A sürgősségi fogászati ellátás gyermekfogászati vonatkozásai D R. D É R I K A T A L I N E G Y E T E M I T A N Á R S E G É D G Y E R M E K F O G Á S Z A T I É S F O G S Z A B Á L Y O Z Á S I K L I N I K A S E M M E L W E I S E G Y E T E M
Baleset Fejlődésben lévő maradó fog Tejfog Témakörök 2 Fogfájás (pulpitis/periapikális gyulladás) Fejlődésben lévő maradó fog Tejfog
Maradó fog baleseti sérülései Rizikópáciensek Angle II/1 előreálló felső metszők elégtelen ajakzáródás szájlégzés overjet 1cm - 25%-os sérülési gyakoriság 3
Terápiás jelentősége van 8-13 éves korban a leggyakoribbak Életkor szerinti megoszlás 10 éves kor körül a legnagyobb az előfordulási arány 4 Klinikai beteganyag alapján
Nemek szerinti megoszlás 5 Klinika beteganyaga alapján 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 00 Fiúk - 153 fő Lányok - 59 Összesen - 212 fő
A sérülések %-os megoszlása fogtípusok szerint 6 Felső nagymetsző 85,39% Felső kismetsző 10,06 % Alsó középső metsző 3,57 % Alsó oldalsó metsző 0,97 %
Anamnézis általános anamnézis a baleset körülményei volt-e eszméletvesztés, emlékezetkiesés, fejfájás, émelygés, hányás korábbi baleset: következmények, komplikációk fogászati anamnézis 7
Legfontosabb kérdések 8 Mikor? a sérülés és a kezelésbe vétel között eltelt idő Hol? sebfertőzés veszélye Hogyan? a baleset mechanizmusa, egyéb sérülések
Klinikai vizsgálat Extraoralis vizsgálat Intraoralis vizsgálat Fotódokumentáció!! Röntgenfelvétel készítése - különböző projectiokból 9
A sérülések formái A baleset következtében sérülhet: a fog a fogat tartó csont a lágyrész 10
Baleseti sérülések osztályozása WHO 1995 11 1. A kemény fogszöveteket és pulpát érintő sérülések Zománcinfractio Zománcfractura Zománc-dentinfrcatura Komplikált koronafractura 2. A kemény fogszöveteket, pulpát és állcsontnyúlványt érintő sérülések Korona- és gyökérfractura Gyökérfractura Processus alveolaris fracturája 3. A parodontiumot érintő traumás elváltozások Concussio Subluxatio Luxatio: Laterális/részleges luxatio Intrusio Extrusio Avulsio/totális luxatio 4. Lágyszöveteket érintő traumás sérülések Laceratio Contusio
Luxatio totalis dentis permanentis A fog teljes kimozdulása az alveolusból 12
Kezelés 13 cél: a fog mielőbbi visszahelyezése a gyökérhártya rostjai extraoralisan max. 1 óráig képesek vitalitásukat megőrizni 1. Fog és alveolus előkészítése 2. Replantáció 3. Sínezés a replantált fogat a szomszédos fogakhoz rögzítjük- rugalmas sínezés (önkötő akrilát) kompozíciós tömőanyag - orthodontiai ív brackettek 4. Sebellátás
Felvilágosítás!!! 14 Az alveolusból kimozdult foggal teendők: A fogat azonnal meg kell keresni! A kiesett fogat nedvesen kell tartani! Tej, fiz. sóoldat, nyál, Szakemberhez minél előbb eljutni! Poi, W. R., Sonoda, C. K., Martins, C. M., Melo, M. E., Pellizzer, E. P., Mendonca, M. R. D., & Panzarini, S. R. (2013). Storage media for avulsed teeth: a literature review. Brazilian dental journal, 24(5), 437-445.
Felvilágosítás! Az alveolusból kimozdult fog Alapelvek: 15 A gyökérfelszín nem száradhat ki. A fogat azonnal nedves közegbe kell helyezni. A gyökér felületét nem szabad megfogni. A gyökér felszínét nem szabad fertőtlenítőszerrel kezelni.
