B E L É P É S I N Y I L A T K O Z A T 002/2016 I. A PÉNZTÁRTAGRA VONATKOZÓ ÁLTALÁNOS ADATOK (KÉRJÜK, NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI!) NÉV:.., ÁLLAMPOLGÁRSÁG:...., AZONOSÍTÓ OKMÁNY TÍPUSA ÉS SZÁMA: ANYJA NEVE:.., SZÜLETÉSI HELY:. TAGI AZONOSÍTÓ: SZÜLETÉSI NÉV:...., SZÜLETÉSI IDŐ:.,...., PÉNZFORGALMI JELZŐSZÁM: - - TELEFONSZÁM: - - E-MAIL CÍM:., TAJ-SZÁM: ADÓAZONOSÍTÓ-JEL: MUNKÁLTATÓ(IGAZGATÓSÁG) NEVE:...., CÍME... II. TAGDÍJ A NAVOSZ EGÉSZSÉG ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁR ALAPSZABÁLY SZERINTI EGYSÉGES, KÖTELEZŐ TAGDÍJA: 2.000 FT/HÓ AZ EGYÉNILEG VÁLLALT HAVI TÖBBLET TAGDÍJ:..-FT/HÓ ÖSSZESEN:..-FT/HÓ A TAGDÍJFIZETÉS GYAKORISÁGA: HAVONTA / NEGYEDÉVENTE /FÉLÉVENTE / ÉVENTE * (MEGFELELŐ RÉSZ ALÁHÚZANDÓ) A TAGDÍJFIZETÉS MÓDJA: BANKI UTALÁS / MUNKÁLTATÓ BÉRBŐL TÖRTÉNŐ UTALÁS* (MEGFELELŐ RÉSZ ALÁHÚZANDÓ) MUNKÁLTATÓI HOZZÁJÁRULÁS SZERZŐDÉS SZERINT(CAFETÉRIA) : VAN/NINCS ALULÍROTT KIJELENTEM, HOGY ELFOGADOM A (PÉNZTÁR) ALAPSZABÁLYÁT, ÉS A PÉNZTÁR TAGJA KÍVÁNOK LENNI. KÖTELEZETTSÉGET VÁLLALOK ARRA, HOGY FIZETEM A BELÉPÉSI NYILATKOZATBAN MEGJELÖLT EGYSÉGES TAGDÍJAT, VALAMINT AZ ÖNKÉNT VÁLLALT TAGDÍJAT. TUDOMÁSUL VESZEM, HOGY AZ ADATAIMBAN BEKÖVETKEZŐ VÁLTOZÁSOKAT ANNAK BEKÖVETKEZTÉTŐL SZÁMÍTOTT 15 NAPON BELÜL BE KELL JELENTENEM, TOVÁBBÁ A BEJELENTÉS ELMULASZTÁSÁBÓL EREDŐ HÁTRÁNYOKÉRT A PÉNZTÁR NEM VÁLLAL FELELŐSSÉGET. HOZZÁJÁRULOK AHHOZ, HOGY A PÉNZTÁR ADATAIMAT AZONOSÍTÁSRA ALKALMATLAN MÓDON STATISZTIKAI CÉLLAL FELDOLGOZZA. ELISMEREM, HOGY A PÉNZTÁR ALAPSZABÁLYÁT ÁTVETTEM. JELEN DOKUMENTUM ALÁÍRÁSÁVAL HOZZÁJÁRULOK AHHOZ, HOGY FENT MEGJELÖLT, VALAMINT AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI TAGSÁGOMMAL ÖSSZEFÜGGÉSBEN A NAVOSZ EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁR RÉSZÉRE MEGADOTT EGYÉB ADATAIMAT A AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI TAGSÁGOM FENNÁLLÁSIG KEZELJE, FELDOLGOZZA A PÉNZTÁRI TAGSÁGI JOGVISZONYBÓL EREDŐ KÖTELEZETTSÉGE TELJESÍTÉSE, ILL. JOGAI ÉRVÉNYESÍTÉSE CÉLJÁBÓL. HOZZÁJÁRULOK TOVÁBBÁ, HOGY A NAVOSZ EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁR ÁLTAL KEZELT ÉS ÁLTALAM ÖNKÉNTESEN MEGADOTT PÉNZTÁRI TITKOT KÉPEZŐ MINDEN