KÜLFÖLDI ÁLLAMPOLGÁROK GYÓGYKEZELÉSÉNEK ENGEDÉLYEZÉSE

Átírás

1 2.sz. melléklet Nyilvántartási szám:. KÜLFÖLDI ÁLLAMPOLGÁROK GYÓGYKEZELÉSÉNEK ENGEDÉLYEZÉSE Az egészségügyi szolgáltatások és térítésük módjáról kiadott Kormányrendeletek alapján az intézeti díjszabást figyelembe véve engedélyezem Név:.. útlevél szám: lakóhely:.. állampolgársága:.. felvételi diagnózisa:. Külföldi állampolgár gyógykezelését a Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft.. osztályán, szakambulanciáján/szakrendelésén. A gyógykezelést a hivatkozott rendeletek alapján engedélyezem. térítés mellett díjtalanul (A megfelelő aláhúzandó!) Kazincbarcika, hó. nap. P.H..... ügyvezető igazgató

2 3.sz. melléklet SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÁSRA SZERZŐDÖTT ORSZÁGOK LISTÁJA Államközi szerződés alapján sürgős szükség esetén a következő országok állampolgárai láthatók el: Ország Alkalmazott rövidítések 1. Angola ANG 2. Szovjetúnió utódállamai Azerbajdzsán AZB Belorusszia BLR Grúzia GEO Kazahsztán KAZ Kirgízia KYR Moldávia MLD Orosz Föderáció RUF Örményország ARM Tadzsikisztán TJK Türkmenisztán TKM Ukrajna UKR 4. Irak IRQ 5. Jordánia JOR 6. Jugoszlávia és volt tagországai YUG Csak: Szerbia Montenegró Macedónia 7. Kuba CUB 8. Kuvait KUW 9. Mongólia MNG

3 4.sz. melléklet NAPI ÁPOLÁSI DÍJ OSZTÁLYONKÉNT Nem speciális feladatú betegellátó osztályok Belgyógyászat Sebészeti osztály napi 8.500,- Ft napi ,-Ft Ugyanezen osztályok esetleges szubintenzív ellátás (monitorizálás esetén) napi ,- Ft Mozgásszervi Rehabilitáció, Ápolási osztály napi 8.500,- Ft (azon többletápolási díj, mely a fizető külföldi állampolgárok által igénybe vett, az adott betegcsoporthoz HBCs rendelt súlyszám értéket meghaladó költségekkel járó egészségügyi szolgáltatások díja) A feltüntetett árak az áfát tartalmazzák

4 5.sz. melléklet TÉRÍTÉSKÖTELES EGÉSZSÉGÜGYI TEVÉKENYSÉGEK ÖSSZEFOGLALÓ TÁBLÁZATA Belföldi betegeknek a kötelező egészségbiztosítás ellátásai keretében igénybe nem vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díj (OEP által nem finanszírozott) (284/1997. (XII.23.) Korm.rendelet) 1. Lőfegyvert munkakörükből eredően tartani szándékozó, illetve tartó személyek (I. csoport) lőfegyvertartására való egészségi alkalmasságának pszichológiai vizsgálata a) első fokon Ft b) másodfokon Ft 2. Lőfegyvert tartani szándékozó, illetve tartó személyek (II. csoport) lőfegyvertartására való A. orvosi alkalmassági vizsgálat a) ha 40 életévét nem töltötte be: aa) első fokon ab) másodfokon Ft Ft b) ha a 40 életévét betöltötte, de a 60 életévét még nem érte el ba) első fokon Ft bb) másodfokon Ft c) ha a 60. életévét betöltötte, de a70. életévét még nem érte el ca) első fokon Ft cb) másodfokon Ft d) ha 70. életévét betöltötte da) első fokon db) másodfokon Ft Ft B.pszcihológiai alkalmassági vizsgálat a) első fokon Ft b) másodfokon Ft 3. Gépjármű-vezetői alkalmassági vizsgálat a) ha 40. életévét még nem töltötte be: aa) első fokon Ft

