CIB Lízing Zrt. H-1027 Budapest, Medve u. 4-14. Telefon: (36 1 4 242 242), Telefax:(36 1 489 6719) ADATLAP GÉPJÁRMŰ- ÉS GÉPKERESKEDŐK RÉSZÉRE I. ÜGYFÉL ADATAI NÉV: Születési név*: Székhely / Lakcím* ** Lakcímkártya száma*: Levelezési cím: Állandó lakcím bejelentkezési ideje*: Cégjegyzékszáma, nyilvántartási száma / Vállalk. ig. száma*: Adószám: Ügyvezető/tulajdonos vezetői múltja: év Létszám: fő Születési hely, idő*: Anyja születési neve*: Azonosító okmányának típusa*: Állampolgárság*: Végzettség*: Alapfokú Középfokú Felsőfokú Tanfolyami képzések MVH regisztrációs szám*: Azonosító okmány száma*: Az igénylő vállalkozás projektcégnek minősül-e*** Igen Nem Alapítás időpontja: Telefon: Fax: E-mail: Képviseletre jogosult neve**** (a cégjegyzék/közhiteles nyilvántartás alapján aláírásra jogosult képviselő(k) adatait kérjük megadni): Születési név (családi és utónév): Születési helye, ideje: Anyja születési neve: Azonosító okmány száma, típusa: Beosztása: Végzettsége: Állampolgárság: Lakcímkártya szám: Lakcím**: Külföldi természetes személy esetében a fenti adatok közül az azonosító okmány (útlevél, stb.) alapján megállapítható adatok, valamint a magyarországi tartózkodási helye: * Egyéni vállalkozó ügyfél esetén töltendő! ** Amennyiben a székhely külföldi, magyarországi fióktelep címének megadása szükséges. Amennyiben a lakcím külföldi, kiemelt közszereplői nyilatkozat kitöltése szükséges. *** Projektcég alatt értendő olyan kifejezetten egy meghatározott cél megvalósítása érdekében (pl. szálloda, bevásárló központ építése, bérbeadása, üzemeltetése, autópálya építése) és/vagy a finanszírozott eszköz fejlesztése, üzemeltetése érdekében létrehozott társaság, amelynek nincs jelentős eszközállománya, egyéb tevékenységet nem végez és a finanszírozott összeg visszafizetése döntő mértékben a finanszírozott eszközből származó bevételtől függ. Amennyiben az igénylő vállalkozás mindkét mezőt üresen hagyja, úgy válaszát nemleges válaszként értékeljük. **** Egyéni vállalkozó esetén nem kell kitölteni! Ha az ügyfél nevében, vagy megbízása alapján a aláírásra jogosult vezető tisztségviselőn kívüli harmadik személy jár el (meghatalmazott), vagy egyébként az ügyfélnek kézbesítési megbízottja van, úgy kérjük a külön okiratba foglalt Azonosítási adatlap elnevezésű nyomtatványt is kitölteni. II. TEVÉKENYSÉG Fő tevékenység: Tevékenység kezdete: Kérjük írja le röviden, hogy milyen végzettséggel, szakmai háttérrel végzi tevékenységeit, amennyiben a vállalkozásnak van jogelődje, akkor annak adatait, működésének időtartamát, főbb jellemzőit itt kérjük részletezni: Forgalmazott márka(k): Importőrrel kötött szerződés időpontja Lejárata: Telephely(ek) címe: Telephely biztosítással rendelkezik Nem Igen - Biztosítótársaság: Értékesítés összetétele Értékesítés (db/év) T-2 T-1 Új: Használt saját számlára: Használt nem saját számlára: Összesen: terv Tárgyév tény. hó-ig Finanszírozott eszközök aránya az értékesítés %-ban: CIB Lízing Csoport általi finanszírozás aránya az értékesítés %-ban: Új Használt Alkalmazott átlagos kereskedelmi árrés (%) Új személygépjármű Új haszongépjármű/eszköz Használt gépjármű/eszköz
Árbevétel megoszlás Tárgyév:. Árbevétel a tárgyévben: Árbevétel az előző évben: Új eszköz Használt eszköz Alkatrész Szerviz Jutalék bevétel Egyéb értékesítés értékesítés értékesítés % M Ft % M Ft % M Ft % M Ft % M Ft % M Ft III. TULAJDONOSI SZERKEZET 20%-os tulajdoni hányadot meghaladó tulajdoni hányaddal rendelkező tulajdonosok: Magánszemély esetén Tulajdonszerzés Mértéke Tulajdonos neve időpontja (%) Születési helye /dátuma Létszám (fő) Társas vállalkozás esetén Alapítási dátuma Adószáma Vállalkozás vagy a fő tulajdonosok érdekeltsége más vállalkozásban: Vállalkozás megnevezése (teljes névvel) Létszám (fő) Tulajdonrész mértéke (%) Milyen kapcsolatban áll a kérelmező vállalkozással IV. LEGFŐBB VEVŐK / MEGRENDELŐK Vevő / Megrendelő neve Termék / Szolgáltatás Megrendelés összértéke Időszaka Előző évi árbevétel Kapcsolat kezdete Vevők által történt fizetés: átutalással %, készpénzzel..