ADATOM, ÉS MINDEN SZEMÉLYES ADATOM A NAVOSZ EGÉSZSÉG- ÉS ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁRI KÁRTYA ELKÉSZÍTÉSÉHEZ, ÉS A "CARDCO" NEVŰ INFORMÁCIÓS RENDSZER ÜZEMELTETÉSÉHEZ A CARD-CONSULTING KFT-NEK (CG.:01-09-682864), AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI KFT-NEK (CG.:01-09-866820), A NEVEM, A PÉNZTÁRI TAGSÁGI SZÁMOM, ÉS KÁRTYASZÁMOM A MULTICARD KFT-NEK (01-09-063612), MINT ADATKEZELŐKNEK, ÉS ADATFELDOLGOZÓKNAK ÁTADÁSRA KERÜLJÖN, ADDIG AZ IDŐPONTIG, AMÍG EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI KÁRTYÁVAL RENDELKEZEM. TUDOMÁSUL VESZEM, ÉS HOZZÁJÁRULOK, HOGY ADDIG AZ IDŐTARTAMIG, AMÍG A I TAGSÁGOM FENNÁLL, AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁR ÁLTAL KEZELT PÉNZTÁRI TITKOT KÉPEZŐ MINDEN ADATOM, ÉS MINDEN SZEMÉLYES ADATOM ÁTADÁSRA KERÜLJÖN A GAZDÁLKODÁSÁNAK NYILVÁNTARTÁSÁT VÉGZŐ TLM-EPT KFT. (CG.: 01-09-722225) RÉSZÉRE AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁR GAZDÁLKODÁSI TEVÉKENYSÉGE LEBONYOLÍTÁSA CÉLJÁBÓL. TUDOMÁSUL VESZEM, HOGY A, ÉS A TLM-EPT KFT. ADATKEZELÉSI, ÉS ADATFELDOLGOZÁSI TEVÉKENYSÉGE AZ 1993. ÉVI XCVI.TV. RENDELKEZÉSEIN, ÉS A HOZZÁJÁRULÁSOMON, MÍG A CARD-CONSULTING KFT., AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI KFT., ÉS A MULTICARD KFT. ADATKEZELÉSE, ADATFELDOLGOZÁSA A HOZZÁJÁRULÁSOMON ALAPUL. TUDOMÁSUL VESZEM, ÉS HOZZÁJÁRULOK AHHOZ, HOGY AMENNYIBEN AZ I. PONTBAN MUNKÁLTATÓKÉNT A NEMZETI ADÓ-ÉS VÁMHIVATAL (NAV) MUNKÁLTATÓT JELÖLTEM MEG, A JOGOSULT A PÉNZTÁRI MŰKÖDÉS MEGKÖNNYÍTÉSE CÉLJÁBÓL A NAV-NAK PÉNZTÁRI TITKOT KÉPEZŐ ADATAIMAT ÁTADNI, AMÍG A I TAGSÁGI JOGVISZONYOM MEG NEM SZŰNIK. TUDOMÁSUL VESZEM, HOGY ADATAIMAT MÁS NEM ISMERHETI MEG, TOVÁBBÁ AZT, HOGY A 2011. ÉVI CXII. TV.14-23-IBAN FOGLALT JOGAIM VANNAK, ÍGY A KEZELT SZEMÉLYES ADATAIMMAL KAPCSOLATBAN TÁJÉKOZTATÁS KÉRÉSI, TILTAKOZÁSI JOG, VALAMINT JOGSÉRELEM ESETÉN BÍRÓSÁGHOZ FORDULÁS JOGA IS MEGILLET. Kelt:..... 201... Aláírás:.......... Tanú (név, cím) Tanú (név, cím)
A PÉNZTÁR ZÁRADÉKOLÁSA PÉNZTÁRTAG AZONOSÍTÓJA: A BELÉPÉSI NYILATKOZATOT A AZ ALULÍROTT NAPON, HELYEN ÉS A FENTI TAGKÓDON ELFOGADTA, ÉS A ZÁRADÉKOLT PÉLDÁNYÁT A TAGNAK ÁTADTA. KELT: BUDAPEST, 201...