5 b) ha 40. életévét betöltötte, de a 60. életévét még nem ért el: ba) első fokon Ft c) ha 60. életévét betöltötte, de a 70. életévét még nem érte el: ca) első fokon Ft d) ha a 70. életévét betöltötte da) első fokon Ft 4. Véralkohol- vizsgálathoz vérvétel Ft 5. Látlelet kiadása Ft 6. Részeg személy detoxikálása Ft 7. Tüdőszűrés (munkaalk.vizsg.) Ft 6. sz. melléklet RÉSZLEGES TÉRÍTÉSI DÍJAK A 284 /1997. (XII.23.) KORM. RENDELET ELŐÍRÁSAINAK FIGYELEMBEVÉTELÉVEL 1. Intézményünkben a kizárólag beutalóval igénybe vehető ellátás beutaló nélküli igénybevétele esetén a részleges térítési díj összege. Fekvőbeteg ellátás esetén (kivéve az ápolási osztály) számított összeg, de maximum Ft 2. Az ellátásnak nem a beutalás szerinti egészségügyi szolgáltatónál történő igénybevétele esetén a részleges térítési díj összeg: Fekvőbeteg szakellátás esetén Aktív minősítésű osztályon aa) a felvételre jelentkezéskor Ft ab) az ellátás időtartamára 800 Ft/nap ac) az ellátás 31. napjától 400 Ft/nap Krónikus minősítésű osztályon 1. Rehabilitációs osztály 1/ba) a felvételre jelentkezéskor 1/bb) az ellátás időtartamára 1/bc) az ellátás 31. napjától Ft 500 Ft/nap 400Ft/nap 3. Ápolási osztály igénybevétele a) Beutalás alapján történő igénybevétel esetén

6 0 12 hónapig Ft / nap ágyfenntartási díj Ft / nap b) Beutaló nélküli és beutalási rendtől eltérő igénybevétel esetén felvételre jelentkezéskor ápolási napokra Ft Ft / nap 4. Orvosválasztás esetén az ellátásért az egészségbiztosító felé elszámolható összeg 30 %-a, de maximum Ft 7. sz. melléklet MAGASABB SZINTŰ ELLÁTÁSOK TÉRÍTÉSI DÍJAI DÍJAK: 1 NAP/FŐ VIP FIZETŐ ELLÁTÁS KÍSÉRŐ SZEMÉLY ELLÁTÁS Ft Ft Ft A díjak Áfát nem tartalmaznak, mivel a nyújtott szolgáltatások tárgyi mentes tevékenységnek minősülnek.

7 EGYÉB KÉNYELMI SZOLGÁLTATÁSOK: - INTERNET HOZZÁFÉRÉS 350 FT / ÓRA - SAJÁT TELEVÍZIÓ HASZNÁLAT 350 FT / KÉSZÜLÉK /NAP A szolgáltatások árai az Áfát tartalmazzák.

8 KÉRELEM FIZETŐS BETEGELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ 8.sz. melléklet Alulírott Név:. Szem.ig. szám:.. lakóhely:. Törzsszám:... kérem a Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft. osztályára fizetős ápolás jogcímen felvételem engedélyezését nap időtartamra. Felvétel időpontja:.. Távozás időpontja:.. A szolgáltatás ellenértékéről szóló tájékoztatást megkaptam, megfizetését egyösszegben vállalom, melynek megfizetésére a Kórház szabályzatában foglaltak szerint a távozásom időpontjáig kötelezettséget vállalok. Kazincbarcika, 20.. hó. nap... aláírás ENGEDÉLY A Szabályzat a térítésköteles egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ügyviteli rendjéről szóló rendelkezésbe foglalt díjszabást figyelembe véve a felvételt: ENGEDÉLYEZEM NEM ENGEDÉLYEZEM Dr. Daher Pierre kórházigazgató Kazincbarcika, hó. nap.

