Lilly Hungária Kft. Jótékony célú Lilly gyógyszer- és adagolóeszköz- kérelem

Átírás

1 A Lilly célja, hogy anyagilag támogassa azokat a szervezeteket és intézményeket, amelyek elősegítik és lehetővé teszik a betegápolás és az egészségügyi szolgáltatások színvonalának továbbfejlesztését. A támogatásra vonatkozó kérelmek elbírálása egyedi alapon történik. A Lilly és a kérelmező fél a jóváhagyott támogatással kapcsolatos információkat jogosultak nyilvánosságra hozni, beleértve a juttatás kedvezményezettjének kilétét, és nyilvánosságra hozhatják az adományozási tevékenység leírását, az adomány értékét, valamint az adomány átadásának dátumát. A jóváhagyott adományt az adományozottnak nyilvánosságra kell hoznia. FONTOS KÉRJÜK, HOGY A KÉRELEM ELŐTT FIGYELMESEN OLVASSA EL AZ ALÁBBI UTASÍTÁST! BENYÚJTANDÓ DOKUMENTUMOK: Hiánytalanul kitöltött pályázat, mely kötelezően kitöltendő mezőket tartalmaz. A Lilly mindent megtesz annak érdekében, hogy a kérelem ügyében mihamarabb döntsön, azonban szem előtt kell tartania, hogy miután minden szükséges dokumentumot benyújtott a Lillynek, a kérelem alapos áttekintése és feldolgozása akár 60 napot is igénybe vehet. Kérjük csatoljon bármely más információt, mely véleménye szerint segítheti munkánkat a kérelem elbírálása során. Az adomány kérelem számos különböző területre kiterjedhet, így birtokában lehet olyan információknak, melyek véleménye szerint hasznosak lehetnek számunkra. 1. RÉSZ: INFORMÁCIÓK A SZERVEZETRŐL Kérjük, vegye figyelembe, hogy a Lilly a jelen támogatási kérelemmel kapcsolatosan kizárólag a kérelemben feltüntetett személyekkel fogja tartani a kapcsolatot. 2. RÉSZ: KÉRELEM LEÍRÁSA, INDOKLÁSA ÉS CÉLJA 3. RÉSZ: NYILATKOZATOK Melléklet: Meghatalmazás (szükség esetére) Figyelem: A Lilly csak akkor bírálja el a pályázatot, ha hiánytalanul kitöltött dokumentumot mellékeltek! Kérjük, hogy a kitöltött dokumentumot a Lilly Adományozási Bizottság részére küldje vissza postán vagy fax-on. Postacím: Lilly Hungária Kft Budapest, Madách u , Fax: Kérdésével forduljon a telefonszámon, illetve az adomany@lilly.com címen az Adományozási Bizottság asszisztenséhez. Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 1 / 11

2 1. rész: Információk a szervezetről Név: Szervezet elsődleges címe (központi ügyintézés helye): Utca, házszám: Település neve: Irányítószám: Cégjegyzékszám/ vagy Nyilvántartási szám/ vagy ÁNTSZ szám: Adószám: A szervezet a magyar adójogszabályok értelmében adómentességet élvez? Igen Nem (pl. non-profit szervezet) A szervezet állami vagy önkormányzati/kormányzati intézmény? Igen Nem (a városi vagy egyetemi kórház kormányzati kórháznak számít) Elsődleges kapcsolattartó elérhetőségei Kapcsolattartó neve: Dr. Úr Hölgy Asszony Kapcsolattartó beosztása: Telefon: Irodai Mobil Fax Esetleges további kapcsolattartó elérhetőségei (ha szükséges) Kapcsolattartó neve: Dr. Úr Hölgy Asszony Kapcsolattartó beosztása: Telefon: Irodai Mobil Fax Lilly kapcsolattartójának adatai Lilly elsődleges kapcsolattartója: (ha nem ismert, jelezze, hogy nem alkalmazható) Kapcsolattartó beosztása: Telefon: Irodai Mobil Fax Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 2 / 11

3 2. rész: Kérelem leírása, indoklása és célja (válaszoljon mindegyik kérdésre) Kérjük, jelölje meg a kérelem típusát: Lilly termék 1. A kért Lilly-termék(ek) neve, kiszerelése és mennyisége: 2. A Lilly-termék(ek) tervezett felhasználása: (mely osztály(ok) számára, és milyen időtartamra kérik az adományt?) 3. Az egészségügyi intézmény mérete (vonzáskörzet, pl. helyi vagy az egész országra kiterjedő): Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 3 / 11