Ha nincsenek szomszédos fogak 16
Luxatio totalis dentis permanentis Prognózis: max. 1 óra extraalveolárisan,szárazon Sínezés: zárt apex - 7-10 nap nyitott apex - 2 hét (neurovascularis reanasztomózis) Záródott apex esetén, vagy ha az apex nyitott, de 30 percnél több idő telt el a visszahelyezésig: 1 hét múlva trepanálás - Ca(OH)2 pasztával feltöltés resorptiós folyamat megelőzhető Ha több mint 1 óra szárazon Ankylosis, gyökérfelszívódás veszélye megnő Sínezés 4 hét 17
Luxatio totalis dentis permanentis 18 A betegnek adandó instrukciók pépes étrend fogmosás puha fogkefével 0,1 % klórhexidin (Corsodyl (0,2), Chlorhexamed (0,1)) használata napi kétszer 2 hétig Kiegészítő terápia Antibiotikus kezelés (életkor, testsúly, ált.állapot) Penicillin, amoxicillin, tetracyclin http://www.dentaltraumaguide.org/permanent_avulsion_treatment.aspx Tetanusz immunizáció!!!
Luxatio partialis dentis permanentis 19 A fog részleges kimozdulása az alveolusból a. subluxatio b. lateralis luxatio c. extrusio
Luxatio partialis dentis permanentis A fog részleges kimozdulása az alveolusból 20 subluxatio: érintésre érzékeny enyhén mobilis elmozdulás nincs vérzés a gingivalis sulcusból extrusio: elongálódott mobilis fog lateralisan kimozdult lateralis luxatio: nem mobilis érintésre nem érzékeny laterálisan kimozdult bezáródott az alveolaris csontba kopogtatásra jellegzetes ankilotikus hang
Luxatio partialis dentis permanentis kezelése Subluxatio: Sínezést nem igényel Pépes étrend Követés Első pathológiás jelre gyökérkezelés Extrusio és lateralis luxatio: Közvetlenül a sérülés után: reponáljuk a fogat Sínezés 2(EX) 4 (LL) hétig Néhány napos v. hetes sérülés esetén: lassú helyrevitel fogszab. készülékkel Zárt apexű fog esetén: gyökérkezelés 21
Intrusio 22 A fog benyomódása az alveolusba (axialis dislocatio)
Intrusio kezelése 23 Spontán reeruptiora tág apexű fogaknál van esély Zárt apexű fog esetén: 1. sebészi vagy orthodontiai repositio 2. Sínezés (4 hét) 3. Gyökérkezelés
Fractura coronae dentis permanentis A fogkorona törése a leggyakoribb sérüléstípus 24 zománcra lokalizálódó zománc és a dentin is érintett a törésvonal eléri a pulpát
Fractura coronae dentis permanentis kezelése 25 Zománcra korlátozódó sérülés: 1.Zománcszélek elsimítása, fluoridos ecsetelés 2.Élpótlás kompozíciós tömőanyaggal - ha 1-2 mm-nél nagyobb a sérülés
Fractura coronae dentis permanentis kezelése A dentint is érinti a sérülés, de a pulpa nem nyílt meg: Fejlődésben lévő gyökér esetén: 1.Gyógykötés alkalmazása Ca(OH)2 2.Gyógykorona felhelyezése (0,5-1 év) 3.Röntgenkontroll Dentinképződés 3,5 mikrométer/nap, később csökken 4.Végleges élpótlás fényrekötő anyaggal röntgenen igazolt gyökércsúcs záródás esetén Zárt apex esetén: Végleges élpótlás fényrekötő anyaggal 26
Fractura coronae dentis permanentis ellátása gyógykoronával, majd élpótlással 27
Fractura coronae dentis permanentis kezelése Pulpát érintő törés A kezelést befolyásoló tényezők: 1.milyen mértékben nyílt meg a pulpa 2.sérülés-kezelés közt eltelt idő 3.gyökérfejlődés stádiuma 28
Fractura coronae dentis permanentis ellátása a pulpa megnyílása esetén 29 expositiós nyílás időintervallum: baleset-kezelés gyökér fejlettsége kicsi néhány óra nyitott v. zárt apex direkt pulpasapkázás nagyobb, mint 1 mm több, mint 3 óra nyitott apex pulpotomia nagy hosszú idő zárt apex pulpectomia
Direkt pulpasapkázás - Ca(OH)2/ MTA Pulpotomia - gyulladt koronai pulpa részbeni vagy teljes eltávolítása steril gömbfúróval vagy exkavátorral vérzéscsillapítás Ca(OH)2/MTA + üvegionomer cement Pulpectomia - a pulpa eltávolítása - Ca(OH)2 fetöltés 30 apexifikáció után gyökértömés Rendszeres kontroll!!!!
