Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény, az 1997. évi LXXXIII. törvény és a 883/2004/EK rendelet alapján 1 Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye baleseti járadék elbírálásához baleseti rokkantsági nyugdíj elbírálásához I. Az igénylő személyi adatai Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): Vezetéknév: 2 Születéskori vezetéknév: Utónevek: 3 Korábbi nevek: 4 Anyja születéskori vezetékneve és utóneve(i): Apja vezetékneve és utóneve(i): 5 Születési idő (év, hónap, nap): Születési hely: (ország, megye, tartomány, város) 6 Neme: férfi nő Családi állapot: egyedülálló házas 8 /bejegyzett élettárs elvált 7 /elvált bejegyzett élettárs különélő 8 óta újraházasodott 7 /újra bejegyzett élettársi kapcsolatot létesített özvegy 8 /özvegy bejegyzett élettárs élettársi viszonyban él 9 Lakóhelye: Utolsó lakóhelye: 10 óta óta óta óta óta A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú alapján igazolom. aláírás(ok) Telefonszáma (és/vagy e-mail címe): Állampolgársága: 11 ONYF. 3515-506/B 1
II. Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Magyarországi lakóhely esetén az ellátás folyósítását folyósítási címére kéri magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri 2. Az EU/EGT, illetve svájci lakcím esetén az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére kéri magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri külföldi pénzintézeti számlára kéri. 3. Harmadik országbeli lakóhely (nem magyarországi és nem EU/EGT, illetve svájci) esetén az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére kéri magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri 4. Amennyiben az 1. pontban folyósítási címre kérte az ellátás utalását, folyósítási címe: Amennyiben a 2-3. pontban magyarországi meghatalmazott részére kérte az ellátás folyósítását, a meghatalmazott neve és címe: 5. Amennyiben az 1-3. pontokban magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kérte az ellátás folyósítását, a pénzintézet neve: 12 a pénzintézet címe: számlaszám: - - A nemzetközi bankszámlaszáma (IBAN), amennyiben EGT tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) kéri ellátásának utalását: - - - - - - A pénzintézet SWIFT azonosítója / BIC kódja: A számla feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? ONYF. 3515-506/B 2
6. Van-e gondnoka vagy törvényes képviselője? (Igen válasz esetén a gondnokrendelő határozatot mellékelni kell!) Ha igen, neve, címe és telefonszáma: 7. Megszűnt-e a munkavégzésre irányuló utolsó jogviszonya? Ha igen, a megszűnés időpontja: év hó nap (Jövedelemmel, díjazással járó keresőtevékenység folytatása esetén az egészségkárosodás megállapítását követően a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv felhívására a jövedelemre, díjazásra vonatkozó igazolást csatolni kell!) 13 8. A rokkantság kezdetének időpontja: év hó nap A rokkantságot megelőző keresőképtelenség kezdetének időpontja: év hó nap 9. Mikortól kéri az ellátás megállapítását? év hó nap 10. Az igénylő jelenleg is folytat már nem folytat alkalmazottként tevékenységet köztisztviselői tevékenységet önálló vállalkozói tevékenységet 14 Amennyiben kereső tevékenységet folytat vagy köztisztviselő 15 Keresetének összege: Munkaórák száma: A kereső tevékenység megszűnésének időpontja: alkalmazottként önálló vállalkozóként köztisztviselőként 16 A tevékenység fajtája: 17 ONYF. 3515-506/B 3
Amennyiben önfoglalkoztatóként dolgozik, kérjük, jelölje meg bevételének összegét: 18 hetente havonta évente A tevékenység jellege: Más ismert bevételek (összege és jellege): 19 Igénylő kijelenti, hogy nem rendelkezik jövedelemmel. 20 11. Amennyiben kedvezőbb, kéri-e a balesetet megelőző egy évi kereset alapján a baleseti rokkantsági nyugdíjának megállapítását? 12. A rokkantság okozója feltehetőleg maga az igénylő volt szándékosan okozója feltehetőleg egy harmadik felelős fél A balesetért, megrokkanásért felelős személy neve és címe: munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés következménye A munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés megnevezése: a munkahelyi balesettől vagy foglalkozási megbetegedéstől eltérő baleset következménye 13. Az üzemi balesetre (foglalkozási betegségre) vonatkozó adatok 21 Utolsó foglalkozási ártalomnak kitett munkavégzésének időtartama (év, hónap, nap): -tól -ig A balesetkori foglalkoztató neve: címe, telephelye: Üzemi balesetével, foglalkozási betegségével kapcsolatban indult-e rendőrségi, bírósági, ügyészségi eljárás? Polgári vagy munkaügyi per indult-e? Ha igen, hol és milyen ügyszámon? Korábban volt-e üzemi balesete (foglalkozási betegsége)? Mikor? év hó nap I I I N N N ONYF. 3515-506/B 4