4 4. Éves betegforgalom: 5. Érintett osztályok típusa és száma: 6. Kiegészítő információ: (kérjük adja meg azokat a további információkat, amelyek nem fértek el az előző kérdéseknél rendelkezésre álló helyen, valamint minden más fontos információt az intézmény vagy személy bármely kormányzattal vagy kormányzati tisztségviselővel fennálló kapcsolatáról.) Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 4 / 11

5 3. rész: Nyilatkozatok 1. A terméket csak a kérelemben meghatározott jótékony célra fogják felhasználni? Igen Nem 2. Az intézmény eleget tesz az előírt szakmai feltételeknek és belső ellenőrzési eljárásoknak (különös figyelemmel az orvosi felügyelet biztosítására a gyógyszerek megrendelésekor és felhasználásakor), biztosítva a termékminőség fenntartásához szükséges megfelleő tárolási körülményeket? Igen Nem 3. Az adományozott termék járóbetegek ellátására nem használható fel. Az intézmény az adományozott termék teljes mennyiségét dokumentált módon és csak olyan betegcsoportokban és kezelési területeken fogja felhasználni, ahol fekvőbeteg ellátásban betegek gyógyszerrel való ellátására és kezelésére engedélye és kötelezettsége van? Igen Nem 4. A termékadomány kapcsolódik-e bármilyen módon az egészségügyi intézmény bármely gazdasági tevékenységéhez? Igen Nem 5. Az intézmény fog-e kérni vagy kapni támogatást/finanszírozást az adományozott termékekre illetve fogja-e értékesíteni az adományozott termékek bármely részét? Igen Nem Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 5 / 11

6 ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ Ebben a kérdőívben bizonyos személyes adatokat kell megadnia a Lilly Hungária Kft. mint adatkezelő ( Lilly ) részére saját magáról. Ilyen információ például az Ön neve, elérhetősége és Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselőkhöz vagy Köztisztviselőkhöz fűződő esetleges kapcsolatai. A jelen kérdőív beküldésével az Ön vállalata/szervezete kijelenti, hogy engedélye van vagy engedélyt fog szerezni a kérdőíven megadott minden személyes/üzleti adat átvitelére, feldolgozására és felhasználására. Annak érdekében, hogy az Ön vállalata/szervezete által megadott adatokat ellenőrizzük és az Ön vállalatáról/szervezetéről háttér/átvilágítási vizsgálatot végezzünk, az Ön vállalatának/szervezetének adatait elküldhetjük leányvállalatainknak, ügynökeinknek és képviselőinknek és harmadik feleknek világszerte, beleértve ebbe azokat az országokat is, amelyek esetleg nem biztosítják a személyes adatok megfelelő jogi védelmét. Amikor ez bekövetkezik, a Lilly a jelen űrlappal rendelkezésre bocsátott adatvédelmi nyilatkozatnak megfelelő módon fogja feldolgozni az adatokat. Az adatkezelés célja és jogalapja: A Lilly az adományozási és támogatási eljárás során ellenőrzi, hogy a kedvezményezett sem közvetlenül, sem közvetetten ne legyen Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselő vagy Köztisztviselő, például tagja, tulajdonosa vagy a vezetőség tagja. Ennek az ellenőrzésnek a célja, hogy (i) a lehetséges érdekellentéteket azonosítsa, és azokat a megfelelő kockázatcsökkentési intézkedésekkel kezelje, (ii) biztosítsa a vonatkozó jogszabályok betartását, különösen tekintettel a korrupcióellenes és a gyógyszerreklámozásra vonatkozó jogszabályokra, és (iii) elhárítsa annak a kockázatát, hogy az egészségügy területén tevékenykedő szervezeteknek nyújtott támogatást és adományt az adott Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselő vagy Köztisztviselő személy Lilly termékekkel kapcsolatos árképzési, társadalombiztosítási támogatási, beszerzési vagy rendelési döntéseit befolyásoló kísérletének tekintsék. Az adatkezeléshez való hozzájárulás