TÉRÍTÉSI DÍJ ELLENÉBEN IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI ÉS EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK SZABÁLYZAT FÜGGELÉKEI



Hasonló dokumentumok
SZENT BORBÁLA KÓRHÁZ

KOMÁROM-ESZTERGOM MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT SZENT BORBÁLA KÓRHÁZA SZABÁLYZATOK TÉRÍTÉSI DÍJ SZABÁLYZAT. Mellékletek

Az utasítás hatálya. 1. Az utasítás hatálya a Pécsi Tudományegyetem valamennyi, egészségügyi szakellátásban részt vevő szervezeti egységére kiterjed.

A NEM BIZTOSÍTOTT BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK TÉRÍTÉSI SZABÁLYZATA

B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére

Térítési díj Szabályzat

Kérelem a Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A.) Adatlap. neve: lakóhelye: telefonszám a: neve: lakóhelye: telefonszám a:

Vizsgálatkérő és adatlapok a Délpesti Területi Vérellátóban Hatályos június verzió

Formátum Magyarázat Megjegyzés számjegy N/A

A Térítésköteles Egészségügyi Szolgáltatások Igénybe Vételének és Díjmegállapításának Szabályzata

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:

Egyesített Szent István és Szent László Kórház - Rendelőintézet TARTALOMJEGYZÉK 1. A SZABÁLYZAT CÉLJA ALKALMAZÁSI TERÜLET...

HAVI HALOTTSZÁLLÍTÁS TELJESITMÉNYJELENTÉS REKORDKÉPE

1x1 Fordítóiroda 1x1 Translations

Hozzájáruló nyilatkozat kiskorú(ak) külföldre történő utazásához/consent letter for minor(s) travelling abroad

59/2007. (XII. 29.) EüM rendelet

18. napirendi pont Megtárgyalta: Egészségügyi, Szociális és Esélyegyenlőségi Bizottság 01/555-2/2009. Pénzügyi és Vagyonkezelő Bizottság

Budapest Főváros VI. kerület Terézváros Önkormányzat Képviselő-testületének 38/2010. (XII. 21.) rendelete a helyi idegenforgalmi adóról

KÉRELEM ÉS ADATLAP. Az átmeneti és tartós bentlakásos elhelyezést nyújtó intézménybe történő felvételhez I. SZEMÉLYI ADATOK. /Leánykori név:/...

ELSZÁMOLÁSI IGÉNY KÉRELEM JÚLIUS 27. NAPJÁT MEGELŐZŐEN MEGSZŰNT SZERZŐDÉS ÉS MÉG EL NEM ÉVÜLT TARTOZÁS FENNÁLLÁSAKOR

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Igénybejelentés az egyösszegű térítés megállapításához. Az igénylő családi és utóneve:... Leánykori név:... Lakóhelye/Tartózkodási helye:...

SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/ Fax: 57/ Jászberény, Hatvani út

Nyíregyháza Megyei Jogú Város Közgyűlésének 15/2003. (III. 27.) számú r e n d e l e t e. az idegenforgalmi adóról

(Egységes szerkezetben)

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

Gazdasági Szabályzat

Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,

Óvodai jelentkezési lap 2015/2016. Alulírott (név), kérem, hogy gyermekem számára 2015.(hó) napjától..óvodában férőhelyet biztosítani szíveskedjék.

A D ÓSSÁGRENDEZÉ S KE ZDEMÉNYEZÉ S E

Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

ADATLAP az állandó tartózkodási kártya kiállításához

Nyíregyháza Megyei Jogú Város Közgyűlésének 15/2003. (III. 27.) számú r e n d e l e t e. az idegenforgalmi adóról

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 16/2018. (XI.05.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatás helyi szabályairól

KÜLFÖLDI ÁLLAMPOLGÁROK GYÓGYKEZELÉSÉNEK ENGEDÉLYEZÉSE

Baj Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2015. (X.27.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Tájékoztatója Egyetemi Hallgatók Egészségbiztosításáról Magyarországon 1

EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOKÉRT FIZETENDŐ DÍJAK SZABÁLYZATA

Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. 1./ Az ellátást igénybe vevő természetes adatai:

Vizsgálatkérő és adatlapok a Soproni Területi Vérellátóban Hatályos szeptember verzió

Külföldiek egészségügyi ellátása. Egészségügyi ellátás az EU-ban. Balatonfüred, szeptember 12.

