Páty Község Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala 2071 Páty, Kossuth Lajos u. 83. : 06-23/555-530 Fax: 06-23/344-540 E-mail: polghiv.paty@axelero.hu web: http://www.paty.hu Igénylılap az ápolási díj megállapításához I. Az ápolást végzı személyére vonatkozó adatok: 1. Személyi adatok: Kérelmezı (ápoló) neve:. Születési név:. Születési hely, idı:... Anyja neve:. TAJ szám: Adóigazgatási szám: Állandó lakcím: Ideiglenes lakcím (tartózkodási hely):.. Telefon: Az ápolt személlyel való rokonsági kapcsolat::. Ápolási díj megállapítása esetén kérem a folyósítást: * a) postacímemre: b) folyószámlámra: bank neve:.. számlaszám: 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: Alulírott....(ápoló neve), büntetıjogi felelısségem tudatában az alábbi nyilatkozatot teszem: Keresıtevékenységet: * folytatok. folytatok; naponta órát. otthonomban folytatok.
Szakiskola, középiskola, illetve felsıoktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója vagyok: * A közös háztartásban élı gyermekünk után terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban vagy gyermeknevelési támogatásban a szülık egyike részesül: * Rendszeres pénzellátásban * Részesülök, melynek havi összege:.forint. részesülök. Alkalmi munkából származó jövedelmem: * van nincs Magán /önkéntes nyugdíjpénztári tag vagyok * Ha, a számlavezetı pénzintézet neve:.. nyugdíjpénztári számlaszám:... Az ápolási tevékenységet: * Lakcímen/tartózkodási címen Az ápolt személy lakcímén/tartózkodási címén végzem. Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: * súlyosan fogyatékos fokozott ápolást igénylı súlyosan fogyatékos 18 éven aluli tartósan beteg 18. életévét betöltött tartósan beteg Ha fokozott ápolást igénylı súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összegő ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét. II. Ápolt személyére vonatkozó adatok: 1. Személyi adatok: Ápolt neve:. Születési név:.. Születési hely, idı:.. Anyja neve:. Állandó lakcím:...
Tartózkodási hely (ápolás helye):.. Az ápoló személlyel való rokonsági kapcsolat: Ha az ápolt személy cselekvıképes, a törvényes képviselı neve:. A törvényes képviselı lakcíme: 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmezı közeli hozzátartozóm végezze. * Hozzájárulok ahhoz, hogy az önkiszolgáló képességem megítéléséhez, ezzel összefüggésben a fokozott ápolási igény megállapításához szükséges vizsgálatokat elvégezzék. * (Ezt csak akkor kell jelezni, ha az ápolt személy súlyosan fogyatékos és fokozott ápolást igényel.) Páty, 200. az ápolást végzı személy aláírása. az ápolt személy vagy törvényes képviselıje aláírása Igazolás és szakvélemény Az ápolási díj megállapításához/kötelezı felülvizsgálatához (az ápolt személy háziorvosa tölti ki)
I. Igazolom, hogy Név:.............. Születési név:.........anyja neve:......... Születési hely, év, hó, nap:.......... Lakcím:.......... TAJ szám........ a) súlyosan fogyatékos * Súlyos fogyatékosságának jellege * - látássérült:.. - hallássérült:.... - értelmi sérült:.. - mozgássérült:.. vagy b) tartósan beteg * Fenti igazolást nevezett részére - az Országos Orvosszakértıi Intézet....... fokú Orvosi Bizottságának....számú szakvéleménye, vagy -......megyei gyermek szakfıorvos..........számú igazolása, vagy (egy évnél régebbi) -.....fekvıbeteg-szakellátást nyújtó intézmény......szakrendelı intézet szakorvosa által kiadott................számú igazolás/zárójelentés, vagy - a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakértı Bizottság.számú szakvéleménye alapján állítottam ki. II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy betegsége/fogyatékossága miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható idıtartama: * a) 3 hónapnál hosszabb, vagy b) 3 hónapnál rövidebb III. Amennyiben a fent nevezett személy ápolásra szorul, az ápolás részletes indoka:
.. Az ápolást vállaló hozzátartozóra vonatkozó javaslat, észrevétel az ápolási feladatok ellátására vonatkozó alkalmasságát tekintve:....... Felhívom az érintettek figyelmét, hogy az ápolási díjat kérelmezı és az önkormányzat az igazolás felülvizsgálatát az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat területileg illetékes intézetének tisztifıorvosa által kijelölt, az ápolást indokoló diagnózis szerinti szakorvostól vagy szervtıl, illetve a szakvélemény felülvizsgálatát az ápolt személy tartózkodási helye szerint illetékes megyei, fıvárosi szociális módszertani intézménytıl kérheti. Páty, 200.... P. H...... háziorvos aláírása...... munkahelyének címe Alulírott hozzájárulok az egészségi állapotomra vonatkozó személyes adataim kiadásához az ápolási díj megállapítása céljából.... ápolt aláírása TÁJÉKOZTATÓ háziorvosok részére A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 41. (3) bekezdése szerint az ápolási díjra való jogosultság szempontjából: 1. Súlyosan fogyatékos személy az, akinek