önkéntes, jogalapja az érintett személyek kifejezett, írásbeli hozzájárulása. A személyes adatokhoz hozzáférni a magyar leányvállalat dolgozóinak (ideértve különösen az Adományozási Bizottság tagjait és az Adományozási Bizottság asszisztensét), valamint az Eli Lilly and Company (Lilly Corporate Center, Indianapolis, Indiana , Amerikai Egyesült Államok) globális antikorrupciós, megfelelőségi és jogi osztályának dolgozóinak lesz lehetősége, de csak azok kaphatnak hozzáférést, akiknek a munkájához ésszerűen indokolhatóan szükség van az információhoz való hozzáférésre a tájékoztatóban és az adatlapon megjelölt célok elérése érdekében. Az Önre vonatkozó személyes adatok az Eli Lilly and Companyhez és/vagy az Amerikai Egyesült Államokbeli leányvállalataihoz és kapcsolt vállalkozásaihoz ( Lilly US ) továbbíthatók. Egyes Európai Gazdasági Térségen ( EGT ) kívüli országokban (így az USA-ban is) az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény 8. pontja szerint nem biztosított a személyes adatok megfelelő szintű védelme. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az adott ország jogszabályai nem feltétlenül tartalmazzák az EGT országokban szokásos adatvédelmi rendelkezéseket. Annak érdekében, hogy az adattovábbítás a helyi adatvédelmi jogszabályoknak megfeleljen, a Lilly US úgy döntött, hogy akkreditálja magát az EU és USA Közötti Privacy Shield Keretrendszerben ( Privacy Shield ). A Lilly US elkötelezett abban, hogy az Önre vonatkozó személyes adatokat a Privacy Shield tájékoztatással, választási lehetőséggel, harmadik fél részére történő adattovábbításért való elszámoltathatósággal, az adatbiztonsággal, az adatok sértetlenségével, és a célhoz kötöttséggel, hozzáféréssel, jogorvoslattal, végrehajtással és felelősséggel összefüggő alapelveit betartva kezelje. A Lilly US az Önre vonatkozó személyes adatokat kizárólag a jelen tájékoztatóban/hozzájárulásban foglalt célokból használja fel vagy az Ön által a későbbiekben jóváhagyott célokból használja fel. Ha a Lilly US az Önre vonatkozó személyes adatokat lényegesen eltérő célra kívánja felhasználni, akkor lehetővé tesszük, hogy Ön az ilyen célból történő felhasználást letilthassa. A Lilly US az Önre vonatkozó személyes adatokat a jelen tájékoztatóban meghatározott célokkal összeegyeztethető célokból megoszthatja. A Privacy Shield előírása esetén a Lilly US lehetővé teszi az Ön számára, hogy személyes adatai ez irányú felhasználását megtiltsa vagy azt megelőzően, hogy az Önre vonatkozó személyes adatokat harmadik fél adatkezelőkkel megosztaná, elfogadja. A Lilly US terheli továbbra is felelősség azoknak a harmadik feleknek a cselekményeiért, akik az Önre vonatkozó adatokat a Privacy Shield Elveivel ellentétesen kezelik. A Lilly US-t a hatóságok jogszerű felhívásban kötelezhetik arra, hogy nemzetbiztonsági vagy igazságszolgáltatási megkeresések teljesítése érdekében Önre vonatkozóan is személyes adatokat szolgáltasson. A Privacy Shield Keretrendszernek történő megfelelés biztosítása érdekében a Lilly US az Egyesült Államok Szövetségi Kereskedelmi Bizottsága (US Federal Trade Commission) nyomozó és végrehajtó hatóságának illetékessége alá tartozik. Ha a Privacy Shield Keretrendszerről további információt szeretne megtudni, vagy a Lilly akkreditációját szeretné megtekinteni, keresse fel az Amerikai Egyesült Államok Szövetségi Kereskedelmi Bizottságának honlapját a címen. Amennyiben az Önre vonatkozó személyes adatok Lilly US általi kezelése ellen tiltakozik, ezzel kapcsolatban aggálya merülne fel vagy kifogása lenne ideértve a személyes adataiba való betekintésnek, személyes adatai helyesbítésének vagy törlésének a jogát, forduljon bizalommal munkatársunkhoz dr Flautner Ildikóhoz az alábbi elérhetőségen: , flautner_ildiko@lilly.com. Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 6 / 11