Fractura radicis dentis permanentis 31 a) törés a coronalis harmadban b) törés a középső harmadban c) törés az apicalis harmadban + hosszanti törések
Fractura radicis dentis permanentis kezelése a. törés a coronalis harmadban: legrosszabb prognózis coronalis törvég eltávolítása gyökérkezelés orthodontiai extrúzió csapos felépítés b. törés középső harmadban: Sz.e. a coronalis darab repositioja minden esetben sínezés 1-2 hónapig gyökértömés a törés vonaláig Transzradikuláris fixáció megkísérelhető ezüstcsúccsal vagy implantációs tűvel Fejlődésben lévő maradó fog: ha nincs elmozdulás, és vitalitás megtartott: megfigyelés 32
A sérülések kezelése: Gyökér fractura 5. Fractura radicis dentis permanentis 33 c. törés az apicalis harmadban: observatio, pulpanecrosis esetében Ca(OH)2, majd törésvonal záródása után gyökértömés a törésvonalig ha a koronai rész elmozdult repositio után sínezés 1 hónapig
A balesetet szenvedett maradófog megtartásának korlátai 34 Hosszanti és darabos törések Előrehaladott gyökérresorptio luxatios sérülések esetén Gyulladásos folyamat Hosszú ideig volt extraalveolárisan Nem megfelelő tárolás - kiszáradás
Baleseti sérüléseket követő szövődmények Parodontális szövetek Felületi resorptio Csak a gyökérhártyához legközelebbi cement sérül Macrophagok, osteoclastok Concussio vagy lateralis luxatio után 1 héttel a sérülés után diagnosztizálható 35
Baleseti sérüléseket követő szövődményeki sérüléseket követő szövődmények Parodontális szövetek : Gyulladásos resorptio Parodontális szövetek ÉS a pulpa sérülése okozza Baktériumok által termelt toxinok Gyors, igen progresszív folyamat Intrusio, replantatio után gyakori 2-4 héttel a sérülés után diagnosztizálható Súlyos esetben 1 hónap alatt teljes gyökérresorptio 36
Baleseti sérüléseket követő szövődményeki 37 Parodontális szövetek : Helyettesítő resorptio / Ankylosis Gyökérhártya legbelső rétegének kiterjedt sérülése Hosszan tartó sínezés Cement felszívódás, helyére csontszövet termelés Gyors és progresszív Intrusio és replantatio után Diagnózis: Radiológiai: 2 hónap múlva Klinikai: 1 hónap múlva kopogtatásra jellegzetes percussiós hang
Baleseti sérüléseket követő szövődményeki Pulpaszöveti szövődmények: Pulpanecrosist követő gyökérresorptio Necrosis jelei: korona elszíneződés, negatív vitalitásteszt, kopogtatási érzékenység, periapicalis laesio Ha kettő jelen van, gyökérkezelni kell! Ca(OH)2 pasztás feltöltéssel gyakran elkerülhető/ megállítható a folyamat Obliteratio 38 Gyökércsatorna elzáródás /beszűkülés Fogelmozdulásos sérüléseket követően Általában sikeres gyökérkezelés végezhető
okok: Járástanulás A tejfogak baleseti sérülései Bizonytalan mozgás Kismotor, kerékpár Veszélyérzet hiánya életkorból adódóak Sérülések formái: mint maradó fogaknál, DE az alveolaris csont rugalmassága miatt: Gyakoribb: totalis és lateralis luxatio, intrusio, extrusio Ritkább: Korona- és gyökérfractura 39
Tejfog sérülések ellátását befolyásolja 40 Életkor Fogazat általános állapota Hol tart a fogváltás Homológ maradó csíra helyzete Gyermek kezelhetősége Fő elv: A maradó csíra ne sérüljön!!!
