Lilly Hungária Kft. Jótékony célú Lilly gyógyszer- és adagolóeszköz- kérelem

Átírás

1 A Lilly célja, hogy anyagilag támogassa azokat a szervezeteket és intézményeket, amelyek elősegítik és lehetővé teszik a betegápolás és az egészségügyi szolgáltatások színvonalának továbbfejlesztését. A támogatásra vonatkozó kérelmek elbírálása egyedi alapon történik. A Lilly és a kérelmező fél a jóváhagyott támogatással kapcsolatos információkat jogosultak nyilvánosságra hozni, beleértve a juttatás kedvezményezettjének kilétét, és nyilvánosságra hozhatják az adományozási tevékenység leírását, az adomány értékét, valamint az adomány átadásának dátumát. A jóváhagyott adományt az adományozottnak nyilvánosságra kell hoznia. FONTOS KÉRJÜK, HOGY A KÉRELEM ELŐTT FIGYELMESEN OLVASSA EL AZ ALÁBBI UTASÍTÁST! BENYÚJTANDÓ DOKUMENTUMOK: Hiánytalanul kitöltött pályázat, mely kötelezően kitöltendő mezőket tartalmaz. A Lilly mindent megtesz annak érdekében, hogy a kérelem ügyében mihamarabb döntsön, azonban szem előtt kell tartania, hogy miután minden szükséges dokumentumot benyújtott a Lillynek, a kérelem alapos áttekintése és feldolgozása akár 60 napot is igénybe vehet. Kérjük csatoljon bármely más információt, mely véleménye szerint segítheti munkánkat a kérelem elbírálása során. Az adomány kérelem számos különböző területre kiterjedhet, így birtokában lehet olyan információknak, melyek véleménye szerint hasznosak lehetnek számunkra. 1. RÉSZ: INFORMÁCIÓK A SZERVEZETRŐL Kérjük, vegye figyelembe, hogy a Lilly a jelen támogatási kérelemmel kapcsolatosan kizárólag a kérelemben feltüntetett személyekkel fogja tartani a kapcsolatot. 2. RÉSZ: KÉRELEM LEÍRÁSA, INDOKLÁSA ÉS CÉLJA 3. RÉSZ: NYILATKOZATOK Melléklet: Meghatalmazás (szükség esetére) Figyelem: A Lilly csak akkor bírálja el a pályázatot, ha hiánytalanul kitöltött dokumentumot mellékeltek! Kérjük, hogy a kitöltött dokumentumot a Lilly Adományozási Bizottság részére küldje vissza postán fax-on, vagy ben.. Postacím: Lilly Hungária Kft Budapest, Madách Imre út , Fax: Kérdésével forduljon a központi telefonszámon, illetve az adomany@lilly.com címen az Adományozási Bizottság asszisztenséhez. Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 1 / 11

2 1. rész: Információk a szervezetről Név: Szervezet elsődleges címe (központi ügyintézés helye): Utca, házszám: Település neve: Irányítószám: Cégjegyzékszám/ vagy Nyilvántartási szám/ vagy ÁNTSZ szám: Adószám: A szervezet a magyar adójogszabályok értelmében adómentességet élvez? Igen Nem (pl. non-profit szervezet) A szervezet állami vagy önkormányzati/kormányzati intézmény? Igen Nem (a városi vagy egyetemi kórház kormányzati kórháznak számít) Elsődleges kapcsolattartó elérhetőségei Kapcsolattartó neve: Dr. Úr Hölgy Asszony Kapcsolattartó beosztása: Telefon: Irodai Mobil Fax Esetleges további kapcsolattartó elérhetőségei (ha szükséges) Kapcsolattartó neve: Dr. Úr Hölgy Asszony Kapcsolattartó beosztása: Telefon: Irodai Mobil Fax Lilly kapcsolattartójának adatai Lilly elsődleges kapcsolattartója: (ha nem ismert, jelezze, hogy nem alkalmazható) Kapcsolattartó beosztása: Telefon: Irodai Mobil Fax Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 2 / 11