Melyik foglalkoztató alkalmazásában? Ez után a baleset, foglalkozási betegség után igényelt-e ellátást? Ha igen, hol és milyen ügyszámon bírálták el? 14. A rokkantság kezdete óta az igénylő részt vett rehabilitációs tanfolyamon részt vett átképzési tanfolyamon Megfelelő esetben jelölje meg: milyen szakmával kapcsolatban? új munkáltatójának (akinek ebben az új szakmában dolgozik) neve és címe: az alkalmazás kezdetének és megszűnésének dátuma: ONYF. 3515-506/B 5
15. Az igénylő bármely EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban igényelt-e vagy részesül-e az alábbi ellátásokban A biztosított személy az alábbi ellátásokat igényelte az alábbi ellátásokat kapja Betegség esetén a bér vagy fizetés továbbfizetése Táppénz, baleseti táppénz Rehabilitációs támogatások és munkahelyi támogatások Rokkantsági nyugdíj 22 Öregségi nyugdíj 22 Túlélő hozzátartozói nyugdíj 22 Munkahelyi baleset és foglalkozási megbetegedés esetén járó nyugdíj Munkanélküli ellátások vagy előnyugdíjak 23 Harmadik személy által nyújtott segítséggel kapcsolatos ellátások 24 Családi ellátás 23, 25 Járulékok visszatérítése Járulékok átutalása (liechtensteini szolgálati idő esetén kérjük kitölteni) Egyéb ellátások (kérjük, részletezze) 23 a folyósításért felelős intézmény neve és címe ONYF. 3515-506/B 6
További információ a megjelölt ellátásokra vonatkozóan: Ellátások részletezve Akta hivatkozási száma Jogosultság időszaka vagy időpontja, jogosultság megszűnésének várható időpontja Összeg napi heti havi évi napi heti havi évi napi heti havi évi napi heti havi évi 16. Rendelkezik-e a magyar Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet által kiadott szakvéleménnyel? Igen válasz esetén a szakvéleményt csatolnia kell. ONYF. 3515-506/B 7
17. Amennyiben magyarországi lakóhellyel rendelkezik, kérjük, töltse ki az alábbiakat. Járásában (mozgásában) korlátozott-e? Ha igen, meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton? Amennyiben nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. 18. Magyar magánnyugdíjpénztárnak tagja-e? Vissza kíván-e lépni a társadalombiztosítási nyugdíjrendszerbe? Ha igen, kérjük, közölje a magánnyugdíjpénztár nevét, címét: 19. Nyugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, az erről szóló okiratot csatolnia kell. ONYF. 3515-506/B 8
III. Szolgálati időre vonatkozó adatok 26 A tevékenység időtartama (-tól-ig) A tevékenység helye (ország) A munkáltató neve, címe Az igénylő biztosítási és/vagy azonosítási száma 27 ONYF. 3515-506/B 9
Biztosításban nem töltött idők felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megművelése, fizetésnélküli szabadság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]: IV. Igénylő házastársára, bejegyzett élettársára, élettársára vonatkozó adatok Házastárs 28 /bejegyzett élettárs Élettárs 29 1. Személyi adatok Vezetéknév: 30 Utónevek: Korábbi nevek: év hó nap Születési idő: Születési hely: 31 Lakóhelye (utca, házszám, irányítószám, város, ország, telefonszám): Személyazonosítási szám/biztosítási szám: 27 2. A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs folytat rendelkezik Megfelelő esetben jelölje meg keresete összegét: hetente 32 havonta 33 évente 34 nem folytat kereső tevékenységet nem rendelkezik egyéb jövedelemmel 3. A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs nyugdíjat kap? Ha igen, kérjük, adja meg a következőket: nyugdíjtípus: nyugdíjszám: 35 kifizetésért felelős intézmény: A nyugdíj összege: 36 havonta negyedévente évente ONYF. 3515-506/B 10
4. A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs kap nem kap egyéb ellátásokat 28 munkanélküliség betegség rokkantság egyéb miatt Az ellátás folyósításának kezdő időpontja: év hó nap összege: havonta negyedévente évente Egyéb ismert jövedelmek: összege: 37 V. Gyermekekre vonatkozó adatok 38 A gyermek vezetékneve 2 és utóneve(i) 3 A gyermek biztosítási száma, 27 állampolgársága és neme (férfi/nő) * 1. * 2. * 3. * 4. * 5. Születési helye és ideje (*) Házasságkötés helye és ideje ( ) Elhalálozás helye és ideje ( ) Az igénylőhöz való viszonya (saját, nevelt, örökbefogadott) 1. A gyermek lakóhelye: 2. A gyermek lakóhelye, ha a közös lakóhelytől eltér: 3. Megjegyzések: ONYF. 3515-506/B 11