9 Megállapodás fizető betegellátásról amely létrejött egyrészről a Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft. (3700 Kazincbarcika, Május 1. út 56.) mint térítésköteles betegellátást biztosító egészségügyi intézmény (továbbiakban: Kórház) és másrészről. (név) (szül. dátum.:., an.: szig.sz.. lakcím:.), - mint a fizető betegellátást igénybe vevő (továbbiakban: Igénybevevő) között alulírott helyen és időben az alábbi feltételekkel: 1. Megállapodó felek kijelentik, hogy közöttük. (név) (szül. dátum.:., an.: szig.sz. betegbizt. ig. sz... TAJszám: lakcím: ) ellátására fizető betegellátás tárgyában megállapodás jön létre. 2. A Kórház.osztálya 20. év. hó.napján veszi fel az ápoltat napra, fizető betegellátás céljából. 3. A Kórház köteles: az ápoltat az állapotának megfelelő orvosi, egészségügyi, ápolási ellátásban részesíteni, étkezéséről, megfelelő környezetről gondoskodni. az ápolt állapotáról a hozzátartozót igény szerint tájékoztatni. 4. Igénybevevő tudomásul veszi, hogy: köteles a szolgáltatás idejére a folyamatosan szedett gyógyszereiről saját maga gondoskodni. amennyiben az ápolt egészségi állapotában olyan változás következik be, amely azonnali orvosi-kórházi ellátást igényel, az azonnali ellátást végző osztályon történő elhelyezéséről jelen megállapodás 2. pontjában megjelölt osztály gondoskodik. 5. Megállapodó felek tudomásul veszik, hogy jelen megállapodás azt a napot követően szűnik meg, amikor az ápolt a kórházat elhagyja, vagy az azonnali ellátást végző osztályra kerül. 6. Igénybevevő tudomásul veszi és aláírásával fizetési kötelezettségét elismeri, hogy az ellátásért a felvétel napján Ft/nap, azaz Háromezer forint / nap térítési díjat köteles fizetni, mely összeg az áfát is tartalmazza. A felvétel és a távozás napja egy napnak számít. 7. Amennyiben Igénybevevő fizetési szándékát nem nyilvánítja ki és a kért díjat, előleget nem fizeti meg, a kórház az ellátást megtagadja. 8. Igénybevevő tudomásul veszi, hogy jelen szerződés 6 pontjában meghatározott térítési díjat a Kórház pénztárába számla alapján közvetlenül a felvétel napján, előre köteles megfizetni. 9. A Kórház köteles 8 napon belül az ápolt részére a térítési díjat azokra a napokra visszafizetni, melyekre Igénybevevő nem vette igénybe a szolgáltatást. 10. A Kórház az ápolt értéktárgyaiért, értékpapírokért, készpénzért csak abban az esetben vállal felelősséget, ha azokat a Kórház átvételi bizonylat ellenében megőrzésre átvette. 11. A felek jelen szerződéssel kapcsolatosan felmerülő jogvitájában a Kazincbarcikai Városi Bíróság illetékes dönteni. Jelen megállapodást szerződő felek, mint akaratukkal mindenben egyezőt jóváhagyólag aláírták. Kazincbarcika, 200. Dr. Daher Pierre kórházigazgató... Igénybevevő

10 KÉRELEM KÍSÉRŐ SZEMÉLY FELVÉTELÉRŐL 9. sz. melléklet Alulírott Név:. Szem.ig. szám:.. lakóhely:. kérem a Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft. osztályára kísérő személyként történő felvételem engedélyezését nap időtartamra. Kísért beteg neve: törzsszáma:.. életkora:.... Felvétel időpontja: Távozás időpontja: A szolgáltatás ellenértékének megfizetését vállalom, melyre a távozásom időpontjáig kötelezettséget vállalok. Kazincbarcika, hó. nap... aláírás KÍSÉRŐ SZEMÉLY FELVÉTELÉNEK ENGEDÉLYEZÉSE A Szabályzat a térítésköteles egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ügyviteli rendjéről szóló rendelkezésbe foglalt díjszabást figyelembe véve a felvételt: ENGEDÉLYEZEM NEM ENGEDÉLYEZEM.. engedélyező orvos Kazincbarcika, hó. nap.