Tejfog koronatörés ellátása Ha csak zománc és dentin érintett: Éles részek lesimítása, rendszeres kontroll Ha pulpa is érintett Pulpotomia (koronai pulpa eltávolítása) Ca(OH)2 paszta Vagy Formocresol + cinkoxid-eugenol Vagy Vas-szulfát+ cinkoxid-eugenol Vagy MTA (mineral-trioxid-aggregát) + üvegionomer+ fedőtömés Hosszanti vagy darabos korona (és gyökér) törés: Extractio 41
Tejfog gyökértörés ellátása Ha a koronai rész nem mozdult el és mobilitás minimális: Pépes étrend, megfigyelés 42 Ha koronai rész nagyon mobilis: Eltávolítás (apikális rész vagy felszívódik vagy később eltávolítandó)
Concussio, subluxatio: Tejfogsérülések ellátása 1 hét pépes diéta, rendszeres fogmosás, chlohexidines ecsetelés Lateralis luxatio: Ha palatinalis irányba repositio után sínezés 2-3 hétig Ha labiális irányba extractio (maradó csíra védelme) Extrusio: repositio majd sínezés, vagy extractio Intrusio: spontán reeruptio várható (3 hónap) Totalis luxatio: a fogat NEM helyezzük vissza!!! International Association of Dental Traumatology American Association of Pediatric Dentistry 43
Differenciáldiagnózis: gyermekek bántalmazása A gyermek bántalmazására utalhat: a traumát szenvedett gyermeket csak napokkal, hetekkel a sérülés után viszik orvoshoz az anamnézis és a klinikai vizsgálat eredménye nem összeegyeztethető szülő és gyermek beszámolója nem egyezik feltűnő viselkedés ismétlődő sérülések 44
Fogfájás Fejlődésben lévő maradó fog Eruptio után még kb. 3 év Nyitott apex Relatív nagy pulpakamra, széles csatornák 1) Reverzibilis pulpitis 1) Inger (hideg) hatására erős, elhúzódó fájdalom 2) Spontán, éjszakai fájdalom nem jellemző Kezelés: szuvas dentin eltávolítása, alábélelés (GIC), tömés pulpotomia 2) Irreverzibilis pulpitis 1) Spontán jelentkező, visszatérő erős fájdalom Kezelés: pulpectomia apexificatio definitív gyökértömés 45
Fogalmak (maradó fogak) Pulpotomia: a koronai pulpa eltávolítása Fejlődő maradó fog pulpa regenerációs képessége maximális, periapicalis régióval gazdag vasculáris összeköttetés miatt Parciális ~: részleges, kb. 2 mm-nyi Cervikális ~: teljes Indikáció: fejlődésben lévő maradó fogak accidentális pulpasérülésénél (méret-idő!) Baleset vagy mély caries (spontán fájdalom nélkül) Irreverzibilis pulpitis esetében NEM!!! Kivitelezés: steril gömbfúróval/ éles exkavátorral Vérzéscsillapítás: steril vatta/ vasszulfát Csillapíthatatlan vérzés gyulladásra utal!! Pulpasebre CaOH2 paszta/mta + üvegionomer cement 46 calcifikációs válasz híd (rtg) az amputációs felszínen gyökérfejlődés folytatódik tovább apex záródik = APEXOGENESIS
Apexogenesis 47
Fogalmak (maradó fogak) Pulpectomia: a teljes (koronai és gyökér) pulpaszövet eltávolítása Indikáció: Irreverzibilis pulpitis Necrosis Periapikális gyulladás Traumás sérülés (méret-idő!) Kivitelezés: Exstirpáció/nekrotikus pulpa eltávolítása Átöblítés (Neomagnol) Csatorna(k) feltöltése CaOH2 pasztával csere 48 óra múlva Újra CaOH2 paszta 3 havonta csere és rtg kontroll híd képződés gyökércsúcs záródás Vagy: MTA apexhez 4 mm végleges gyökértömés 48 = APEXIFICATIO
Apexificatio 49 MTA CaOH2
Apexogenesis - Apexificatio 50