3 2. rész: Kérelem leírása, indoklása és célja (válaszoljon mindegyik kérdésre) Kérjük, jelölje meg a kérelem típusát: Lilly termék 1. A kért Lilly-termék(ek) neve, kiszerelése és mennyisége: 2. A Lilly-termék(ek) tervezett felhasználása: (mely osztály(ok) számára, és milyen időtartamra kérik az adományt?) 3. Az egészségügyi intézmény mérete (vonzáskörzet, pl. helyi vagy az egész országra kiterjedő): Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 3 / 11

4 4. Éves betegforgalom: 5. Érintett osztályok típusa és száma: 6. Kiegészítő információ: (kérjük adja meg azokat a további információkat, amelyek nem fértek el az előző kérdéseknél rendelkezésre álló helyen, valamint minden más fontos információt az intézmény vagy személy bármely kormányzattal vagy kormányzati tisztségviselővel fennálló kapcsolatáról.) Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 4 / 11

5 3. rész: Nyilatkozatok 1. A terméket csak a kérelemben meghatározott jótékony célra fogják felhasználni? Igen Nem 2. Az intézmény eleget tesz az előírt szakmai feltételeknek és belső ellenőrzési eljárásoknak (különös figyelemmel az orvosi felügyelet biztosítására a gyógyszerek megrendelésekor és felhasználásakor), biztosítva a termékminőség fenntartásához szükséges megfelleő tárolási körülményeket? Igen Nem 3. Az adományozott termék járóbetegek ellátására nem használható fel. Az intézmény az adományozott termék teljes mennyiségét dokumentált módon és csak olyan betegcsoportokban és kezelési területeken fogja felhasználni, ahol fekvőbeteg ellátásban betegek gyógyszerrel való ellátására és kezelésére engedélye és kötelezettsége van? Igen Nem 4. A termékadomány kapcsolódik-e bármilyen módon az egészségügyi intézmény bármely gazdasági tevékenységéhez? Igen Nem 5. Az intézmény fog-e kérni vagy kapni támogatást/finanszírozást az adományozott termékekre illetve fogja-e értékesíteni az adományozott termékek bármely részét? Igen Nem Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 5 / 11

