IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES HITEL FELVÉTELÉHEZ

A BANK TÖLTI KI! BEFOGADÁS DÁTUMA ADATOK RENDBEN IGEN NEM ALÁÍRÁS + ÉRKEZTETİ BÉLYEGZİ IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES HITEL FELVÉTELÉHEZ Kérjük, hogy az igénylılapot NYOMTATOTT NAGYBETŐKKEL töltse ki! Hiteligénylı neve: Igénylés módja: saját nevében adóstárssal együtt A Bank tölti ki! ER-szám: Hitelt folyósító fiók kódja: ER 6 jegyő ügyfél-azonosító: LTP megtakarítás adatlapok száma (db): Üzletfél adatlapok száma (db): Ingatlan adatlapok száma (db): Nyilatkozat (db): Hitelkártya igénylés (I/N): Promóciós nyilatkozatok száma (db): Az Értékesítési Partner tölti ki! Értékesítési Partner neve: Értékesítési Partner kódja: Értékesítési Partner Üzletkötıjének neve és kódja: Aláírás: 1

1. HITEL ALAPADATOK 1.1. HITELADATOK: 1. HITEL 2. HITEL Igényelt hitelösszeg: HUF / EUR Ügyfél által minimálisan elfogadható hitelösszeg: HUF / EUR Igényelt hitelösszeg: HUF / EUR Ügyfél által minimálisan elfogadható hitelösszeg: HUF / EUR Futamidı: hónap Futamidı: hónap Devizanem: HUF EUR Devizanem: HUF EUR Folyósítás: HUF EUR Folyósítás: HUF EUR Törlesztés: HUF EUR Törlesztés: HUF EUR HITELTÍPUS CIB Lakáshitel CIB Lakáshitel 3 éves kamatperiódussal CIB Lakáshitel 1 éves kamatperiódussal CIB Lakáshitel Türelmi idıvel HITELTÍPUS CIB Lakáshitel CIB Lakáshitel 3 éves kamatperiódussal CIB Lakáshitel 1 éves kamatperiódussal CIB Lakáshitel Türelmi idıvel 12 hónap 24 hónap 36 hónap 12 hónap 24 hónap 36 hónap CIB Építési hitel szakaszos egyösszegő CIB Építési hitel szakaszos egyösszegő CIB Építési hitel Türelmi idıvel CIB Építési hitel Türelmi idıvel 12 hónap 24 hónap 36 hónap 12 hónap 24 hónap 36 hónap CIB Költözési Lakáshitel CIB Szabad Felhasználású jelzáloghitel CIB Fundamenta Duett Lakáshitel CIB Fundamenta Duett Építési hitel CIB Költözési Lakáshitel CIB Szabad Felhasználású jelzáloghitel CIB Fundamenta Duett Lakáshitel CIB Fundamenta Duett Építési hitel HITELCÉL HITELCÉL új lakás vásárlás használt lakás vásárlás új lakás vásárlás használt lakás vásárlás építés bıvítés korszerősítés felújítás építés bıvítés korszerősítés felújítás hitelkiváltás egyéb cél hitelkiváltás egyéb lakáscél hitelkiváltás egyéb cél hitelkiváltás egyéb lakáscél hitelkiváltás lakásvásárlás hitelkiváltás lakásvásárlás 1.2. EGYÉB ADATOK: Állami kezességvállalás (Fészekrakó): Igen Nem A hitelcél megvalósításának teljes költsége: Kezességvállalási díj megfizetése: készpénzben folyószámlahitellel HUF Kezelési költség megfizetésének gyakorisága: Évente Havonta Hitelfedezeti védelem szolgáltatást igényel? Igen Nem Van-e fennálló támogatott hitele: Igen Nem Teljes Hitelfedezeti Védelem (bármely okú halál, 100%-os Számlaaktivitási kedvezményt igényel? Igen Nem munkaképesség-csökkenés, keresıképtelenség, munkanélküliség) A törlesztés igényelt napja: minden hónap -án / én Kapcsolódó támogatások, egyéb hitelek: Egyszerősített Hitelfedezeti Védelem (keresıképtelenség, munkanélküliség) Munkáltatói hitel / támogatás: HUF Biztosítási szintek szerint (kizárólag 15 millió Ft-os hitelösszeg felett): Önkormányzati hitel / támogatás: HUF Bármely okú halál és 100%-os munkaképesség-csökkenés Egyéb: Baleseti halál Keresıképtelenség Munkanélküliség Kíván-e a szerzıdéskötéssel egyidejőleg a Bank által értékesített Generali Házırzı új otthon vagyonbiztosítást kötni a fedezetül szolgáló ingatlanra? Igen Nem 2