11 Megállapodás kísérő személy felvételéről amely létrejött egyrészről a Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft. szakterületvezető főorvosa (3700 Kazincbarcika, Május 1. út 56.), mint kísérő személy felvételéről döntő (továbbiakban: Kórház) másrészről.... (név) (szül. dátum.:..., an.: szig.sz.... lakcím:..), - mint kísérő személy (továbbiakban: Kísérő személy) között alulírott helyen és időben az alábbi feltételekkel: 1. Megállapodó felek kijelentik, hogy közöttük...(név) (szül.:..., an.:... szig.sz:..., lakcím:...( beteg ellátásának, jelen megállapodás 2. pontjában meghatározott időtartamára megállapodás jön létre kísérő személy felvétele tárgyában. 2. A Kórház.osztálya 200. év. hó.napján veszi fel a kísérő személyt napra, térítési díj ellenében. 3. A Kórház köteles a kísérőnek szállást, étkezési és tisztálkodási lehetőséget biztosítani. 4. A kísérő személy köteles a szolgáltatás idejére a 3. pontban felsorolton kívül minden egyébről (pl. tisztálkodási eszközök, folyamatosan szedett gyógyszerek, stb.) saját maga gondoskodni. 5. A kísérő személy tudomásul veszi, hogy az osztályra történő felvételkor kötelezettséget vállal a térítési díj megfizetésére. 6. A térítési díjat a kórház pénztárába számla ellenében távozáskor kell megfizetni. Fizetendő térítési díj: bruttó Ft/nap,.napra, bruttó..ft/nap,.napra számítva mindösszesen......ft, azaz.....ft. A térítési díj fizetése szempontjából minden megkezdett nap egész napnak számít. (A 12 óra után felvettek esetében a felvétel és a távozás napja egy napnak számít.) 7. A kísérő személy köteles betartani a Kórház házirendjét. Annak be nem tartása esetén a kísérő az osztályvezető főorvos felszólításra köteles elhagyni az Intézmény területét. 8. Jelen megállapodás a szolgáltatás igénybevételének idejére érvényes. 9. A felvételt nyert személy tudomásul veszi, hogy a Kórházba behozott értéktárgyakat, készpénzt, bármi egyéb ingó dolgot megőrzésre át nem vesz, azokért felelősséget nem vállal. 10. A felek jelen megállapodással kapcsolatosan felmerülő jogvitájában a kazincbarcikai Városi Bíróság illetékes dönteni. Jelen megállapodást szerződő felek, mint akaratukkal mindenben egyezőt jóváhagyólag aláírták. Kazincbarcika, hó nap Szakterület-vezető főorvos... kísérő személy

12 10.sz. melléklet FOGLALKOZÁS-EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK TÉRÍTÉSI DÍJAI 1. melléklet a 89/1995. (VII. 14.) Korm. rendelethez 1.1. A 2. (3) bekezdése szerinti díjak A munkáltató által eltérő megállapodás hiányában fizetendő díjak: D foglalkozás-egészségügyi osztály esetében Ft / fő / év C foglalkozás-egészségügyi osztály esetében Ft / fő / év B foglalkozás-egészségügyi osztály esetében Ft / fő / év A foglalkozás-egészségügyi osztály esetében Ft / fő / év A munkaügyi központ, valamint a szakképző intézmény által - eltérő megállapodás hiányában - fizetendő díjak: A munkaügyi központ, valamint a szakképző intézmény által beutalt személy 1. munkaköri alkalmassági vizsgálata a közhasznú munka előkészítése érdekében Ft/fő/eset; 2. szakmai alkalmassági vizsgálata beiskolázás előkészítése érdekében 2500 Ft/fő/eset; 3. szakmai alkalmassági vizsgálata munkaközvetítés előkészítése érdekében 2800 Ft/fő/eset; 4. foglalkoztathatóságának szakvéleményezése 3000 Ft/fő/eset A települési önkormányzat által a rendszeres szociális segélyre jogosultak közcélú foglalkoztatása esetén a beutalt személy munkaköri alkalmassági vizsgálatának díja - eltérő megállapodás hiányában 1000 Ft/fő/eset.

