba rendezıdött, 25 km/h sebességgel közeledı zivatarláncot jelentett. A közeledı vihar hatását, azaz a kifutó szél megérkezését a pilóta saját elmondása szerint a levegı turbulenssé válása révén észlelte. A szakértı szerint a pilóta által tapasztalt turbulencia tényleg betudható volt a közeledı zivataroknak (lásd: 1. Melléklet, Meteorológiai adatok). A szakértı által készített dokumentum egyúttal megadja az elızetes tájékozódás lehetséges eszközeit (lásd: 1. Melléklet, Következtetések 2: OMSZ honlap). A felszállás idején az idıjárási körülmények a repülés elnapolását indokolták volna, már a pilóta által végzett helyi szemrevételezés alapján is, még inkább azonban a rendelkezésre álló források által nyújtott, de elmulasztott adat-beszerzésekbıl következtetve. A pilóta felszállt és a zivatar-tevékenység irányában indult el. A turbulenciát észlelve a közeledı vihar elıl a pilóta nagy sebességgel és alacsonyan, a talajt (azaz a növényzetet) követve próbált az induló repülıtérre visszakerülni. A nagy sebességet a sürgetı körülmények indokolták, azonban a talaj követése turbulens körülmények között a kormányozhatóság elvesztése folytán - vészhelyzetet teremtett. Gyakori az az eset, amikor sportrepülık a vihar közeledtét nem észlelik, és gyakori az is, amikor ez a mulasztás balesetre vagy súlyos eseményre vezet. A 2006-255 számon nyilvántartott vitorlázórepülı légiközlekedési baleset vizsgálata okként a közeledı vihar észlelésének elmulasztását jelölte meg, a vizsgálatot záró biztonsági ajánlások közül pedig a BA2006-255_1 3 számú ajánlások feladatként szabták meg az MRSZ Magyar Vitorlázórepülı Szövetség számára a megelızés eszközeinek megfogalmazását, a BA2006-255_4 számú ajánlás pedig az MRSZ Elnökségének címzi az eszközök terjesztésének feladatát a többi sportrepülı szakágban, lásd: jelen zárójelentés tervezet 2. Melléklet. A megelızés eszközei SES légijármővek számára a vitorlázórepülıkre vonatkozóktól érdemben nem különböznek. Várható ezért, hogy amennyiben a fenti ajánlások végrehajtására sor kerül, úgy ennek eredménye a jelen zárójelentés-tervezet által vizsgált sárkányrepülı esetek megelızésének is hatásos eszköze lehet. KBSZ 10 / 16

3. KÖVETKEZTETÉSEK 3.1 Az eset bekövetkezésével közvetlen összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások A baleset oka: a talaj menti turbulencia a légijármővet kormányozhatatlanná tette és a kormányozhatatlan légijármő a magas növényzetben elakadt. 3.2 Az eset bekövetkezésével közvetetten összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások A közeledı vihar várható hatásának figyelmen kívül hagyását észlelési hibának kell tekinteni. Ez a hiba a sportrepülés valamennyi ágazatában fellelhetı és a 2006-255 számú baleset kapcsán hozott biztonsági ajánlások már megfogalmazták a megelızés feladatait (lásd 2. Melléklet). 3.3 Az eset bekövetkezésével összefüggésbe nem hozható, kockázatnövelı tényezık Az NKH LI Repülıtérfelügyeleti Osztály meteorológusa az esettel kapcsolatban az alábbi észrevételt tette: Gyakorlattá vált, hogy úgy kezdik meg a repülést a pilóták, hogy semmilyen meteorológiai információ sem áll rendelkezésükre. A gondolat kifejtését lásd: 3. Melléklet. KBSZ 11 / 16

4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS BA2007-216_1: Mivel a BA2006-255 szám alatt felsorolt, és eredetileg az MRSZ Magyar Vitorlázórepülı Szövetségnek címzett 1 3 ajánlások a megelızés feltételeit SES légijármővek számára is érdemben megfogalmazzák, ezért jelen zárójelentés-tervezet külön biztonsági ajánlást nem tesz. A Vb fontosnak és a jövıben ellenırzendınek tartja viszont, hogy az MRSZ Elnökségének címzett BA2006-255_4 ajánlás teljesüljön, azaz hogy az 1-3 ajánlások kapcsán megfogalmazott ismeretek minden sportrepülı szakágban ismertté váljanak. 5. MELLÉKLETEK: 1. Áttekintés az idıjárási helyzetrıl 2. A 2006-255 számon nyilvántartott légiközlekedési baleset szakmai vizsgálatának biztonsági ajánlásai 3. Az NKH LI meteorológusának észrevétele Budapest, 2009. december 21. dr. Ordódy Márton Vb vezetıje Pataki Ferenc Vb tagja Gajdán József Vb tagja Sárközi Szilárd Vb tagja KBSZ 12 / 16