6 Adatkezelési tájékoztató és hozzájárulás A jelen tájékoztatóban ismertetjük, hogy a Lilly Hungária Kft. Jótékony célú gyógyszer- és adagolóeszköz adományozás folyamata során felmerülő, az Adományozási Bizottság számára elérhető, papír alapú dokumentum formájában, valamint elektronikus adatbázisokban (excel táblázatban, illetve Securimate rendszer) gyűjtjük, kezeljük és tároljuk az Ön személyes adatait. Az általunk gyűjtött adatok és azok felhasználási módja Önre vonatkozóan az alábbi személyes adatokat kezeljük: név, munkáltató, elérhetőségi adatok (pl.: munkahelyi , telefonszám), státusz/beosztás. Ezeknek az adatoknak a kezelője a Lilly Hungária Gyógyszer-, Állategészségügyi és Orvosi Berendezéseket Gyártó és Értékesítő Korlátolt Felelősségű Társaság 1075 Budapest, Madách Imre út VII. em. Az adatkezelések jogalapja jogos érdeken alapuló adatkezelés. Szükség lehet arra is, hogy az adatait jogi és szabályozási kötelezettségeink teljesítése érdekében használjuk fel, beleértve vállalati nyilvántartási és adatmegőrzési kötelezettségeinket, a tevékenységeink jogszerűségének dokumentálására vonatkozó illetve hatósági bejelentési kötelezettségeinket, amelyek a Lilly jogos érdekeinek körébe tartoznak. Ön nem köteles megadni nekünk az adatait, de ha így dönt, akkor nem tudjuk a Jótékony célú Lilly gyógyszer- és adagolóeszköz iránti kérelmét befogadni. Hol tároljuk az Ön személyes adatait Sor kerülhet arra, hogy az Önről szóló személyes adatokat másik Lilly csoportvállalathoz továbbítjuk a világ valamelyik részére. Megtörténhet, hogy ezek a kapcsolt vállalkozásaink is adatokat továbbítanak Önről más Lilly csoportvállalatokhoz. Egyes Lilly csoportvállalatok működési helye lehet olyan országokban, ahol az adatvédelem szintje nem feltétlenül kielégítő. Ettől függetlenül, a Lilly vállalatok mindegyikével szemben az az elvárás, hogy a személyes adatokat úgy kezeljék, hogy az megfeleljen a jelen tájékoztatásban foglaltaknak. A határokon átívelő adattovábbítás alapjáról, valamint arról, hogy milyen garanciákat alkalmaznak a Lilly társaságok a személyes adatok továbbítása esetén, további felvilágosításért, kérjük, lépjen velünk kapcsolatba ezen a címen: privacy@lilly.com, vagy látogasson erre az oldalra: A Lilly Securimate rendszere, amelyen keresztül a Lilly USA-ba kerülhetnek az adatok. Mennyi ideig tároljuk az adatait Az Ön adatai tárolási idejét az határozza meg, hogy milyen időtartamú tárolás szükséges a vonatkozó jogi és üzleti érdekek teljesüléséhez, összhangban a Lilly nyilvántartási és adattárolási szabályzatainak a rendelkezéseivel és az irányadó jogszabályokkal. A kapcsolattartási adatok maximum, a kérelem befogadásától számított 10 évig kerülnek megőrzésre. A visszautasított kérelmeket a Lilly 3 évig tárolja. Hogyan gondoskodunk az adatai biztonságáról Ésszerű fizikai, elektronikus és eljárási védelmet alkalmazunk az általunk kezelt és tárolt adatok megóvása érdekében. Egyebek mellett az Ön adataihoz való hozzáférést csak felhatalmazott alkalmazottjainknak, megbízottjainknak, szerződött partnereinknek, beszállítóinknak, kapcsolt vállalkozásainknak és üzletei partnereinknek engedjük meg, illetve ha másoknak is, akkor azért, mert azok hozzáférése szükséges a Lilly érdekében végzett feladataik teljesítéséhez. Kérjük, vegye azonban figyelembe, hogy semmilyen biztonsági rendszer nem képes kivédeni minden lehetséges biztonsági kockázatot. Az Ön jogai és lehetőségei Önt megilleti a jog, hogy információt kérjen tőlünk a személyes adatai felhasználásának módjáról, és arról, hogy azokat kivel osztjuk meg. Ön meg is tekintheti a személyes adatát, és másolatot kérhet arról a személyes adatáról, amely a birtokunkban van. Ha Ön szerint a személyes adata hiányos vagy hibás, akkor igényelheti annak helyesbítését, illetve igényelheti azok törlését. Korlátozhatja az adatainak kezelését, tiltakozhat az adatkezeléssel kapcsolatban és panaszt tehet az adatkezelési hatóságnál. Önt megilleti az a jog is, hogy korlátozott mértékben, illetve megfelelő feltételek esetén kérje a személyes adatának más jogalanyhoz vagy személyhez géppel olvasható formában történő továbbítását. Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 6 / 11

