Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: HYPERCALCAEMIÁS KRÍZIS (MP 055.B1) Készítette: Dr. Mezősi Emese egyetemi adjunktus Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 1. 2. 3. Kiadás dátuma: 2004. június 17. Oldalszám: 1/5
A hypercalcaemiás krízis intézetben kezelendő. A kalciumszint csökkentését célzó tüneti kezelés csak az alapbetegség kezelésével együtt adhat tartós eredményt. A hypercalcaemia pathomechanizmusának megfelelően a kezelés a kalcium eliminálását, a csontbontás fékezését, valamint az enterális felszívódás csökkentését célozza. A szérum kalciumszint alacsony kalcium tartalmú oldattal végzett haemodialysissel vagy peritonealis dialysissel csökkenthető a leggyorsabban. A vesén keresztül történő elimináció gyorsítása érdekében először a dehydratiot kell megszüntetni, napi 3-6 liter fiziológiás sóoldat infúziójával, bőséges itatással, a cardiális status gondos ellenőrzése mellett. A natriuresis fokozza a calciuresist, amit terápiásan is kihasználunk, a dehydratio megszűnését követően fokozott sóbevitel (napi 4-5 g) javasolt (infúzióban vagy szájon át). A calciuresis további fokozására kacsdiuretikumokat adunk, 6 óránként 20-40 mg furosemidet sóinfúzióban, később a beteg állapotának javulásával per os. Tilos diuretikum adása az extracelluláris folyadékvolumen helyreállítása előtt, mert a szérum kalciumszintjének további emelkedése jöhet létre. A beteg folyadék- és elektrolitháztartásának gondos monitorozása szükséges (vizeletmennyiség, testsúly, szérum kalcium-, nátrium-, kálium-, magnézium- és kloridszint). Abszolút kontraindikált thiazid diuretikum adása. A hypercalcaemia kezeléséhez hozzátartozik a kalciumszintet emelő gyógyszerek azonnali elhagyása, és a kalciumban szegény étrend is. A kalcium enterális felszívódása cellulóz foszfát per os adásával gátolható, erre súlyos D-vitamin intoxikációban lehet szükség. Kiadás dátuma: 2004. június 17. Oldalszám: 2/5
A csontból történő kalcium kiáramlás leghatékonyabb gátlói a bisphosphonátok. A hatás gyors elérése és a súlyos hypercalcaemiát kísérő gyakori hányás miatt kezdetben parenterális kezelést alkalmazunk. Hazánkban a clodronat (Bonefos, Lodronat), a pamidronat (Aredia) és az ibandronat (Bondronat) érhető el parenterálisan adható formában. Clodronatból napi 300-600 mg javasolt iv. 2-5 napig, majd 1600-3200 mg per os. A pamidronat és az ibandronat egyszeri dózisa hatékony, kalciumszintet csökkentő hatásuk tartós, a kezelést többnyire csak 2-4 hét múlva kell megismételni. Ma ezek tekinthetők a hypercalcaemia ideális gyógyszerének, de alkalmazásuknak határt szab magas áruk. A parenteralis adás veszélyes mellékhatása a vesében kalcium-bisphosphonat komplexek kicsapódása, ennek elkerülése érdekében a bisphosphonátokat lassú cseppszámú infúzióban, erősen hígítva kell adni. A kalciumszint csökkenése csak 2-4 nap múlva észlelhető. Veseelégtelenség esetén 50%-os dózisredukció szükséges. Bisphosphonátok terheseknek nem adhatók. A calcitonin az osteoclastok működését gátolja és enyhén calciuretikus hatású. 4 IU/tskg adagban adjuk 6-12 óránként im. vagy sc. Biztonságosan adható, nem toxikus, de sajnos csak a betegek 60-70%-ában hatékony. Nagy előnye a gyors hatás, a szérum kalcium szint csökkenése 4-6 óra múlva bekövetkezik. Sajnos a betegek többségében tachyphylaxis észlelhető két-három napon belül, valószínűleg receptor downreguláció következtében. Tartós adás esetén a calcitonin kalciumszintet csökkentő hatása megszűnik, így a krónikus hypercalcaemia kezelésére nem alkalmas, de áthidalható vele az az időszak, amíg a bisphosphonátok hatása kifejlődik. Kiadás dátuma: 2004. június 17. Oldalszám: 3/5
A plicamycin is az osteoclast funkciót gátolja, adagja 15-25 g/kg infúzióban, 4-24 óra alatt beadva. Vese- és hepatotoxicitása miatt csak az egyéb kezelések hatástalansága esetén adjuk. Klinikai vizsgálatok folynak a gallium-nitráttal, amely ígéretes szer a csontból történő kalcium kiáramlás gátlására különösen tumor-hypercalcaemiában, és csökkenti a parathormon szekréciót is. A glucocorticoidok főleg a citokinek által mediált hypercalcaemiában, lymphomák, granulomás betegségek esetén hatásosak, napi 100-300 mg hydrocortison vagy ezzel ekvivalens más glucocorticoid adható iv., majd kisebb adagban per os. Intravénás foszfor adása ma már nem ajánlott, mert felmerült az iv. foszforkezelés oki szerepe a kezelést néhány héttel követő hirtelen halál hátterében. Bár az összefüggés nem tisztázott, kalciumfoszfát-komplexek kicsapódása következtében létrejövő irreverzibilis szervkárosodást feltételeznek. A hypercalcaemiás krízis megoldását követően az alapbetegség diagnózisára és mielőbbi kezelésére kell törekednünk. Az elkülönítő diagnosztikában a parathormon meghatározás adja a legfontosabb információt, amely egyértelműen megkülönbözteti a mellékpajzsmirigy eredetű és az egyéb betegség következtében létrejövő hypercalcaemiákat. Primer hyperparathyreosisban mielőbbi műtét javasolt, malignus betegségekben pedig tumorellenes terápia. Kiadás dátuma: 2004. június 17. Oldalszám: 4/5
Irodalomjegyzék Bilezikian JP. Management of hypercalcaemia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. 77:1445. Chan AK, Duh QY, Katz MH. et al. Clinical manifestations of primary hyperparathyroidism before and after parathyroidectomy. Ann. Surg. 1995. 22:402. Koo WS, Jeon DS, Ahn SJ. et al. Calcium-free hemodialysis for the management of hypercalcaemia. Nephron. 1996. 72:424. Ridefelt P, Gylfe E, Akerstorm G, Rastad J. Effects of antihypercalcaemic drugs gallium nitrate and pamidronate on hormon release of pathologic human parathyroid cells. Surgery. 1995. 117:56. Stefenelli T, Mayr H, Bergler-Klein J. et al. Primary hyperparathyroidism: incidence of cardiac abnormalities and partial reversibility after parathyroidectomy. Am. J. Med. 1993. 95:197. Kiadás dátuma: 2004. június 17. Oldalszám: 5/5