13 11.sz. melléklet VIP SZOLGÁLTATÁS IGÉNYLŐ LAP Név: TAJ:..... Szül.hely:.. Szül. idő: Lakcím: Tel.:... Anyja neve: Adóazonosító jel:. Felvétel dátuma: Távozás dátuma: Törzsszám:. Felvilágosítás a betegről: adható nem adható (Hozzátartozói nyilatkozat a hátoldalon) Beküldő orvos neve:. Ellátó osztály neve: Kód Költséghely: Megnevezés VIP díj: 5000 Ft/fő/éj Orvosi diagnózis Műtéti beavatkozás (1) Kórházi napok száma (db) A kórházi napok számának csökkentése: (Hiv. a Szabályzat pontjára) Fizetendő napok száma: Csökkentés indoklása: Díj (Ft*db). beteg orvos osztályvezető főorvos Igazolás Igazolom, hogy. a mai napon a fenti szolgáltatásokért. Ft-ot,.. sz. pénztári bizonylaton befizetett. Kazincbarcika, év. hó nap pénztáros aláírása

14 N Y I L A T K O Z A T Az Intézet házirendjét ismerem, magamra nézve kötelezőnek tartom. Kórházi tartózkodásomról, betegségemről, állapotomról felvilágosítás *adható nem adható csak az alábbi személyeknek: Név: Hozzátartozói minőség: :... A felvilágosítás adása *kiterjedhet nem terjedhet ki az orvosi dokumentációba való betekintés lehetőségébe. Gyógykezelésemben résztvevő egészségügyi szakdolgozókon kívül, *hozzájárulok nem járulok hozzá hogy az orvosi dokumentációmba betekintést nyerjenek az intézet dolgozói, gyakornokai. Személyigazolványomat / útlevelemet, TAJ kártyámat visszakaptam. Kazincbarcika, Beteg aláírása * megfelelő aláhúzandó

15 12.sz. melléklet A HALOTTKEZELÉS DÍJA - Halott kezelési tevékenység, vagyis végtisztességre való felkészítés díja: Ft+áfa/eset - Halott vizsgálati bizonyítvány kiállítását követően felmerülő hűtési díjak: 1-2. nap Ft+áfa/nap 3.naptól kezdődően Ft+áfa/nap

16 JÁRÓBETEG SZOLGÁLTATÁS IGÉNYLÓ LAP 13.sz. melléklet Név: TAJ:..... Szül.hely:.. Szül. idő: Lakcím: Tel.:... Anyja neve: Adóazonosító jel:. Felvétel dátuma: Távozás dátuma: Törzsszám:. Felvilágosítás a betegről: adható nem adható (Hozzátartozói nyilatkozat a hátoldalon) Beküldő orvos neve:. Ellátás típus (aláhúzni): sürgős ellátás nem sürgős ellátás Térítés típusa (aláhúzni): teljes díj részleges díj AMBULÁNS ADATLAP CSATOLÁSA ESETÉN NEM KELL KITÖLTENI, CSAK A MINDÖSSZESEN SORT! AMBULÁNS ADATLAP CSATOLÁSA ESETÉN A PONTÉRTÉK FELTÜNTETÉSE IS KÖTELEZŐ! Költséghely: Ellátó szakrendelő/szakambulancia neve: Vizsgálat Kód Megnevezés Mennyiség Díj (Ft) (db) (Pont*Ft érték*5) Egyéb: Mindösszesen:.... beteg orvos osztály/szakterületvezető főorvos Igazolás Igazolom, hogy. a mai napon a fenti szolgáltatásokért. Ft-ot,.. sz. pénztári bizonylaton befizetett. Kazincbarcika, év. hó nap pénztáros aláírása