% Aktuális lejárt vevőkövetelések, melyek fizetési határideje 30-60 napja lejárt...e Ft 60-90 napja lejárt...e Ft több, mint 90 napja lejárt...e Ft V. LEGFŐBB SZÁLLÍTÓK Szállító neve Beszerzett termék Előző évi nettó beszerzés (eft) Kapcsolat kezdete (év) Szállítóknak történő fizetés: átutalással %, készpénzzel..% Határidőn túli fizetési kötelezettségek, melyek fizetési határideje 30-60 napja lejárt...e Ft 60-90 napja lejárt...e Ft több, mint 90 napja lejárt...e Ft Lejárt kötelezettségek az alábbi szállítókkal szemben állnak fenn: VI. SZÁMLAVEZETŐ BANK(ok) /egyéni vállalkozó esetén szükséges tölteni!/ Név: Cím: Számla sz.: Név: Cím: Számla sz.: VII. PÉNZÜGYI ADATOK Hitelek, pénzügyi lízing, operatív lízing, bérlet, váltó, faktoring kötelezettségek (ezer Ft): Több tétel esetén a fenti adatok feltüntetésével külön listát szíveskedjen csatolni! Pénzügyi intézmény Finanszírozás típusa Futamidő (-tól, -ig) Finanszírozás induló összege Fennálló kötelezettség Éves tőketörlesztés Éves kamatfizetés Fedezet megnevezése
Összesen: A vállalkozás által vállalt kezességek és garanciák összege: e Ft Tervezett árbevétel: e Ft Utolsó lezárt év árbevételének megoszlása : Deviza vagy deviza alapú:.. % Forint:.. % Az alábbi táblázatot abban az esetben kell tölteni, ha az utolsó lezárt éves beszámoló fordulópontjának időpontjában az Export értékesítés árbevétele 50% feletti. Utolsó lezárt éves beszámoló fordulónapjának időpontjában: Az ezen országból származó Melyik országból származik az export értékesítés árbevételének árbevétel az éves árbevételnek Milyen devizában keletkezik? legnagyobb része? (csak a legnagyobbat kell feltüntetni) mekkora hányadát teszi ki? (%) VIII. EGYÉB NYILATKOZAT Kérjük X-szel jelölje válaszát: BÜNTETŐJOGI FELELŐSSÉGÜNK/FELELŐSSÉGEM TUDATÁBAN KIJELENTJÜK/KIJELENTEM, HOGY a Vállalkozásnak (leendő ügyfélnek) NAV, önkormányzati adóhatóság, Illetékhivatal, ill. más szervezetek felé lejárt köztartozása nincsen. a Vállalkozásnak a NAV-nál átütemezett köztartozása nincsen IX. CSATOLANDÓ DOKUMENTUMOK Kijelentjük, hogy az állítás Igaz Hamis Igaz Hamis Hamis válasz esetén: Az átütemezett tartozás megfizetésére vonatkozó határozatot és a megállapodás alapján eddig megfizetett tartozások igazolását (bankszámla-kivonat) vagy olyan NAV igazolást, melyen a fizetési kedvezmény (átütemezett köztartozás) részletezésre került benyújtani szíveskedjenek! Amennyiben az adtalapon szereplő táblázatok sorainak száma nem elegendő, (vagy külön dokumentumon kerül benyújtásra az adott információ) az adott táblázattal megegyező adatok feltüntetésével külön listát szíveskedjen csatolni cégszerűen aláírva! Társas vállalkozás esetén: - 30 napnál nem régebbi cégkivonat vagy egyéb nyilvántartásba történő bejegyzést igazoló okirat. - A cégjegyzésre jogosultak aláírási címpéldány másolata. - Utolsó egységes szerkezetbe foglalt Társasági szerződés + tagjegyzék (amennyiben a tulajdoni hányadot a társasági szerződés nem tartalmazza) - Előző 1 teljes üzleti év (auditált) beszámolója kiegészítő mellékletekkel (amennyiben van, könyvvizsgálói jelentéssel, üzleti jelentéssel) együtt. - Az utolsó lezárt év mérleg alátámasztó főkönyve - 90 napnál nem régebbi időszakos mérleg és eredménykimutatás és azt alátámasztó főkönyvi kivonat - Üzleti és pénzügyi terv a futamidőre Egyéni vállalkozó esetén: - Vállalkozói igazolvány másolata - Ügyfél előző 2 évi teljes adóbevallása (SZJA, vállalkozói), - 90 napnál nem régebbi naplófőkönyv, illetve pénztárkönyv utolsó havi/negyedéves zárása Minden partner esetén: - Importőr és a Kereskedés között kötött forgalmazási szerződés (legalább az első feleket tartalmazó és az utolsó aláírásokat tartalmazó oldal) - Vállalkozás tevékenységének bemutatása (a cég múltja, jelenlegi beruházás indoklása, termékek, referenciák stb.) - NAV igazolás köztartozás-mentességről (30 napnál nem régebbi). Amennyiben a VIII. pont alapján átütemezett köztartozásra vonatkozó fizetési kötelezettsége áll fenn, úgy az erre vonatkozó határozatot, és az eddig megfizetett tartozások igazolására vonatkozó okiratokat is csatolni