7 Az, hogy tudjuk-e a kérését teljesíteni, bizonyos korlátozásoktól függhet. Hogyan léphet velünk kapcsolatba Fenti kéréseit az alábbi elérhetőségeken juttathatja el hozzánk Lilly Hungária Kft Budapest, Madách út Hogyan élhet panasszal Bármikor megszüntetheti a részvételt ebben a programban levélben: Lilly Hungária Kft., 1075 Budapest, Madách u VII. em. vagy ben web_hungary@lilly.com vagy telefonon: Ha Ön nem fogadja el a válaszunkat, vagy úgy véli, hogy nem jogszerűen kezeljük az Ön személyes adatát, akkor az adatvédelmi hatósághoz fordulhat panaszával abban az országban, ahol az állandó tartózkodási helye van, ahol a munkahelye van vagy ahol a GDPR szabályainak vélt megsértése történt. Ha Ön panaszt kíván tenni amiatt, ahogyan a személyes adatait kezeljük, akkor keresse az Adatvédelmi Tisztviselőnket a privacy@lilly.com e- mailcímen, aki ki fogja vizsgálni az ügyét. Elsődleges kapcsolattartó Név: Aláírás Aláírás dátuma: Esetleges további kapcsolattartó Név: Aláírás Aláírás dátuma: Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 7 / 11

8 ANTIKORRUPCIÓS MEGFELELŐSÉGI NYILATKOZAT Ezennel igazolom: hogy a fent megnevezett szervezet megfelelő módon meghatalmazott képviselője vagyok; az Intézmény/szervezet nevében adományozási, illetve támogatási kérelem benyújtására, nyilatkozattételre és szerződés megkötésére az Intézmény aláírásra jogosult képviselőjeként jogosult vagyok. hogy az általam közölt adatok a legjobb tudomásom szerint hitelesek és hiánytalanok; hogy tudomásul vettem, hogy a Lilly ezen információk alapján dönt arról, megadja-e a szervezetnek a kért támogatást vagy adományt; hogy hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Lilly ezeket az adatokat a vonatkozó jogszabályoknak megfelelően tárolja és továbbítsa; hogy a Lilly által adott esetben nyújtott támogatás vagy adomány kapcsán a szervezet tisztviselője, igazgatója, tulajdonosa, alkalmazottja, ügynöke vagy képviselője nem adott, nem fog adni, és nem kísérel meg adni semmilyen értékkel bíró juttatást kormányzati/önkormányzati tisztségviselőnek vagy köztisztviselőnek, politikai pártnak vagy politikai tisztség vagy közjogi tisztség jelöltjének, vagy bármely más személynek vagy szervnek azzal a közvetett vagy közvetlen céllal, hogy bármilyen üzleti előnyt megszerezzen vagy megtartson, vagy más tisztességtelen előnyre tegyen szert; hogy a Lilly minden olyan támogatáshoz vagy adományhoz kapcsolódó információt nyilvánosságra hozhat, amelyet a Lilly a pályázó szervezetnek kifizet, ideértve a támogatás vagy adomány kifizetésének dátumára, a támogatás vagy adomány összegére, a támogatásban vagy adományban részesülő szervezet nevére, valamint a támogatás vagy adomány céljára vonatkozó adatokat is; hogy a Lilly által adott esetben nyújtott adományozást nyilvánossá teszem hogy tudomásul veszem, hogy az ezen a nyomtatványon általam feltüntetett adatokat, valamint az összes, rám és a nyomtatványban hivatkozottakra vonatkozó, a nyomtatvány céljához kapcsolódó adatot a Lilly az Adatvédelmi tájékoztatóban foglaltakkal összhangban kezelheti. Egyben azt is igazolom, hogy az általam megnevezettminden egyéb személyre vonatkozó adatok közlésére megfelelő felhatalmazással rendelkezem, és e személyeknek a jelen dokumentumban foglalt Adatvédelmi tájékoztatót átnyújtom. Aláírás Dátum Név nyomtatott betűkkel Beosztás Szervezet Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 8 / 11

