E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálásához szükséges, és csak aláírással együtt érvényes. (Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye) Igénybejelentő lap az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2011. évi CLXVII. törvény valamint szociálpolitikai és szociális biztonsági egyezmény alapján öregségi nyugdíj iránti igény elbírálásához öregségi nyugdíj folyósítás nélküli megállapításához nők kedvezményes öregségi nyugdíja iránti igény elbírálásához korhatár előtti ellátás iránti igény elbírálásához Alkalmazandó szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény: magyar-ausztrál 1 magyar-bosnyák 2 magyar-horvát 3 magyar-jugoszláv 4 magyar-kanadai 5 magyar-koreai 6 magyar-mongol 7 magyar-montenegrói 8 magyar-québeci 9 magyar-szovjet 10 I. Az igénylő személyes adatai Családi név: 11 Születéskori családi név: 10 Utónevek: 12 Korábbi nevek: 13 Anyja születéskori családi neve és utóneve(i): Születési idő (év, hó, nap): Születési hely (ország, város) TAJ szám: II. Az igény elbírálásához szükséges adatok A személyi adatok hitelesítésére jogosult személy vagy tölti ki. A személyi adatok hitelességét a számú alapján igazolom. aláírások Lakóhelye (ország, irányítószám, város, utca, házszám, emelet, ajtó): Telefonszáma és/vagy e-mail címe: 14 Kíván-e élni elektronikus ügyintézés lehetőségével? Elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható e-mail cím: Van-e gondnoka vagy törvényes képviselője? A gondnok neve, címe, telefonszáma: Nincs Van (Kérjük, szíveskedjen mellékelni a gondnokkirendelő határozatot.) Mikortól kéri az ellátás megállapítását? Korábban kérte-e öregségi nyugdíjának folyósítás nélküli megállapítását? Ha igen, az ügy száma: év hó nap. A jogosultság megnyílásának időpontjától. Előterjesztett-e korábban Magyarországon szolgálati idő elismerési kérelmet, vagy valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet? Ha igen, a kérelm(ek)et melyik magyar szervnél terjesztette elő és mi az ügyszáma? ONYF.3515-504B. 1
Nyugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, kérjük, szíveskedjen csatolni az erről szóló okiratot. Magyar magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e? Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe: Megszűnt-e a biztosítással járó jogviszonya 15 Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban illetve szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban? Ha igen, a megszűnés időpontja: Részesül-e Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban, illetve szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban családtámogatási (pl. gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (pl. álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresését ösztönző juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély) vagy szociális (a szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény 4. (1) bekezdés i) pontja szerinti pénzellátásban) ellátásban? Részesül-e Magyarországon vagy más EU/EGT tagállamban, illetve szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban a biztosítás megszűnését követően táppénzben, baleseti táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, rehabilitációs járadékban, egészségkárosodott személyek szociális járadékában, megváltozott munkaképességű dolgozók rehabilitációs járadékában? Ha igen, mettől meddig? Gyermekekre vonatkozó adatok A gyermek családi neve és utóneve(i) 10,10 Születési hely és idő () Elhalálozás helye és ideje () A jogszerzőhöz való viszonya (saját, nevelt, örökbefogadott) Igénylő a gyermeket saját háztartásában nevelte (tól-ig) A gyermek lakóhelye, ha az igénylőtől eltérő lakcímen lakik: ONYF.3515-504B. 2