szíveskedjék! - Az ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy személyazonosságának megállapítása céljából: Belföldi természetes személy személyazonosságát igazoló hatósági igazolványa (személyi igazolvány, útlevél, kártyás vezetői engedély stb.) és lakcímet igazoló hatósági igazolvány másolatai Külföldi természetes személy útlevele, személyazonosító igazolványa, feltéve, hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít, vagy érvényes tartózkodási engedély másolatai - Külföldi lakóhellyel rendelkező személy esetén kiemelt közszereplői nyilatkozat X. ÜGYFÉL NYILATKOZATA Jelen Adatlap aláírásával tudomásul vesszük, hogy az üresen hagyott mezőket nemleges válaszként, ill. nulla értékként értelmezzük. és a CIB Lízing Zrt. jogosult további okiratok, információk szolgáltatását kérni a finanszírozási kérelem elbírálása érdekében. A CIB Lízing Zrt. jogosult jelen kérelemben foglalt adatok ellenőrzésére. Valótlan vagy megtévesztő adatok közlése a CIB Lízing Zrt. szerződési feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra illetve az elbírálás alatt álló hitelkérelem elutasítására szolgáltat okot. Jelen okirat aláírásával kijelentem/kijelentjük és szavatolom/szavatoljuk, hogy a fentiekben a finanszírozást igénylő ügyfél nem áll csőd-, felszámolási-, végelszámolási eljárás alatt, legjobb tudomásom/tudomásunk szerint ilyen eljárás megindítása sem fenyegeti.
A fent megnevezett jogi személy vagy jogi személyiség nélküli egyéb szervezet nevében büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem és aláírásommal igazolom, hogy a fentiekben megjelölt és beírt adatok a valóságnak megfelelnek, hitelesek és pontosak, illetve a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 8. (1) bekezdése alapján Alulírott(ak)., mint a. képviselője (képviselői), büntetőjogi felelősségem (felelősségünk) tudatában nyilatkozom (nyilatkozzuk), hogy természetes személyként saját nevemben és saját javamra járok el a fent megnevezett jogi személynek, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek (továbbiakban: Társaság) nincs természetes személy tulajdonosa, más Társaság(ok)on keresztül sem. Ez esetben kérjük, adja meg a Társaság vezető tisztségviselőjének (tisztségviselőinek) adatait. a fent megnevezett jogi személynek, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek (továbbiakban: Társaság) természetes személy tulajdonosai, illetve ha a Társaságban részben vagy egészben, akár többes tulajdonosi áttételen keresztül is más Társaság(ok) rendelkezik (rendelkeznek) tulajdonnal, akkor e Társaság(ok) legvégső természetes személy Tulajdonosai* az alábbiak. tulajdonos neve tulajdonos születési neve Lakcím Külföldi állampolgár magyarországi tartózkodási helye Állampolgárság Azonosító okmány(ok) típusa, száma Születési hely és idő Tulajdoni hányad (%) Kiemelt közszereplő-e** (Igen/Nem) tulajdonos neve tulajdonos születési neve Lakcím Külföldi állampolgár magyarországi tartózkodási helye Állampolgárság Azonosító okmány(ok) típusa, száma Születési hely és idő Tulajdoni hányad (%) Kiemelt közszereplő-e** (Igen/Nem) *A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 3. (1) bekezdés ra)-re) alpontjai alapján. **A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 4. (1) és (2) bekezdési alapján. Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövőbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérő személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról - a megbízás benyújtásával egyidejűleg - írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Csoportot. Kijelentem (kijelentjük) továbbá, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak, és tudomással bírok (bírunk) arról, hogy a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény alapján a tudomásszerzést követő öt munkanapon belül köteles (kötelesek) vagyok (vagyunk) bejelenteni a fenti adatokban bekövetkező változásokat. A jelen finanszírozási kérelem alapján esetlegesen a jövőben létrejövő finanszírozási szerződéssel összefüggő információk gyorsabb megismerése, illetve egyes szolgáltatások