A primer stabilitás kérdése dentális implantációk esetében

A primer stabilitás kérdése dentális implantációk esetében 2014. Március 22. Szűcs Attila Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinika Budapest

Primer stabilitás: Az implantátum behelyezésekor a csontban elért rögzítettség A mobilitás hiánya Szekunder stabilitás: A gyógyulási folyamat (csontintegráció) során kialakuló implantátum rögzítettség, az implantátum életideje alatt mértéke változhat Kvantitativ jellemző (lehetne), azonban közvetlenül nem mérhető

A primer stabilitás kérdése dentális implantációk esetében Primer stabilitás elsődlegesen a kortikális csontállomány biztosítja, mértéke általában a behelyezést követően kb. 4 hétig csökken Csontkínálat és minőség Sebészi technika, gyakorlat Implantátum geometria (méret, forma), felszín Szekunder stabilitás elsősorban a szivacsos csontállomány adja, a csontintegráció folyamata Elsődleges stabilitás Csontos gyógyulás, remodelling Implantátum felszín

A primer stabilitás jelentősége Erőhatások a gyógyulási időszakban: 2 fázisú műtéti technika - legkisebbek az erőhatások 1 fázisú műtéti technika - passzív terhelés azonnali (korai) terhelés Ideiglenes fogpótlás típusa Korlátozott mikromozgások (< 150μm??) - csontintegráció kialakulása

A primer stabilitás jelentősége Gyógyulási időszak: Az implantátumot erőhatások érik: 2 fázisú műtéti technika < 1 fázisú műtéti technika < azonnali (korai) terhelés Ideiglenes fogpótlás típusa Limitált mikromozgások -- csontintegráció kialakulása Magasabb primer stabilitás esetén nagyobb erőhatások tolerálhatóak

A primer stabilitás jelentősége Gyógyulási időszak: Az implantátumot erőhatások érik: 2 fázisú műtéti technika < 1 fázisú műtéti technika < azonnali (korai) terhelés Ideiglenes fogpótlás típusa Limitált mikromozgások -- csontintegráció kialakulása Magasabb primer stabilitás esetén nagyobb erőhatások tolerálhatóak Prognosztikus jel A magasabb primer stabilitás kedvező, azonban nem feltétlenül jelenti a csontintegráció kialakulását Az alacsony primer stabilitás óvatosságra int, de nem feltétlenül kedvezőtlen jel, a csontintegráció elérhető, azonban magasabb a korai kockázat

A primer stabilitás jelentősége Gyógyulási időszak: Az implantátumot erőhatások érik: 2 fázisú műtéti technika < 1 fázisú műtéti technika < azonnali (korai) terhelés Ideiglenes fogpótlás típusa Limitált mikromozgások -- csontintegráció kialakulása Magasabb primer stabilitás esetén nagyobb erőhatások tolerálhatóak Prognosztikus jel A magasabb primer stabilitás kedvező jel, azonban nem feltétlenül determináns Az alacsony primer stabilitás óvatosságra int, de nem feltétlenül kedvezőtlen, a csontintegráció elérhető, azonban magasabb a korai kockázat Terhelési protokoll meghatározása Az azonnali vagy korai terhelés feltétele a jó primer stabilitás

A szekunder stabilitás A gyógyulási folyamat során kialakuló csontintegráción alapul A kialakulás feltétele: az implantátumot érő külső (fizikai, kémiai, biológiai) hatások tolerálható tartományban maradjanak Mechanikai szempontból a fellépő erők tolerálható tartományát a primer stabilitás foka szabja meg A szekuder stabilitás foka nem arányos a primer stabilitás mértékével

Milyen a kívánatos primer stabilitás? Ha a primer stabilitás túl alacsony: Magas mikromozgások ( makromozgások?!), csontintegráció kialakulása veszélyeztetett Az erőhatások minimalizálandók 2 fázisú műtét Ideiglenes pótlás Terhelési protokoll Csontintegráció elérhető kellő figyelemmel Ha túl magas (implantációs rendszertő függően) Túlzott feszültségek a környező csontszövetben Csontfelszívódás, elsősorban a kortikális területen Mikor kedvező? A vélemények megoszlanak, 20-40 Ncm behajtási nyomaték körüli érték

