A Lilly célja, hogy anyagilag támogassa azokat a szervezeteket és intézményeket, amelyek elősegítik és lehetővé teszik a betegápolás és az egészségügyi szolgáltatások színvonalának továbbfejlesztését. A támogatásra vonatkozó kérelmek elbírálása egyedi alapon történik. A Lilly és a kérelmező fél a jóváhagyott támogatással kapcsolatos információkat jogosultak nyilvánosságra hozni, beleértve, de nem kizárólagosan a kifizetett pénzösszegeket is, feltárhatják a juttatás kedvezményezettjének kilétét, és nyilvánosságra hozhatják az adományozási tevékenység leírását, valamint a pénzösszeg juttatásának dátumát. FONTOS KÉRJÜK, OLVASSA EL! Kérjük, hogy a kérelem kitöltése előtt figyelmesen olvassa el az alábbi utasítást. Kérjük, hogy a kitöltött kérelem mellé külön dokumentumban csatolja az alábbiakat: (1) a program vagy projekt részletes bemutatása, és annak oktatási/jótékony célja, részletezve, hogy: (a) mennyiben szolgálja a betegek javát, és/vagy (b) a kérelem hogyan kívánja javítani a betegellátás minőségét; és (2) részletes, tételes költségvetés, amelyhez az anyagi támogatást kéri. Kérjük, egyértelműen tüntesse fel a kért támogatás felhasználásának módját. Kérjük mellékelje az alapító okirat/cégkivonat másolatát (kivéve állami/önkormányzati intézményeket) A Lilly mindent megtesz annak érdekében, hogy a kérelem ügyében mihamarabb döntsön. Az alábbiakat azonban szem előtt kell tartania: Miután minden szükséges dokumentumot benyújtott a Lillynek, a kérelem alapos áttekintése és feldolgozása akár 15 napot is igénybe vehet. Amennyiben a Lilly az Ön által indítandó program kezdete előtt legalább 20 nappal nem kapja meg az összes szükséges dokumentációt, a Lilly a támogatási kérelmét nem tudja figyelembe venni. 1. RÉSZ: INFORMÁCIÓK A SZERVEZETRŐL Kérjük, vegye figyelembe, hogy a Lilly a jelen támogatási kérelemmel kapcsolatosan kizárólag a kérelemben feltüntetett személyekkel fogja tartani a kapcsolatot. 2. RÉSZ: PROGRAM/PROJEKT LEÍRÁSA 3. RÉSZ: A PROGRAM/PROJEKT IDŐPONTJA ÉS HELYSZÍNE 4. RÉSZ: AKKREDITÁCIÓS ADATOK továbbképzések esetén 5. RÉSZ: PÉNZÜGYI ÉS FIZETÉSI ADATOK A támogatás jóváhagyása esetén a Lilly a kedvezményezettel kapcsolatosan adatokat igényel. 6. RÉSZ: ANTI-KORRUPCIÓS VIZSGÁLAT - Erre a részre azért van szükség, hogy a Lilly és a Kérelmező szervezet részéről egyaránt biztosítsa a vonatkozó magyar és nemzetközi anti-korrupciós jogszabályok és rendelkezések betartását. (Ezt a részt állami/önkormányzati intézménynek nem kell kitöltenie, csak nyilatkoznia.) KIEGÉSZÍTŐ ADATLAP: Gyógyszer- és adagolóeszköz adományok esetén feltétlenül kitöltendő. (Letölthető a www.lilly.hu weboldalról, illetve írásbeli e-mailen vagy telefaxon elküldött kérés esetén elküldjük Önnek.) Gyógyszer- és adagolóeszköz adományok kérése esetén a 4, 5 és 6. részeket nem szükséges kitölteni. Melléklet: Meghatalmazás (szükség esetére). Figyelem: A kérelmek elbírálására csak abban az esetben kerülhet sor, ha az Anti-korrupciós vizsgálat részt illetve az Aláírás és tanúsítvány részt is kitöltötték. BENYÚJTANDÓ DOKUMENTUMOK: Dátummal és aláírással ellátott pályázat A kérelem, azaz a tervezett program vagy projekt és annak oktatási céljának részletes bemutatása, beleértve, hogy az: mennyiben szolgálja a betegek javát, és/vagy hogyan célozza javítani a betegellátás minőségét A program vagy projekt részletes költségvetése (amennyiben nem gyógyszeradományról van szó) Alapító okirat/cégkivonat (kivéve állami/önkormányzati intézményeket) Gyógyszer- és adagolóeszköz adományok esetén a kiegészítő adatlap Figyelem: A Lilly csak akkor bírálja el a pályázatot, ha minden szükséges dokumentumot mellékeltek! Kérjük, hogy a kitöltött dokumentumokat a Lilly Adományozási Bizottság részére küldje vissza postán vagy fax-on. Postacím: Lilly Hungária Kft. 1075 Budapest, Madách u. 13-14., Fax: 06-1-32-85-101. Kérdésével forduljon a 06-1-32-85-116 telefonszámon, illetve a adomany@lilly.com e-mail címen az Adományozási Bizottság asszisztenséhez. Fax: (06-1) 328-5101, www.lilly.hu Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 1 / 11