a) segédeszközzel vagy mőtéti úton korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó-halló életmód folytatására képes, b) hallásvesztesége olyan mértékő, hogy a beszédnek hallás útján történı megértésére és spontán elsajátítására segédeszközzel sem képes, és halláskárosodása miatt a hangzó beszéd érthetı ejtése elmarad, c) értelmi akadályozottsága genetikai, illetıleg magzati károsodás vagy szülési trauma következtében, továbbá tizennegyedik életévét megelızıen bekövetkezı súlyos betegség miatt középsúlyos vagy annál nagyobb mértékő, továbbá aki IQ értékétıl függetlenül a személyiség egészét érintı (pervazív) fejlıdési zavarban szenved, és az autonómiai tesztek alapján állapota súlyosnak vagy középsúlyosnak minısíthetı (BNO szerinti besorolása: F84.0-F84.9), d) mozgásszervi károsodása, illetıleg funkciózavara olyan mértékő, hogy helyváltoztatása a külön jogszabályban meghatározott segédeszköz állandó és szükségszerő használatát igényli, vagy állapota miatt helyváltoztatásra még segédeszközzel sem képes, vagy végtaghiánya miatt önmaga ellátására képes, és állandó ápolásra, gondozásra szorul; 2. Tartósan beteg az a személy, aki a fekvıbeteg-szakellátást nyújtó intézmény vagy illetékes szakrendelı intézet arra jogosult szakorvosa által kiadott zárójelentés, igazolás alapján a háziorvos szakvéleménye szerint elıreláthatólag három hónapnál hosszabb idıtartamban állandó ápolást, gondozást igényel. Jövedelemnyilatkozat (Az alábbi nyilatkozatot csak abban az esetben kell kitölteni, ha a háziorvos igazolás szerint az ápolt tartósan beteg.) Kérelmezı neve:... Születési hely, idı:.... Anyja neve:..., Lakcím:.. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a saját, valamint a velem egy háztatásban élı hozzátartozóim utolsó három havi nettó átlagjövedelme az alábbi.
A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekrıl a megfelelı igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerzıdés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz szíveskedjen csatolni! Kérelmezı Házastárs Élettárs Gyermek Szülı Nagyszülı Egyéb hozzátartozó Összesen Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan és ingó vagyontárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (Gyes, Gyet, családi pótlék, gyermektartásdíj) Önkormányzat, illetve más szervek által folyósított rendszeres pénzellátás (pl.: rendszeres gyermekvédelmi támogatás, mn. járadék, rendsz.szoc.segély, jöv.pótló támogatás) Föld és ingatlan bérbeadásából származó jövedelem Egyéb (ösztöndíj, értékpapírból szárm. jövedelem, kis összegő kifizetések) Összes bevétel Egy fıre esı jövedelem Tudomásul veszem, hogy jelen Jövedelemnyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (2) bekezdése alapján az önkormányzat a fıvárosi, a megyei APEH útján ellenırizheti. Páty, 200.. Kérelmezı Igazolás az intézményvezetı tölti ki (Abban az esetben kell kitölteni, ha az ápolt közoktatási intézmény tanulója, óvodai nevelésben részesül, nappali szociális intézményi ellátásban részesül vagy felsıoktatási intézmény hallgatója.) Igazolom, hogy...... (név), anyja neve:..., született:..., lakcíme:... "A" közoktatási intézmény tanulója,
"B" óvodai nevelésben részesül, "C" nappali szociális intézményi ellátásban részesül, "D" felsıoktatási intézmény hallgatója:* Az intézmény megnevezése:......... Az "A" pontban foglalt esetben az intézményben eltöltött idı a kötelezı tanórai foglalkozások idıtartama.óra/hét. A "B" és "C" pontban foglalt esetben az intézmény igénybevételének, illetıleg a "D" pont szerinti esetben az intézmény látogatási kötelezettségének idıtartama átlagosan.óra/nap. Az "A", "B" és "D" pontban foglalt intézmény látogatása, vagy a "C" pontban foglalt intézmény igénybevétele az ápolást végzı személy rendszeres közremőködését * szükségessé teszi. teszi szükségessé.* Páty, 200... P. H....... intézményvezetı