VI. Felmenők és a háztartás egyéb tagjai (Abban az esetben kell kitöltenie, ha Belgiumban vagy az Egyesült Királyságban szerzett szolgálati időt.) Neve, lakcíme Születési ideje (év, hó, nap) Az igénylőhöz való viszonya Kérjük, tüntesse fel a lakóhelyet az alábbi rovatban, amennyiben valamelyik felmenő ági rokonnal nem közös lakóhelyen lakik. Lakóhely: Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy 2005. november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetőséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely a magyar vagy bármely más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban az ellátásra való jogosultságomat érinti. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. Kelt: az igényfelvevő neve, aláírása ONYF. 3515-506/B 12
KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ Amennyiben magyarországi lakóhellyel rendelkezik, kérjük, csatolja az igénybejelentőhöz a következőket: 1. a kitöltött és aláírt "Nyilatkozat" nyomtatványt, amely a 168/1997. (X. 6.) Korm. rendelet 3. számú mellékletében található, 2. az egészségi állapotára, gyógykezelésére, rehabilitációjára vonatkozó összefoglaló adatokat tartalmazó, a házi orvostól, kezelőorvostól beszerezhető véleményt ("Beutaló"), 3. az egészségügyi ellátásról szóló zárójelentést, ha korábban ilyen ellátásban részesült, 4. ha foglalkoztatott, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatás orvosának ("üzemorvos") tájékoztatóját a munkaköri feladatairól, a munkavégzés körülményeiről, kockázati viszonyairól, arról, hogy egészségi állapota alapján jelenlegi munkakörében továbbfoglalkoztatható-e. 1 E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (I=igen, N=nem). Amennyiben Finnországban, Lengyelországban, Lettországban, Litvániában, Norvégiában, Portugáliában, Svájcban vagy Szlovákiában szerzett szolgálati/biztosítási időt, kérjük, szíveskedjen a vonatkozó pótlapot is kitölteni. Amennyiben Németországban, Olaszországban vagy Norvégiában szerzett szolgálati/biztosítási időt, kérjük, töltse ki az 1. pótlapot. 2 A vezetéknév rovatban általában használt vagy házasságkötés révén szerzett vezetéknevét tüntesse fel. A születési nevet minden esetben meg kell adni. Ha az megegyezik a jelenlegi vezetéknévvel, a rovatba írja be: IDEM. A más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a vezetéknevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. Spanyol állampolgárok esetében kérjük, adja meg mindkét születési nevet. Portugál állampolgárok esetében kérjük, tüntesse fel mindegyik nevet (utónevek, vezetéknév, leánykori név) abban a hivatalos sorrendben, ahogy a személyi igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. 3 Adja meg mindegyik utónevet a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben. 4 Különösen örökbefogadás vagy eltérő jelenlegi névhasználat esetén kell megadni; a más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a vezetéknevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. 5 Ezt az információt akkor kell megadni, ha a munkavállaló spanyol állampolgár, illetve ha francia, görög, lengyel szolgálati/biztosítási időt szerzett, a munkavállaló állampolgárságától függetlenül. 6 Több kerületből álló francia városok esetében adja meg a kerület számát (például Párizs 14). Portugál körzetek esetében a községet és a helyi hatóságot is fel kell tüntetni. Spanyolországban született személyek esetében csak a tartományt jelölje meg. Holland városok esetén jelölje a törvényhatósági terület nevét is. 7 Kérjük, töltse ki, ha német, belga, francia, olasz, luxemburgi, holland, osztrák, portugál, svéd, finn, liechtensteini vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 8 A megfelelő házastársi/bejegyzett élettársi minőség aláhúzandó a vonatkozó kérdésekben. Amennyiben belga, holland, svéd, egyesült királyságbeli, lengyel, finn és liechtensteini szolgálati/biztosítási időt szerzett, kérjük, tüntesse fel az időpontot is a vonatkozó rovat mellett. 9 Amennyiben belga, holland, finn, izlandi és norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. Ez az információ az érintett személy nyilatkozatán alapul. Az öregségi biztosításról szóló általános holland jogszabályok szerint a következő személyek is házasnak vagy házastársnak tekinthetők: azonos vagy ellenkező nemű, nem házas személyek, akik állandó jelleggel közös háztartásban élnek, kivéve, ha első- vagy másodfokon vérrokonok. A közös háztartás azt jelenti, hogy két ONYF. 3515-506/B 13