Implantátumok stabilitásával kapcsolatos vizsgálati lehetőségek Modell analízis Hisztológai vizsgálat Radiológiai vizsgálat Műszeres vizsgálatok

Implantátumok stabilitásának vizsgálati lehetőségei Preop. Intraop. Postop. Noninv. Objekt. Modellvizsgálat + Hisztológia + + + - +++ Radiol. vizsg. ++ ++ ++ ++ - Behajt. nyom. - +++ - + ++ Kihajtási nyom. - - ++ - ++ Mech.rezg. el.: Kopogtatás - ++ ++ + + Periotest - ++ ++ ++ ++? RFA - +++ +++ +++ ++?

Implantátumok stabilitásával kapcsolatos vizsgálati lehetőségek Modell analízis Elméleti (indirekt) modellezés (VEA - VégesElemes Analízis, FEA Finite Element Analysis) Kísérletes (direkt) vizsgálati módszerek Implantációs rendszerek mérnöki tervezésekor Geometria meghatározása Az implantációs rendszer optimális használatának meghatározása Behelyezési technika Terhelési protokoll

Implantátumok stabilitásával kapcsolatos vizsgálati lehetőségek Hisztológai vizsgálat BIC - Bone Implant Contact Implantátum morfológia és felszín csontintegrációs hatásának tanulmányozása Tudományos vizsgálatok Implantációs rendszerek tervezése

Implantátumok stabilitásával kapcsolatos vizsgálati lehetőségek Radiológiai vizsgálat Műtéti tervezéskor a csont mennyiségi, minőségi (denzitás) tulajdonságainak meghatározása az optimális primer stabilitás eléréséhez

A primer stabilitás klinikai vizsgálati lehetőségei Műszeres vizsgálatok Az implantátum behelyezés mechanikai paramétereinek mérése A behelyezett implantátum vizsgálata

A primer stabilitás klinikai vizsgálati lehetőségei Az implantátum behelyezés mechanikai paramétereinek mérése Nyomaték mérés: Csontágy fúrása közben Menetfúrás közben Implantátum behajtásakor Csúcsnyomaték meghatározása? Nyomaték időben folyamatos regisztrálása? Preparáláshoz szükséges energia mérése? Súrlódási erő hatása???

A primer stabilitás klinikai vizsgálati lehetőségei Az implantátum behelyezés mechanikai paramétereinek mérése Implantátum behajtásához szükséges nyomaték Menetfúráskor használt nyomaték Csontágy preparáláshoz szükséges energia

Behajtási nyomaték vizsgálata Cutting Resistency Analysis - CRA Preop. Intraop. Postop. Noninv. Objekt. - +++ - + ++ Implantátum behajtási nyomaték Primer stabilitást jól jelzi egyszerűen mérhető [Ncm] Egységnyi csonttömeg elforgácsolásához szükséges energia Primer stabilitást közvetlenül nem jelzi Csontminőséggel jól korrelál Speciális sebészi motor alkalmazásával mérhető [J/mm 3 ]

A primer stabilitás klinikai vizsgálati lehetőségei A behelyezett implantátum vizsgálata

Visszahajtási nyomaték mérése Reverse Torque Test RTT Removal Torque Value - RTV Preop. Intraop. Postop. Noninv. Objekt. - +++ - + ++ Az implantációs műtét során, a behajtása után megkíséreljük visszafelé forgatni az implantátumot, Vizsgálhatjuk, bizonyos határérték ( 20 Ncm) mellett elfordul-e az implantátum (RTT) Mérhetjük a visszaforgatáshoz szükséges forgatónyomatékot (RTV) A csontintegráció kialakulása után is használható lehet a módszer. Vizsgálhatjuk, bizonyos határérték ( 20 Ncm) mellett elfordule az implantátum (RTT) Nem quantitatív, azonban egyszerű és viszonylag biztos. Invazivitás??