2. A kölcsönügyletbe vont LTP megtakarítás Csak abban az esetben szükséges kitölteni, amennyiben az LTP kötésre a hitel elbírálása után kerül sor! Új LTP szerzıdéssel Meglévı LTP szerzıdéssel 1. Elıtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa Havi megtakarítás: HUF Szerzıdéses összeg: HUF Meglévı szerzıdés esetén a szerzıdés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 2. Elıtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa: Havi megtakarítás: HUF Szerzıdéses összeg: HUF Meglévı szerzıdés esetén a szerzıdés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 3. Elıtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa: Havi megtakarítás: HUF Szerzıdéses összeg: HUF Meglévı szerzıdés esetén a szerzıdés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 4. Elıtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa: Havi megtakarítás: HUF Szerzıdéses összeg: HUF Meglévı szerzıdés esetén a szerzıdés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 5. Elıtakarékoskodó neve: Kedvezményezett neve: LTP tarifa: Havi megtakarítás: HUF Szerzıdéses összeg: HUF Meglévı szerzıdés esetén a szerzıdés kezdeti dátuma év hó nap, lejárata év hó nap 3

3. AZ ÜZLETFÉL ADATAI (1. lap) Az ügyletbe bevont összes személyre ki kell tölteni! Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett - Fıadóshoz való viszonya (adóstárs, kezes, zálogkötelezett esetén) Egyedülálló Élettársi viszony Házas Bejegyzett élettárs Özvegy Özvegy bejegyzett élettárs Elvált Elvált bejegyzett élettárs Szülı Gyermek Egyéb: 3.1. DEMOGRÁFIAI ADATOK Teljes név: Neme: Férfi Nı Állampolgársága: Születéskori név: Születési helye: Anyja neve: ideje: év hó nap Személyi szám: Adóazonosító jel: Személyazonosító dokumentum típusa: Személyi igazolvány Lakcímkártya Útlevél + lakcímkártya Személyi igazolvány + lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Személyi igazolvány száma: Érvényessége: év hó nap Lakcímkártya száma: Állandó lakcím: (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó) Értesítési cím (ha különbözik a fenti címtıl): Otthoni telefon száma: / Mobiltelefon száma: / E-mail cím: Lakásának / házának Ön: Tulajdonosa Bérlıje Családtagként lakója Egyéb: Mióta lakik jelenlegi lakhelyén: év hó Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Iskolai végzettsége: 8 általános alatt általános iskola szakmunkásképzı, szakiskola szakközépiskolai érettségi gimnázium fıiskola egyetem Eltartottak száma: fı Ebbıl gyermekek száma: fı 3.2. MUNKAHELYI ADATOK Munkahely neve: Munkahely címe és telefonszáma: Munkahely alaptevékenysége: Ipar Kereskedelem Mezıgazdaság Közlekedés Távközlés Informatika Idegenforgalom Egészségügy Oktatás Államigazgatás Pénzügy Egyéb Munkaviszony jellege: Alkalmazott Vállalkozó/cégtulajdonos İstermelı Egyéni vállalkozó Szellemi szabadfoglalkozású Egyéb: Foglalkozása: Amennyiben nem alkalmazott: Tanuló Háztartásbeli Nyugdíjas Munkanélküli Gyesen / Gyeden lévı Beosztása: Fizikai dolgozó Beosztott értelmiségi Szellemi dolgozó Alsóvezetı Középvezetı Felsıvezetı Egyéb: Jövedelme bankszámlára érkezik: Igen Nem CIB-es bankszámlára: Igen Nem Jövedelme külföldrıl származik: Igen Nem Részben Alkalmazottak esetében: Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: év hó nap Elızı munkaviszonyának idıtartama hó Tulajdonrésze a vállalkozásban Nincs 10% alatti 10% feletti Vállalkozók esetében: Vállalkozás alapításának idıpontja év hó nap Vállalkozás típusa Magán Társas 4