7 Amennyiben nincs megelégedve azzal, ahogy a Lilly US panaszát kezeli, akkor panaszával az Amerikai Választottbíráskodási Szövetséghez fordulhat ingyenes békéltető eljárás lefolytatása érdekében az alábbi címen: American Arbitration Association Case Filing Services : Toll Free : Fax casefiling@adr.org Bizonyos körülmények között megilleti Önt a lehetőség, hogy a panaszának rendezése céljából a kötelező erejű választottbíráskodást válassza. A kötelező erejű választottbíráskodásról további információt az Amerikai Egyesült Államok Kereskedelmi Minisztériuma Privacy Shield Keretrendszer: I. Függelék (Kötelező erejű választottbíráskodás) című kiadványában találhat a cím alatt. Az Ön válaszait a Lilly áttekinti és értékeli annak érdekében, hogy megbizonyosodjon arról hogy ezek összhangban állnak a magyar és amerikai törvényekkel, ideértve a magyar és külföldi korrupcióellenes törvényeket és a vállalatra érvényes egyéb törvényeket és rendeleteket is. A Lilly nyilvános médiakutatást végezhet, és a dokumentumban megadott neveket ellenőrizheti. Abban az esetben, ha a megfeleléssel kapcsolatosan aggályok merülnek fel, a közölt adatokat a Lilly továbbíthatja külső jogi tanácsadóinak és/vagy belföldi és külföldi szabályozó hatóságnak, így például az Amerikai Értékpapír és Tőzsde Felügyeletnek (US Securities and Exchange Commission) és a belföldi hatóságoknak. A Lilly szokásos ellenőrzési gyakorlataival és eljárásaival összhangban az Ön kérdőívét a Lilly belső vállalati auditálási osztálya vagy a cég külső könyvvizsgálói a későbbiek során esetleg kiválaszthatják és megvizsgálhatják. Az adatkezelés időtartama: Pénzadományokra vonatkozóan a Lilly-nek benyújtott és befogadott kérelmeket a Lilly az adományozási és támogatási eljárás keretén belül 7 évig tárolja. Termékadományokra vonatkozóan a Lilly-nek benyújtott és befogadott kérelmeket a Lilly az adományozási és támogatási eljárás keretén belül 10évig tárolja. A visszautasított kérelmeket a Lilly 3 évig tárolja. Az érintett adatkezeléssel kapcsolatos jogai és jogorvoslati lehetőségei: Az érintett kérelmezheti a Lilly-nél mint adatkezelőnél (a) tájékoztatását személyes adatai kezeléséről, (b) személyes adatainak helyesbítését, valamint (c) személyes adatainak - a kötelező adatkezelés kivételével - törlését vagy zárolását. Az Infotv. 21. pontjában meghatározott esetben tiltakozni lehet a személyes adatok kezelése ellen. Az érintett a jogainak a megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság ( 1125 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/C.; telefon: ; telefax: ; ugyfelszolgalat@naih.hu) vizsgálatát kezdeményezheti vagy bírósági eljárást indíthat. Az adatkezeléssel kapcsolatos részletes jogokat és jogorvoslati lehetőségeket részletesen az Infotv és 30. alfejezetei tartalmazzák. Ha harmadik félről szolgáltat nekünk személyes adatokat, azt csak azt követően teheti meg, hogy az érintetteket megfelelően tájékoztatta arról, hogy ezen adatok gyűjtésére és kezelésére a fentiekben leírtak alapján a Lillynek miért van szüksége, illetve azokat milyen módon fogja a Lilly gyűjteni és kezelni, továbbá azt követően, hogy Ők írásban hozzájárulást adtak Önnek erre és megadta a fenti kapcsolattartó elérhetőségét arra az esetre, ha kérdéseik vagy jogszabály adta jogaikat szeretnék gyakorolni. A nyomtatvány aláírásával és benyújtásával Ön tudomásul veszi és vállalja, hogy e tájékoztatási kötelezettségének eleget tesz. Ennek elmulasztásából esetleg fakadó veszteségért vagy károkért a Lilly nem lesz felelősségre vonva. Jelen nyilatkozatot aláírásával és beadásával Ön hozzájárul a kérdőíven megadott információknak e tájékoztatóban leírt módon történő kezeléséhez és kijelenti, hogy megértette az adattovábbítással járó kockázatokat. Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 7 / 11