hajadon/nőtlen személy együttesen gondoskodik lakhatásukról úgy, hogy a háztartás költségeihez mindketten hozzájárulnak, vagy egymás megélhetését más módon biztosítják. A finn szabályozásnak megfelelően házasságnak tekintendő az azonos neműek nyilvántartott kapcsolata. Norvég, svájci és litván szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. 10 Amennyiben dán, francia, finn, lett, lengyel, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett, az alábbi rovatban kérjük, adja meg utolsó lakcímét az adott országban. 11 Megfelelő esetben szíveskedjen az állampolgárság megszerzésének időpontját megadni. 12 Tájékoztatjuk, hogy 2006. január 1-jétől kezdődően az előreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történő - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Magyarországi lakóhellyel rendelkező ügyfelek részére az ellátás folyósítása postai úton a lakcímre, illetve átutalással folyószámlára történhet. Tájékoztatjuk, hogy amennyiben a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. Amennyiben pontatlanul jelöli meg pénzintézeti számlaszámát, a hiba kijavításáig nem áll módunkban az ellátást folyósítani tekintettel arra, hogy külföldre postai úton nem tudjuk az ellátást folyósítani. 13 Az 1997. évi LXXXI. törvény (Tny.) 36/E (1) bekezdés bb) pontja szerint a baleseti rokkantsági nyugdíjra való jogosultság feltétele, hogy keresőtevékenység fennállása esetén a kereset, jövedelem összegének legalább 30%-kal alacsonyabbnak kell lennie az egészségkárosodást megelőző 4 naptári hónnapra vonatkozó kereset, jövedelem havi átlagánál. 14 Önálló vállalkozónak minősül az egyéni vállalkozó, és a társas vállalkozó. (Egyéni vállalkozó: a vállalkozói igazolvánnyal rendelkező természetes személy, a magán-állatorvosi tevékenység gyakorlására jogosító igazolvánnyal rendelkező magánszemély, a gyógyszerészi magántevékenység, falugondnoki tevékenység, tanyagondnoki tevékenység vagy szociális szolgáltató tevékenység folytatásához szükséges engedéllyel rendelkező magánszemély (a továbbiakban együtt: egészségügyi vállalkozó), az ügyvédekről szóló törvény hatálya alá tartozó ügyvéd, európai közösségi jogász (a továbbiakban együtt: ügyvéd), az egyéni szabadalmi ügyvivő, a nem közjegyzői iroda tagjaként tevékenykedő közjegyző, a nem végrehajtói iroda tagjaként tevékenykedő önálló bírósági végrehajtó.) Társas vállalkozó: a betéti társaság bel- és kültagja, a közkereseti társaság tagja, a korlátolt felelősségű társaság, a közhasznú társaság, a közös vállalat, az egyesülés, valamint az európai gazdasági egyesülés tagja, ha a társaság (ideértve ezen társaságok előtársaságaként történő működésének időtartamát is) tevékenységében ténylegesen és személyesen közreműködik, és ez nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik (tagsági jogviszony), a szabadalmi ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja, ha a társaság tevékenységében személyesen közreműködik, az ügyvédi iroda, a közjegyzői iroda, a végrehajtó iroda, a gépjárművezető-képző munkaközösség, az oktatói munkaközösség tagja.) 15 Lengyelország esetében a köztisztviselő kifejezés olyan személyekre vonatkozik, akik külön rendszerekben vannak biztosítva. 16 Lengyelország esetében a köztisztviselő kifejezés olyan személyekre vonatkozik, akik külön rendszerekben vannak biztosítva. Abban az esetben töltse ki, amennyiben belga, cseh, dán, német, görög, francia, olasz, luxemburgi, holland, lengyel, osztrák, szlovák, svéd, egyesült királyságbeli, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 17 Portugál szolgálati/biztosítási idő esetén tüntesse fel annak a tevékenységnek a típusát, amelyet az érintett személy munkaviszonya utolsó három évében végzett. 18 Abban az esetben töltse ki, ha belga, cseh, dán, német, görög, spanyol, francia, olasz, luxemburgi, holland, lengyel, osztrák, portugál, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 19 Abban az esetben töltse ki, ha dán, spanyol, olasz, osztrák, portugál, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. Amennyiben olasz szolgálati/biztosítási időt szerzett, minden jövedelmet fel kell tüntetni, kivéve a következőket: az igénylő otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások. ONYF. 3515-506/B 14