4. AZ ÜZLETFÉL ADATAI (2. lap) Az ügyletbe bevont összes személyre ki kell tölteni! Jövedelmével bevont személy? Igen Nem Munkaviszony Határozott Határozatlan 4.1. JÖVEDELEM ÉS KÖTELEZETTSÉGEK BEVÉTELEK (havi szinten) Igazolt, rendszeres, havi nettó jövedelem (bér): Nyugdíj saját jogon: Véglegesített rokkantnyugdíj: Igazolt osztalékjövedelem: Lakáskiadásból származó jövedelem: İstermelıi tevékenység jövedelme: Egyéb igazolt havi jövedelem: (pl.: életjáradék, GYES, GYED, Megbízási szerzıdés - aláhúzandó) JÖVEDELMET TERHELİ HAVI LEVONÁSOK Fizetett gyerektartás: Munkabérelıleg: Egyéb: ÖSSZES HAVI BEVÉTEL: KIADÁSOK Lakásfenntartás havi kiadásai, költségei (közös ktg., áram, víz, főtés, csatorna,gáz, telefon) Gépkocsi fenntartás költségei: Személyes havi kiadások (pl.: élelmiszer, közlekedés, szórakozás, oktatás, egészségügy) Önkéntes nyugdíjpénztár Lakástakarékpénztár Életbiztosítás ÖSSZES HAVI KIADÁS: FENNÁLLÓ HITELTARTOZÁSOK HITELÖSSZEG / HITELKERET ÉS MINIMUM BEFIZETENDİ ÖSSZEG / TÖRLESZTİRÉSZLET/HÓ Személyi kölcsön CIB Bank HUF Más Bank HUF Folyószámlahitel CIB Bank HUF Más Bank HUF Áruhitel CIB Bank HUF Más Bank HUF Hitelkártya CIB Bank HUF Más Bank HUF Jelzáloghitel CIB Bank HUF Más Bank HUF Önkormányzati kölcsön HUF HUF Munkáltatói hitel HUF HUF Lízing tartozás CIB Bank HUF Más Bank HUF Egyéb hitel/ hitelkeret - aláhúzandó CIB Bank HUF Más Bank HUF MEGTAKARÍTÁSOK Készpénz: Bankbetét: Befektetés: HUF HUF HUF 4.2. BANKKAPCSOLATOK Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: igen nem számlavezetı bank neve: CIB Banknál vezetett bankszámla száma: számla száma: - 5

5.1. INGATLANFEDEZET 5. AZ ÜGYLETBEN SZEREPLİ INGATLANOK ADATAI A hitel összegét erre a célra fordítaná? (az 1.1. pontban megjelölt céllal) Igen Nem Település típusa: Budapest Megyeszékhely Város Község Fedezetként bevont ingatlan? Igen Nem Lakóhely típusa: lakás családi ház sorház üdülı telek Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Ingatlan típusa: új használt Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): Az ingatlanra megfizetett fedezetértékelési díj összege: Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtıl): Igen Nem Biztosító megnevezése: Az ingatlan helyrajzi száma: Biztosítás kötvényszáma: Ingatlan tehermentes Igen Nem, ha nem Biztosítás összege: HUF terhelés jellege: jelzálogjog elidegenítési és terhelési tilalom Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap haszonélvezeti jog elıvásárlási jog öröklési jog INGATLAN TULAJDONOSAI (meglévı) (leendı) 1. KIEGÉSZÍTİ INGATLANFEDEZET Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Település típusa: Budapest Megyeszékhely Város Község Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): Lakóhely típusa: lakás családi ház sorház üdülı telek Ingatlan típusa: új használt Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtıl): Az ingatlanra megfizetett fedezetértékelési díj összege: Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Az ingatlan helyrajzi száma: Igen Nem Ingatlan tehermentes Igen Nem, ha nem Biztosító megnevezése: terhelés jellege: jelzálogjog elidegenítési és terhelési tilalom _ haszonélvezeti jog elıvásárlási jog öröklési jog Biztosítás kötvényszáma: Biztosítás összege: HUF Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap INGATLAN TULAJDONOSAI (meglévı) (leendı) 6

