3. számú KIFIZETÉSI KÉRELEM Kérjük, az űrlap kitöltését megelőzően olvassa el az útmutatót Kifizetési igény típusa Időközi kifizetési igény Jelen adatlap elválaszthatatlan részét képezi a 3. számú pénzügyi elszámolásnak Záró kifizetési igény 1. sz. táblázat A (fő) kedvezményezett neve: Pellérd Község Önkormányzata A projekt azonosító száma: ÁROP-1.A.2/A-2008-0266 2. sz. táblázat A benyújtott számla/ák vagy számlát helyettesítő okmányok összegéből 6 535 346 Ft, azaz hatmillió-ötszázharmincötezer-háromszáznegyvenhat Ft támogatás kifizetését kérem Oldal 1/8
3. sz. táblázat Kedvezményezett / Szállító / Engedményes intézmény neve: Jóváírandó bank számlaszáma: Átutalandó összeg : Pellérd Község Önkormányzata 50700066-11034366-00000000 6 535 346 Ft Összesen: 6 535 346 Ft Oldal 2/8
4. sz. táblázat: Közbeszerzési eljárás ismertetése A jelen elszámolásban szereplő költségekhez kapcsolódó beszerzés megvalósítása érdekében akedvezményezettnek (vagy támogatásban részesülő partnerének) közbeszerzési eljárást kellettlefolytatnia: nem Oldal 3/8
5. sz. táblázat: Rendelkezés előleg elszámolásról A benyújtott számla/ák vagy számlát helyettesítő okmányok összegéből 3 367 798 Ft, azaz hárommillió-háromszázhatvanhétezer-hétszázkilencvennyolc Ft támogatást előleg, valamint 0 Ft, azaz nulla Ft támogatást fordított ÁFA előleg terhére kívánok elszámolni. Oldal 4/8
6. sz. táblázat Számlalista Ssz Számla azonosítója Szállító / Engedményes neve Finansz. módja Költség adatok Nettó ÁFA Bruttó Támogatás 1 1/PM Pellérd Község Önkormányzata Utófin. Telj. 626 137 80 400 706 537 650 014 Elsz. 626 137 80 400 706 537 2 1/rezsi Pellérd Község Önkormányzata Utófin. Telj. 146 000 0 146 000 134 320 Elsz. 146 000 0 146 000 3 NANO/10-0195 NanoworX Kft. Utófin. Telj. 478 000 119 500 597 500 490 912 4 2010/161 CONSACT Minőségfejlesztési és Vezetési Tanácsadó Kft. Elsz. 426 880 106 720 533 600 Utófin. Telj. 4 574 000 1 143 500 5 717 500 5 260 100 Elsz. 4 574 000 1 143 500 5 717 500 Összesen 4 db számla: Telj. 5 824 137 1 343 400 7 167 537 6 535 346 Elsz. 5 773 017 1 330 620 7 103 637 7. sz. táblázat Költségösszesítő Költségvetési sor száma, megnevezése - 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei Projektelem/ tevékenységtípus Projekt menedzsment költségei - 54. Bérköltség Projekt menedzsment költségei - 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei - 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei - 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei Általános rezsiköltségek Immateriális javak beszerzése Adatbázisok, tanulmányok készítése Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, azonosítója Finanszírozás módja Elszámolható nettó költség ÁFA Elszámolható összes költség Támogatás 1/PM Utófin. 321 600 Ft 80 400 Ft 402 000 Ft 369 840 Ft 1/PM Utófin. 304 537 Ft 0 Ft 304 537 Ft 280 174 Ft 1/rezsi Utófin. 146 000 Ft 0 Ft 146 000 Ft 134 320 Ft NANO/10-0195 Utófin. 426 880 Ft 106 720 Ft 533 600 Ft 490 912 Ft 2010/161 Utófin. 4 574 000 Ft 1 143 500 Ft 5 717 500 Ft 5 260 100 Ft Oldal 5/8
Költségvetési sor száma, megnevezése Projektelem/ tevékenységtípus Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, azonosítója Finanszírozás módja Elszámolható nettó költség ÁFA Elszámolható összes költség Támogatás Összesen: 5 773 017 Ft 1 330 620 Ft 7 103 637 Ft 6 535 346 Ft 8. sz. táblázat: A kifizetés hitelesítése Számla, egyéb számviteli bizonylat (összesítő) száma, azonosítója 1/PM 1/rezsi NANO/10-0195 Az alátámasztáshoz benyújtott dokumentumok megnevezése / megjegyzések 1. számú átalány alapú projekt menedzsment költségek fizetési kérelme 1. számú átalány alapú általános (rezsi) költségek fizetési kérelme Számla, teljesítésigazolás 2010/161 Számla, szerződés, teljesítésigazolás Oldal 6/8