17 14.sz. melléklet FEKVŐBETEG SZOLGÁLTATÁS IGÉNYLŐ LAP Név: TAJ:..... Szül.hely:.. Szül. idő: Lakcím: Tel.:... Anyja neve: Adóazonosító jel:. Felvétel dátuma: Távozás dátuma: Törzsszám:. Felvilágosítás a betegről: adható nem adható (Hozzátartozói nyilatkozat a hátoldalon) Beküldő orvos neve:. Ellátás típus (aláhúzni): sürgős ellátás nem sürgős ellátás Térítés típusa (aláhúzni): teljes díj részleges díj Ellátó osztály neve: Osztály típusa: aktív krónikus Költséghely: Orvosi diagnózis Műtéti beavatkozás (1) Egyéb ellátás HBCs csoport Ápolási napok száma Tételes elszámolású implantátum Nagyértékű diagnosztika Egyéb Mindösszesen: Kód Megnevezés Súlyszám Súlysz. *Ft érték* 2,5 db Ft/nap szobaár Díj (Ft). beteg orvos osztály/szakterületvezető főorvos Igazolás Igazolom, hogy. a mai napon a fenti szolgáltatásokért. Ft-ot,.. sz. pénztári bizonylaton befizetett. Kazincbarcika, év. hó nap pénztáros aláírása

18 15. sz. melléklet KÖTELEZVÉNY (Tartozást elismerő nyilatkozat) Név:. Születési hely: év. hó nap Anyja neve:. Lakcíme: (irányítószám, város).. (utca, házszám). Útlevél száma/taj száma: Alulírott.. elismerem, hogy év hó.. napjától kezdődően, év. hó. napjáig, összesen. napig a kazincbarcikai Városi Kórház osztályán gyógykezelést, és térítésköteles egészségügyi szolgáltatást kívánok igénybe venni. Elismerem, hogy a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet által előírt térítésköteles egészségügyi szolgáltatás díját nem fizettem meg a Kórház képviselőjének. A tartozás várható összege:.. Ft, azaz.... Ft. Betegbiztosítóm neve és címe: Kötelezem magam arra, hogy a gyógykezeléssel, egészségügyi térítésköteles szolgáltatással felmerült tartozásomat a távozás napján / távozásomat követő 8 napon belül * a Kórház pénztárában megfizetem. Tudomásul veszem hogy, fizetési halasztásra lehetőség nincs. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a térítési díj befizetési kötelezettségemnek a megadott határidőig nem teszek eleget, abban az esetben a fent nevezett kórház igényét a bírósági végrehajtás szabályai szerint törvényes úton érvényesíti, beleértve a lejárat napjától a megfizetés napjáig tartó, mindenkori törvényes kamatkötelezettséget is. * megfelelő rész aláhúzandó! Tanuk:... Dátum.. Aláírás.. Személyi igazolvány szám Adós aláírása. Aláírás. Személyi igazolvány szám

19 TÁJÉKOZTATÓ Tisztelt Betegünk! Felhívjuk a figyelmét, hogy az egészségügyi ellátás csak azon betegeknek díjmentes, akik az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál biztosítottak, vagy nemzetközi egyezmény alapján jogosultak ingyenes sürgősségi ellátásra. Tájékoztatjuk, hogy amennyiben Ön térítésre kötelezett személy és ellátása nem minősül sürgős ellátásnak, fizetési szándékának ki nem nyilvánítása, a kért díjak, előlegek kifizetésének megtagadása esetén a Kórház az ellátást megtagadhatja, melynek következtében Ön csak a legszükségesebb elsősegély ellátásban részesülhet. Későbbi ellenőrző vizsgálat is csak térítés ellenében vehető igénybe. Kórházunk természetesen kész ellátni azon betegeket is, akik más forrásból kívánják fedezni egészségügyi ellátásukat. Amennyiben a díj fizetését valamely szervezet, alapítvány vállalja át a szándéknyilatkozatot, a fizetés módját, idejét és feltételeit mellékelni kell a Szolgáltatás igénylőhöz. Ebben az esetben kérjük, segítse munkatársunkat a szükséges adatok megadásával és a túloldali kötelezvény aláírásával. Kazincbarcika, Dr. Daher Pierre kórházigazgató

20 16. sz melléklet TELJESÍTMÉNY SZERINTI FINANSZÍROZÁS ADATAI Járóbeteg szakellátás (pont) Aktív felvőbeteg (súlyszám) Krónikus fekvőbeteg (súlyozott ápolási nap) 1,50.- Ft Ft Ft