9 ADATKEZELÉSI TÁJÉKOZTATÓ ÉS HOZZÁJÁRULÁS TOVÁBBI MEGNEVEZETT SZEMÉLYEK RÉSZÉRE A pályázó által a dokumentumban megnevezett minden személynek át kell adni Ha a dokumentumban egynél több személyt is megnevez, akkor másolja le és több példányt használjon A jelen tájékoztatóban ismertetjük, hogy a Lilly Hungária Kft. Jótékony célú gyógyszer- és adagolóeszköz adományozás folyamata során felmerülő, az Adományozási Bizottság számára elérhető, papír alapú dokumentum formájában, valamint elektronikus adatbázisokban (excel táblázatban, illetve Securimate rendszer) gyűjtjük, kezeljük és tároljuk az Ön személyes adatait. Az általunk gyűjtött adatok és azok felhasználási módja Önre vonatkozóan az alábbi személyes adatokat kezeljük: név, munkáltató, elérhetőségi adatok (pl.: munkahelyi , telefonszám), státusz/beosztás. Ezeknek az adatoknak a kezelője a Lilly Hungária Gyógyszer-, Állategészségügyi és Orvosi Berendezéseket Gyártó és Értékesítő Korlátolt Felelősségű Társaság 1075 Budapest, Madách Imre út VII. em. Az adatkezelések jogalapja jogos érdeken alapuló adatkezelés. Szükség lehet arra is, hogy az adatait jogi és szabályozási kötelezettségeink teljesítése érdekében használjuk fel, beleértve vállalati nyilvántartási és adatmegőrzési kötelezettségeinket, a tevékenységeink jogszerűségének dokumentálására vonatkozó illetve hatósági bejelentési kötelezettségeinket, amelyek a Lilly jogos érdekeinek körébe tartoznak. Ön nem köteles megadni nekünk az adatait, de ha így dönt, akkor nem tudjuk a Jótékony célú Lilly gyógyszer- és adagolóeszköz iránti kérelmét befogadni. Hol tároljuk az Ön személyes adatait Sor kerülhet arra, hogy az Önről szóló személyes adatokat másik Lilly csoportvállalathoz továbbítjuk a világ valamelyik részére. Megtörténhet, hogy ezek a kapcsolt vállalkozásaink is adatokat továbbítanak Önről más Lilly csoportvállalatokhoz. Egyes Lilly csoportvállalatok működési helye lehet olyan országokban, ahol az adatvédelem szintje nem feltétlenül kielégítő. Ettől függetlenül, a Lilly vállalatok mindegyikével szemben az az elvárás, hogy a személyes adatokat úgy kezeljék, hogy az megfeleljen a jelen tájékoztatásban foglaltaknak. A határokon átívelő adattovábbítás alapjáról, valamint arról, hogy milyen garanciákat alkalmaznak a Lilly társaságok a személyes adatok továbbítása esetén, további felvilágosításért, kérjük, lépjen velünk kapcsolatba ezen a címen: privacy@lilly.com, vagy látogasson erre az oldalra: A Lilly Securimate rendszere, amelyen keresztül a Lilly USA-ba kerülhetnek az adatok. Mennyi ideig tároljuk az adatait Az Ön adatai tárolási idejét az határozza meg, hogy milyen időtartamú tárolás szükséges a vonatkozó jogi és üzleti érdekek teljesüléséhez, összhangban a Lilly nyilvántartási és adattárolási szabályzatainak a rendelkezéseivel és az irányadó jogszabályokkal. A kapcsolattartási adatok maximum, a kérelem befogadásától számított 10 évig kerülnek megőrzésre. A visszautasított kérelmeket a Lilly 3 évig tárolja. Hogyan gondoskodunk az adatai biztonságáról Ésszerű fizikai, elektronikus és eljárási védelmet alkalmazunk az általunk kezelt és tárolt adatok megóvása érdekében. Egyebek mellett az Ön adataihoz való hozzáférést csak felhatalmazott alkalmazottjainknak, megbízottjainknak, szerződött partnereinknek, beszállítóinknak, kapcsolt vállalkozásainknak és üzletei partnereinknek engedjük meg, illetve ha másoknak is, akkor azért, mert azok hozzáférése szükséges a Lilly érdekében végzett feladataik teljesítéséhez. Kérjük, vegye azonban figyelembe, hogy semmilyen biztonsági rendszer nem képes kivédeni minden lehetséges biztonsági kockázatot. Az Ön jogai és lehetőségei Önt megilleti a jog, hogy információt kérjen tőlünk a személyes adatai felhasználásának módjáról, és arról, hogy azokat kivel osztjuk meg. Ön meg is tekintheti a személyes adatát, és másolatot kérhet arról a személyes adatáról, amely a birtokunkban van. Ha Ön szerint a személyes adata hiányos vagy hibás, akkor igényelheti annak helyesbítését, illetve Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 9 / 11