Kopogtatási teszt Preop. Intraop. Postop. Noninv. Objekt. - ++ ++ +? Szubjektív

Mechanikai rezgések műszeres vizsgálata Mechanikai energiát, rezgést bocsátunk az implantátumra, mérjük a visszaverődött jelet Kicsiny fémrúd ütköztetését követően, az ütközés paramétereinek vizsgálata (Periotest) Az implantátumokra bocsátott mechanikai hullámok interferenciájának vizsgálata (Osstell)

Mechanikai rezgések műszeres vizsgálata Preop. Intraop Postop. Noninv. Objekt. Periotest - ++ ++ ++ ++? Kicsiny fémrúd ütköztetését követően, az ütközés paramétereinek vizsgálata Periotest (Siemens, jelenleg Gulden) Dental Mobility Checker (J. Morita, Suita, Japan) akusztikus jel detektálása

Periotest módszer elve

Periotest mérőkészülék

Periotest mérőmódszer Eredmény: PTV mérőszám Periotest Value Periotest érték (relatív egységben) Periotest értékek implantátumoknál: (teljes méréstartomány -8 és +50 között) -8 PTV +1 kielégítő stabilitás +2 PTV +9 a stabilitás kérdéses +10 PTV +50 nem megfelelő stabilitás

Periotest mérés

Periotest módszer előnyei Az implantátum nem megfelelő primer stabilitást, illetve jelentős stabilitás vesztését biztonsággal jelzi Követéses vizsgálatoknál a stabilitás változása nyomon követhető A beteg számára egyszerű, kellemetlenségektől mentes mérés A mérőműszer viszonylag olcsó

Periotest módszer hátrányai Mérési körülményekre érzékeny: -Implantátum fej mérete, tömege, rögzítő csavar feszessége, mérési pont helye -A mérőműszer valamint az állcsont megfelelő pozícionálása -A fogpótlás eltávolítása szükséges a méréshez A mérési tartomány szűk része az értékelési sáv Az implantátum stabilitásban bekövetkező finom változások kimutathatósága esetenként kérdéses A Periotest mérés kontraindikált lehet igen alacsony primer stabilitás mellett

Mechanikai rezgések műszeres vizsgálata Preop. Intraop Postop. Noninv. Objekt. RFA - +++ +++ +++ ++? Az implantátumokra bocsátott mechanikai hullámok interferenciájának vizsgálata Resonance Frequency Analysis (RFA) Osstell készülék (Integration Diagnostics) Implomates készülék (Bio Tech One) Egyedileg készített RFA készülékek Pulsed Oscillation Waveform (POWF) - (Japán) az akusztikus rezgések (1 khz) átvitele piezoelektromos csatoló tű segítségével történik, az eredmények oszcilloszkópon kerülnek megjelenítésre

Rezonancia frekvencia analízis Osstell készülék f=3,5-8,5 khz stabilitásra jellemző mérőszám: ISQ Implant Stability Quotient 0 < ISQ < 100. ISQ>50 megfelelő stabilitás ISQ<49 nem kielégítő stabilitás Előny Mérési körülményekre kevésbé érzékeny Könnyebben reprodukálható mérés Nehezen hozzáférhető implantátum pozíciók Érzékenyebb módszernek tekintik Hátrány Transzdúcer használata szükséges Magasabb költségek

Mechanikai rezgések műszeres vizsgálata A Periotest az Osstell készülék mérési eredményei összefüggnek egymással. Seong W-J, Holte EJ, Holtab JR, Olin PS, Hodges JS, Ko C-C: Initial stability measurement of dental implants placed in different anatomical regions of fresh human cadaver jawbone J Prosthet Dent 2008;99:425-434 A közlések egy része az RFA módszert érzékenyebbnek minősíti. Zix J, Hug S, Kessler-Liechti G, Mericske-Stern R: Measurement of dental implant stability by resonance frequency analysis and damping capacity assessment: comparison of both techniques in a clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(3):525-30