2. KIEGÉSZÍTİ INGATLANFEDEZET Ingatlan jellege: Lakó Nem lakó Település típusa: Budapest Megyeszékhely Város Község Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe (irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó): Lakóhely típusa: lakás családi ház sorház üdülı telek Ingatlan típusa: új használt Az ingatlan természetbeni címe (ha különbözik a fenti címtıl): Az ingatlanra megfizetett fedezetértékelési díj összege: Rendelkezik-e az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással: Igen Nem Az ingatlan helyrajzi száma: Biztosító megnevezése: Ingatlan tehermentes Igen Nem, ha nem _ terhelés jellege: jelzálogjog elidegenítési és terhelési tilalom Biztosítás kötvényszáma: haszonélvezeti jog elıvásárlási jog öröklési jog Biztosítás összege: HUF Biztosítás megkötésének dátuma: év hó nap INGATLAN TULAJDONOSAI (meglévı) (leendı) 7

6. NYILATKOZAT 1) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezıségének ellenırzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig, illetve a jogszabályokban elıírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve harmadik személyek részére nem továbbítja. ADÓS Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem ADÓSTÁRS Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem Kérjük jelölje X-szel: Igen Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem Nem 2) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt. a CIB Bankcsoport tagjai részére a rám vonatkozó, egyébként banktitoknak, értékpapírtitoknak, üzleti titoknak vagy személyes adatnak minısülı információkat és/vagy adatokat adatkezelés ideértve az adatkezelések összekapcsolását is és nyilvántartás céljára akár külföldre is kiszolgáltassa, és e körben felmenti a Bankot titoktartási kötelezettsége alól. Az adattovábbítás és adatkezelés célja, hogy (i) a CIB Bankcsoport tagjai termékeikkel és szolgáltatásaikkal, illetve velük szerzõdéses kapcsolatban álló harmadik személyek termékeikkel és szolgáltatásaikkal hirdetési célokból az Üzletfelet közvetlenül keressék meg (levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül), (ii) mindezek közvetlenül mérhessék fel az Üzletfél igényeit azok magasabb szintő kielégítése érdekében (statisztika-készítés). A Bank biztosítja, hogy a CIB Bankcsoport tagjai gondoskodnak az adatok biztonságáról, így különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás és nyilvánosságra hozás, törlés, továbbá sérülés vagy megsemmisülés elkerülésének biztosításáról. Az Üzletfél a CIB Bankcsoport tagjainál nyilvántartott személyes adatait helyesbítheti, továbbá azokról bármikor térítésmentesen tájékoztatást kérhet, illetve a CIB Bankcsoport tagjaival fennálló üzleti kapcsolata megszőnését követõen - a jogszabályok keretei között - kérheti személyes adatai törlését. Az Üzletfél tudomásul veszi, hogy a személyes adatok védelmérõl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény szerinti jogokat a CIB Bank Zrt. a külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. A CIB Bankcsoport tagjainak felsorolását a CIB Bank Zrt. Lakossági Üzletág Általános Szerzõdési Feltételei tartalmazza. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az adatkezelésre vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. 3) Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank és a CIB Bankcsoport tagjai idõrõl idõre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül értesítsenek egyes Szolgáltatásokról. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az ilyen közvetlen értesítés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. ADÓS Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem ADÓSTÁRS Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem Kérjük jelölje X-szel: Igen Kérjük jelölje X-szel: Igen Nem Nem 4) Kijelentem, hogy a Lakossági Üzletág Általános Szerzıdési Feltételeket átvettem, rendelkezéseit elolvastam, tudomásul vettem és magamra nézve kötelezınek ismerem el. 5) Kijelentem, hogy a Központi Hitelinformációs Rendszerre (KHR), a KHR részére történı adatátadásra vonatkozó banki tájékoztatást (Hirdetmény) elolvastam és tudomásul vettem. 6) Kijelentem, hogy a jelen igénylılap aláírása elıtt az igényelt hitel- és kölcsöntermékek tekintetében az alkalmazásra kerülı Kondíciós Listát, mely tartalmazza a kamat-, és díjfeltételeket, a THM-et, annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. 7) Ha az igénylést Ügynök közvetíti: jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a vele szerzıdéses kapcsolatban álló, a Bank részére pénzügyi szolgáltatás közvetítését végzı, az Üzletfél igénylését közvetítı ügynökei részére rám vonatkozó és a banktitok körébe tartozó tényt, információt, megoldást vagy adatot (személyes és pénzügyi adatokat egyaránt) szolgáltasson az igényelt termékkel, illetve a velem kötött szerzıdéssel kapcsolatban az ügynökkel való elszámolás érdekében. Ilyen adat az Üzletfél neve, lakcíme, születési helye és ideje, személyazonosság igazolására alkalmas igazolvány száma, igényelt termék típusa; bankkártya igénylése esetén: bankkártya státusza, bankkártya számlaszáma, szerzıdés kelte, a szerzıdés megszőnése, megvalósult szerzıdés összege, folyósított hitel/kölcsön összege, idıpontja, szerzıdés megszőnése, oka, idıpontja. 8) Devizakölcsön felvétele esetén kijelentem, hogy a kölcsönszerzıdést az alábbi kockázatok teljeskörő ismeretében kötöm meg (kockázatfeltáró nyilatkozat). a) A devizakölcsön fogalma: devizakölcsönön olyan kölcsönt értünk, amelynél a kölcsön összege nem forintban, hanem valamely más pénznemben kerül meghatározásra, és a futamidı alatt a tartozás nyilvántartása is ebben a pénznemben történik. A devizakölcsönök kamatlába jelenleg alacsonyabb, mint a forintkölcsönöké, ezért a devizakölcsönök aktuális törlesztırészlete alacsonyabb. A devizában nyilvántartott kölcsönök rendelkeznek azonban néhány olyan jellemzıvel, amelyek további költségeket és kockázatot jelenthetnek az Üzletfeleknek. b) Vételi és eladási árfolyam különbözete: Amennyiben a devizakölcsön folyósítása forintban történik, a Bank a devizakölcsön összegét a folyósítást megelızıen forintra átszámítja. Ilyenkor a Bank euró pénztári deviza-vételi árfolyamot alkalmaz, mintha megvásárolná az Üzletféltıl azt euró devizaösszeget, aminek ellenértékét forintban folyósítja az Üzletfélnek. A hitel törlesztésekor ugyanez fordítva történik. Mivel az Üzletfél a törlesztırészletet forintban fizeti, a Bank az euró pénztári deviza-eladási árfolyamon számítja át devizára, mintha eladta volna az Üzletfélnek a törlesztéshez szükséges euró összeget. A vételi árfolyam alacsonyabb az eladásinál, a különbség mértéke az egyes bankok üzletpolitikájától függıen változik. 8

