FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE CIB Lízing Zrt. H-1027 Budapest, Medve u. 4-14. Telefon: (36-1-42-42-242), Telefax: (36-1-489-6719) I. AZ ÜGYFÉL ADATAI TÁRSAS VÁLLALKOZÁS ÜGYFÉL ADATOK NÉV: Cégjegyzékszám: Adószám: Székhely*: Az igénylő vállalkozás projektcégnek minősül-e**: igen nem Telefon: Képviseletre jogosult neve***: Születési név (családi és utónév): Anyja születési neve: Lakcím*: Azonosító okmány száma és típusa: Levelezési cím: ÁFA bevallás gyakorisága: havi negyedéves éves nem ÁFA alany E-mail: Születési helye, ideje: Állampolgárság: Lakcímkártya szám: Végzettség: Alapfokú Középfokú Felsőfokú Tanfolyami képzések EGYÉNI VÁLLALKOZÓ VAGY ŐSTERMELŐ ÜGYFÉL ADATOK NÉV: Lakcím*: Székhely*: Adószám: Állampolgárság: Anyja születési neve: Azonosító okmány száma és típusa: Fő tevékenység és TEÁOR kód: Végzettség: Alapfokú Középfokú Felsőfokú Tanfolyami képzések Telefon: Születési név: Lakcímkártya szám: Levelezési cím: Nyilvántartási szám / Vállalk. ig. szám: Születési hely és idő: MVH regisztrációs szám: Tevékenység kezdete: ÁFA bevallás gyakorisága: havi negyedéves éves nem ÁFA alany E-mail: Számlavezető Bankok: Név: Cím: Számlaszám: Név: Cím: Számlaszám: *Amennyiben a székhely külföldi, magyarországi fióktelep címének megadása szükséges. Amennyiben a lakcím külföldi, kiemelt közszereplői nyilatkozat kitöltése szükséges. ** Projektcég alatt értendő olyan kifejezetten egy meghatározott cél megvalósítása érdekében (pl. szálloda, bevásárló központ építése, bérbeadása, üzemeltetése, autópálya építése) és/vagy a finanszírozott eszköz fejlesztése, üzemeltetése érdekében létrehozott társaság, amelynek nincs jelentős eszközállománya, egyéb tevékenységet nem végez és a finanszírozott összeg visszafizetése döntő mértékben a finanszírozott eszközből származó bevételtől függ. Amennyiben az igénylő vállalkozás mindkét mezőt üresen hagyja, úgy válaszát nemleges válaszként értékeljük. *** A cégjegyzék/közhiteles nyilvántartás alapján aláírásra jogosult képviselő(k) adatait kérjük megadni) Ha az ügyfél nevében, vagy megbízása alapján a aláírásra jogosult vezető tisztségviselőn kívüli harmadik személy jár el (meghatalmazott), vagy egyébként az ügyfélnek kézbesítési megbízottja van, úgy kérjük a külön okiratba foglalt Azonosítási adatlap elnevezésű nyomtatványt is kitölteni. II. ESZKÖZ ADATAI Csak abban az esetben kérjük kitölteni, ha a jelen okirathoz nem kerül csatolásra az Ügyfél által aláírt szállítói ajánlat és/vagy eszköz specifikáció vagy más egyéb okirat, melyből a finanszírozandó eszköz adatai lenti részletezettséggel megállapíthatóak! Eszköz pontos megnevezése: Gyártmány: Gyártási év: Típus: VTSZ: Üzemóra/km óra állás: Beszerzési ár (nettó): Forgalomba/üzembe helyezve volt-e akár bel- akár külföldön: igen nem Szállító neve: Ügyintéző neve: Beszerzési ár (bruttó): Ha már volt forgalomba/üzembe helyezve, a forgalomba/üzembe helyezés időpontja: Szállító címe: Telefonszáma: Eszköz pontos megnevezése: Gyártmány: Gyártási év: Típus: VTSZ: Üzemóra/km óra állás: Beszerzési ár (nettó): Forgalomba/üzembe helyezve volt-e akár bel- akár külföldön: igen nem Szállító neve: Ügyintéző neve: Beszerzési ár (bruttó): Ha már volt forgalomba/üzembe helyezve, a forgalomba/üzembe helyezés időpontja: Szállító címe: Telefonszáma: 1
