FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM KÖLTSÉGVETÉSI INTÉZMÉNYEK RÉSZÉRE CIB Lízing Csoport H-1027 Budapest, Medve u. 4-14. Telefon: (36-1) 485-9858. Telefax: (36-1) 489-6718 BCI Italian Banking Group Registry Code No. 20024 I. ÜGYFÉL INFORMÁCIÓK Intézmény / Önkormányzat neve: Címe: Levelezési cím: Kapcsolattartó személy neve: (Mobil) telefonszáma: Fax: E-mail: Intézmény / Önkormányzat adószáma: Nyilvántartási száma: Intézményvezető / Polgármester neve: Pénzügyi vezető neve: Intézmény tulajdonosainak adatai: Tulajdonos neve: Címe: Levelezési cím: Mobil telefonszám: Kapcsolattartó személy neve: Tulajdonos adószám: Fax: Ügyfél nevében, vagy annak megbízása alapján eljáró személy (kapcsolattartó) adatai: Családi és utónév: Születési név: Lakcím*: Születési hely, idő: Anyja születési neve: Azonosító okmányának típusa: Lakcímkártya száma: Állampolgárság:, annak száma: Telefon: Fax: Külföldi természetes személy esetében a fenti adatok közül az azonosító okmány (útlevél, stb.) alapján megállapítható adatok, valamint a magyarországi tartózkodási helye: * Amennyiben a lakcím külföldi, kiemelt közszereplői nyilatkozat kitöltése szükséges II. ESZKÖZ ADATAI Több eszköz esetén a lenti adatok feltüntetésével külön listát, vagy részletes szállítói ajánlatot szíveskedjen csatolni!
III. IGÉNYELT FINANSZÍROZÁS Zárt végű pénzügyi lízing Nyílt végű pénzügyi lízing Operatív lízing Kölcsön Önerő összege: Önerő mértéke: % Önerő megfizetése: Finanszírozónak Szállítónak Finanszírozás devizaneme: EUR HUF ÁFA visszaforgatás: Igen Nem, időpontja: Támogatás visszaforgatás: Igen Nem, időpontja:, összege: Futamidő hossza: hónap Maradványérték / Utolsó emelt díj: CASCO / vagyonbiztosítás: Beépített CIB-es Nem beépített CIB-es Saját kötés Díjfizetés módja: Csekk Átutalás Csoportos beszedés IV. TEVÉKENYSÉG Fő tevékenység: Tevékenység kezdete: Dolgozói létszám: Fő Kérjük írja le röviden, hogy milyen végzettséggel, szakmai háttérrel végzi tevékenységeit, amennyiben a vállalkozásnak van jogelődje, akkor annak adatait, működésének időtartamát, főbb jellemzőit itt kérjük részletezni: Intézményre vonatkozó adatok: Település / Vonzáskörzet lakosainak száma: fő Kap-e az intézmény normatív támogatást? igen nem Ha kap, ez éves szinten mekkora bevételt jelent? Rendelkezik-e egyéb bevételekkel az intézmény? igen nem Éves bevétel: Éves kiadás: Előző évi pénzmaradvány igénybevétele: (beszámolóhoz kapcsolódóan) Utolsó éves beszámolóhoz kapcsolódó szállítóállomány: e Ebből lejárt szállítóállomány: e Rendelőre vonatkozó adatok: Tevékenység végzése önkormányzati tulajdonú ingatlan állami tulajdonú ingatlan Ellátott betegek száma: fő/nap OEP finanszírozás /év Finanszírozott betegek száma: fő/nap V. FINANSZÍROZÁSI ADATOK Hitelek, pénzügyi lízing, operatív lízing, bérlet, váltó, faktoring kötelezettségek (tárgyév és következő év, ezer ): Több tétel esetén a fenti adatok feltüntetésével külön listát szíveskedjen csatolni! Pénzügyi intézmény Finanszírozás típusa Futamidő Finanszírozás induló összege Fennálló kötelezettség Éves tőketörlesztés Éves kamatfizetés Fedezet megnevezése Összesen: 09.: 09.: 09.: 10.: 10.: 10.:
A vállalkozás által vállalt kezességek és garanciák összege:...e Utolsó lezárt év árbevételének megoszlása (2008): Deviza vagy deviza alapú:...% Forint:...% VI. SZÁMLAVEZETŐ BANK(ok) Név: Cím: Számla sz.: Név: Cím: Számla sz.: Van-e kapcsolata a CIB Csoporttal: nincs számlavezető hitelnyújtó egyéb: VII. CSATOLANDÓ DOKUMENTUMOK Az ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy személyazonosságának megállapítása céljából: - belföldi természetes személy személyazonosító igazolványa (személyi igazolványa) és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy útlevele és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy kártyás vezetői engedélye és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy egyéb személyazonosság igazolására alkalmas igazolványa és lakcímet igazoló hatósági igazolványa másolatai, - külföldi természetes személy útlevele, személyazonosító