ITT TűZZE ÖSSZE! Pályázati formanyomtatvány Kollégiumi felvétel elbírálásáról 2015-2016 / I. félév Testnevelési Egyetem (TF) Kerezsi Endre Kollégium Diákbizottság Felhívjuk valamennyi pályázó figyelmét a határidő pontos betartására! A határidőn túli, vagy igazolások nélkül beadott pályázat automatikusan érvénytelen! Leadási határidő: A KOLLÉGIUMI DIÁKBIZOTTSÁG TÖLTI KI! Árv 1 főre eső jövedelem: Érkezett:.. Összpontszám Fogyatékossággal élő HHH Nagycsaládos Árva Családfenntartó Javította:.... HH Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg Félárva Ellenőrizte:. Hitelesítette:... (A) Pályázó adatai: (Kérjük adatait nyomtatott betűkkel töltse ki!) Név: Neptun kód: Szül.hely,idő:.. Állampolgárság:.. Finanszírozási forma/tagozat/ Szak/Évf./Csoport Email cím:... Telefonszám:.... Állandó lakcím:. Ideiglenes lakcím:. Pályázó jár-e másik felsőoktatási intézménybe államilag támogatott képzésre? igen/nem Ha igen, melyik felsőoktatási intézménybe?... (B). Pályázóra vonatkozó rendkívüli szociális körülmények: (Kérjük, karikázza be az Ön szociális helyzetére vonatkozó valós megállapításokat!) Fogyatékossággal élő vagy egészségi állapota miatt rászorult az a hallgató, aki fogyatékossága miatt állandó vagy fokozott felügyeletre, gondozásra szorul, illetve aki fogyatékossága miatt rendszeresen személyi és/vagy technikai segítségnyújtásra és/vagy szolgáltatásra szorul, vagy munkaképességét legalább 67%-ban elvesztette és ez az állapot egy éve tart vagy előreláthatólag még legalább Halmozottan hátrányos helyzetű az, akit családi körülményei,szociális helyzet miatt a jegyző védelembe vett, illetve akiknek a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságát a jegyző megállapította, és akinek mindkét szülője legfeljebb az általános iskola nyolcadik évfolyamán folytatott tanulmányait fejezte be sikeresen, vagy akit tartós nevelésbe vettek. Családfenntartó Nagycsaládos Árva az, akinek legalább egy gyermeke van vagy, aki a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény alapján ápolási díjra jogosult. az, aki legalább két eltartott testvére vagy három gyermeke van, vagy eltartóin (eltartóján) kívül legalább két vele egy háztartásban élő személyre igaz, hogy havi jövedelme nem éri el a minimálbér összegét, vagy legalább két kiskorú gyermeknek a gyámja. az, a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek mindkét szülője, illetve vele egy háztartásban élt hajadon, nőtlen, elvált vagy házastársától külön élt szülője elhunyt és nem fogadták örökbe. Hátrányos helyzetű az a hallgató, akit középfokú tanulmányai során családi körülményei, szociális helyzete miatt a jegyző védelembe vett, illetve aki után rendszeres gyermekvédelmi támogatást folyósítottak, illetve rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult, vagy állami gondozott volt. Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg Félárva az a 25 évnél fiatalabb hallgató, akinek egy szülője elhunyt és nem fogadták örökbe.
(C) Pályázó lakhelyére vonatkozó adatok: (Kérjük, karikázza be az Ön lakhelyére vonatkozó megállapításokat!) Albérlet Budapesten. Szülő (eltartó) lakása... Saját tulajdonú lakás... Egyéb:. A hallgató állandó lakhelyéről vidékről- naponta bejár a képzési helyre : A hallgató állandó lakhelyének a képzési helytől való távolsága:. km,. Ft/csak oda út (D) Eltartókra vonatkozó adatok: (Kérjük, karikázza be az Ön eltartóira vonatkozó megállapításokat!) Eltartók elváltak? És / Vagy Eltartó egyedül neveli eltartottakat: Vagy Eltartó egy háztartásban él élettársával (E) Öneltartókra vonatkozó adatok: (Kérjük, karikázza be házastársára/élettársára vonatkozó megállapításokat!) Életvitelszerűen élettársi / házastársi kapcsolatban él Ha igen: házastársa /élettársa munkajogviszonyban áll házastársa / élettársa hallgatói jogviszonnyal rendelkezik igen/ nem házastársa /élettársa regisztrált munkanélküli házastársa /élettársa munkanélküli igen/ nem Felhívjuk a pályázók figyelmét, hogy öneltartónak csak a munkaviszonyból származó rendszeres jövedelemmel rendelkező hallgatók számítanak!