III. IGÉNYELT FINANSZÍROZÁS ADATAI Csak abban az esetben kérjük kitölteni, ha a jelen okirathoz nem kerül csatolásra az Ügyfél által aláírt a finanszírozási ajánlat, melyből a lenti táblázat szerinti adatok megállapíthatóak! Zárt végű pénzügyi lízing Nyílt végű pénzügyi lízing Kölcsön Önerő összege: Ft Önerő mértéke: % Önerő megfizetése: Finanszírozónak Szállítónak ÁFA visszaforgatás: Igen Nem, időpontja: Finanszírozás devizaneme (számlázási devizanem): EUR Támogatás visszaforgatás: Igen Nem, időpontja:, összege: Futamidő hossza: hónap Maradványérték / Utolsó emelt díj: CASCO / vagyonbiztosítás: Beépített CIB-es Nem beépített CIB-es Saját kötés Díjfizetés módja: Átutalás Csoportos beszedés Tudomásul vesszük, hogy a CIB Lízing Zrt. fenntartja a jogát arra, hogy a jelen kérelem alapján kiadott finanszírozási ajánlatában az Önök által a fentiek szerint igényelt finanszírozástól, illetve az igényelt finanszírozás tekintetében megjelölt bármilyen feltételtől, illetve paramétertől eltérően határozza meg az Önök számára nyújtható finanszírozás feltételeit, összegét, illetve egyéb paramétereit. IV. KAPCSOLT VÁLLALKOZÁSOK Vállalkozás vagy a fő tulajdonosok érdekeltsége más vállalkozásban: Vállalkozás megnevezése (teljes névvel): Tulajdonrész mértéke (%): HUF V. LEGFŐBB VEVŐK / MEGRENDELŐK Vevő / Megrendelő neve Termék / Szolgáltatás Megrendelés összértéke Időszaka Előző évi árbevétel Kapcsolat kezdete Vevők által történt fizetés: átutalással..%, készpénzzel.%. Aktuális lejárt vevőkövetelések, melyek fizetési határideje 30-60 napja lejárt.e Ft 60-90 napja lejárt.e Ft VI. LEGFŐBB SZÁLLÍTÓK több, mint 90 napja lejárt.. e Ft Szállító neve Beszerzett termék Előző évi nettó beszerzés (eft) Kapcsolat kezdete (év) Szállítóknak történő fizetés: átutalással..%, készpénzzel.%. Határidőn túli fizetési kötelezettségek, melyek fizetési határideje 30-60 napja lejárt. e Ft 60-90 napja lejárt.e Ft több, mint 90 napja lejárt...e Ft Lejárt kötelezettségek az alábbi szállítókkal szemben állnak fenn:. VII. PÉNZÜGYI ADATOK Hitelek, pénzügyi lízing, operatív lízing, bérlet, váltó, faktoring kötelezettségek (ezer Ft): (Több tétel esetén a fenti adatok feltüntetésével külön listát szíveskedjen csatolni!) Pénzügyi intézmény Finanszírozás típusa Futamidő (- tól,- ig) Finanszírozás induló összege Fennálló kötelezettség Éves tőketörlesztés Éves kamatfizetés Fedezet megnevezése - A vállalkozás által vállalt kezességek és garanciák összege: e Ft Utolsó lezárt év árbevételének megoszlása : EUR:.. % Forint:..% Egyéb:.% Tervezett árbevétel: e Ft Az alábbi táblázatot abban az esetben kell tölteni, ha az utolsó lezárt éves beszámoló fordulópontjának időpontjában az Export értékesítés árbevétele 50% feletti. Utolsó lezárt éves beszámoló fordulónapjának időpontjában: Az ezen országból származó Melyik országból származik az export értékesítés árbevételének árbevétel az éves árbevételnek Milyen devizában keletkezik? legnagyobb része? (csak a legnagyobbat kell feltüntetni) mekkora hányadát teszi ki? (%) 2
VIII. CSATOLANDÓ DOKUMENTUMOK Az ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy személyazonosságának megállapítása céljából: belföldi természetes személy személyazonosító igazolványa (személyi igazolványa) és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy útlevele és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy kártyás vezetői engedélye és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy egyéb személyazonosság igazolására alkalmas igazolványa és lakcímet igazoló hatósági igazolványa másolatai, külföldi természetes személy útlevele, személyazonosító igazolványa, feltéve, hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít, vagy érvényes tartózkodási engedélye másolatai. NAV igazolás köztartozás-mentességről (30 napnál nem régebbi). Amennyiben a IX. pont alapján átütemezett köztartozásra vonatkozó fizetési kötelezettsége áll fenn, úgy az erre vonatkozó határozatot, és az eddig megfizetett tartozások igazolására vonatkozó okiratokat is csatolni szíveskedjék! Vállalkozás tevékenységének bemutatása (a cég múltja, jelenlegi beruházás indoklása, termékek, referenciák stb.). Az ügyfél által aláírt elfogadott ajánlat. Finanszírozandó eszköz(ök) specifikációját (ár, megnevezés, típus, egyéb jellemzők) tartalmazó szállítói ajánlat. Használt eszköz(ök) esetén állapotfelmérés vagy értékbecslés (forgalomba helyezett eszköznél forgalmi engedély másolata). Beruházási támogatás esetén az értesítés a támogatási döntésről szóló okirat és a támogatási szerződés. Külföldi lakóhellyel rendelkező személy esetén kiemelt közszereplői nyilatkozat Mezőgazdasági termelő ügyfél esetén: Az MVH által kibocsátott földalapú támogatást és a támogatás alapját képező parcellákat részletező okirat / határozat másolata. Egészségügyi tevékenységet végző ügyfél esetén: ÁNTSZ engedély másolata (ha a tevékenységhez szükséges). OEP vagy MEP szerződés másolata (ha a cég szerződéses viszonyban áll a biztosítóval). Társas vállalkozás esetén még szükséges: 30 napnál nem régebbi cégkivonat vagy egyéb nyilvántartásba történő bejegyzést igazoló okirat. Utolsó egységes szerkezetbe foglalt Társasági szerződés másolata+ tagjegyzék (amennyiben a társasági szerződésben nem szerepelnek a tulajdoni hányadok) Aláírási címpéldány másolata. Előző 1 teljes üzleti év (auditált) beszámolója kiegészítő mellékletekkel (amennyiben van, könyvvizsgálói jelentéssel, üzleti jelentéssel) együtt. 90 napnál nem régebbi főkönyvi kivonat Üzleti és pénzügyi terv a futamidőre. Egyéni vállalkozó / őstermelő esetén még szükséges: Vállalkozói, vagy őstermelői igazolványmásolata., illetve a nyilvántartási számára vonatkozó igazolás vagy nyilatkozat másolata Ügyfél előző 2 évi teljes adóbevallása (SZJA, őstermelői és/vagy vállalkozói), továbbá a közösen gazdálkodó családtagok esetén, azok előző éves teljes adóbevallása. 90 napnál nem régebbi naplófőkönyv, illetve pénztárkönyv utolsó havi/negyedéves zárás IX. ÜGYFÉL NYILATKOZATOK Büntető jogi felelősségünk/felelőségem tudatában kijelentjük/kijelentem, hogy (Kérjük X-szel jelölje válaszát): Vállalkozásnak (leendő ügyfélnek) NAV, önkormányzati adóhatóság, Illetékhivatal, ill. más szervezetek felé lejárt köztartozása nincsen a Vállalkozásnak a NAV-nál átütemezett köztartozása nincsen Igaz Hamis Igaz Hamis Hamis válsz esetén: Az átütemezett tartozás megfizetésére vonatkozó határozatot és a megállapodás alapján eddig megfizetett tartozások igazolását (bankszámla-kivonat) vagy olyan NAV igazolást, melyen a fizetési kedvezmény (átütemezett köztartozás) részletezésre került benyújtani szíveskedjenek! Jelen Adatlap aláírásával tudomásul vesszük, hogy az üresen hagyott mezőket nemleges válaszként, ill. nulla értékként értelmezzük. és a CIB Lízing Zrt. jogosult további okiratok, információk szolgáltatását kérni a finanszírozási kérelem elbírálása érdekében. A CIB Lízing Zrt. jogosult jelen kérelemben foglalt adatok ellenőrzésére. Tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Zrt. fenntartja a hitelbírálat jogát, illetve azon jogát, hogy az általam a III. pontban megadott finanszírozási adatokhoz vagy a finanszírozási ajánlatban szereplő pénzügyi paraméterekhez képest eltérő finanszírozási lehetőséget ajánljon fel, vagy akár a finanszírozási kérelmemet elutasítsa. Valótlan vagy megtévesztő adatok közlése a CIB Lízing Zrt. szerződési feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra illetve az elbírálás alatt álló hitelkérelem elutasítására szolgáltat okot. Jelen okirat aláírásával kijelentem/kijelentjük és szavatolom/szavatoljuk, hogy a fentiekben a finanszírozást igénylő ügyfél nem áll csőd-, felszámolási-, végelszámolási eljárás alatt, legjobb tudomásom/tudomásunk szerint ilyen eljárás megindítása sem fenyegeti. A fent megnevezett jogi személy vagy jogi személyiség nélküli egyéb szervezet nevében büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy a fentiekben megjelölt és beírt adatok a valóságnak megfelelnek, hitelesek és