c) Törlesztırészletek mértékének változása: A devizában nyújtott, forintban folyósított és törlesztett kölcsönöknél a kamat és az árfolyam változások hatásaként a deviza alapú kölcsönök havi törlesztırészlete a forintkölcsönöknél gyakrabban és nagyobb mértékben változhat. Amikor a forint árfolyama gyengül az adott devizával szemben (vagyis 1 egységnyi devizáért a korábbinál több forintot kell fizetni), akkor a törlesztırészlet növekszik. Amikor viszont a forint árfolyama erısödik (vagyis 1 egységnyi devizáért a korábbinál kevesebb forintot kell fizetni), akkor a törlesztı részlet csökken. A devizakölcsönök kamatait a devizakamatok ingadozása is befolyásolhatja. A Bank a lakossági ingatlanfedezetes deviza hiteltermékeinél éves kamatrögzítést alkalmaz, amely azt jelenti, hogy a hitel kamatlába 12 hónapig nem változik, az éves kamatfordulókor pedig a kamatforduló idıpontjában hatályos Kondíciós Listában szereplı, az igényelt termékre vonatkozóan meghirdetett kamatláb kerül ismét 12 hónapos idıtartamra rögzítésre. d) Teljes hiteldíj mutató: Amennyiben a devizahitel folyósítása és/vagy törlesztése forintban történik, akkor a THM feltüntetésénél az Üzletfél által teljesített fizetéseket forintban vesszük számításba. A deviza kölcsönszerzıdésekben a THM meghatározása a szerzıdés megkötését megelızı, 10 napnál nem régebbi devizaárfolyam figyelembe vételével történik, azzal, hogy a kölcsönszerzıdések a fizetések más devizanemre történı átszámításánál figyelembe vett devizaárfolyam érvényességének napját is tartalmazzák. A THM mutató mértéke nem tükrözi a kölcsön kamatkockázatát és a deviza alapú kölcsönök árfolyamkockázatát. 9) Új lakás vásárlása esetén hozzájárulok és felhatalmazom a Bankot, hogy a Bankkal együttmőködési megállapodást kötött ingatlan beruházó részére adatot szolgáltasson az igényelt hitel és lakáscélú állami támogatások összegére, a hitelbírálati folyamatra, a hitelbírálat eredményére, az általam kötendı hitelszerzıdésben szereplı hitelösszegre és a lakáscélú állami támogatás összegére, továbbá a hitelszerzıdésben szereplı folyósítási feltételek teljesítésére vonatkozóan. Kelt:, 20 év hó nap AZ ÜGYLET VALAMENNYI SZEREPLİJE ÁLTAL KÖTELEZİEN KITÖLTENDİ ÉS ALÁÍRANDÓ! Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minısül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak. Kérjük jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelı részt (az A vagy a B pontot) A) saját nevemben, érdekemben és javamra járok el / társtulajdonosként saját magunk nevében, érdekünkben és javunkra járunk el. B) az alábbi személy(ek), mint tényleges tulajdonos(ok) nevében, illetıleg érdekében járok el (járunk el): Családi és utóneve: Lakcíme: Állampolgársága: ADÓS ADÓSTÁRS ALÁÍRÁS Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövıbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérı személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejőleg Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név: Lakcím: Aláírás: _ Név: Lakcím: Aláírás: Felhívjuk Ügyfeleink figyelmét a Hasznos tanácsok hitelfelvétel elıtt elnevezéső tájékoztatónkra, amely CIB24-en, a www.cib.hu honlapunkon és a Bankfiókjainkban érhetı el. 9

7. HITELKÁRTYA AJÁNLATUNK* A hitelkérelemhez kapcsolódóan hitelkártyát az Adós igényelhet! A Bank tölti ki! Az Üzletfél Kapiti ügyfélazonosítója: Igényel ingatlanfedezetes hitele mellé CIB Mastercard Hitelkártyát? Igen Nem A kártyán megjelenítendı név (maximum 23 karakter): Igényli, hogy postai csekket küldjünk a kártyatartozás kiegyenlítéséhez? Igen Nem, átutalással / CIB bankfiókban, pénztári befizetéssel kívánom rendezni tartozásomat Milyen kiegészítı szolgáltatásokat igényel hitelkártyájához? CIB Mobilbank kártyafigyelı szolgáltatás mobiltelefonszám: 06- / A hitelkártyát és a PIN kódot Hitelfedezeti Védelem (az alábbi nyilatkozat szerint) Utazási Védelem szolgáltatás postán kéri díjmentesen bankfiókba kéri, díj ellenében *Kizárólag költözési hitel igénylés esetére hitelkártya ajánlatunk nem vonatkozik. NYILATKOZAT 1) Tudomásul veszem, hogy a Bank a hitelkártyát az Üzletfél kockázatára levélben postázza a fıkártyabirtokos címére. 