T I S Z T E L T P É N Z T Á R T A G! ÜDVÖZÖLJÜK A TAGJAI KÖZÖTT! TÁJÉKOZTATJUK, HOGY A PÉNZTÁR EGYSÉGES TAGDÍJÁNAK A FIZETÉSÉT ÖN HELYETT A MUNKÁLTATÓJA ÁTVÁLLALHATJA, AMENNYIBEN SZERZŐDÉST KÖT A PÉNZTÁRRAL. ÖNNEK LEHETŐSÉGE VAN AZ EGYSÉGES TAGDÍJ MÉRTÉKÉT MEGHALADÓ BEFIZETÉSEKET TELJESÍTENI AZ EGÉSZSÉGSZÁMLÁJÁRA. A BEFIZETÉSEI UTÁN AZ ÖNKÉNTES KÖLCSÖNÖS PÉNZTÁRAKBA TÖRTÉNŐ BEFIZETÉS UTÁN JÁRÓ ADÓKEDVEZMÉNYT VEHET IGÉNYBE. AZ ÖNKÉNTES PÉNZTÁRAKBA ( PL. ÖNKÉNTES NYUGDÍJPÉNZTÁR, ÖNKÉNTES ÖNSEGÉLYEZŐ PÉNZTÁR, ÖNKÉNTES EGÉSZSÉGPÉNZTÁR) TÖRTÉNŐ BEFIZETÉSI UTÁN JÁRÓ ADÓKEDVEZMÉNYEK ÖSSZEADÓDNAK. A KEDVEZMÉNY TELJES ÖSSZEGE AZONBAN NEM HALADHATJA MEG AZ SZJA. TÖRVÉNYBEN MEGHATÁROZOTT MÉRTÉKET. A PÉNZTÁR TAGJAI SZÁMÁRA TÖBBEK KÖZÖTT EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁSON FELÜLI, VALAMINT EGÉSZSÉGÜGYI SZAKELLÁTÁSON BELÜLI KIEGÉSZÍTŐ SZOLGÁLTATÁSOKAT, EGÉSZSÉGVÉDELMI PROGRAMOKAT SZERVEZ, TÁMOGATÁST NYÚJT TOVÁBBÁ A GYÓGYSZEREK ÉS GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZÖK MEGVÁSÁRLÁSÁHOZ. A PÉNZTÁR BIZTOSÍTJA TAGJAI SZÁMÁRA A KÉSZPÉNZKÍMÉLŐ VÁSÁRLÁS LEHETŐSÉGÉT AZÁLTAL, HOGY BEVEZETTE TAGJAI SZÁMÁRA A NAVOSZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI KÁRTYÁT. AZ EGYÉNI EGÉSZSÉGSZÁMLÁJÁRA TÖRTÉNŐ BEFIZETÉSEIT A PÉNZTÁR K H BANK RT-NÉL VEZETETT 10201006-50235331 SZÁMÚ SZÁMLÁRA TÖRTÉNŐ UTALÁSSAL IS TELJESÍTHETI AZ ADÓAZONOSÍTÓ JELÉNEK VAGY A PÉNZTÁRI TAGI AZONOSÍTÓJÁNAK A MEGJELÖLÉSÉVEL. AMENNYIBEN A PÉNZTÁR MŰKÖDÉSÉVEL AZ ÖNT MEGILLETŐ JOGOKKAL KAPCSOLATBAN BÁRMILYEN KÉRDÉSE LENNE, FORDULJON BIZALOMMAL A PÉNZTÁR KÖZGYŰLÉSÉT ALKOTÓ KÜLDÖTTEKHEZ, VAGY A (06-1)318-5111 SZÁMON ELÉRHETŐ TELEFONOS ÜGYFÉLSZOLGÁLATÁHOZ, VAGY ÍRJON AZ ugyfelszolgalat@navoszep.hu E-MAIL CÍMÉRE.
002/2016 TAGI AZONOSÍTÓ: III. AZ ÖN ÁLTAL JELÖLT HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETT (EK) (KÉRJÜK, FIGYELJEN ARRA, HA TÖBB KEDVEZMÉNYEZETETT SZEMÉLYT JELÖL MEG, AKKOR A RÉSZESEDÉSEK ARÁNYÁNAK ÖSSZEGE 100% KELL, HOGY LEGYEN!) NÉV: ÁLLAMPOLGÁRSÁG:.. SZÜLETÉSI NÉV:.... ANYJA NEVE:..... NÉV: SZÜLETÉSI NÉV:..... ÁLLAMPOLGÁRSÁG:.. ANYJA NEVE:........ NÉV: SZÜLETÉSI NÉV:.... ÁLLAMPOLGÁRSÁG:.. ANYJA NEVE:....... KELT:.., 201.,..... ALÁÍRÁS: ELŐTTÜNK, MINT TANÚK ELŐTT: NÉV:..... LAKCÍM:. NÉV:.... LAKCÍM:.. A PÉNZTÁR ZÁRADÉKA KELT: BUDAPEST, 201.,..........