III. Szolgálati időre vonatkozó adatok 16 A szolgálati időket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolni kell. 17 időtartama (-tól-ig) MUNKAVISZONYRA VONATKOZÓ ADATOK A munkáltató neve, Igénylő biztosítási és/vagy helye (ország) címe azonosítási száma EGYÉNI ÉS TÁRSAS VÁLLALKOZÓI JOGVISZONYRA VONATKOZÓ ADATOK Törzsszám (és/vagy időtartama(-tól ig) adószám) Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése, címe Igazolás módja EGYÉB JOGVISZONY, AMELY SZOLGÁLATI IDŐKÉNT FIGYELEMBE VEHETŐ, TOVÁBBÁ A MUNKAKÖNYVBEN NEM SZEREPLŐ FOGLALKOZTATÁSRA VONATKOZÓ ADATOK 18 A munkáltató neve, címe időtartama (-tól ig) Munkakör Igazolás módja KORKEDVEZMÉNYRE JOGOSÍTÓ MUNKAKÖRBEN TÖLTÖTT IDŐRE VONATKOZÓ ADATOK Akkor kell kitölteni, ha korkedvezményre jogosító munkakör(ök)ben dolgozott Magyarország, valamely más EU/EGT tagállam, illetve Svájc területén. időtartama (-tól-ig) helye (ország) A munkáltató neve, címe Igénylő biztosítási és/vagy azonosítási száma A munkakör megnevezése Biztosításban nem töltött idők felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megművelése, fizetés nélküli szabadság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]: ONYF.3515-504B. 3
IV. Az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére kéri. A meghatalmazott neve és címe: magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri. A pénzforgalmi szolgáltató neve: 19 A pénzforgalmi szolgáltató címe: Számlaszám: Amennyiben az ellátás folyósítását magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri, a fizetési számla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt fizetési számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. Mellékletek darabszáma: Meghatalmazott által előterjesztett igénybejelentés esetén, illetve amennyiben az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére kéri, kérjük, szíveskedjen csatolni a szabályszerű meghatalmazást. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely a magyar vagy bármely más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban, valamint szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény hatálya alá tartozó országban az ellátásra való jogosultságomat érinti. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. Kelt: igényfelvevő neve, aláírása ONYF.3515-504B. 4
Kitöltési útmutató 1 2011. évi CXVII. törvény a Magyar Köztársaság és Ausztrália között a szociális biztonságról szóló Egyezmény kihirdetéséről. Amennyiben a magyar ellátás iránti igény előterjesztésével egyidejűleg az ausztrál nyugdíj iránti igényét is elő kívánja terjeszteni, kérjük, szíveskedjen kitölteni az AUS 140 2. rész és Mod. (IA) jelű nyomtatványokat is. 2 2009. évi II. törvény a Magyar Köztársaság és Bosznia és Hercegovina között a társadalombiztosításról és a szociális biztonságról szóló Egyezmény kihirdetéséről 3 2005. évi CXXV. törvény a Magyar Köztársaság és a Horvát Köztársaság között a szociális biztonságról szóló, Budapesten, 2005. február 8-án aláírt Egyezmény kihirdetéséről Kérjük, szíveskedjen kitölteni a Kiegészítő adatok a nyugdíjigény horvátországi feldolgozásához elnevezésű H/Hr 13 jelű nyomtatványt is. 4 1959. évi 20. törvényerejű rendelettel kihirdetett, a Magyar Népköztársaság Kormánya és a Jugoszláv Szövetségi Népköztársaság Kormánya között, állampolgáraik szociális biztonságával kapcsolatos kérdések rendezése tárgyában, Budapesten, az 1957. évi október hó 7. napján kötött egyezmény 5 2003. évi LXIX. törvény a Magyar Köztársaság és Kanada között a szociális biztonságról szóló, Budapesten, 2002. március 4-én aláírt Egyezmény kihirdetéséről Kérjük, szíveskedjen kitölteni az Application for Canada Pension Plan Disability Benefits under the Agreement on Social Security between Canada and the Republic of Hungary elnevezésű GE-CAN 1 (DI) 13 jelű nyomtatványt is. 6 2006. évi LXXIX. törvény a Magyar Köztársaság és a Koreai Köztársaság között a szociális biztonságról szóló, Budapesten, 2006. május 12-én aláírt Egyezmény kihirdetéséről Kérjük, szíveskedjen kitölteni a Korai ellátások igénylése a Koreai Köztársaság és a Magyar Köztársaság közötti szociális biztonsági egyezmény alapján elnevezésű HUN-KOR 2 jelű nyomtatványt is. 7 2011. évi CXVIII. törvény a Magyar Köztársaság és Mongólia között a szociális biztonságról szóló Egyezmény kihirdetéséről, valamint a 29/1974. (VII. 10.) MT rendelet által kihirdetett, a Magyar Népköztársaság Kormánya és a Mongol Népköztársaság Kormánya között az 1972. évi december hó 20. napján Budapesten aláírt egészségügyi együttműködési egyezmény megszüntetéséről 8 2008. évi LXXII. törvény a Magyar Köztársaság, valamint Montenegró Köztársaság között a társadalombiztosításról és a szociális biztonság egyes kérdéseiről szóló, Budapesten, 2008. május 20- án aláírt Egyezmény kihirdetéséről