A KOLLÉGIUM SZABAD FÉRŐHELYEINEK HASZNOSÍTÁSI SZABÁLYZATA

Nemzeti tartózkodási engedély kérelem

DR. SCHMIDT PÉTER ALPOLGÁRMESTER ELÕTERJESZTÉSE JAVASLAT A TÉRÍTÉSI DÍJ ELLENÉBEN IGÉNYBE VEHETÕ EGYES ORVOSI SZOLGÁLTATÁSOK TÉRÍTÉSI DÍJÁRÓL

Tüzelőanyag támogatás iránti kérelem

Nemzeti tartózkodási engedély kérelem

Nyíregyháza Megyei Jogú város Közgyűlés é n e k 15/2003. (III. 27.) számú rend e lete. az idegenforgalmi adóról

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

HONOSÍTÁSI KÉRELEM. 1. Házassági neve:... Születési családi neve:... Születési utóneve(i):... Előző (születési) családi neve:... Előző utóneve(i):...

Ágfalva Község Önkormányzata Képviselő-testületének 14/2012. (VI.29.) rendelete az idegenforgalmi adóról

Külföldiek egészségügyi ellátása Magyarországon és magyarok egészségügyi ellátása külföldön

Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám

Nyilvántartási szám:... (az intézmény tölti ki) Kérelem. szociális intézményi ellátás igényléséhez. Név:... Születési név:...

1. számú melléklet az 1/2015.(II. 27.) önkormányzati rendelethez. Átvevő aláírása: Érintett Önkormányzat neve: Zalaszentmárton

a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. c) telefonszáma:..

Vizsgálatkérő és adatlapok a Péterfy Területi Vérellátóban Hatályos szeptember verzió

KÉRELEM Hulladékszállítási díj-kedvezményre

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM a méltányossági közgyógyellátás megállapítására

Vizsgálatkérő és adatlapok a Békéscsabai Területi Vérellátónál Hatályos szep verzió

NYILATKOZAT ÉS KÉRELEM BABAKÖTVÉNY JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁRA NAPJÁTÓL

Óvodai jelentkezési lap 2016/2017. Alulírott (név), kérem, hogy gyermekem számára 2016.(hó) napjától..óvodában férőhelyet biztosítani szíveskedjék.

Tartózkodási engedély kérelem látogatás céljából

Étkezési tájékoztató és nyilatkozatok. a 2018/19-es nevelési évben a Gödi Kincsem Óvodába járó gyermekek szülei,

KÉRELEM szociális rászorultság megállapítása iránt egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság igénybevétele céljából

2016. április 14. (csütörtök) óra között április 15. (péntek) óra között

164/2012. (VII. 19.) Korm. rendelet

Tartózkodási engedély kérelem családi együttélés biztosítása céljából

Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékoztatója az élő donor szerv-, illetve szövetadományozásával kapcsolatos költségek megtérítéséről

/ tanítási év (2 példányban tanévenként kitöltendő)

Ideiglenes tartózkodási engedély iránti kérelem

LAKÁSPÁLYÁZATI ADATLAP (Szociális alapú)

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez

Munkába járással kapcsolatos utazási költségtérítés szabályzata

Nem adható segély és támogatás tárgyévben annak a tagnak, akinek a kérelem benyújtásának időpontjában tagdíjhátraléka van, annak rendezéséig.