igazolványa, feltéve, hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít, vagy érvényes tartózkodási engedélye másolatai. - Külföldi lakóhellyel rendelkező személy esetén kiemelt közszereplői nyilatkozat Aláírási címpéldány másolata. Amennyiben az intézmény létrejöttéhez hatósági nyilvántartásba vétel szükséges, akkor a nyilvántartásba vétel megtörténtét igazoló 30 napnál nem régebbi okiratot Előző 2 teljes üzleti év (auditált) beszámolója kiegészítő mellékletekkel (amennyiben van, könyvvizsgálói jelentéssel) együtt, és azok teljesítésével kapcsolatos adatszolgáltatáshoz rendszeresített űrlap (98-as űrlap Előirányzatok és azok teljesítésével kapcsolatos adatszolgáltatás; 80-as űrlap Költségvetési jelentés) Az ajánlat elfogadásáról szóló nyilatkozat. Finanszírozandó eszköz(ök) specifikációját (ár, megnevezés, típus, egyéb jellemzők) tartalmazó szállítói ajánlat. Használt eszköz(ök) esetén állapotfelmérés vagy értékbecslés. ÁNTSZ engedély másolata (ha a tevékenységhez szükséges). OEP vagy MEP szerződés másolata (ha a cég szerződéses viszonyban áll a biztosítóval). Beruházási támogatás esetén az értesítés a támogatási döntésről szóló okirat és a támogatási szerződés. Önkormányzat esetén: - Az önkormányzat által működtetett intézmények listája - Az önkormányzat tulajdonosi részesedésével működtetett vállalkozások listája - A testület beruházást támogató határozata (Amennyiben nem szükséges a jóváhagyásuk a beszerzéshez kérjük az erre vonatkozó belső előírást csatolják az anyaghoz.) Költségvetési intézmény esetén: - Alapító okirat és módosításai + végzések másolata. - APEH igazolás köztartozás-mentességről (30 napnál nem régebbi). - Külföldi lakóhellyel rendelkező személy esetén kiemelt közszereplői nyilatkozat VIII. ÜGYFÉL Jelen Adatlap aláírásával tudomásul vesszük, hogy: az üresen hagyott mezőket nemleges válaszként, ill. nulla értékként értelmezzük Valótlan vagy megtévesztő adatok közlése a CIB Lízing Csoport szerződési feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra illetve az elbírálás alatt álló hitelkérelem elutasítására szolgáltat okot. Tudomásul veszem, hogy a Finanszírozási kérelemben rögzített adatokban bekövetkezett változásról köteles vagyok a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül írásban a CIB Lízing Zrt. vagy a CIB Rent Zrt. (továbbiakban együtt: CIB Lízing Csoport) részére értesítést küldeni. A fent megnevezett szervezet nevében büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy a fentiekben megjelölt és beírt adatok a valóságnak megfelelnek, hitelesek és pontosak, illetve a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása meg előzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 8. (1) bekezdése alapján Alulírott(ak)...,mint a... képviselője (képviselői), büntetőjogi felelősségem (felelősségünk) tudatában nyilatkozom (nyilatkozzuk), hogy a fent megnevezett jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet (továbbiakban: Társaság) saját nevében jár el, és természetes személy tulajdonosai, illetve ha a Társaságban részben vagy egészben, akár többes tulajdonosi áttételen keresztül is más Társaság(ok) rendelkezik (rendelkeznek) tulajdonnal, akkor e Társaság(ok) legvégső természetes személy Tulajdonosai 1 az alábbiak a fent megnevezett jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet (továbbiakban: Társaság) saját nevében jár el, és nincs természetes személy tulajdonosa, más Társaság(ok)on keresztül sem. 1 Jelen nyilatkozat szempontjából Tulajdonosnak kizárólag az a természetes személy minősül, aki a társaságban közvetlenül vagy közvetve szavazati joggal vagy tulajdoni hányaddal rendelkezik (függetlenül annak mértékétől), aki a társaságot bármilyen más jogcímen tulajdonosként irányítja, vagy egyéb módon ellenőrzést gyakorol annak vezetése felett. Nem minősülhet tulajdonosnak az egyes tulajdonosi jogok gyakorlására meghatalmazott (nominee owner) valamint a meghatalmazott igazgató, (nominee director), a kiskorú vagy egyéb módon cselekvőképtelen személy, illetve bármilyen társaság vagy szervezet.