1. rész: Információk a szervezetről Név: Szervezet elsődleges címe (központi ügyintézés helye): Utca, házszám: Település neve: Irányítószám: Cégjegyzékszám/ vagy Nyilvántartási szám/ vagy ÁNTSZ szám: Adószám: A szervezet a magyar adójogszabályok értelmében adómentességet élvez? Igen Nem Elsődleges kapcsolattartó elérhetőségei Kapcsolattartó neve: Dr. Úr Hölgy Asszony Kapcsolattartó beosztása: E-mail Telefon: Irodai Mobil Fax Esetleges további kapcsolattartó elérhetőségei (ha van) Kapcsolattartó neve: Dr. Úr Hölgy Asszony Kapcsolattartó beosztása: E-mail Telefon: Irodai Mobil Fax 2. rész: Kérelem leírása (program/projekt /termék) 1. Kérjük, jelölje meg a kérelem típusát egészségügyi szakemberek oktatása jótékony célú adomány: pénz eszköz betegszervezet / laikusok oktatása Lilly termék-adomány egyéb: 2. Program vagy Project elnevezése (Lilly termék-adomány kérését a kitöltött Kiegészítő adatlapon csatolja.) 3. A Lillytől kért összeg: Forint (csak pénz-,eszközadomány esetén Szükséges mellékletek: Kérjük, hogy a kitöltött kérelem mellé külön dokumentumban csatolja az alábbiakat: (1) a program vagy projekt részletes bemutatása és annak oktatási / jótékonysági céljának alátámasztása, részletezve, hogy: (a) mennyiben szolgálja a betegek javát, és/vagy (b) a kérelem hogyan kívánja növelni a betegellátás minőségét; és (2) részletes, tételes költségvetés vagy árajánlat, amelyhez az anyagi támogatást kéri. Kérjük, egyértelműen tüntesse fel a kért támogatás felhasználásának módját. (3) Nyilvántartásba vételt igazoló okirat, pl. alapító okirat, cégbejegyzés (kivéve költségvetési szervek, állami/önkormányzati kórházakat) (4) Gyógyszer- és adagolóeszköz adományok esetén a fentiek helyett a termékadományokra vonatkozó Kiegészítő adatlapot kell benyújtani. Fax: (06-1) 328-5101, www.lilly.hu Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 2 / 11
3. rész: Program/projekt időpontja és helyszíne (a megfelelő rész kitöltendő) 1. Program/projekt első napja: Program/Projekt utolsó napja: (ha ebben az esetben nem értelmezhető, jelölje N/A szöveggel) 2. Résztvevők száma: Szolgáltatás kedvezményezettjeinek száma: (ha ebben az esetben nem értelmezhető, jelölje N/A szöveggel) (ha ebben az esetben nem értelmezhető, jelölje N/A szöveggel) 3. Hely/helyszín: 4. Kérjük, mutassa be a program résztvevőinek jellemzőit vagy a program/projekt által támogatni kívánt szolgáltatások várható kedvezményezettjeit: 5. Ha a kérelem tárgya valamely program támogatása, részt vehet-e a Lilly képviselője is ezen a programon? Igen Nem 6. A Lilly dolgozójának kell-e részvételi díjat fizetni? Igen Nem Ha igen, adja meg az összeget: 4. rész: Akkreditáció (ha vonatkozik) 1. A program/esemény akkreditált? Igen Nem Amennyiben nem, ugorjon a 6. részre. 2. Akkreditáló szervezet: 3. Akkreditáló szervezet kapcsolattartójának neve: Dr. Úr Hölgy Asszony 4. Cím: Utca, házszám: Település neve: Irányítószám: 5. Telefon: Iroda Mobil Fax 5. rész: Pénzügyi és fizetési adatok (Kérjük, vegye figyelembe, hogy a Lillytől kapott támogatás magánszemélynek nem fizethető ki.) 1. A Lillytől kért összeg: Forint 2. A program/projekt lebonyolításához szükséges teljes összeg: Forint 3. Ha a Lilly a kért összegnél kevesebbet tud csak adni, továbbra is kíván-e támogatást kapni? Igen Nem 4. A szóban forgó programhoz/projekthez a Lilly más részlegétől vagy harmadik féltől is kért támogatást? A Lilly egyéb leányvállalatától, részlegétől stb.: Igen Nem Ha igen, adja meg pontosan: Egyéb harmadik féltől (nem Lilly): Igen Nem 5. A támogatásra legkésőbb az alábbi időpontig van szükség: 6. Kapott az Ön szervezete/intézménye támogatást a Lilly bármely részlegétől az elmúlt 12 hónap során? Igen Nem Ha igen, tüntesse fel a program részleteit, a kapott összeget és az átutalás dátumát: Lilly Hungária Kft. 1075 Budapet, Madách u. 13-14Tel: (06-1) 328-5100, Fax: (06-1) 328-5101, www.lilly.hu Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 3 / 11