20 Abban az esetben töltse ki, ha olasz vagy görög szolgálati/biztosítási időt szerzett. Olaszországban a következő források nem minősülnek jövedelemnek: az igénylő otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások. 21 Az üzemi baleset (foglalkozási betegség) megállapításáról szóló határozatot mellékelnie kell! E nélkül az igény nem bírálható el. Amennyiben nem rendelkezik ilyen határozattal, ha a foglalkoztatója társadalombiztosítási kifizetőhely, a foglalkoztatójától, egyéb esetben pedig - ideértve a hozzátartozói nyugellátást igénylőt is - a foglalkoztató székhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztártól szerezheti be. 22 Liechtensteini intézmények részére kérjük, jelölje, ha a biztosított személy kért vagy kapott szakmai rendszerben nyugdíjat pénzbeli kompenzációként. Szlovák szolgálati/biztosítási idő esetén a hozzátartozói nyugdíjba a baleseti hozzátartozói ellátások is beletartoznak. Máltai szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje, hogy a biztosított személy igényelt vagy részesül foglalkoztatási nyugdíjban korábbi munkáltatójától. A nyugdíj mértékét az eredeti megállapítás szerint kérjük jelölni. A részleteket kérjük, a 16. pont alatt adja meg. Lengyel szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. 23 munkanélküli ellátás: munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönző juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély családtámogatási ellátás: gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék egyéb szociális ellátások: időskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, átmeneti segély 24 Portugál szolgálati/biztosítási idő esetén, amennyiben más személy segítségére szorul, kérjük, szíveskedjen a vonatkozó pótlapot is kitölteni. 25 Olasz szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük kitölteni. 26 A szolgálati időket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolnia kell. Kérjük, szíveskedjen a táblázatban az önálló tevékenységre vonatkozó adatokat, a munkakönyvben nem szereplő foglalkoztatásra vonatkozó adatokat, és minden egyéb, szolgálati időként figyelembe vehető jogviszonyt feltüntetni. Az önálló tevékenység: kisiparos, magánkereskedő, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segítő családtagja, vállalkozási jellegű jogviszony, egyéni gazdálkodó, szellemi szabadfoglalkozású, stb. A munkakönyvben nem szereplő foglalkoztatás: munkaviszony, munkaviszony jellegű jogviszony, szövetkezeti tagsági jogviszony, bedolgozói és megbízási jogviszony, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás. Egyéb jogviszony: itt kell feltüntetni az oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartamát, a választott tisztségviselőként, képviselőként eltöltött időt, a felhasználási szerződés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette. 27 Cseh szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a születési számot. Ciprusi szolgálati/biztosítási idő esetén, amennyiben ciprusi állampolgár, jelölje meg a ciprusi személyi azonosítási számot, amennyiben nem ciprusi állampolgár, a Külföldiek Nyilvántartási Igazolás számát (ARC). Amennyiben dán szolgálati/biztosítási időt szerzett, kérjük, tüntesse fel a CPR számot. Finn szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel a finn népesség-nyilvántartási számot. Svéd szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel a svéd személyi számot. Izlandi szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel az izlandi személyazonosító számot (kennitala). Liechtensteini szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel az AHV biztosítási számot. Litván szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, a személyi azonosítási számot, lett szolgálati/biztosítási idő esetén a személyazonossági számot, máltai szolgálati/biztosítási idő esetén, ha máltai állampolgár, kérjük, jelölje a személyazonosítási kártya számát, ha nem máltai állampolgár, a máltai szociális biztonsági számot. Norvég szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje a norvég személyazonosító számot (fødselsnummer); az általános szociális biztonsági rendszerben szerzett német szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel a biztosítási számot (VSNR); a köztisztviselők szociális biztonsági rendszere esetén kérjük, tüntesse fel a személyazonosító számot (PRS-Kenn-Nr.). ONYF. 3515-506/B 15