a fent megnevezett jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet az alábbiakban megnevezett természetes személyek, mint tényleges tulajdonosok nevében jár el Természetes személy tulajdonos neve Születési név Lakcím Állampolgárság Anyja neve Születési idő Tulajdoni hányad (%) A fenti számú finanszírozási kérelemmel összefüggő, valamint a jelen finanszírozási kérelem alapján esetlegesen a jövőben létrejövő finanszírozási szerződéssel összefüggő információk gyorsabb megismerése, illetve egyes szolgáltatások igénybe vétele érdekében az alábbi nyilatkozatot teszem a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. felé. Kijelentem, hogy elektronikus levélcímem/címeim az alábbi(ak): Tudomásul veszem, hogy amennyiben az általam bejelentett és a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. által elfogadott elektronikus levelezés céljára szolgáló e-mail címemen keresztül jognyilatkozatot teszek, kérelmet nyújt be, az írásban megtett jognyilatkozatnak és kérelemnek minősül. Tudomásul veszem, hogy a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. a fentiekben meghatározott elektronikus levélcímem(eim)ről érkezett jognyilatkozatot, kérelmet jogosult, de nem köteles elfogadni. A CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. az elektronikus levélcímem(eim)ről érkezett jognyilatkozatot, kérelmet abban az esetben jogosult elfogadni, amennyiben ezt megelőzően hitelt érdemlő módon nyilatkoztam a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. felé elektronikus levélcímem(eim)ről. Jelen Finanszírozási kérelmen a fentiek szerinti elektronikus levélcímemre vonatkozó nyilatkozat kitöltése és általam történő aláírása is ilyen hitelt érdemlő módon történő nyilatkozattételnek minősül. Tudomásul veszem, hogy az elektronikus levélcímem(eim)re vonatkozó nyilatkozattételt követően a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. joggal bízhat a tőlem származó - vagy tőlem származóként megjelenő - minden rendelkezésben, jognyilatkozatban. A CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. szándékos vagy súlyos gondatlanságból eredő károkozását kivéve, ezennel visszavonhatatlanul lemondok minden, a CIB Rent Zrt.-vel/CIB Lízing Zrt.-vel szemben támasztható követelésről arra az esetre, ha bebizonyosodik, hogy a rendelkezés, jognyilatkozat nem tőlem származik, vagy bármely részében pontatlan. Vállalom, hogy kártalanítom a CIB Rent Zrt.-t/CIB Lízing Zrt.-t minden olyan követeléssel szemben, amely abból ered, hogy a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. a rendelkezésem szerint járt el. Kijelentem, hogy amennyiben elektronikus levélcímem(eim) megváltozik, törlésre kerül, vagy egyébként nem kívánom használni, haladéktalanul köteles vagyok értesíteni a CIB Lízing Zrt.-t/CIB Rent Zrt.-t, melynek elmulasztásából eredő valamennyi kárt és kockázatot köteles vagyok viselni. Kijelentem és tudomásul veszem, hogy az elektronikus levélben közölt megbízásokkal, illetve rendelkezésekkel, jognyilatkozatokkal kapcsolatban felmerülő esetleges visszaélésekből eredő összes kockázatot viselem, az ebből eredő károk, különösen egy harmadik fél csalási szándékú elektronikus vonalra történő csatlakozása, az aláírások, vagy iratok hamisítása, banktitoknak minősülő adatok illetéktelen személy tudomására jutása illetéktelen személy által történő használata és az adattovábbítás technikai hibái (pl. e-mail hiba) és az esetleges adatváltozások be nem jelentése, illetve a késedelmes bejelentése miatt keletkező károk kizárólag engem terhelnek, a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. az ezzel kapcsolatos mindennemű felelősségét kizárja. Tudomásul veszem, hogy a Felek egymásnak