8 ANTIKORRUPCIÓS MEGFELELŐSÉGI NYILATKOZAT Ezennel igazolom: hogy a fent megnevezett szervezet megfelelő módon meghatalmazott képviselője vagyok; az Intézmény/szervezet nevében adományozási, illetve támogatási kérelem benyújtására, nyilatkozattételre és szerződés megkötésére az Intézmény aláírásra jogosult képviselőjeként jogosult vagyok. hogy az általam közölt adatok a legjobb tudomásom szerint hitelesek és hiánytalanok; hogy tudomásul vettem, hogy a Lilly ezen információk alapján dönt arról, megadja-e a szervezetnek a kért támogatást vagy adományt; hogy hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Lilly ezeket az adatokat a vonatkozó jogszabályoknak megfelelően tárolja és továbbítsa; hogy a Lilly által adott esetben nyújtott támogatás vagy adomány kapcsán a szervezet tisztviselője, igazgatója, tulajdonosa, alkalmazottja, ügynöke vagy képviselője nem adott, nem fog adni, és nem kísérel meg adni semmilyen értékkel bíró juttatást kormányzati/önkormányzati tisztségviselőnek vagy köztisztviselőnek, politikai pártnak vagy politikai tisztség vagy közjogi tisztség jelöltjének, vagy bármely más személynek vagy szervnek azzal a közvetett vagy közvetlen céllal, hogy bármilyen üzleti előnyt megszerezzen vagy megtartson, vagy más tisztességtelen előnyre tegyen szert; hogy a Lilly minden olyan támogatáshoz vagy adományhoz kapcsolódó információt nyilvánosságra hozhat, amelyet a Lilly a pályázó szervezetnek kifizet, ideértve a támogatás vagy adomány kifizetésének dátumára, a támogatás vagy adomány összegére, a támogatásban vagy adományban részesülő szervezet nevére, valamint a támogatás vagy adomány céljára vonatkozó adatokat is; hogy a Lilly által adott esetben nyújtott adományozást nyilvánossá teszem hogy tudomásul veszem, hogy az ezen a nyomtatványon általam feltüntetett adatokat, valamint az összes, rám és a nyomtatványban hivatkozottakra vonatkozó, a nyomtatvány céljához kapcsolódó adatot a Lilly az Adatvédelmi tájékoztatóban foglaltakkal összhangban kezelheti. Egyben azt is igazolom, hogy az általam megnevezett hozzátartozókra és minden egyéb személyre vonatkozó adatok közlésére megfelelő felhatalmazással rendelkezem, és e személyeknek a jelen dokumentumban foglalt Adatvédelmi tájékoztatót átnyújtom. Aláírás Dátum Név nyomtatott betűkkel Beosztás Szervezet Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 8 / 11

9 ADATVÉDELMI TÁJÉKOZTATÓ TOVÁBBI MEGNEVEZETT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE A pályázó által a dokumentumban megnevezett minden személynek ki kell töltenie egyet Ha a dokumentumban egynél több személyt is megnevez, akkor másolja le és több példányt használjon Ebben a kérdőívben bizonyos személyes adatokat adott meg a Hungária Kft. mint adatkezelő ( Lilly ) részére az a személy, aki a kérdőívet aláírta. Ilyen információ például az Ön neve, elérhetősége és Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselőkhöz vagy Köztisztviselőkhöz fűződő esetleges kapcsolatai. Az adatkezelés célja és jogalapja: A Lilly az adományozási és támogatási eljárás során ellenőrzi, hogy a kedvezményezett sem közvetlenül, sem közvetetten ne legyen Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselő vagy Köztisztviselő. Ennek az ellenőrzésnek a célja, hogy (i) a lehetséges érdekellentéteket azonosítsa, és