pontosak, illetve a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 8. (1) bekezdése alapján Alulírott(ak)., mint a. képviselője (képviselői), büntetőjogi felelősségem (felelősségünk) tudatában nyilatkozom (nyilatkozzuk), hogy természetes személyként saját nevemben és saját javamra járok el a fent megnevezett jogi személynek, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek (továbbiakban: Társaság) nincs természetes személy tulajdonosa, más Társaság(ok)on keresztül sem. Ez esetben kérjük, adja meg a Társaság vezető tisztségviselőjének (tisztségviselőinek) adatait. a fent megnevezett jogi személynek, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek (továbbiakban: Társaság) természetes személy tulajdonosai, illetve ha a Társaságban részben vagy egészben, akár többes tulajdonosi áttételen keresztül is más Társaság(ok) rendelkezik (rendelkeznek) tulajdonnal, akkor e Társaság(ok) legvégső természetes személy Tulajdonosai* az alábbiak Természetes személy tulajdonos neve Természetes személy tulajdonos születési neve Lakcím Külföldi állampolgár magyarországi tartózkodási helye Állampolgárság Azonosító okmány(ok) típusa, száma Anyja neve Születési hely és idő Tulajdoni hányad (%) Kiemelt közszereplő-e** (Igen/Nem) 3
Természetes személy tulajdonos neve Természetes személy tulajdonos születési neve Lakcím Külföldi állampolgár magyarországi tartózkodási helye Állampolgárság Azonosító okmány(ok) típusa, száma Anyja neve Születési hely és idő Tulajdoni hányad (%) Kiemelt közszereplő-e** (Igen/Nem) *A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 3. (1) bekezdés ra)-re) alpontjai alapján. **A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 4. (1) és (2) bekezdési alapján. Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövőbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérő személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról - a megbízás benyújtásával egyidejűleg - írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Csoportot. Kijelentem (kijelentjük) továbbá, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak, és tudomással bírok (bírunk) arról, hogy a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény alapján a tudomásszerzést követő öt munkanapon belül köteles (kötelesek) vagyok (vagyunk) bejelenteni a fenti adatokban bekövetkező változásokat. A jelen finanszírozási kérelem alapján esetlegesen a jövőben létrejövő finanszírozási szerződéssel összefüggő információk gyorsabb megismerése, illetve egyes szolgáltatások igénybe vétele érdekében kijelentem, hogy elektronikus levélcímem a fenti I. pontban megadott e-mail cím. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az általam bejelentett és a CIB Lízing Zrt. által elfogadott elektronikus levelezés céljára szolgáló e-mail címemen keresztül jognyilatkozatot teszek, kérelmet nyújt be, az írásban megtett jognyilatkozatnak és kérelemnek minősül. Tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Zrt. a fentiekben meghatározott elektronikus levélcímem(eim)ről érkezett jognyilatkozatot, kérelmet jogosult, de nem köteles elfogadni. Tudomásul veszem, hogy az elektronikus levélcímem(eim)re vonatkozó nyilatkozattételt követően a CIB Lízing Zrt. joggal bízhat a tőlem származó - vagy tőlem származóként megjelenő - minden rendelkezésben, jognyilatkozatban. A CIB Lízing Zrt. szándékos vagy súlyos gondatlanságból eredő károkozását kivéve, ezennel visszavonhatatlanul lemondok minden, a CIB Lízing Zrt.-vel szemben támasztható követelésről arra az esetre, ha bebizonyosodik, hogy a rendelkezés, jognyilatkozat nem tőlem származik, vagy bármely részében pontatlan. Vállalom, hogy kártalanítom a CIB Lízing Zrt.