a fentiek szerint megküldött értesítései/nyilatkozatai kézbesítettnek minősülnek elektronikus levél esetén az elküldés napján. Amennyiben elektronikus levél útján történő küldés esetén hibaüzenet jelenik meg, a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. a részemre címzett küldeményét egyszerű postai küldeményként továbbítja, a küldemény a postai feladástól számított ötödik munkanapon kézbesítettnek minősül. Tudomásul veszem, hogy amennyiben jelen nyilatkozatot eredeti aláírással ellátva visszaküldöm a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. részére, úgy a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. azt nyilvántartásában rögzíti. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Finanszírozó az ügyfél-átvilágítás eredményét, az ügyfél-átvilágítás elvégzése érdekében igényelt adatot, és az általa elvégzett ügyfél-átvilágítási intézkedések során birtokába jutott, a Finanszírozott, vagy a tényleges tulajdonos(ok) azonosítása és személyazonossága igazoló ellenőrzése érdekében rögzített adatot, továbbá a személyazonosságra vonatkozó egyéb dokumentációt a CIB Csoport tagjainak a rendelkezésére bocsássa. Hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. a jelen Finanszírozási kérelemben meghatározott adatokat igazoló okiratokról így különösen a személyes adatokat tartalmazó okiratokról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, a személyes adatok egyezőségének ellenőrzése, és az esetleges követelések érvényesítése céljából, a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévüléséig felhasználja. Tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. a Finanszírozási kérelem I. pontjában meghatározott adatokat igazoló okiratokról készült másolatokat az adatrögzítéstől számított, szerződéskötés esetén pedig az üzleti kapcsolat megszűnésétől számított tíz évig köteles megőrizni.
Felhatalmazom a CIB Lízing Zrt.-t/CIB Rent Zrt.-t, hogy a jelen Finanszírozási kérelemben közölt adatokat ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy valótlan vagy megtévesztő adatok közlése a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. szerződéses feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra szolgáltat okot. A Finanszírozási kérelemben megadott információkat, adatokat, tényeket a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. banktitokként kezeli. Elfogadom, hogy a jelen Finanszírozási kérelemben szereplő adatoknak, tényeknek, az azokból következő összefüggéseknek a III. pontban jelölt szállító(k) felé a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. által történő átadása nem minősül banktitok megsértésének, amennyiben az az ügyfél minősítése, a szállító üzleti érdekeit érintő körülmény megvitatása, valamint a KHR (Központ Hitelinformációs Rendszer) információ értékelése vonatkozásában történik. Kijelentem és szavatolom hogy a társaság nem áll csőd- vagy felszámolási eljárás alatt, továbbá, hogy a legjobb tudomásunk szerint a társaságot ilyen eljárás nem fenyegeti. Tudomásul vesszük, hogy - a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. az üresen hagyott adatmezőket nemleges válaszként, illetve nulla értékként értelmezi. Kifejezetten tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Zrt./CIB Rent Zrt. jogosult további okiratok, információk szolgáltatását kérni a finanszírozási kérelem elbírálása érdekében. Kelt:...,... Ügyfél cégszerű aláírása Ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy aláírása Az adatlapon szereplő ügyfél személyazonosságát, aláírási jogosultságát ellenőriztem, azt aláírásommal igazolom. ------------------------------------- ---------------------------------------------- Dátum Aláírás