10/2000. (II. 23.) BM rendelet a helyszíni bírságolás részletes szabályairól

GOTTSEGEN GYÖRGY ORSZÁGOS KARDIOLÓGIAI INTÉZET. Anyaotthon működési rendje

Nyírbátor Város Önkormányzata Képviselő-testületének 16/2016. (V.25.) önkormányzati rendelete

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

Letenye Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 8/2018. (V.2.) önkormányzati rendelete

KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM

Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/

KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez

SZABÁLYZAT SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG MEGYEI KÓRHÁZAK ÉS EGYETEMI OKTATÓKÓRHÁZ DÍJFIZETÉSI SZABÁLYZAT

TARTALOMJEGYZÉK IV. MELLÉKLETEK, ADATLAPOK JEGYZÉKE EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOKÉRT FIZETENDŐ DÍJAK SZABÁLYZATA INTÉZETI BELSŐ SZABÁLYZAT

Kérelem a változó kamatozású lakossági jelzáloghitelek fix kamatozásra történő váltásához

Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...

Kizárólag az 1-8. évfolyamon, valamint az 1-8. évfolyamon felül nappali rendszerű oktatásban részt vevő tanulók részére

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/

KÉRELEM TELEPÜLÉSI ÉS RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Települési támogatás kérelem

1. melléklet a 33/2010 (XII.22) önkormányzati rendelethez Nyilatkozat az adómentességre jogosító tartózkodásról

Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft. Kazincbarcika SZABÁLYZAT A TÉRÍTÉSKÖTELES EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK IGÉNYBEVÉTELÉNEK ÜGYVITELI RENDJÉRŐL

Átírás:

TÉRÍTÉSI DÍJ ELLENÉBEN IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI ÉS EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK SZABÁLYZAT FÜGGELÉKEI

1. számú függelék TARTOZÁS ELISMERŐ NYILATKOZAT Alulírott.. (születési helye:.. ország ideje:. lakik:.... ország, város, utca, szám, útlevél- vízumszám:..... ) elismerem, hogy. év hó napig (összesen. nap) a... fekvőbeteg gyógyintézetben gyógykezelésemmel kapcsolatban felmerült.. Ft intézeti ápolási költséget / napidíjat / részleges térítési díjat / térítési díjat* az intézetből történt távozásom alkalmával nem egyenlítettem ki. A gyógykezelésemmel kapcsolatban felmerült fenti forint összeg tartozást elismerem, és kötelezem magam, hogy annak kiegyenlítéséről mielőbb gondoskodom. Ellátás megnevezése:... A Soproni Gyógyközpontot megillető fenti tartozásomat a behajtásra illetékes szervek felszólítására amennyiben ezt a felszólítás előtt még nem egyenlítettem ki feltétlenül megfizetem. Egyben közlöm, hogy Magyarországon élő fizetőköteles hozzátartozóm adatai a következők: Neve: születési éve, helye:.... pontos címe: Dátum: Aláírás:.. Tanú: Tanú:... Személyazonosságot igazoló okmány Személyazonosságot igazoló okmány..

ACKNOWLEDGEMENT Undersigned /Place of birth: country: Date of birth:.. Dwelling place:...:.. /coungty, town, street, No./: Passport No.:. Visa No.: Acknowledge that I underwent a medical treatment from day. month year up to.. day.. month. year/ total. Days/ in the Hospital... and that I have not settled my debit Forint. concerning the costs of my medical treatment and that of my nursing. I acknowledge my above Forint debit as to my medical tratment and I provide for its settlement at my earliest convenince. On the notice ofcompetent authorites in Hungary I will immediately settle my debit being due to the Hungarian State in case of my not settling it previously. At the same time I give hereunder the data of my relatives liable to pay: Name: Place and data of birth:. Adress:. Date: Signature: Wittness: Wittness:. No. of the document proving the identity: No. of the document poving the identity