Fogfájás - tejfog Pulpitis- tejfogaknál nagyon gyors lefolyású, hamar necrosis illetve periapikális gyulladás alakul ki Chronikus pulpitis/pulpapolip: gyulladt, duzzadt pulpaszövet a fogkoronában burjánzik vérzik, ráharapásra fáj Periapikális gyulladás: ráharapási /spontán fájdalom, duzzanat ínyen, lágyszövetekben (forrás?) Abscessus Fistula Periostitis Kezelés: o o 51 trepanálás és ún. (= úgynevezett) gyökérkezelés extractio fő elv: maradó csíra védelme, gyull. megszüntetése
Ún. MERT: Tejfogak gyökérkezelése Csak részben hasonlít a maradó fogaknál ismert gyökérkezelési eljárásra Tejfog anatómia (gycs. kanyarulatos, hálózatos) Gyökérfelszívódás Maradó csíra jelenléte Kivitelezés: Koronai pulpakamra feltárása, tisztítása Gycs. bemeneti nyílás feltárás, tisztítás kicsi acél gömb Gyk tűket nem használunk!!! (kivétel lehet: aplasia) Átöblítés: NaOCl/ deszt víz Lezárás: reszorbeálódó paszta pl: Ca(OH)2, cinkoxid-eugenol, +fedőtömés(gic) 52
Tejfogak gyökérkezelése Cél: gyulladás levezetése a fogon keresztül Amíg ez zajlik lezárás kontraindikált Duzzanat, periost, absc gyógyulása után (1-2 nap)megkísérelhető a lezárás. Antibiotikum?? Mikor?: rutinszerűen nem!! CSAK HA: általános tünetek is (láz, elesettség, étvágytalanság) genny nem ürül 1-2 napon belül nincs javulás tünetek fokozódnak kooperáció hiánya kezelés lehetetlen ab. extractio (ált. érzést.) 53
Tejfogak periap. gyulladása Ún. gyökérkezelés Kooperatív páciens/szülő Helyfenntartás miatt Véralvadási problémák Amikor extractio hospitalizációt igényel 54 Extractio Kooperáció hiánya Ált. érz. Leromlott fogazat Több mint 2-3 tejfog érintett Veleszületett szívbetegség/reumás láz Leromlott általános állapot(diabetes, vesebetegség, leukaemia) Tervezett Hotz extr. (4) Fogváltás előtt Előrehaladott pathológiás gyökérresorptio
Irodalomjegyzék 55 Casamassimo, P. S., Fields Jr, H. W., McTigue, D. J., & Nowak, A. (2013). Pediatric dentistry: infancy through adolescence: Elsevier Health Sciences. Dean, J. A., Avery, D. R., & McDonald, R. E. (2010). McDonald and Avery Dentistry for the Child and Adolescent: Elsevier Health Sciences. Fábián, G., Gábris, K., & Tarján, I. (2013). Gyermekfogászat, fogszabályozás és állcsont-ortopédia: Semmelweis Kiadó. Flores, M. T., Andersson, L., Andreasen, J. O., Bakland, L. K., Malmgren, B., Barnett, F.,... Sigurdsson, A. (2007a). Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatology, 23(2), 66-71 %@ 1600-9657. Flores, M. T., Andersson, L., Andreasen, J. O., Bakland, L. K., Malmgren, B., Barnett, F.,... Sigurdsson, A. (2007b). Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology, 23(3), 130-136 %@ 1600-9657. Flores, M. T., Malmgren, B., Andersson, L., Andreasen, J. O., Bakland, L. K., Barnett, F.,... Sigurdsson, A. (2007). Guidelines for the management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dental Traumatology, 23(4), 196-202 %@ 1600-9657. Holan, G. (2013). Replantation of avulsed primary incisors: a critical review of a controversial treatment. Dent Traumatol, 29(3), 178-184. doi:10.1111/edt.12038 Martins-Junior, P. A., Franco, F. A., de Barcelos, R. V., Marques, L. S., & Ramos-Jorge, M. L. (2014). Replantation of avulsed primary teeth: a systematic review. Int J Paediatr Dent, 24(2), 77-83. doi:10.1111/ipd.12075 Poi, W. R., Sonoda, C. K., Martins, C. M., Melo, M. E., Pellizzer, E. P., de Mendonca, M. R., & Panzarini, S. R. (2013). Storage media for avulsed teeth: a literature review. Braz Dent J, 24(5), 437-445. doi:10.1590/0103-6440201302297 www.dentaltraumaguide.org
Köszönöm a figyelmet!