-t minden olyan követeléssel szemben, amely abból ered, hogy a CIB Lízing Zrt. a rendelkezésem szerint járt el. Kijelentem és tudomásul veszem, hogy az elektronikus levélben közölt megbízásokkal, illetve rendelkezésekkel, jognyilatkozatokkal kapcsolatban felmerülő esetleges visszaélésekből eredő összes kockázatot viselem, az ebből eredő károk, különösen egy harmadik fél csalási szándékú elektronikus vonalra történő csatlakozása, az aláírások, vagy iratok hamisítása, banktitoknak minősülő adatok illetéktelen személy tudomására jutása illetéktelen személy által történő használata és az adattovábbítás technikai hibái (pl. e- mail hiba) és az esetleges adatváltozások be nem jelentése, illetve a késedelmes bejelentése miatt keletkező károk kizárólag engem terhelnek, a CIB Lízing Zrt. az ezzel kapcsolatos mindennemű felelősségét kizárja. Kijelentem, hogy amennyiben elektronikus levélcímem(eim) megváltozik, törlésre kerül, vagy egyébként nem kívánom használni, haladéktalanul köteles vagyok értesíteni a CIB Lízing Zrt.-t, melynek elmulasztásából eredő valamennyi kárt és kockázatot köteles vagyok viselni. Tudomásul veszem, hogy a Felek egymásnak a fentiek szerint megküldött értesítései/nyilatkozatai kézbesítettnek minősülnek elektronikus levél esetén az elküldés napján. Amennyiben elektronikus levél útján történő küldés esetén hibaüzenet jelenik meg, a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. a részemre címzett küldeményét egyszerű postai küldeményként továbbítja, a küldemény a postai feladástól számított ötödik munkanapon kézbesítettnek minősül. ADATKEZELÉSI NYILATKOZAT A CIB Lízing Zrt. a természetes személy Ügyfél, egyetemleges kötelezett, egyéb biztosítékot nyújtó személyek, továbbá a nem természetes személy ügyfél, egyetemleges kötelezett, egyéb biztosítékot nyújtó személyek képviselőinek, illetve az ügyfélnek a személyes adatait, illetve ezen személyekre vonatkozó, egyébként banktitoknak, üzleti titoknak, biztosítási titoknak minősülő információkat és/vagy adatokat kezeli. Az adatkezeléssel és átadással kapcsolatos részletes tájékoztatást (pl. adatkezelés célját, az adatok kezelésével kapcsolatos kifogást, adatkezelés időtartamát, adatok átadását harmadik személyek részére) az ügyféltájékoztatás és ügyfélnyilatkozatok elnevezésű okirat tartalmazza, melyet az érintett személy szintén a finanszírozási dokumentáció részeként aláír. A CIB Lízing Zrt. az érintett személyek részére a nyilvános Adatvédelmi és adatbiztonsági szabályzatban is tájékoztatást ad az adatkezelés részéről. ÁTVÉTELI ELISMERVÉNY ÉS NYILATKOZAT Alulírott leendő Ügyfél kijelentem, hogy a fentiek szerint igényelt konstrukcióra vonatkozó Általános Szerződési Feltételeket (ÁSZF) átvettem, megértettem, a finanszírozási szerződés létrejötte esetére a benne foglaltak alkalmazását elfogadom. Kijelentem, hogy az ÁSZF alábbi rendelkezéseire a finanszírozó külön is felhívta figyelmemet. ÁSZF rendelkezések: késedelmi kamat és a késedelmes teljesítés egyéb jogkövetkezményei, ügyleti kamat kiszámítása és korrigálása a szerződésen szereplőhöz képest, a finanszírozási szerződéshez kapcsolódó egyéb díjak és költségek, ügyleti kamat és egyéb szerződéses feltétel egyoldalú módosítása, költségek és díjak egyoldalú módosítása, biztosítások feltételei, azonnali hatályú felmondás, biztosítékok, elszámolás sajátos szabálya, az adóst terhelő tájékoztatási kötelezettség, általános jogi fórum, hirdetmények. Kelt (helység, dátum):., Ügyfél (cég esetén cégszerű) aláírása cég esetén ALÁÍRÓ NEVE:... (nyomtatott betűvel) Az adatlapon szereplő ügyfél személyazonosságát, aláírási jogosultságát ellenőriztem, azt aláírásommal igazolom. ----------------------------- -------------------------------------------- ---------------------------------------------- Dátum Név Aláírás 4