7. Jóváhagyás esetén a támogatást vagy adományt az alábbi szervezetnek kérem kifizetni: Kedvezményezett szervezet: Kedvezményezett kapcsolattartója: Dr. Úr Hölgy Asszony Cím: Utca, házszám: Település neve: Ország és irányítószám: Telefon: Irodai Mobil Fax 8. Kedvezményezett bankja: Bank neve: Bank címe (település, ország): Bankszámla tulajdonosa: Számlaszám: Fontos információ: A kifizetett összeg postafiókcímre nem küldhető. Átutalás csak akkor lehetséges, ha a kifizetés annak az országnak a pénznemében történik, amelyben a kifizetésre sor kerül, tehát Magyarországon Forintban. Ha e követelményeknek megfelel, és a támogatását jóváhagyják, arra kérjük, adja meg a szükséges bankszámlaadatokat. 6. rész: Anti-korrupciós vizsgálat A Lilly mindent elkövet annak érdekében, hogy az általa nyújtott pénzösszegek ne sértsék a vonatkozó jogszabályokat. Magyarország joga, az Egyesült Államok joga és a nemzetközi jog egyaránt tiltja, hogy a Lilly olyan támogatást nyújtson, amely közvetve vagy közvetlenül bármely kormányzati/önkormányzati tisztviselő vagy köztisztviselő javára kerül felhasználásra, azzal a céllal, hogy a Lilly számára megbízást szerezzen vagy tartson meg, vagy amely más tisztességtelen célt szolgál. A következő információk célja, hogy a közölt információk alapján a Lilly biztosíthassa a vonatkozó antikorrupciós jogszabályok betartását. Ezért fontos, hogy az alábbi kérdéseket pontosan és hiánytalanul válaszolja meg. Az anti-korrupciós vizsgálatban használatos kifejezések meghatározása Kormányzati/önkormányzati vagy állami szervnek az alábbiak tekintendők: i. a kormány, annak bármely minisztériuma, hivatala vagy intézménye; ii. kormányzati/önkormányzati tulajdonban vagy irányítása alatt álló vállalat, intézmény vagy egyéb szerv, a kormányzati/önkormányzati tulajdonban lévő kórházakat vagy egyetemeket is ideértve; vagy iii. nemzetközi közjogi szervezet (mint például az ENSZ, a Nemzetközi Valutaalap, a Nemzetközi Vöröskereszt, és az Egészségügyi Világszervezet) vagy annak bármely osztálya, ügynöksége vagy intézménye; iv. politikai párt vagy politikai párt illetőleg állami vagy politikai párti tisztségre jelölt személy tulajdonában lévő vagy irányítása alatt álló szervezet, Kormányzati/önkormányzati tisztviselőnek vagy köztisztviselőnek tekintendő minden olyan hivatalnok vagy alkalmazott vagy egyéb, hivatali minőségben a kormányzati/önkormányzati vagy az állami szerv nevében (fizetés ellenében vagy fizetség nélkül) eljáró személy. 6. rész: Nyilatkozat Az intézmény állami vagy önkormányzati/kormányzati szerv: IGEN (a 7.részt nem kell kitölteni) NEM Töltse ki a 7.részt! Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 4 / 11
Kormányzati/önkormányzati kapcsolatokkal és/vagy a Lilly üzletmenetére befolyással rendelkező személyek 1. Ráillik-e az Ön szervezetére, vagy annak vezetőségében bárkire, a felső vezetés bármely alkalmazottjára vagy a Lillyvel kapcsolatban álló bármely kulcsszerepet játszó alkalmazottjára az alábbi leírás? A szervezet: IGEN NEM kormány vagy annak valamely minisztériuma, szerve vagy intézménye kormányzati/önkormányzati vagy állami tulajdonban vagy irányítás alatt álló társaság, intézet vagy más szervezet, ideértve a kormányzati/önkormányzati tulajdonban álló kórházakat vagy egyetemeket nemzetközi közjogi szervezet (pl. ENSZ, az Nemzetközi Valutaalap, a Nemzetközi Vöröskereszt és az Egészségügyi Világszervezet) vagy annak bármelyik szervezeti egysége, hivatala vagy intézete politikai párt vagy politikai párt tulajdonában lévő vagy irányítása alatt álló szervezet egyéb kormányzati/önkormányzati kapcsolat. Kérjük, adja meg: : Annak valamely tagja(i): IGEN NEM valamely kormányzati/önkormányzati ügynökség vagy intézmény vagy kormányzati/önkormányzati tulajdonban vagy kormányzati/önkormányzati irányítás alatt álló vállalat megválasztott vagy kinevezett tisztviselője, alkalmazottja, ügynöke vagy képviselője jelenlegi politikai párt tisztviselője vagy alkalmazottja vagy politikai párt nevében vagy politikai kampányában dolgozó személy politikai tisztség betöltésére megválasztott vagy jelölt személy