T Á J É K O Z T A T Ó A TAG HALÁLA ESETÉN AZ EGYÉNI SZÁMLA HAGYATÉKÁNAK NEM RÉSZE. A TAG A HALÁLA ESETÉRE AZ ALAPSZABÁLYBAN FOGLALTAK SZERINT TERMÉSZETES SZEMÉLY KEDVEZMÉNYEZETTET JELÖLHET A BELÉPÉSI NYILATKOZATON, KÖZOKIRATBAN VAGY TELJES BIZONYÍTÓ EREJŰ MAGÁNOKIRATBAN (HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETT). A KEDVEZMÉNYEZETT-JELÖLÉS A PÉNZTÁR TUDOMÁSULVÉTELÉVEL, A JELÖLÉS MEGTÉTELÉNEK IDŐPONTJÁRA VISSZAMENŐLEGESEN VÁLIK HATÁLYOSSÁ. A PÉNZTÁR A KEDVEZMÉNYEZETT-JELÖLÉSÉRŐL A TAGOT A ZÁRADÉKOLT BELÉPÉSI NYILATKOZAT NYOMTATOTT FORMÁBAN, VAGY A PÉNZTÁRTAG KÉRÉSÉRE ELEKTRONIKUS IRATKÉNT TÖRTÉNŐ ÁTADÁSÁVAL VAGY MEGKÜLDÉSÉVEL, ILLETVE EGYÉB ESETBEN A TUDOMÁSSZERZÉST KÖVETŐ 15 NAPON BELÜL A TAGSÁGI OKIRAT NYOMTATOTT FORMÁBAN, VAGY A PÉNZTÁRTAG KÉRÉSÉRE ELEKTRONIKUS IRATKÉNT TÖRTÉNŐ MEGKÜLDÉSÉVEL ÉRTESÍTI. A TAGSÁGI OKIRATNAK TARTALMAZNIA KELL A TAG ADATAIN KÍVÜL A TAG ÁLTAL MEGJELÖLT KEDVEZMÉNYEZETT(EK) NEVÉT, ADATAIT, JOGOSULTSÁGA(IK) ARÁNYÁT, A KEDVEZMÉNYEZETT-JELÖLÉS IDŐPONTJÁT. AMENNYIBEN A TAG EGYIDEJŰLEG TÖBB KEDVEZMÉNYEZETTET JELÖL MEG, AKKOR ELLENKEZŐ RENDELKEZÉSE HIÁNYÁBAN A MEGJELÖLT SZEMÉLYEK EGYENLŐ ARÁNYBAN VÁLNAK JOGOSULTTÁ. A TAG AZ ELSŐ BEKEZDÉSBEN MEGHATÁROZOTT FORMÁBAN BÁRMIKOR ÚJ KEDVEZMÉNYEZETTET JELÖLHET. A KEDVEZMÉNYEZETT JELÖLÉS HATÁLYÁT VESZTI, HA A) A TAG A KORÁBBI KEDVEZMÉNYEZETT-JELÖLÉSÉT VISSZAVONJA, VAGY HELYETTE MÁSIK KEDVEZMÉNYEZETTET JELÖL, B) A KEDVEZMÉNYEZETT A TAG HALÁLA ELŐTT MEGHAL, C) A TAG A KEDVEZMÉNYEZETT - A BÍRÓSÁG JOGERŐS ÍTÉLETE SZERINT - SZÁNDÉKOS CSELEKMÉNYE KÖVETKEZTÉBEN HAL MEG. EBBEN AZ ESETBEN A KEDVEZMÉNYEZETT AZ EGYÉNI SZÁMLÁBÓL NEM RÉSZESÜLHET. TÖBB KEDVEZMÉNYEZETT ESETÉN, HA VALAMELY KEDVEZMÉNYEZETT MEGHAL, AKKOR AZ EGYÉNI SZÁMLA RÁ ESŐ RÉSZÉBŐL A TAG HALÁLA IDŐPONTJÁBAN MÉG ÉLETBEN LÉVŐ KEDVEZMÉNYEZETTEK A JOGOSULTSÁGAIK ARÁNYÁBAN RÉSZESEDNEK. HA A PÉNZTÁRTAG