Bestaetigung Der/Die unterzeichnete (Geburtsort: Geburtsdatum:.. Staendige Anschrift: /Land, Strasse, Hausnummer, Bankleitzahl, Stadt/ /Name und Anschrift Ihren/Ihrer Versicherungsgesellschaft/. /Nummer Ihren/Ihrer Versicherung/ bestaetige dass ich vom.... bis zum (Tag, Monat, Jahr) insgesamt Tage in dem.. Krankenhaus.... (Stadt) unter Heilkur stand. Anlaesslich meiner Entlassung aus dem Krankenhaus habe ich die Kosten meiner Heilkur und Pflege im Betrage von HUF.. nicht beglichen. Ich anerkenne hiermit die Schulden meiner Heilkur und bestaetige, dass ich meine Schulden auf Aufforderung des mit Eintreibung beauftragten Sigma AG. (1387 Budapest, Ft. 43. Hungary) unbedingt bezahlen werde, falls ich diese Schulden nicht früher beglichen hatte. Unterschrift:. Passport Nr. Zeuge:. Zeuge:.

2/A számú függelék osztály Felvétel ; Távozás ; FEKVŐBETEG KÜLFÖLDI ÁLLAMPOLGÁROK NYILVÁNTARTÓ ÉS ELSZÁMOLÓ LAPJA Bizonylatszám: törzsszám 1. A beteg neve (leánykori neve) 2. Születési helye 3. Születési ideje Állampolgársága 4. Állandó lakása 5. Ideiglenes lakcím 6. A beteg útlevélszáma Magyarországi hozzátartozó neve: címe: 7. Beutaló diagnózis 8. Egyéb adatok: 9. Az intézeti felvételt sürgős szükség alapján engedélyezem: osztályvezető főorvos Az intézeti felvételt engedélyezem, illetve jóváhagyom: főigazgató 10.* Az ellátás jellege: Elsősegély Sürgős szükség Előre tervezett Az ápolás várható időtartama nap A feltétlen szükséges mértékig ápoltuk osztályvezető főorvos 11.* Díjtalan ellátásra jogosult nem jogosult részben, a szükséges mértékig jogosult 12. A jogosultság jogcíme (egyezményszám, indoklás) 13. A biztosítást igazoló okmány száma: * a jelölt rovat megfelelője aláhúzandó FEKVŐBETEG ELLÁTÁSI KÖLTSÉG 1. Normatív ápolási napon belüli ellátás: Ellátás megnevezése HBCS Egységár(HBCS/Ft*2) Fizetendő Ft 2. Normatív ápolási napon túli ellátás: Napok száma Napi térítési díj Fizetendő Ft 3. Krónikus/ Rehabilitáció ápolás : Napok száma: Napi térítési díj Fizetendő Ft Egyéb beavatkozások Fizetendő Ft Összesen:

4. Szállítási költség: Mentős aláírása: 5. Dátum: Aláírás Számfejtő osztályvezető főorvos Érvényesítő A díjtalan ellátást engedélyezem: főigazgató Finanszírozás: 6. Megjegyzés: átvette (dátum, aláírás) ellenőrizte

2/B. számú függelék KÜLFÖLDI ÁLLAMPOLGÁROK ELSZÁMOLÁSI ÉS NYILVÁNTATÓ LAPJA - JÁRÓBETEGELLÁTÁS SZERV: BIZONYLATSZÁM: 1. A beteg neve: napló szám: 2. Állampolgársága: Útlevélszám: Vízumszám: 3. Külföldi lakóhelye: ország: helység: utca, hsz.: 4. Magyarországi tartózkodási hely: 5. A kezelés időtartama: -tól -ig 6. A beteg diagnózisa: 7. A beteg (fizetőköteles, részben, vagy egészben nem fizetőköteles): 8. AZ ÁPOLÁSI KÖLTSÉG ELSZÁMOLÁSA Az elvégzett beavatkozások megnevezése Német pont Egységár (Pont/Ft*2) Fizetendő (Ft). Egyéb vizsgálatok Fizetendő (Ft) Összesítés: Számlaszám: Pénztár biz.sz.: Érvényesítő: Számfejtő: Ellenőrizte: Az ellátás engedélyezése: Sürgős szükség fennállása alapján elláttam: 10 A díjtalan ellátás engedélyezése: A beteget a feltétlen szükséges mértékig ápoltuk fentiek szerint: A díjtalan ellátást engedélyezem: 11 Dátum, aláírás: A kezelőorvos aláírása fizetőképes esetben: 12 Megjegyzés: Az ellátást engedélyezem ill. jóváhagyom: főorvos főigazgató főorvos főigazgató