(F) A pályázó és vele egy háztartásban élők (szülő(k), testvér(ek),nagyszülő(k),házastárs,élettárs stb.-adatai (Kérjük töltse ki a táblázatot, az útmutatóban szereplő példa alapján) NÉV ROKONI FOK 3 HAVI NETTÓ ÁTLAG jövedelme (pontos összeg feltüntetése!!!) pályázó Mindenki, akivel a pályázó egy háztartásban él (nem albérlet, nem kollégium), akik a pályázó eltartói által vezetett háztartásban élnek, oda vannak bejelentve, vagy a pályázó nyilatkozatában szerepelnek, családtagnak minősülnek. (Önkormányzati igazolás szükséges)! Amennyiben nem fér ki a család, akkor külön lapon kérjük a nevek, a rokoni fok, foglalkozás és nettó havi jövedelem felsorolását, melyet az összes melléklettel együtt kérünk hozzátűzni az adatlaphoz!. pontszám (G) Egy főre jutó jövedelem kiszámítása: TÁMOGATÁSI FORMA Családi pótlék (összes gyermek után) Árvaellátás összege (eltartó+eltartottak) GYES/GYED/GYET összege Gyermektartás összege (összes gyermek után) Szociális/Munkaügyi segély Lakásfenntartási támogatás Egyéb bevételek:.. EGY FŐRE ESŐ JÖVEDELEM KISZÁMÍTÁSÁHOZ SEGÉDLET 3Havi átlag nettó jövedelem összesen (Kérjük adja össze IV-es táblázatból családtagok jövedelmét!) Támogatási forma összesen Összesen Családtagok száma (egy háztartásban élők száma) 1 főre eső jövedelem (összesen/ családtagok száma) HAVI NETTÓ PÉNZÖSSZEG (Ft/hó) HAVI NETTÓ PÉNZÖSSZEG (Ft/hó) A pályázó háztartásában az egészségi állapot miatt rendszeresen felmerülő költségek-kiadások:..ft csatolandó dokumentum: orvosi igazolás a rendszeres gyógyszeres kezelésről)
II. A pályázó tanulmányi eredményei: Felvételi pontszám:.. IV. Sporteredmény igazolása: Legjobb eredmény(ek) (fontossági sorrendben, max.: 3) (2014 szeptember 1-től 2015 Július 23.-ig) (idő, hely, eredmény): 1)... 2)..... 3)..... Csatolandó dokumentumok: IGAZOLÁS: Melyet a sportági szakszövetség vezetősége állít ki. hivatalos formanyomtatvány EREDETI példányban, nem fénymásolat-! Mellékletek megnevezése: (Kérjük, hogy minden mellékletet számozzon meg, és írja le az alábbi sorokba. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. 11. 12. Mellékletek száma ÖSSZESEN: db
Figyelem! o A pályázathoz csatolt igazolásokat, dokumentumokat minden évben be kell nyújtani! o A pályázat aláírás, dátum, Neptun kód, nyilatkozat nélkül érvénytelen o Az igazolások nélküli, illetve határidőn túl beadott pályázat automatikusan érvénytelen! o NEPTUNOS JELENTKEZÉS KÖTELEZŐ! Ellenkező esetben a pályázat érvénytelenné válik! PÁLYÁZAT POSTÁZÁSÁNAK HATÁRIDEJE: 2015.08.13 Nyilatkozat: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy hamis adatok közlése esetén fegyelmi eljárás indul, mely hallgatói jogviszonyom jogi úton történő megszűnését eredményezheti. Kelt:., 2015. év hónap. nap... A pályázó aláírása A pályázatban közölt adatokat a Testnevelési Egyetem Kerezsi Endre Kollégiumának Diákbizottsága bizalmasan kezeli, és csak ezen pályázat elbírálásához használja fel. A Diákbizottság tudomására jutott információkat harmadik fél részére(az adatvédelmi jogszabályok betartásával), csak az érintett előzetes írásos beleegyezésével adhatja ki. Érkezett:... Átvette:... A.. tölti ki! Kategória::... Számolta:... Ellenőrizte:... Megjegyzés:...