10 igényelheti azok törlését. Korlátozhatja az adatainak kezelését, tiltakozhat az adatkezeléssel kapcsolatban és panaszt tehet az adatkezelési hatóságnál. Önt megilleti az a jog is, hogy korlátozott mértékben, illetve megfelelő feltételek esetén kérje a személyes adatának más jogalanyhoz vagy személyhez géppel olvasható formában történő továbbítását. Az, hogy tudjuk-e a kérését teljesíteni, bizonyos korlátozásoktól függhet. Hogyan léphet velünk kapcsolatba Fenti kéréseit az alábbi elérhetőségeken juttathatja el hozzánk Lilly Hungária Kft Budapest, Madách út Hogyan élhet panasszal Bármikor megszüntetheti a részvételt ebben a programban levélben: Lilly Hungária Kft., 1075 Budapest, Madách u VII. em. vagy ben web_hungary@lilly.com vagy telefonon: Ha Ön nem fogadja el a válaszunkat, vagy úgy véli, hogy nem jogszerűen kezeljük az Ön személyes adatát, akkor az adatvédelmi hatósághoz fordulhat panaszával abban az országban, ahol az állandó tartózkodási helye van, ahol a munkahelye van vagy ahol a GDPR szabályainak vélt megsértése történt. Ha Ön panaszt kíván tenni amiatt, ahogyan a személyes adatait kezeljük, akkor keresse az Adatvédelmi Tisztviselőnket a privacy@lilly.com e- mailcímen, aki ki fogja vizsgálni az ügyét. Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 10 / 11

11 Melléklet MEGHATALMAZÁS Intézmény neve: (székhely:.. ) ( Intézmény ), Az Intézmény nevében aláírásra jogosult képviselőjén keresztül eljárva ezennel meghatalmazza Meghatalmazott neve... -t Tisztség/pozíció:. anyja leánykori neve:.....; születési idő:..; hogy az Intézmény nevében a Lilly Hungária Kft. (székhely: Budapest, Madách Imre utca ) által közérdekű kötelezettségvállalás keretében nyújtandó adomány, illetve támogatás kapcsán pályázatot nyújtson be, illetőleg a felek között megkötendő adományozási szerződést, valamint a felvett jegyzőkönyveket a felajánlás elfogadása érdekében, valamint annak rögzítésére, hogy az átvett termékeket kizárólag a jegyzőkönyvekben és a mellékelt adományozási szerződésben meghatározott célra használja fel, aláírja. A meghatalmazottnak a jelen meghatalmazás kiállítását megelőzően esetlegesen benyújtott pályázati nyilatkozatát ezennel jóváhagyjuk. A fenti meghatalmazás az aláírástól számított 12 hónapig, illetve amennyiben a meghatalmazás ezen időpont előtt visszavonásra kerül, visszavonásig érvényes. Az Intézmény nevében meghatalmazást adó: Aláírás: Név:. Dátum: Tisztség: A fenti meghatalmazást elfogadom. Aláírás: Név:. Dátum: Lilly Hungária Kft Budapest, Madách I. út Hatályos: május 15. Oldal: 11 / 11