igénybe vétele érdekében az alábbi nyilatkozatot teszem a CIB Lízing Zrt. felé. Kijelentem, hogy elektronikus levélcímem/címeim az alábbi(ak): Tudomásul veszem, hogy amennyiben az általam bejelentett és a CIB Lízing Zrt. által elfogadott elektronikus levelezés céljára szolgáló e-mail címemen keresztül jognyilatkozatot teszek, kérelmet nyújt be, az írásban megtett jognyilatkozatnak és kérelemnek minősül. Tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Zrt. a fentiekben meghatározott elektronikus levélcímem(eim)ről érkezett jognyilatkozatot, kérelmet jogosult, de nem köteles elfogadni. Tudomásul veszem, hogy az elektronikus levélcímem(eim)re vonatkozó nyilatkozattételt követően a CIB Lízing Zrt. joggal bízhat a tőlem származó - vagy tőlem származóként megjelenő - minden rendelkezésben, jognyilatkozatban. A CIB Lízing Zrt. szándékos vagy súlyos gondatlanságból eredő károkozását kivéve, ezennel visszavonhatatlanul lemondok minden, a CIB Lízing Zrt.-vel szemben támasztható követelésről arra az esetre, ha bebizonyosodik, hogy a rendelkezés, jognyilatkozat nem tőlem származik, vagy bármely részében pontatlan. Vállalom, hogy kártalanítom a CIB Lízing Zrt.-t minden olyan követeléssel szemben, amely abból ered, hogy a CIB Lízing Zrt. a rendelkezésem
szerint járt el. Kijelentem és tudomásul veszem, hogy az elektronikus levélben közölt megbízásokkal, illetve rendelkezésekkel, jognyilatkozatokkal kapcsolatban felmerülő esetleges visszaélésekből eredő összes kockázatot viselem, az ebből eredő károk, különösen egy harmadik fél csalási szándékú elektronikus vonalra történő csatlakozása, az aláírások, vagy iratok hamisítása, banktitoknak minősülő adatok illetéktelen személy tudomására jutása illetéktelen személy által történő használata és az adattovábbítás technikai hibái (pl. e-mail hiba) és az esetleges adatváltozások be nem jelentése, illetve a késedelmes bejelentése miatt keletkező károk kizárólag engem terhelnek, a CIB Lízing Zrt. az ezzel kapcsolatos mindennemű felelősségét kizárja. Kijelentem, hogy amennyiben elektronikus levélcímem(eim) megváltozik, törlésre kerül, vagy egyébként nem kívánom használni, haladéktalanul köteles vagyok értesíteni a CIB Lízing Zrt.-t, melynek elmulasztásából eredő valamennyi kárt és kockázatot köteles vagyok viselni. Tudomásul veszem, hogy a Felek egymásnak a fentiek szerint megküldött értesítései/nyilatkozatai kézbesítettnek minősülnek elektronikus levél esetén az elküldés napján. Amennyiben elektronikus levél útján történő küldés esetén hibaüzenet jelenik meg, a CIB Rent Zrt./CIB Lízing Zrt. a részemre címzett küldeményét egyszerű postai küldeményként továbbítja, a küldemény a postai feladástól számított ötödik munkanapon kézbesítettnek minősül. ADATKEZELÉSI NYILATKOZAT A CIB Lízing Zrt. a természetes személy Ügyfél, egyetemleges kötelezett, egyéb biztosítékot nyújtó személyek, továbbá a nem természetes személy ügyfél, egyetemleges kötelezett, egyéb biztosítékot nyújtó személyek képviselőinek, illetve az ügyfélnek a személyes adatait, illetve ezen személyekre vonatkozó, egyébként banktitoknak, üzleti titoknak, biztosítási titoknak minősülő információkat és/vagy adatokat kezeli. Az adatkezeléssel és átadással kapcsolatos részletes tájékoztatást (pl. adatkezelés célját, az adatok kezelésével kapcsolatos kifogást, adatkezelés időtartamát, adatok átadását harmadik személyek részére) az ügyféltájékoztatás és ügyfélnyilatkozatok elnevezésű okirat tartalmazza, melyet az érintett személy szintén a finanszírozási dokumentáció részeként aláír. A CIB Lízing Zrt. az érintett személyek részére a nyilvános Adatvédelmi és adatbiztonsági szabályzatban is tájékoztatást ad az adatkezelés részéről. Kelt (helység, dátum):., Ügyfél (cég esetén cégszerű) aláírása cég esetén ALÁÍRÓ NEVE:... (nyomtatott betűvel) Az adatlapon szereplő ügyfél személyazonosságát, aláírási jogosultságát ellenőriztem, azt aláírásommal igazolom. ------------------------------------- ----------------------------------------- ---------------------------------------------- Dátum Név Aláírás