államilag finanszírozott vagy nemzetközi közjogi szervezet (pl. az ENSZ, a Valutaalap, a Vöröskereszt, a Egészségügyi Világszervezet stb.) jelenlegi tisztviselője, ügynöke vagy alkalmazottja egyéb kormányzati/önkormányzati kapcsolat. Kérjük, adja meg: 2. Az Ön szervezete, vagy annak vezetőségében bárki, a felső vezetés bármely alkalmazottja vagy a Lillyvel kapcsolatban álló bármely kulcsalkalmazott rendelkezik-e a szervezetnél vagy máshol ahhoz szükséges jogkörrel, hogy az alábbiak BÁRMELYIKÉRE vonatkozó döntéseket meghozza, azokat befolyásolja, vagy velük kapcsolatban javaslatokat tegyen? IGEN NEM a Lilly termékeinek hivatalos árazása, a Lilly termékek felírhatósága/szakmai protokollban elfoglalt helye, a Lilly termékek társadalombiztosítási támogatásba történő befogadása és támogatási szintje, a Lilly termékek intézményi beszerzése vállalatok, intézmények, szervezetek stb. számára, a Lilly termékeihez kapcsolódó törzskönyvezési, engedélyezési, jóváhagyási vagy más jogosultságok jóváhagyása a Lilly egyéb üzleti érdekkörébe tartozó nyilvántartásba vételi, engedélyezési, jóváhagyási vagy más jogosultságok befolyásolása Egyéb befolyás. Kérjük, adja meg: Megjegyzés: A befolyás fogalma nem foglalja magában a Lilly által forgalmazott termékeknek az egészségügyi szakember szokásos orvosi tevékenysége kapcsán egyes betegeknek történő felírását, sem pedig a Lilly által forgalmazott termékeknek az orvos vagy hozzátartozóinak/vele egy háztartásban élőknek bármelyike általi, saját felhasználási célú vásárlását. Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 5 / 11
3. Ha az 1.-2. kérdésben bármelyik pontnál az igen választ jelölte meg, kérjük, hogy a személyek MINDEGYIKÉRE vonatkozóan adja meg a következő további információkat is: Személy teljes neve Beosztása vagy kapcsolata az Ön szervezetével A személy által a Lillynek nyújtandó szolgáltatás típusa (ha van ilyen) Érintett szervezet(ek) (Valamennyi kormányzati/ön kormányzati és állami szervezet és/vagy magánszervezet. ahol befolyása van) A személy szervezethez fűződő kapcsolatának jellege (beosztás vagy egyéb lényeges információ) Lilly termékeihez/ üzleti érdekéhez kapcsolódó befolyás jellege (ha van ilyen) (szükség esetén további lapok csatolhatók) 4. Vannak-e olyan alkalmazottak a szervezeténél, akik befolyásolhatják a Lilly üzletmenetét, de a nevük a korábbi kérdésekre adott válaszokban nem szerepel? Igen Nem Ha igen, az alábbi adatokat is adja meg. Továbbá ügyeljen arra, hogy az Adatvédelmi tájékoztatót (9. oldal) az alább felsorolt személyek mindegyike írja alá: Teljes név Érdekeltség vagy befolyás jellegének leírása 5. Fejtse ki, hogy a szervezet vagy a szervezet valamely alkalmazottja, a vezetőség tagja vagy az 1-4. válaszban megnevezett bármely személy milyen kapcsolatot fog fenntartani kormányzati szervekkel vagy tisztviselőkkel a Lilly által nyújtott támogatás vagy adomány kapcsán. 6. A kérelem meghatározott célján túl jóváhagyás esetén a támogatás vagy adomány bizonyos hányadát egyéb személy vagy szervezet kapja-e meg? Igen Nem Ha igen, kérjük, adja meg az alábbi adatokat is: Egyén vagy szervezet teljes neve Továbbítandó támogatás vagy adomány összege A támogatás vagy adomány továbbított részének felhasználási célja (szükség esetén további lapok csatolhatók Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 6 / 11
ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ Ebben a kérdőívben bizonyos személyes adatokat kell megadnia a Lilly Hungária Kft. mint adatkezelő ( Lilly ) részére saját magáról. Ilyen információ például az Ön neve, elérhetősége és Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselőkhöz vagy Köztisztviselőkhöz fűződő esetleges kapcsolatai. Az adatkezelés célja és jogalapja: A Lilly az adományozási és támogatási eljárás során ellenőrzi, hogy a kedvezményezett sem közvetlenül, sem közvetetten ne legyen Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselő vagy Köztisztviselő, például tagja, tulajdonosa vagy a vezetőség tagja. Ennek az ellenőrzésnek a célja, hogy (i) a lehetséges érdekellentéteket azonosítsa, és azokat a megfelelő kockázatcsökkentési intézkedésekkel kezelje, (ii) biztosítsa a vonatkozó jogszabályok betartását, különösen tekintettel a korrupcióellenes és a gyógyszerreklámozásra vonatkozó jogszabályokra, és (iii) elhárítsa annak a kockázatát, hogy az egészségügy területén tevékenykedő szervezeteknek nyújtott támogatást és adományt az adott Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselő vagy Köztisztviselő személy Lilly termékekkel kapcsolatos árképzési, társadalombiztosítási támogatási, beszerzési vagy rendelési döntéseit befolyásoló kísérletének tekintsék. Az adatkezeléshez való hozzájárulás önkéntes, jogalapja az érintett személyek kifejezett, írásbeli hozzájárulása. A személyes adatokhoz hozzáférni a magyar leányvállalat dolgozóinak (ideértve különösen az Adományozási Bizottság tagjait és az Adományozási Bizottság asszisztensét), valamint az Eli Lilly and Company (Lilly Corporate Center, Indianapolis, Indiana- 46285, Amerikai Egyesült Államok) globális antikorrupciós, megfelelőségi és jogi osztályának dolgozóinak lesz lehetősége, de csak azok kaphatnak hozzáférést, akiknek a munkájához ésszerűen indokolhatóan szükség van az információhoz való hozzáférésre a tájékoztatóban és az adatlapon megjelölt célok elérése érdekében. Az Amerikai Egyesült Államokban az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény ( Infotv. ) 8. pontja szerint nem biztosított a személyes adatok megfelelő szintű védelme. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az adott ország jogszabályai nem feltétlenül tartalmazzák az EGT országokban szokásos adatvédelmi rendelkezéseket - Ön ennek ismeretében járul hozzá az adatok továbbításához. Az Eli Lilly and Company a személyes adatok megfelelő védelmét az EU-USA Safe Harbor adatvédelmi elvek vállalásával biztosítja. Az Ön válaszait a Lilly áttekinti és értékeli annak érdekében, hogy megbizonyosodjon arról hogy ezek összhangban állnak a magyar és amerikai törvényekkel, ideértve a magyar és külföldi korrupcióellenes törvényeket és a vállalatra érvényes egyéb törvényeket és rendeleteket is. A Lilly nyilvános médiakutatást végezhet, és a dokumentumban megadott neveket ellenőrizheti. Abban az esetben, ha a megfeleléssel kapcsolatosan aggályok merülnek fel, a közölt adatokat a Lilly továbbíthatja külső jogi tanácsadóinak és/vagy belföldi és külföldi szabályozó hatóságnak, így például az Amerikai Értékpapír és Tőzsde Felügyeletnek (US Securities and Exchange Commission) és a belföldi hatóságoknak. A Lilly szokásos ellenőrzési gyakorlataival és eljárásaival összhangban az Ön kérdőívét a Lilly belső vállalati auditálási osztálya vagy a cég külső könyvvizsgálói a későbbiek során esetleg kiválaszthatják és megvizsgálhatják. Az adatkezelés időtartama: Pénzadományokra vonatkozóan a Lilly-nek benyújtott és befogadott kérelmeket a Lilly az adományozási és támogatási eljárás keretén belül 7 évig tárolja. Termékadományokra vonatkozóan a Lilly-nek benyújtott és befogadott kérelmeket a Lilly az adományozási és támogatási eljárás keretén belül 10évig tárolja. A visszautasított kérelmeket a Lilly 3 évig tárolja. Az érintett adatkezeléssel kapcsolatos jogai és jogorvoslati lehetőségei: Az érintett kérelmezheti a Lilly-nél (kapcsolattartó: Dr. Flautner Ildikó) mint adatkezelőnél (a) tájékoztatását személyes adatai kezeléséről, (b) személyes adatainak helyesbítését, valamint (c) személyes adatainak - a kötelező adatkezelés kivételével - törlését vagy zárolását. Az Infotv. 21. pontjában meghatározott esetben tiltakozni lehet a személyes adatok kezelése ellen. Az érintett a jogainak a megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság ( 1125 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/C.; telefon: +36-1+391-1400; telefax: +36-1-391-1410; e-mail: ugyfelszolgalat@naih.hu) vizsgálatát kezdeményezheti vagy bírósági eljárást indíthat. Az adatkezeléssel kapcsolatos részletes jogokat és jogorvoslati lehetőségeket részletesen az Infotv. 