Kérjük, szíveskedjen kitölteni a Pótlap a magyar-montenegrói egyezmény alapján nyugellátást igénylők számára elnevezésű ONYF.3515-535 jelű nyomtatványt is. 9 2006. évi XVII. törvény a Magyar Köztársaság Kormánya és Québec Kormánya között a szociális biztonságról szóló, Ottawában, 2004. május 12-én aláírt Megállapodás kihirdetéséről 10 1963. évi 16. törvényerejű rendelettel kihirdetett, a Magyar Népköztársaság és a Szovjet Szocialista Köztársaságok Szövetsége között, a szociális ellátás területén való együttműködés tárgyában, Budapesten, az 1962. december 20-án kötött egyezmény Kérjük, szíveskedjen kitölteni az 1. számú pótlap a magyar-szovjet szociálpolitikai egyezmény alapján történő sajátjogú nyugdíj igényléséhez elnevezésű ONYF.3515-532 jelű nyomtatványt is. 11 A családi név rovatban általában használt vagy házasságkötés révén szerzett családi nevét tüntesse fel. A születési nevet minden esetben meg kell adni. Ha az megegyezik a jelenlegi családi névvel, a rovatba írja be: IDEM. A más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a családi nevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. 12 Adja meg mindegyik utónevet a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben. 13 Különösen örökbefogadás vagy eltérő jelenlegi névhasználat esetén kell megadni; a más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a családi nevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. 14 Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy 2005. november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a ONYF.3515-504B. 5
lehetőséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. 15 Biztosítással járó jogviszonynak minősül például a munkaviszony, közalkalmazotti/közszolgálati jogviszony, egyszerűsített foglalkoztatás, egyéni/társas vállalkozói jogviszony, megbízási/vállalkozási szerződés alapján végzett tevékenység, díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony 16 Itt kell felsorolni a munkaviszonyokat, az ügyvédként, egyéni vállalkozóként, társas vállalkozóként, őstermelőként, ipari és mezőgazdasági szövetkezeti tagként, mezőgazdasági szövetkezeti tag közös munkában részt vevő családtagjaként, szakszövetkezeti tagként eltöltött időket, valamint azt, ha 1981. december 31-ét követően kisiparos, magánkereskedő, gazdasági munkaközösségi tag segítő családtagjaként, illetőleg 1982. december 31-ét követően szerződéses üzlet vezetője közeli hozzátartozójaként, 1988. december 31-ét követően gazdasági társaság tagjának segítő családtagjaként, rendszeresen dolgozott, valamint mindazokat az időtartamokat, amelyeket szolgálati időként elismerni kér. Amennyiben a feltüntetett adatokat, tényeket bizonyító okiratok, dokumentumok rendelkezésre állnak, azokat az igény elbírálásának meggyorsítása érdekében mellékelheti. Ezek lehetnek például: munkakönyv, társadalombiztosítási igazolvány, cselédkönyv, segédlevél, tanoncszerződés, iparitanuló-időt igazoló okmány, szakmunkás-bizonyítvány, szolgálati bizonyítvány, OMBI könyv, bélyeglap, biztosítási igazolvány, kinevezési irat stb., 1992. 07. 01-jétől munkáltatói igazolás a munkaviszony időtartamáról stb. 17 Amennyiben nyugdíj-kiegészítés helyetti pótlékra jogot adó {1991. évi XII. törvény 2. (2)-(3) bekezdés} kitűntetéssel rendelkezik, az erről szóló igazolást csatolnia kell. Amennyiben rendelkezik a Központi Kárrendezési Iroda (vagy jogelődje) által a 93/1990. (XI. 21.) Korm. rendelet, a 74/1991. (VI. 10.) Korm. rendelet, az 51/1992. (III. 18.) Korm. rendelet vagy a 174/1992. (XII. 29.) Korm. rendelet alapján kiadott hatósági bizonyítvánnyal, azt mellékelnie kell. 18 Munkaviszonyra, munkaviszony jellegű jogviszonyra, szövetkezeti tagsági viszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatásra. Itt kell feltüntetni a nappali tagozaton folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartamát, a választott tisztségviselőként, képviselőként eltöltött időt, a felhasználási szerződés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette. 19 Ha pontatlanul jelöli meg a folyószámlaszámot, addig nem tudjuk az ellátást folyósítani, amíg a helyes folyószámlaszámot nem közli, tekintettel arra, hogy az ellátást külföldre postai úton nem tudjuk folyósítani. ONYF.3515-504B. 6