SZŰRŐKÉRDŐíV SORSZÁM: I. Azonosító adatok: Kitöltés időpontja: Kitöltés helye: Kitöltő neve: II. Kérdezett adatai: 1. Neve... (kérjük olvashatóan beírni) 2. Neme 1 férfi 2 nő 3. Születési helye:... 4. Melyik megye? 4. Borsod-Abaúj-Zemplén 11. Komárom-Esztergom 18. Veszprém 5. Mikor született? év hónap nap 6. Hol éltek, mikor 14 éves volt?... 7. Melyik megye? 4.Borsod-Abaúj-Zemplén 11. Komárom-Esztergom 18. Veszprém 8. Családi állapota 1. házas együtt él 2. házas külön él 3. élettárssal él 4.elvált 5. nőtlen, hajadon 6. özvegy 1
9. Hány gyermeke van? 0= nincs gyermeke 10. Mi a legmagasabb iskolai végzettsége? 1. 8 osztálynál kevesebb 2. 8 osztály 3. szakmunkásképző 4. középfokú 5. felsőfokú 11. Mely szakterületen szerzett képesítést? 1. vasas 2. bányász és más nehéz fizikai 3. építőipari 4. mezőgazdasági 5. szolgáltató 6. egyéb 12. Volt-e állami gondozott? 1 nem 2 igen 13. Hol aludt tegnap éjjel?... és Hol alszik ma éjjel?... (Mindkét oszlopban egy megoldás lehetséges. A megfelelő sorban kérjük az X-et bekarikázni.) Hol aludt tegnap éjjel? Hol alszik majd ma éjjel? 1. saját lakásában X X 2. barát, ismerős, rokon lakásában X X 3. szálló X X 4. menhely/ fapados X X 5. pályaudvar X X 6. lépcsőház, pince X X 7. közlekedési eszköz X X 8. szabad tér X X 9. kunyhó X X 10. munkahely X X 11. ismeretlen X X 14. Hányszor evett tegnap? 15. Milyen gyakran eszik húst... és gyümölcsöt..? (Mindkét oszlopban egy megoldás lehetséges. A megfelelő sorban kérjük az X-et bekarikázni.) Milyen gyakran eszik húst? gyümölcsöt? 1. mindennap X X 2. hetente többször X X 3. hetente X X 4. havonta X X 5. ritkábban X X 6. soha X X 16. Egy hónapban kb. mennyi pénz áll a rendelkezésére (nettó)? Ft 2
17. Jutott-e pénzhez az alábbiak közül valamiből az elmúlt hónap során? (Több válasz is lehetséges. Kérjük, hogy soronként olvassa fel és a megfelelő választ karikázza be!) Nem Igen állandó munkahelyéről származó bérből 1 2 munkanélküli járadékból 1 2 jövedelempótló támogatás 1 2 szociális segélyből 1 2 saját jogú öregségi, özvegyi vagy rokkant nyugdíjból, járadékból 1 2 18. Jut- e pénzhez az alábbiak valamelyikéből? (Több válasz is lehetséges. Kérjük, hogy soronként olvassa fel és a megfelelő választ karikázza be!) Nem Igen alkalmi munkából 1 2 koldulásból, kéregetésből 1 2 kukázásból 1 2 üvegezésből 1 2 papírgyűjtésből 1 2 gyűjtött holmik árulásából 1 2 19. Naponta kb. mennyi pénz jön össze ebből? Ft 20. Mióta hajléktalan? (Kéjük, hogy a pontos dátumot írja be! Ha kevesebb, mint egy éve hajléktalan, akkor azt kell kérdezni, hogy pontosan hány hónapja.) év - Ha kevesebb, mint egy éve Ha évet, vagy hónapot említ, menjen a 22. kérdéshez! hónap 0- nem hajléktalan Menjen a 21. kérdéshez! 21. Milyen lakásban lakik? 1. saját tulajdonú lakás 2. önkormányzati lakás 3. albérlet 4. szülő lakásában 5. barát, ismerős, rokon lakásában 6. munkásszállás 7. egyéb, éspedig... 3
22. Melyik településen lakott, mielőtt hajléktalan lett?... 23. Melyik megye? 4. Borsod-Abaúj-Zemplén 11. Komárom-Esztergom 18. Veszprém 24. Mióta él Budapesten? (Kéjük, hogy a pontos dátumot írja be! Ha kevesebb, mint egy éve, akkor azt kell kérdezni, hogy pontosan hány hónapja.) év - Ha kevesebb, mint egy éve hónap 25. Mielőtt hajléktalanná vált milyen lakásban lakott?. 1. saját tulajdonú lakásában 2. szülei lakásában 3. albérlet 4. barát, ismerős, rokon lakásában 5. munkásszállás 6. börtön 7. kórház 8. állami gondozott intézet 9. szociális otthon 10. egyéb, éspedig... 26. Hányszor fürdött a múlt héten? 1. mindennap 2. többször 3. egyszer 4. egyszer sem 27. Hol?... 28. Hányszor mosott a múlt héten? 1. mindennap 2. többször 3. egyszer 4. egyszer sem 29. Hol?... 4
30. Hány hajléktalan embert ismer név szerint? Sorolja fel őket! (Teljes név, vagy becenév kell.) Név Milyen kapcsolatban állnak? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 0- nem ismer egyet sem 31. Van-e olyan nem hajléktalan személy, akihez segítségért fordulhat? 1. nem Ki az?... 2. igen Köszönjük a beszélgetést! Kérdező! Saját megítélésed szerint a kérdezett cigány származású? 1 = nem 2 = igen Köszönjük a beszélgetést! 5