2) Kijelentem, hogy a hitelkártya igénylés aláírása elıtt a hitelkártya igénylés kapcsán mind az igényelt, mind az elfogadható minimum összeg vonatkozásában alkalmazásra kerülı kamat, és díjfeltételeket, a teljes hiteldíj mutatót (THM), annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. 3) Jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a vele szerzıdéses kapcsolatban álló, a Bank részére pénzügyi szolgáltatás közvetítését végzı, az Üzletfél igénylését közvetítı ügynökei részére rám vonatkozó és a banktitok körébe tartozó tényt, információt, megoldást vagy adatot szolgáltasson hitelkártyámmal kapcsolatban (név, lakcím, születési hely és idı, személyazonosság igazolására alkalmas igazolvány száma, igényelt kártya típusa, státusza, hitelkártya-számlaszám, szerzıdés kelte, megvalósult szerzıdés összege, a szerzıdés megszőnése) az ügynökkel való elszámolás érdekében. 4) Utazási Védelem szolgáltatás igénylése esetén kijelentem továbbá, hogy a szolgáltatás Terméktájékoztatóját és Biztosítási Feltételeit átvettem. 5) Tudomásul veszem, hogy a hitelkérelemhez megtett nyilatkozatom a jelen hitelkártya igénylésre is kiterjed. Biztosítotti nyilatkozat a CIB Mastercard Hitelkártyához kapcsolódó Hitelfedezeti Védelem Szolgáltatáshoz 1) A jelen nyilatkozat a Hitelfedezeti Védelem igénylése esetén a Bank és a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (a továbbiakban: Biztosító) által kötött biztosítási szerzıdés részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk és a Bank hitelkártyáihoz kapcsolódó élet-, baleset- és egészség- és munkanélküliségi biztosítási feltételekben találhatóak. 2) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító kockázatviselése rám, mint biztosítottra is kiterjedjen, valamint a jelen biztosítási szerzıdés kedvezményezettje a Bank legyen. 3) Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szerzıdés hatályának rám való kiterjesztésével és a biztosító szolgáltatásával összefüggı egészségi adataimat kezelje, továbbá azt a szolgáltatási igény elbírálása céljából a Biztosítóval szerzıdéses kapcsolatban lévı orvosok számára átadja. 4) Felhatalmazom a Bankot, hogy a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges személyes adatokat és a követeléssel kapcsolatos adatokat átadja a Biztosító részére. 5) Felhatalmazom az egészségügyi adataimat kezelı betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit és intézményvezetıit, továbbá ezen intézmények részérıl eljáró természetes személyeket, valamint a Bankot és a munkáltatót, hogy a Biztosító írásbeli megkeresésére amely megkeresés tartalmazza a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának egyidejő megjelölését is az egészségügyi adatokat átadják. 6) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a 2003. évi LX. törvény 166. (2) bekezdése szerinti tájékoztatást a Biztosítási Szerzıdés jellemzıirıl, valamint a Biztosító fıbb adatairól megkaptam, a Biztosítási Feltételeket és a Terméktájékoztatót átvettem megismertem és elfogadtam. Kelt:, 20 év hó nap Aláírás: Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név: Lakcím: Aláírás: _ Név: _ Lakcím: _ Aláírás: 10