azokat a megfelelő kockázatcsökkentési intézkedésekkel kezelje, és (ii) biztosítsa a vonatkozó jogszabályok betartását, különösen tekintettel a korrupcióellenes és a gyógyszerreklámozásra vonatkozó jogszabályokra. Előfordulhat ugyanis, hogy az egészségügy területén tevékenykedő szervezeteknek nyújtott támogatást és adományt a Lilly és Kormányzati/Önkormányzati tisztségviselők vagy Köztisztviselők közötti kapcsolatoknak tulajdonítják, valamint ezen személyek által a Lilly üzleti tevékenységét érintően hozott döntésekkel kapcsolják össze, és úgy vélhetik, hogy például az adott személy árképzési, társadalombiztosítási támogatásba történő befogadást érintő, beszerzési vagy rendelési döntéseit próbálja a Lilly befolyásolni azzal, hogy támogatást nyújt annak a magánszervezetnek, amelyben ez a személy tevékenykedik. Az adatkezeléshez való hozzájárulás önkéntes, jogalapja az érintett személyek kifejezett, írásbeli hozzájárulása. A személyes adatokhoz hozzáférni a magyar leányvállalat dolgozóinak (ideértve különösen az Adományozási Bizottságot tagjai: Medical Director, Regulatory Manager, Accounting Manager, QA Manager, Clinical Operations Manager, Financial Analyst - és az Adományozási Bizottság asszisztensét), valamint a Lilly globális antikorrupciós, megfelelőségi és jogi osztályának dolgozóinak lesz lehetősége, akik közül néhányan az USA-ban vagy más Európai Gazdasági Térségen (EGT) kívüli országban lehetnek, de csak azok kaphatnak hozzáférést, akiknek a munkájához ésszerűen indokolhatóan szükség van az információhoz való hozzáférésre a tájékoztatóban és az adatlapon megjelölt célok elérése érdekében. Egyes EGT-n kívüli országokban az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény ( Infotv. ) 8. pontja szerint nem biztosított a személyes adatok megfelelő szintű védelme. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy az adott ország jogszabályai nem feltétlenül tartalmazzák az EGT országokban szokásos adatvédelmi rendelkezéseket - Ön ennek ismeretében járul hozzá az adatok továbbításához. Az Ön válaszait a Lilly áttekinti és értékeli annak érdekében, hogy megbizonyosodjon arról hogy ezek összhangban állnak a magyar és amerikai törvényekkel, ideértve a magyar és külföldi korrupcióellenes törvényeket és a vállalatra érvényes egyéb törvényeket és rendeleteket is. A Lilly nyilvános médiakutatást végezhet, és a dokumentumban megadott neveket ellenőrizheti. Abban az esetben, ha a megfeleléssel kapcsolatosan aggályok merülnek fel, a közölt adatokat a Lilly továbbíthatja külső jogi tanácsadóinak és/vagy belföldi és külföldi szabályozó hatóságnak, így például az Amerikai Értékpapír és Tőzsde Felügyeletnek (US Securities and Exchange Commission) és a belföldi jogi hatóságoknak. A Lilly szokásos ellenőrzési gyakorlataival és eljárásaival összhangban az Ön kérdőívét a Lilly belső vállalati auditálási osztálya vagy a cég külső könyvvizsgálói a későbbiek során esetleg kiválaszthatják és megvizsgálhatják. Az adatkezelés időtartama: Pénzadományokra vonatkozóan a Lilly-nek benyújtott és befogadott kérelmeket a Lilly az adományozási és támogatási eljárás keretén belül 7 évig tárolja. Termékadományokra vonatkozóan a Lilly-nek benyújtott és befogadott kérelmeket a Lilly az adományozási és támogatási eljárás keretén belül 10évig tárolja. A visszautasított kérelmeket a Lilly 3 évig tárolja. Az érintett adatkezeléssel kapcsolatos jogai és jogorvoslati lehetőségei: Az érintett kérelmezheti a Lilly-nél mint adatkezelőnél (a) tájékoztatását személyes adatai kezeléséről, (b) személyes adatainak helyesbítését, valamint (c) személyes adatainak - a kötelező adatkezelés kivételével - törlését vagy zárolását. Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény ( Infotv. ) 21. pontjában meghatározott esetben tiltakozni lehet a személyes adatok kezelése ellen. Az érintett a jogainak a megsértése esetén a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság ( 1125 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/C.; telefon: ; telefax: ; ugyfelszolgalat@naih.hu) vizsgálatát kezdeményezheti vagy bírósági eljárást indíthat. Az adatkezeléssel kapcsolatos részletes jogokat és jogorvoslati lehetőségeket részletesen az Infotv és 30. alfejezetei tartalmazzák. Jelen nyilatkozatot aláírásával és beadásával Ön hozzájárul a kérdőíven megadott információknak e tájékoztatóban leírt módon történő kezeléséhez és kijelenti, hogy megértette az adattovábbítással járó kockázatokat. Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 9 / 11

10 NYILATKOZAT Ezennel igazolom: hogy a lent megnevezett személlyel a személyazonosságom megegyezik, és megfelelő meghatalmazással rendelkezem az ebben a nyomtatványban foglalt adatokkal kapcsolatos nyilatkozattételre. hogy az általam közölt adatok a legjobb tudomásom szerint hitelesek és hiánytalanok; hogy tudomásul vettem, hogy a Lilly ezen információk figyelembe vételével dönt arról, hogy tényleges támogatási megállapodást fog-e kötni a nyomtatvány 1. oldalán megnevezett személlyel; hogy hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Lilly ezeket az adatokat a vonatkozó jogszabályoknak megfelelően tárolja és továbbítsa; hogy nem adtam, valamint nem fogok és nem kísérelek meg adni semmilyen értékkel bíró juttatást kormányzati/önkormányzati tisztségviselőnek vagy köztisztviselőnek, politikai párt vagy politikai tisztség jelöltjének, vagy bármely más személynek vagy szervnek azzal a közvetett vagy közvetlen céllal, hogy megbízást szerezzek vagy megtartsak, vagy más tisztességtelen előnyre tegyek szert; és hogy tudomásul veszem, hogy az ezen a nyomtatványon általam feltüntetett adatokat, valamint az összes, rám és a nyomtatványban hivatkozottakra vonatkozó, a nyomtatvány céljához kapcsolódó adatot a Lilly az Adatvédelmi tájékoztatóban foglaltakkal összhangban kezelheti. Aláírás Dátum Név nyomtatott betűkkel Pozíció Product Donations Request HULLY00220(2) Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út A dokumentum zárásának ideje: Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 10 / 11 Lilly Hungária Kft BIZALMAS

11 Melléklet MEGHATALMAZÁS Intézmény neve: (székhely:.. ) ( Intézmény ), Az Intézmény nevében aláírásra jogosult képviselőjén keresztül eljárva ezennel meghatalmazza Meghatalmazott neve... -t Tisztség/pozíció:. anyja leánykori neve:.....; születési idő:..; hogy az Intézmény nevében a Lilly Hungária Kft. (székhely: Budapest, Madách Imre utca ) által közérdekű kötelezettségvállalás keretében nyújtandó adomány, illetve támogatás kapcsán pályázatot nyújtson be, illetőleg a felek között megkötendő adományozási szerződést, valamint a felvett jegyzőkönyveket a felajánlás elfogadása érdekében, valamint annak rögzítésére, hogy az átvett termékeket kizárólag a jegyzőkönyvekben és a mellékelt adományozási szerződésben meghatározott célra használja fel, aláírja. A meghatalmazottnak a jelen meghatalmazás kiállítását megelőzően esetlegesen benyújtott pályázati nyilatkozatát ezennel jóváhagyjuk. A fenti meghatalmazás az aláírástól számított 12 hónapig, illetve amennyiben a meghatalmazás ezen időpont előtt visszavonásra kerül, visszavonásig érvényes. Az Intézmény nevében meghatalmazást adó: Aláírás: Név:. Dátum: Tisztség: A fenti meghatalmazást elfogadom. Aláírás: Név:. Dátum: Hatályos: 2017.május 01. Oldal: 11 / 11