A primer stabilitás leggyakrabban használt vizsgálati lehetőségei Behajtási nyomaték mérés Periotest vizsgálat Osstell készülék

A primer stabilitást befolyásoló tényezők Csontminőség Implantációs rendszer Behelyezési technika Sebészi gyakorlat

A primer stabilitást befolyásoló tényezők Csontminőség Radiológiai vizsgálat CT, CBCT vizsgálat Denzitásmérés hagyományos Rtg felvételek alapján Oszteoporózis szűrési módszerek Fúrási paraméterek Hisztológiai vizsgálat

Hogyan befolyásolhatjuk a primer stabilitást? Csontminőséghez igazodó implantátum típus kiválasztása Átmérő, hossz Kúpos, hengeres forma Menetforma, -profil, Menetmélység, -emelkedés Önmetsző menet Implantátum felszín megválasztása

Hogyan befolyásolhatjuk a primer stabilitást? Preparálási technika Fúrási szekvencia (átmérő, hossz) Kortikális területen végzett preparálás Csontkondenzáció (oszteotom használata) Menetfúrás? Sebészi gyakorlat

A stabilitás változása, a primer és szekuder stabilitás kapcsolata A primer stabilitás szempontjából érdekes klinikai esetek bemutatása

A stabilitás változása, a primer és szekuder stabilitás kapcsolata 2007 T. L. 62 éves nőbeteg Felső állcsont 4 egyfázisú, 2 kétfázisú implantátum Alsó állcsont 5 egyfázisú csavarimplantátum 2008

PTV (relatív egység) 10 Periotest mérés klinikai eredményei T.L. 61 éves nőbeteg 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0-1 -2 2 4 6 8 10 12 14 hét 16 18 idő (hét) 100 160 15 14 12 22 24 25-3 -4-5

A stabilitás változása, a primer és szekuder stabilitás kapcsolata T. L. 62 éves nőbeteg 2008 2009

A stabilitás változása, a primer és szekuder stabilitás kapcsolata V. J. 76 éves nőbeteg 2009-44, 46 helyén egyfázisú implantációs műtét 1 hét panaszmentes posztoperativ szakot követőn, nehezen lokalizálható erős fájdalom jelentkezett 2007 2009

PTV (relatív egys.) Periotest mérés klinikai eredményei (V. J. 76 éves nőbeteg) 6 5 4 3 2 1 0-1 -2-3 -4-5 -6-7 0 1 2 3 4 idő (hét) 44 46

A stabilitás változása, a primer és szekuder stabilitás kapcsolata V. J. 76 éves nőbeteg 2007 2009

2004 Sz. Gy. 45 éves nőbeteg, 2004. 32, 34, 42, 44 fogak helyén Uniplant SP egyrészes implantátumok 32 helyén lévő implantátum bukkális csontfal az implantátum behelyezésekor megrepedt, primer stabilitása alacsony 2007. Periimplantitis, 42 h. impl. eltávolításába a beteg nem egyezik bele 2008. Sebészi feltárás, kürett, 42 h. autolog csont feltöltés 2007 2008

2004 Sz. Gy. 45 éves nőbeteg, 2004. 32, 34, 42, 44 fogak helyén Uniplant SP egyrészes implantátumok 32 helyén lévő implantátum bukkális csontfal az implantátum behelyezésekor megrepedt, primer stabilitása alacsony 2007. Periimplantitis, 42 h. impl. eltávolításába a beteg nem egyezik bele 2008. Sebészi feltárás, kürett, 42 h. autolog csont feltöltés 2011. A pótlás tartja az implantátumot 2011 2008

PTV (relatív egység) Periotest mérés klinikai eredményei (Sz. Gy. 45 éves nőbeteg) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 hónap 3 hónap 6 hónap 9 hónap 12 hónap 24 hónap 36 hónap 48 hónap 60 hónap 74 hónap -1??? -2 44 42 32 34-3 -4-5 -6 idő (hónap)

Sz. Gy. 45 éves nőbeteg, 2004 2011 2008

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!