13 A díjtalan betegellátás adatai: Jogcím: Elsősegély Heveny megbetegedés ill. sürgős szükség - egyezmény Az ellátás: jelentésköteles nem jelentésköteles A jelentés címzettje: ig. szám: ig. kelt.: 14 Szállítási díj részletezése: Bizonylatszám: Menetlevél, számla száma: Ft/km Szállítási út/km: Egyéb díjak: Szállítási díj összesen: Szállító megnevezése: Szállító aláírása 15 Dátum, aláírás: Engedélyezés, jóváhagyás: Számfejtő: Érvényesítő: Finanszírozási iroda: átvétel napja: Átvevő aláírása: Ellenőrizte:

3. számú függelék ADATLAP TÉRÍTÉSKÖTELES ELLÁTÁSRÓL Az ellátási eset adatai *: Az ellátás helye (egység, szakrendelő): Az ellátó orvos neve: A beteg neve: TAJ száma: Születési ideje: Helye: Anyja neve: Lakcíme: Megállapodás száma, kelte: Várható beavatkozások/ Elszámolási időszak német pont/ súlyszám/nap (Ft értékx2) Fizetendő térítési díj Elvégzett beavatkozások/ német pont / súlyszám/nap (Ft értékx2) Fizetendő térítési díj Különbség: Alulírott... nyilatkozom arról, hogy a fent részletezett egészségügyi szolgáltatásokat igénybe kívánom venni, azok várható előzetes díjszabását tudomásul veszem. Egyben kötelezettséget vállalok arra, hogy az intézetben felmerülő, esetleges tovább ápolási napok, vizsgálatok, beavatkozások alapján kialakuló végső számlát a távozás napján kiegyenlítem. Amennyiben fizetési kötelezettségemnek nem teszek eleget, úgy tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatom alapján az Intézet bírósági végrehajtást indíthat, melyre a beteg vagy hozzátartozója aláveti magát a hatályos magyar jogszabályoknak, és a magyar hatóságok kizárólagos illetékességének. Dátum: Sopron,. beteg vagy hozzátartozó aláírása.. ellátó orvos (aláírás, pecsét) Befizetés : Pénztári biz.száma: Kelte: Számfejtő: Ellenőrizte:

4. számú függelék NYILATKOZAT A TAJ UTÓLAGOS BEMUTATÁSÁRÓL az érvényes betegbiztosítási igazolvánnyal rendelkező magyar állampolgárok részére az igazolvány bemutatásának hiánya esetén Tudomásul veszem, hogy a térítésmentes egészségügyi szolgáltatások 1992. július 1-től az érvényes betegbiztosítási igazolvány bemutatása alapján vehetők igénybe. A nem biztosított magyar állampolgár az általa igénybevett szolgáltatásért térítési díjat fizet. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele esetén biztosítási igazolvány bemutatása hiányában kötelezem magam az igazolvány lehetőleg három napon belüli bemutatására, ellenkező esetben az ellátási díj befizetését vállalom. Ellátott neve: Ellátó osztály: Ambulancia: Kelt: egészségügyi ellátást igénybevevő

5. számú függelék HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT Osztály neve: OEP kód: Név: Anyja neve: Születési hely: Lakcím: Leánykori név: Születési idő: Hozzájárulok, hogy a Győr- Moson- Sopron Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (9023. Győr, Szabolcska M. u.1/a) a fenti egészségügyi szolgáltató részére, egészségügyi szolgáltatás finanszírozásához szükséges teljesítményjelentés céljából, TAJ számomat kiadja. Sopron, az érintett beteg aláírása