CIB Lízing Zrt. H-1027 Budapest, Medve u. 4-14. Telefon: (36-1-42-42-242), Telefax: (36-1 489-6719) FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM KIEGÉSZÍTÉSE MEZŐGAZDASÁGI TEVÉKENYSÉGET VÉGZŐ VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE NÉV: Cégjegyzékszám/Nyilvántartásba vételi szám: Művelt földterület: Tárgyévet megelőző év Tárgyév AK ha támogatás alapja (ha) AK ha támogatás alapja (ha) Saját tulajdonú szántó*: Bérelt szántó (legalább 5 évig): Gyümölcs, szőlő: Egyéb (rövid bérl., rét, erdő): *Vállalkozások esetén a tulajdonosoktól vagy dolgozóktól bérelt szántó is saját tulajdonúnak számít. Növénytermesztés (tervadatok tárgyévre): Termesztett növény Termőterület (ha) Átlagtermés (t/ha) Értékesítési egységár (Ft/t) Nettó árbevétel (eft)..ebből finanszírozott/integrált összesen: Állattenyésztés (tervadatok tárgyévre): Állatok megnevezése (korcsoportok szerint) Hasznosítás Átlagos létszám (db) Ért. egységár (Ft/kg, Ft/db, Ft/l,...) Nettó árbevétel (eft)...ebből finanszírozott/integrált összesen: Támogatások (részletesen: föld alapú, tenyészállat után, stb), egyéb tevékenységek, bevételek (tervadatok tárgyévre): Egyéb (mg-i gépi szolgáltatás, ipari, kereskedelmi, stb.) tevékenységek, bevételek megnevezése Nettó árbevétel (eft) Meglévő eszközpark: Több tétel esetén a fenti adatok feltüntetésével külön listát szíveskedjen csatolni! Eszköz megnevezése gyártási éve beszerzés éve könyv szerinti értéke (eft) piaci értéke (eft) 5
Előző évek árbevétel alakulása: Növénytermesztés: Állattenyésztés: Mezőgazdasági gépi szolgáltatás: Támogatás (földalapú, beruházási, stb.): Egyéb (ipar, kereskedelem, stb.): Tárgyévet megelőző év Összes nettó árbevétel (eft) Tárgyév Jelen kiegészítő adatlap a Finanszírozási kérelem vállalkozások részére elnevezésű adatlap elválaszthatatlan mellékletét képezi. Kelt (helység, dátum):.,.. Ügyfél (cég esetén cégszerű) aláírása cég esetén ALÁÍRÓ NEVE:... (nyomtatott betűvel) Az adatlapon szereplő ügyfél személyazonosságát, aláírási jogosultságát ellenőriztem, azt aláírásommal igazolom. ------------------------------------- --------------------------------------------- ---------------------------------------------- Dátum Név Aláírás 6
CIB Lízing Zrt. H-1027 Budapest, Medve u. 4-14. Telefon: (36-1-42-42-242), Telefax: (36-1 489-6719) FINANSZÍROZÁSI KÉRELEM KIEGÉSZÍTÉSE EGÉSZSÉGÜGYI TEVÉKENYSÉGET VÉGZŐ VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE NÉV: Cégjegyzékszám/Nyilvántartásba vételi szám: Tevékenység: szemészet, optika fogászat, fogtechnika bőrgyógyászat, kozmetológia szülészet-nőgyógyászat belgyógyászat, diagnosztika fül-orr gégészet szépségipar, kozmetika természetgyógyászat házi orvoslás, általános orvoslás állatorvoslás Ügyvezető orvos, praxis tulajdonos adatai (orvosi praxis hiánya esetén a tulajdonos adatai): Családi és utónév: Születési név: Születési hely, idő: Állampolgárság: Anyja születési neve: Személyigazolvány száma: Lakcímigazolvány száma: Telefon: Fax: E-mail: Állandó lakcím: Rendelő címe: Levelezési cím: Iskolai végzettség: ÁNTSZ engedély száma: Orvosi bélyegző száma: Szakmában eltöltött idő év Tevékenység végzése saját tulajdonú bérelt ingatlan Egyéb:.. Praxis OEP által finanszírozott-e? Igen Finanszírozott betegek száma: fő Nem Ellátott betegek száma: Fő/hónap Jelen kiegészítő adatlap a Finanszírozási Kérelem vállalkozások részére elnevezésű okirat elválaszthatatlan mellékletét képezi. Kelt (helyiség, dátum):.,. Ügyfél (cég esetén cégszerű) aláírása cég esetén ALÁÍRÓ NEVE:... (nyomtatott betűvel) Az adatlapon szereplő ügyfél személyazonosságát, aláírási jogosultságát ellenőriztem, azt aláírásommal igazolom. ------------------------------------- --------------------------------------------- ---------------------------------------------- Dátum Név Aláírás 7