Alulírott, mint a (Fő)Kedvezményezett képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy: A jogszabályokban és a támogatási szerződésben előírt mellékleteket csatoltam. Az elszámolni kívánt költségek kizárólag a támogatott pályázatban szereplő támogatott tevékenységek érdekében merültek fel. A kifizetési kérelem tárgyát képező időszakban a projekt megvalósítása a támogatási szerződés és annak mellékletét képező pályázat szerint folyt. Az elszámolt költségek a pályázati útmutatóban szereplő elszámolható költségeknek megfelelnek. A kifizetési kérelemben elszámolni kívánt költségeket és a projekt támogatás feltételeknek megfelelő megvalósulását alátámasztó dokumentáció a kedvezményezett (és a támogatásban részesülő partnerei) APEH felé bejelentett iratmegörzési helyén eredeti példányban rendelkezésre áll és helyszíní ellenörzés során azokat bemutatjuk. Az elszámolásra benyújtott számlák és számviteli bizonylatok alapján igényelt, a projekt keretében elszámolni kívánt költségeket más hazai, vagy európai uniós támogatás terhére nem számoltunk el, és a jövőben nem is fogjuk elszámolni. A költségek a vonatkozó támogatási szerződésben/pályázati adatlapban rögzített elszámolható költségek kategóriába tartoznak. Az igényelt támogatás összegében a hatályos ÁFA tv. alapján levonható ÁFA összeg nem szerepel. Az esélyegyenlőségre vonatkozó szabályok a pályázati útmutatónak és a pályázati adatlapon vállalt kötelezettségeknek megfelelően érvényesülnek A környezetvédelemre vonatkozó szabályok a pályázati útmutatónak és a pályázati adatlapon vállalt kötelezettségeknek megfelelően érvényesülnek A nyilvánosságra vonatkozó követelmények teljesítése (az Európai Unió és a magyar állam által nyújtott támogatás tényének szöveges és/vagy képi megjelenítésére) a támogatási szerződésnek megfelel. A projekt végrehajtása során a projekttel összefüggésben keletkezett pénzügyi bevételeket kizárólagosan a projekt céljaival összhangban, a projekt megvalósításával szoros összefüggésben felmerülő, a projekt költségvetésén kívűli kiadások kiegyenlítésére fordítottam Eszközbeszerzés esetén a támogatási szerződés alapján beszerzetteszköz rendelkezik a tevékenységhez szükséges technikai jellemzőkkel és megfelel a vonatkozó előírásoknak, szabványoknak. Eszközbeszerzés, szolgáltatás igénybevétel, bérleti és lízing díj esetén az eszköz, valamint a szolgáltatás beszerzése nem a 2004. évi XXXIV. törvény (kkvtv) alapján meghatározott partner-, vagy kapcsolódó vállalkozásától történt, illetve a bérleti szerződés szerinti bérbe adó, és lízing szerződés szerinti lízingbe adó cég nem a 2004. évi XXXIV. törvény (kkvtv) alapján meghatározott partner-, vagy kapcsolódó vállakozás. Kelt,..., 2011.03.31... (Fő)kedvezményezett aláírása P.H. Mérlegképes könyvelő ellenjegyzése:... Mérlegképes könyvelő aláírása PM regisztrálási szám: Időbélyeg Utolsó módosítás 2011.03.25 15:08:08 Végleges mentés 2011.03.25 15:15:09 PDF file generálás 2011.03.31 11:59:47 9b166d7a302de08b2a7a8afb90e566d0 Oldal 7/8
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 8/8