13-17. és 30. alfejezetei tartalmazzák. Ha harmadik félről szolgáltat nekünk személyes adatokat, azt csak azt követően teheti meg, hogy az érintetteket megfelelően tájékoztatta arról, hogy ezen adatok gyűjtésére és kezelésére a fentiekben leírtak alapján a Lillynek miért van szüksége, illetve azokat milyen módon fogja a Lilly gyűjteni és kezelni, továbbá azt követően, hogy Ők írásban hozzájárulást adtak Önnek erre és megadta a fenti kapcsolattartó elérhetőségét arra az esetre, ha kérdéseik vagy jogszabály adta jogaikat szeretnék gyakorolni. A nyomtatvány aláírásával és benyújtásával Ön tudomásul veszi és vállalja, hogy e tájékoztatási kötelezettségének eleget tesz. Ennek elmulasztásából esetleg fakadó veszteségért vagy károkért a Lilly nem lesz felelősségre vonva. Jelen nyilatkozatot aláírásával és beadásával Ön hozzájárul a kérdőíven megadott információknak e tájékoztatóban leírt módon történő kezeléséhez és kijelenti, hogy megértette az adattovábbítással járó kockázatokat. Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 7 / 11
Hitelesítés és hivatalos képviselő aláírása Ezennel igazolom: hogy a lent megnevezett szervezet megfelelő módon meghatalmazott képviselője vagyok; az Intézmény/szervezet nevében adományozási, illetve támogatási kérelem benyújtására, nyilatkozattételre és szerződés megkötésére az Intézmény aláírásra jogosult képviselőjeként jogosult vagyok. hogy az általam közölt adatok a legjobb tudomásom szerint hitelesek és hiánytalanok; hogy tudomásul vettem, hogy a Lilly ezen információk alapján dönt arról, megadja-e a szervezetnek a kért támogatást vagy adományt; hogy hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Lilly ezeket az adatokat a vonatkozó jogszabályoknak megfelelően tárolja és továbbítsa; hogy a Lilly által adott esetben nyújtott támogatás vagy adomány kapcsán a szervezet tisztviselője, igazgatója, tulajdonosa, alkalmazottja, ügynöke vagy képviselője nem adott, nem fog adni, és nem kísérel meg adni semmilyen értékkel bíró juttatást kormányzati/önkormányzati tisztségviselőnek vagy köztisztviselőnek, politikai pártnak vagy politikai tisztség vagy közjogi tisztség jelöltjének, vagy bármely más személynek vagy szervnek azzal a közvetett vagy közvetlen céllal, hogy bármilyen üzleti előnyt megszerezzen vagy megtartson, vagy más tisztességtelen előnyre tegyen szert; hogy a Lilly minden olyan támogatáshoz vagy adományhoz kapcsolódó információt nyilvánosságra hozhat, amelyet a Lilly a pályázó szervezetnek kifizet, ideértve a támogatás vagy adomány kifizetésének dátumára, a támogatás vagy adomány összegére, a támogatásban vagy adományban részesülő szervezet nevére, valamint a támogatás vagy adomány céljára vonatkozó adatokat is; hogy a Lilly által adott esetben nyújtott támogatás vagy adomány eredményeképpen megvalósuló program/project során létrehozott dokumentumokban és anyagokban a Lillyt támogatói forrásként elismerem és feltüntetem: a Lilly Hungária Kft. adományának segítségével. hogy tudomásul veszem, hogy az ezen a nyomtatványon általam feltüntetett adatokat, valamint az összes, rám és a nyomtatványban hivatkozottakra vonatkozó, a nyomtatvány céljához kapcsolódó adatot a Lilly az Adatvédelmi tájékoztatóban foglaltakkal összhangban kezelheti. Egyben azt is igazolom, hogy az általam megnevezett hozzátartozókra és minden egyéb személyre vonatkozó adatok közlésére megfelelő felhatalmazással rendelkezem, és e személyeknek a jelen dokumentumban foglalt Adatvédelmi tájékoztatót átnyújtom. Aláírás Név nyomtatott betűkkel Dátum Beosztás Szervezet Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 8 / 11
ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ További megnevezett személyek részére A pályázó által a dokumentumban megnevezett minden személynek ki kell töltenie egyet Ha a dokumentumban egynél több személyt is megnevez, akkor másolja le és több példányt használjon Ebben a kérdőívben bizonyos személyes adatokat adott meg a Hungária Kft. mint adatkezelő ( Lilly ) részére az a személy, aki a kérdőívet aláírta. Ilyen információ például az Ön neve, elérhetősége és Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselőkhöz vagy Köztisztviselőkhöz fűződő esetleges kapcsolatai. Az adatkezelés célja és jogalapja: A Lilly az adományozási és támogatási eljárás során ellenőrzi, hogy a kedvezményezett sem közvetlenül, sem közvetetten ne legyen Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselő vagy Köztisztviselő. Ennek az ellenőrzésnek a célja, hogy (i) a lehetséges érdekellentéteket azonosítsa, és azokat a megfelelő kockázatcsökkentési intézkedésekkel kezelje, és (ii) biztosítsa a vonatkozó jogszabályok betartását, különösen tekintettel a korrupcióellenes és a gyógyszerreklámozásra vonatkozó jogszabályokra. Előfordulhat ugyanis, hogy az egészségügy területén tevékenykedő szervezeteknek nyújtott támogatást és adományt a Lilly és Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselők vagy Köztisztviselők közötti kapcsolatoknak tulajdonítják, valamint ezen személyek által a Lilly üzleti tevékenységét érintően hozott döntésekkel kapcsolják össze, és úgy vélhetik, hogy például az adott személy árképzési, társadalombiztosítási támogatásba történő befogadást érintő, beszerzési vagy rendelési döntéseit próbálja a Lilly befolyásolni azzal, hogy támogatást nyújt annak a magánszervezetnek, amelyben ez a személy tevékenykedik. Az adatkezeléshez való hozzájárulás önkéntes, jogalapja az érintett személyek kifejezett, írásbeli hozzájárulása. A személyes adatokhoz hozzáférni a magyar leányvállalat dolgozóinak (ideértve különösen az Adományozási Bizottságot tagjai: Medical Director, Regulatory Manager, Accounting Manager, QA Manager, Clinical Operations Manager, Financial Analyst - és az Adományozási Bizottság asszisztensét), valamint a Lilly globális antikorrupciós, megfelelőségi és jogi osztályának dolgozóinak lesz lehetősége, akik közül néhányan az USA-ban vagy más Európai Gazdasági Térségen (EGT) kívüli országban lehetnek, de csak azok kaphatnak hozzáférést, akiknek a munkájához ésszerűen indokolhatóan szükség van az információhoz való hozzáférésre a tájékoztatóban és az adatlapon megjelölt célok elérése érdekében. Egyes EGT-n kívüli országokban az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény ( Infotv. ) 8. pontja szerint nem biztosított a személyes adatok megfelelő szintű védelme. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az adott ország jogszabályai nem feltétlenül tartalmazzák az EGT országokban szokásos adatvédelmi rendelkezéseket - Ön ennek ismeretében járul hozzá az adatok továbbításához. Az Ön válaszait a Lilly áttekinti és értékeli annak érdekében, hogy megbizonyosodjon arról hogy ezek összhangban állnak a magyar és amerikai törvényekkel, ideértve a magyar és külföldi korrupcióellenes törvényeket és a vállalatra érvényes egyéb törvényeket és rendeleteket is. A Lilly nyilvános médiakutatást végezhet, és a dokumentumban megadott neveket ellenőrizheti. Abban az esetben, ha a megfeleléssel kapcsolatosan aggályok merülnek fel, a közölt adatokat a Lilly továbbíthatja külső jogi tanácsadóinak és/vagy belföldi és külföldi szabályozó hatóságnak, így például az Amerikai Értékpapír és Tőzsde Felügyeletnek (US Securities and Exchange Commission) és a belföldi jogi hatóságoknak. A Lilly szokásos ellenőrzési gyakorlataival és eljárásaival összhangban az Ön kérdőívét a Lilly belső vállalati auditálási osztálya vagy a cég külső könyvvizsgálói a későbbiek során esetleg kiválaszthatják és megvizsgálhatják. Az adatkezelés időtartama: Pénzadományokra vonatkozóan a Lilly-nek benyújtott és befogadott kérelmeket a Lilly az adományozási és támogatási eljárás keretén belül 7 évig tárolja. Termékadományokra vonatkozóan a Lilly-nek benyújtott és befogadott kérelmeket a Lilly az adományozási és támogatási eljárás keretén belül 10évig tárolja. A visszautasított kérelmeket a Lilly 3 évig tárolja. Az érintett adatkezeléssel kapcsolatos jogai és jogorvoslati lehetőségei: Az érintett kérelmezheti a Lilly-nél (kapcsolattartó: Dr. Flautner Ildikó) mint adatkezelőnél (a) tájékoztatását személyes adatai kezeléséről, (b) személyes adatainak helyesbítését, valamint (c) személyes adatainak - a kötelező adatkezelés kivételével - törlését vagy zárolását. Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény ( Infotv. ) 21. pontjában meghatározott esetben tiltakozni lehet a személyes adatok kezelése ellen. Az érintett a jogainak a megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság ( 1125 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/C.; telefon: +36-1+391-1400; telefax: +36-1-391-1410; e-mail: ugyfelszolgalat@naih.hu) vizsgálatát kezdeményezheti vagy bírósági eljárást indíthat. Az adatkezeléssel kapcsolatos részletes jogokat és jogorvoslati lehetőségeket részletesen az Infotv. 13-17. és 30. alfejezetei tartalmazzák. Jelen nyilatkozatot aláírásával és beadásával Ön hozzájárul a kérdőíven megadott információknak e tájékoztatóban leírt módon történő kezeléséhez és kijelenti, hogy megértette az adattovábbítással járó kockázatokat. Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 9 / 11
Ezennel igazolom: NYILATKOZAT hogy a lent megnevezett személlyel a személyazonosságom megegyezik, és megfelelő meghatalmazással rendelkezem az ebben a nyomtatványban foglalt adatokkal kapcsolatos nyilatkozattételre. hogy az általam közölt adatok a legjobb tudomásom szerint hitelesek és hiánytalanok; hogy tudomásul vettem, hogy a Lilly ezen információk figyelembe vételével dönt arról, hogy tényleges támogatási megállapodást fog-e kötni a nyomtatvány 1. oldalán megnevezett személlyel; hogy hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Lilly ezeket az adatokat a vonatkozó jogszabályoknak megfelelően tárolja és továbbítsa; hogy nem adtam, valamint nem fogok és nem kísérelek meg adni semmilyen értékkel bíró juttatást kormányzati/önkormányzati tisztségviselőnek vagy köztisztviselőnek, politikai párt vagy politikai tisztség jelöltjének, vagy bármely más személynek vagy szervnek azzal a közvetett vagy közvetlen céllal, hogy megbízást szerezzek vagy megtartsak, vagy más tisztességtelen előnyre tegyek szert; és hogy tudomásul veszem, hogy az ezen a nyomtatványon általam feltüntetett adatokat, valamint az összes, rám és a nyomtatványban hivatkozottakra vonatkozó, a nyomtatvány céljához kapcsolódó adatot a Lilly az Adatvédelmi tájékoztatóban foglaltakkal összhangban kezelheti. Aláírás Dátum Név nyomtatott betűkkel Pozíció Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 10 / 11
Melléklet MEGHATALMAZÁS Intézmény neve: (székhely:.. ) ( Intézmény ), Az Intézmény nevében aláírásra jogosult képviselőjén keresztül eljárva ezennel meghatalmazza Meghatalmazott neve... -t Tisztség/pozíció:. anyja leánykori neve:....; születési idő:..; hogy az Intézmény nevében a Lilly Hungária Kft. (székhely: Budapest, Madách Imre utca 13-14.) által közérdekű kötelezettségvállalás keretében nyújtandó adomány, illetve támogatás kapcsán pályázatot nyújtson be, illetőleg a felek között megkötendő adományozási szerződést, valamint a felvett jegyzőkönyveket a felajánlás elfogadása érdekében, valamint annak rögzítésére, hogy az átvett termékeket kizárólag a jegyzőkönyvekben és a mellékelt adományozási szerződésben meghatározott célra használja fel, aláírja. A meghatalmazottnak a jelen meghatalmazás kiállítását megelőzően esetlegesen benyújtott pályázati nyilatkozatát ezennel jóváhagyjuk. Ezen meghatalmazás feljogosítja a fenti meghatalmazottat, hogy a közérdekű kötelezettségvállalás teljesítéséről szóló, a társasági adóalap megállapítása céljából, az 1996. évi LXXXI. törvény 7. (1) bekezdés z) pontja szerinti figyelemmel a 7. (5)-(7) bekezdéseiben foglaltakra is csökkentő korrekció érvényesítéséhez szükséges igazolásokat kiállítsa és az Intézmény nevében aláírja. A fenti meghatalmazás az aláírástól számított 12 hónapig, illetve amennyiben a meghatalmazás ezen időpont előtt visszavonásra kerül, visszavonásig érvényes. Az Intézmény nevében meghatalmazást adó: Aláírás: Név:. Dátum: Tisztség:....; A fenti meghatalmazást elfogadom. Aláírás: Név:. Dátum: Hatályos: 2014. június 10. Oldal: 11 / 11