1. Melléklet: Áttekintés az idıjárási helyzetrıl Készítette: Sárközi Szilárd meteorológus szakreferens, a Vb tagja. Meteorológiai adatok A felszállás idıpontjában, 19:30 slt-kor a közeli Avas hegyen levı állami idıjelzı állomáson a reptér felett 114 m-rel gyenge, 7 km/h-s é.ny.-i légmozgást mértek (290-320 -ról), ami alapján lent, a Sajó völgyben, s a naplemente közeledtével (20:20 slt) a reptéren könnyen lehetett akár teljes szélcsend is. Ugyanakkor a Taktaköz felıl (KDK-i irányból) vonalba rendezıdött(!) zivatarlánc közeledett; lassan, de folyamatosan (kb. 25 km/h-s átlagsebességgel), melynek középvonala 17 km-re, a reptér felé esı széle pedig 9 km-re volt (csak!) a felszállás idıpontjában de nagyságrendre az lgv. által becsült 10-15 km-re. Az avasi állomáson a 19:45 slt-t megelızı 10 -ben (ez az óránkénti észlelés ideje), azaz a repülés negyedórájában zivatart, a 19:45 utáni negyedórában KDK felıl (120 -ról) 25 km/h-s széllökést jelentettek - ez már a zivatarlánc ill. kifutószél frontjának a megérkezése. Mivel a zivatarlánc kb. párhuzamos ívő volt az állomást és a helyszínt összekötı vonallal (Lásd: a mellékelt radarképek), az esemény helyszínén is hasonló idızítéssel számolhatunk; vagyis az lgv. által mondott turbulencia megjelenése és a hátszélerısödés tényleg betudható a közeledı zivataroknak. Következtetések 1. Vegyük észre továbbá, hogy az lgv. felismerte a zivatart, és nagyságrendre jól megbecsülte annak távolságát (lásd: Meteorológiai adatok fejezetben), de nem ítélte veszélyesnek a 10-15 km-es közelségét, jóllehet a zivatar-jelenségtanban ismert, hogy azok kifutószele 10-20 km-es távolságra is kifújhat a felhıtıl, elsısorban a rendszer mozgásának irányába a Meteorológiai adatok fejezetben említett adatok ill. radarképek alapján ez a hatótávolság jelen esetben is legalább 6-9 km volt, s mindezek ennek ellenére az lgv. felszállt, és a zivatar-tevékenység irányába indult el. Ennek okát részben a szakági szabályzások-ajánlások ill. oktatási segédletek ezirányú hiányosságában látjuk: nincs tudomásunk róla, hogy ezekben a zivatarok veszélyes közelsége tételesen (számszerően vagy más objektíven meghatározható módon, pl. arányokkal) meg lenne határozva. 2. Szintén meg kell említeni, hogy a zivatar-tevékenység kiterjedése és haladása az OMSZ honlapján nyilvánosan elérhetı radarképeken már a felszállást megelızı órában is tisztán látható és követhetı volt (lásd: 1 Melléklet 1. ábra), és alighanem vizuálisan is; továbbá a Szolgálat által délutánra kiadott Idıjárási tájékoztató és regionális elırejelzés VFR repüléshez is jelezte a délután-esti zivatarok veszélyét. Végsı soron sérült a 14/2000 (XI.14.) KöViM rendelet 1.3.2. pontja, miszerint a légijármő parancsnokának kötelessége, hogy meggyızıdjön a repülés biztonságos végrehajthatóságának idıjárási feltételeirıl. Ennek oka azonban lehet az is, hogy az OMSZ által állami alapfeladatként biztosított források, ill. ezek használata nem szerepelt a kiképzésében. 3. Egy korábbi vitorlázó baleset kapcsán a 2006-255_4 számú Biztonsági Ajánlás már felhívta az MRSZ figyelmét az 1. pontban említett hiányosságok orvoslására, valamint hogy ez az MRSZ más szakágait is érintheti. Ezért a Vb. javasolja, hogy a nevezett BA-t az MRSZ ebben a szakágban is juttassa érvényre. KBSZ 13 / 16

1. ábra: Az Országos Meteorológiai Szolgálat idıjárási radarképei (kivágatok) A fehér négyzetek az avasi állomást és a helyszínt jelölik; a képpont-méret 2 km. 18:30 slt 18:45 slt 19:00 slt 19:15 slt 19:30 slt 19:45 slt KBSZ 14 / 16

2. Melléklet: A 2006-255 számon nyilvántartott légiközlekedési baleset szakmai vizsgálatának biztonsági ajánlásai. Készültek: 2008. augusztus 26-án. BA2006-255_1: A Vb javasolja az MRSZ Magyar Vitorlázórepülı Szövetség Elnökségének, hogy dolgoztasson ki oktatási segédletet, mely a vitorlázórepülés szempontjából állást foglal a zivatar veszélyes közelségének megítélése tekintetében, a megítéléshez a távolságot vagy számszerően megadja, vagy egyéb, egyszerő módszert közöl a meghatározáshoz, (pl. vagy 10 km, vagy legalább akkora, mint a Cb magassága), az állásfoglaláshoz felhasználja mind a külföld tapasztalatát, mind a meteorológus szakemberek véleményét. BA2006-255_2: A Vb javasolja, hogy a BA2006-255_1 szerinti oktatást legalább a vitorlázórepülı oktatóképzés szintjén meteorológus szakember tartsa. BA2006-255_3: A Vb javasolja az MRSZ Magyar Vitorlázórepülı Szövetség Elnökségének, hogy az idıjárás oktatása terén a burst, azaz a taroló légtest jelensége a szabályzatokban, a veszélyességgel kapcsolatos állásfoglalásokban, valamint az oktatási követelményekben jelenjen meg tételesen és terjedjen ki a burst-ök méretére, mozgására és idıtartamára, erısségére és hatásaira, felismerésére, valamint az elkerülés lehetıségeire. BA2006-255_4: A Vb javasolja a Magyar Repülı Szövetség Elnökségének, hasson oda, hogy a BA2006-255_1 és BA2006-255_2 számú javaslatokra minden, a Magyar Vitorlázórepülı Szövetségtıl érkezı és az adott szakágakat is érintı reakció váljon valamennyi érintett sportrepülı szakágban ismertté és váljon az adott szakág szakmai életének szerves részévé. KBSZ 15 / 16

3. Melléklet: KBSZ 16 / 16