KEDVEZMÉNYEZETTET NEM JELÖLT, VAGY A JELÖLÉS A MÁR EMLÍTETTEK SZERINT HATÁLYÁT VESZTETTE, AKKOR KEDVEZMÉNYEZETTNEK A TAG TERMÉSZETES SZEMÉLY ÖRÖKÖSÉT ÖRÖKLÉSE ARÁNYÁBAN KELL TEKINTENI. AZ ÖRÖKÖS JOGÁLLÁSA A KEDVEZMÉNYEZETTÉVEL MEGEGYEZIK. HA A TAGNAK A TÖRVÉNYES ÖRÖKLÉS RENDJE SZERINT TERMÉSZETES SZEMÉLY ÖRÖKÖSE NINCS, AKKOR AZ ÖRÖKLÉS ALÁ ESŐ ÖSSZEG A PÉNZTÁRRA SZÁLL ÉS AZT A PÉNZTÁR FEDEZETI TARTALÉKÁN A TAGOK EGYÉNI SZÁMLÁI ÉS A SZOLGÁLTATÁSI TARTALÉKOK JAVÁRA A JÓVÁÍRÁS IDŐPONTJÁBAN FENNÁLLÓ EGYENLEGEK FIGYELEMBEVÉTELÉVEL KELL ELSZÁMOLNI. A KEDVEZMÉNYEZETT(EK) A TAG HALÁLÁNAK IDŐPONTJÁBAN AZ EGYÉNI SZÁMLA KIZÁRÓLAGOS TULAJDONOSÁVÁ VÁLIK (VÁLNAK). A PÉNZTÁR A KEDVEZMÉNYEZETT JELÖLÉSÉRŐL A NÁLA ŐRZÖTT OKIRAT ALAPJÁN, A KEDVEZMÉNYEZETT JOGOSULTSÁGÁNAK IGAZOLÁSÁT KÖVETŐEN 3 MUNKANAPON BELÜL MEGTESZI A KEDVEZMÉNYEZETT VÁLASZTÁSÁNAK TELJESÍTÉSÉHEZ SZÜKSÉGES INTÉZKEDÉST. A KEDVEZMÉNYEZETT A JOGOSULTSÁGÁNAK IGAZOLÁSÁT KÖVETŐEN ÍRÁSBAN NYILATKOZIK, VÁLASZT, HOGY A RÁ ESŐ RÉSZT A) EGY ÖSSZEGBEN FELVESZI, B) AZ ALAPSZABÁLY RENDELKEZÉSÉNEK MEGFELELŐEN SAJÁT NEVÉN A PÉNZTÁRBAN HAGYJA TAGDÍJFIZETÉS FOLYTATÁSÁVAL VAGY ANÉLKÜL, C) MÁS, AZONOS TÍPUSÚ PÉNZTÁRBA ÁTUTALTATJA. AMENNYIBEN A PÉNZTÁR ÍRÁSBELI FELHÍVÁSÁRA A KEDVEZMÉNYEZETT A FELHÍVÁS IGAZOLT KÉZHEZVÉTELÉTŐL SZÁMÍTOTT 30 NAPON BELÜL NEM TESZI MEG A FENTI VÁLASZTÁST TARTALMAZÓ NYILATKOZATOT, AKKOR A PÉNZTÁRNAK ÚGY KELL ELJÁRNIA, MINTHA A KEDVEZMÉNYEZETT A KÖVETELÉS EGYÖSSZEGŰ FELVÉTELE MELLETT DÖNTÖTT VOLNA, ÉS A KÖVETELÉS ÖSSZEGÉT - AZ ESETLEGESEN FELMERÜLŐ KÖLTSÉGEK ÉS KÖVETELÉSEK ÖSSZEGÉVEL CSÖKKENTVE - A KEDVEZMÉNYEZETT JAVÁRA, ANNAK LAKÓHELYE SZERINT ILLETÉKES HELYI BÍRÓSÁGNÁL A NEGYEDÉVET KÖVETŐ 50. NAPIG BÍRÓI LETÉTBE KELL HELYEZNIE. TÖBB, MINT KÉT TERMÉSZETES SZEMÉLY HALÁLESETI KEDVEZMÉNYEZETTKÉNT TÖRTÉNŐ MEGJELÖLÉSE ESTÉN ÚJABB NYOMTATVÁNY ILL. NYOMTATVÁNYOK KITÖLTÉSE SZÜKSÉGES.