Osztrák szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje az osztrák biztosítási számot (VSNR). Lengyel szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, a nyugdíjakta számát adja meg, azon személyre vonatkozóan, aki a nyugdíjat igényelte vagy aki a nyugdíjjogosultságot szerezte a lengyel társadalombiztosítási rendszerben - aki először igényel lengyel nyugdíjat, jelölje a PESEL és NIP vagy NKP számot (NKP szám - amennyiben a személy a mezőgazdasági dolgozók szociális biztonsági rendszerébe tartozik), ha nincs ilyen szám nincs, kérjük, jelölje a személyazonosítási kártyája vagy útlevél számát. Portugál szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel az általános nyugdíjbiztosítási rendszer nyilvántartási számát is, ha az érintett személy a köztisztviselők szociális biztosítási rendszerében biztosított Portugáliában. Szlovák szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje a születési számát, szlovén szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje az ügyiratszámot, amennyiben ismert, ha nem, kérjük, szlovén állampolgárok esetén a személyi azonosító számot (EMŠO) tüntesse fel. Svájci szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot. Holland szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a Sofi számot, ha ismert. Belga szolgálati/biztosítási idő esetén töltse ki a nemzeti társadalombiztosítási számot (NISS). Amennyiben spanyol szolgálati/biztosítási időt szerzett: spanyol állampolgárok esetén a nemzeti személyazonosító kártya számát (DNI: Documento Nacional de Identidad) vagy külföldiek esetében a N.I.E (Número de Identificación de Extranjeros) számot kell feltüntetni, amennyiben azok léteznek, akkor is, ha a személyazonosító kártya lejárt. Az említettek hiányában a nincs bejegyzést kell beírni. 28 Norvég, svájci vagy litván szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. Liechtensteini intézmények részére minden egyes elvált vagy külön élő feleség esetében külön kell kitölteni a IV. részt. 29 Belga, holland, finn, izlandi és norvég szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük kitölteni. 30 A vezetéknév rovatban általában használt vagy házasságkötés révén szerzett vezetéknevét tüntesse fel. A születési nevet minden esetben meg kell adni. Ha az megegyezik a jelenlegi vezetéknévvel, a rovatba írja be: IDEM. A más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a vezetéknevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. Spanyol állampolgárok esetében adja meg mindkét születési nevet. Portugál állampolgárok esetében tüntesse fel mindegyik nevet (utónevek, vezetéknév, leánykori név) abban a hivatalos sorrendben, ahogy a személyi igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. 31 Több kerületből álló francia városok esetében kérjük, adja meg a kerület számát (például Párizs 14). Portugál körzetek esetében a községet és a helyi hatóságot is fel kell tüntetni. 32 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha ír, osztrák vagy egyesült királyságbeli szolgálati/biztosítási időt szerzett. 33 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha belga szolgálati/biztosítási időt szerzett. 34 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha dán, francia, olasz, luxemburgi, holland, osztrák, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 35 Amennyiben spanyol szolgálati/biztosítási időt szerzett: spanyol állampolgárok esetén a nemzeti személyazonosító kártya számát (DNI: Documento Nacional de Identidad) vagy külföldiek esetében a N.I.E (Número de Identificación de Extranjeros) számot kell feltüntetni, amennyiben azok léteznek, akkor is, ha a személyazonosító kártya lejárt. Az említettek hiányában a nincs bejegyzést kell beírni. 36 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha belga, dán, német, francia, ír, olasz, holland, osztrák, egyesült királyságbeli, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 37 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha dán, olasz, spanyol, holland, izlandi vagy norvég (éves összeg); francia (negyedéves összeg) vagy belga, német, görög vagy osztrák (havi összeg) szolgálati/biztosítási időt szerzett. 38 Kitöltés esetén kérjük, csatolja a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hitelesített másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást. Kitöltés esetén kérjük továbbá, hogy töltse ki az 1. pótlapot. ONYF. 3515-506/B 16
Kérjük, tüntesse fel, hogy a gyermek nős/férjezett, rokkant, elhunyt (elhalálozás időpontja), szakmunkástanuló vagy diák-e, továbbá hogy részesül-e ellátásban, illetve rendelkezik-e saját jövedelemforrással. Liechtensteini vagy svájci szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, csatolja a szakmunkástanulói szerződés másolatát vagy a képzési központ igazolását abban az esetben, ha a gyermek 18 és 25 év közötti diák vagy szakmunkástanuló. Ciprusi szolgálati/biztosítási idő esetén igazolást kell csatolni a nappali képzésben való részvételről a 16 23 év közötti leánygyermekek és a 16 25 év közötti fiúgyermekek esetében. Norvég, svájci vagy litván szolgálati idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot is. ONYF. 3515-506/B 17