1 Budakalász, Csobánka Pilisszántó, Pilisszentkereszt és Pomáz Önkormányzati Önkéntes Tűzoltósága Pomáz Fáy András u. 51. Pf. 88. 2013 Telefon: 26/325-123 Fax: 26/325-123 E-mail: tuzoltosag@tuzoltosag-pomaz.hu Weblap: www.tuzoltosag-pomaz.hu Szám: 108 /2012. Tárgy: Fegyelmi vizsgálat lezárása a Lóczi Lajos u. 5. Lakóépület tüzével kapcsolatban Pest Megyei Katasztrófavédelmi Igazgatóság Benkovics Zoltán pv. dandártábornok, igazgató Budapest Pf. 314. 1903 Tisztelt Igazgató Úr! Jelentem hogy az 57-1/2012./Ig számú, a Pomáz Lóczi Lajos u 5. Sz. alatti lakóház tűzesetével kapcsolatban elrendelt fegyelmi vizsgálatot az Alapszabály 142. pontja alapján lefolytattunk, az ügy bonyolultsága maitt külső szakértők bevonásával. Megállapítottuk, hogy a tűzesettel kapcsolatos segélykérő jelzés, a 105-ös segélykérő számon a megyei katasztrófavédelmi igazgatóság híradó-ügyeletére (továbbiakban: Megye) mobil telefonszámról érkezett. Az eddigi jól bevált, kiépített és működő riasztási rendszert a 13/2012. Sz. OKF Főigazgatói intézkedés 2012. 01.26-án megváltoztatta, így a jelző nem kerülhetett kikapcsolásra a vonulási terület szerinti pomázi tűzoltóságra. Ez miatt a jelzés információi a többszörös áttétel miatt lelassultak és jelentősen torzultak, valamint azok a lényeges mellékinformációk ( a Filmgyártól látom a tüzet, a Tiszolczy telepen, a CBA parkolójából telefonálok stb.) nem jutottak el a területre vonuló tűzoltóságokra, ezáltal súlyosan veszélyeztették és veszélyeztetik a mai napig az emberek életét, vagyonát, az élethez való jogát. A segélykérő bejelentést követően a Megye a tűzjelzéssel kapcsolatos információkat, haladéktalanul, de pontosan 13 óra 17 perc 39 másodperckor továbbította a szentendrei hivatásos tűzoltóparancsnokság híradó-ügyelete (továbbiakban: Endre) számára. A hangfelvételekből kétséget kizárólag megállapítható, hogy a Megye és Endre közötti információ áramlásban az utcanév nem pontos. JELZÉS Rádióforgalmazás 1 Az: 9654 66955 Idő: 13:17:39 Pest: Endre, Endre Pestnek jelentkezzen, tűzjelzést továbbítok, vétel. Endre: Endre jelentkezik a Pestnek vétel. Pest: Endre a Pest vagyok, tűzjelzés érkezett családi ház ég, Pomáz Lóci Lajos utca 3. Állítólag két idős személy lakja ezt az épületet, még nem tudni, hogy bent vannak e vagy nem. A jelző telefonja: 70-518- XXX vétel.
2 Endre: Endre nyugtázta a Pest adását, miszerint Pomázon családi ház ég, két idős személy van benne, a Vróczi Lajos utcában, házszámot nem értettem, telefonszám 06-70/518-XXX. Endre száma 136 vétel. Pest: Lóci Lajos út 3-as szám és jól nyugtázta, helyesen nyugtázta vétel. Endre: Nyugtáztam Vróczi Lajos utca 3-as szám vétel. Pomáz-Pomáz az Endrének jelentkezzen riasztási közleményem van, vétel. Pomáz: Jelentkezik a Pomáz, egyben jelentem vettem a forgalmazást Pomáz/1-t, Pomáz/2-t riasztom. Endre: Nyugtázta az Endre, 13 óra 19-re Pomáz/1, Pomáz/2 riasztva vannak a Vróczi úti káresethez, vétel. Eltelt idő 1 perc 43 másodperc Endre azonnal, de pontosan 13 óra 19 perc 00 másodperckor riasztást adott a pomázi önkéntes tűzoltóságnak (továbbiakban: Pomáz). A szolgálatot teljesítő híradó-ügyeletes a Jelentkezik a Pomáz, egyben jelentem vettem a forgalmazást Pomáz/1-t, Pomáz/2-t riasztom nyugtázással vette a riasztást, amit az Endre visszanyugtázott 13 óra 19 perc 22 másodperckor. Pomáz a hallott rádióforgalmazásból Kossuth Lajos utca 3. Címre töltötte ki a káreset-felvételi lapot, mert a Lajost tisztán értette, de az utca nevet nem pontosan. Pomáz a TÜRR-rendszeren keresztül 13 óra 20 perc 07 másodperckor riasztotta a pomázi önkéntes tűzoltókat, akik a riasztást a mobil telefonjukra 13 óra 20 perc 14 másodpercre (12 fő) megkapták. NEV SMS SZOVEG RIASZTAS IDEJE TURR ID KEZBESITES IDEJE Parádi Viktor RIASZTÁS! Pomáz / 1 -> P 2012.03.06 13:20:07 52424 2012.03.06 13:20:11 Écsy Péter RIASZTÁS! Pomáz / 1 -> 5 2012.03.06 13:20:07 52428 2012.03.06 13:20:12 Gregor Zoltán RIASZTÁS! Pomáz / 1 -> 1 2012.03.06 13:20:07 52420 2012.03.06 13:20:10 Vida Ferenc RIASZTÁS! Pomáz / 1 -> 2 2012.03.06 13:20:07 52421 2012.03.06 13:20:10 Banadics Szabolcs RIASZTÁS! Pomáz / 1 -> 3 2012.03.06 13:20:07 52479 2012.03.06 13:20:11 Mészáros Ákos RIASZTÁS! Pomáz / 1 -> 4 2012.03.06 13:20:07 52423 2012.03.06 13:20:11 Schieszl Károly RIASZTÁS! Pomáz / 2 -> P 2012.03.06 13:20:07 52427 2012.03.06 13:20:12 Szabó Sándor RIASZTÁS! Pomáz / 2 -> 5 2012.03.06 13:20:07 52429 2012.03.06 13:20:14 Mező Lajos RIASZTÁS! Pomáz / 2 -> 1 2012.03.06 13:20:07 52425 2012.03.06 13:20:11 Papp Ferenc RIASZTÁS! Pomáz / 2 -> 2 2012.03.06 13:20:07 52419 2012.03.06 13:20:09 Orosz Zsolt RIASZTÁS! Pomáz / 2 -> 3 2012.03.06 13:20:07 52422 2012.03.06 13:20:11 Győrössy Nikolett RIASZTÁS! Pomáz / 2 -> 4 2012.03.06 13:20:08 52426 2012.03.06 13:20:12 Közben Pomáz telefonon beszélt a Fővárosi tűzoltósággal, akik a mentőirányítást kapcsolták és a cím felől érdeklődtek, azt próbálták pontosítani. Ez a telefonbeszélgetés a riasztással párhuzamosan 13 óra 19 perc 13 másodperckor kezdődött és 40 másodpercig tartott. A cím pontatlansága, illetve bizonytalansága, a háttér információk hiánya már ekkor érezhető volt, a pomázi gépjárműfecskendők még a laktanyában voltak, amikor a Pomáz címpontosítást kezdeményezett Endre fele telefonon 13 óra 20 perc 28 másodperckor. Endre megerősítette, hogy Vróczy út 3. a pontos cím. A beszélgetés 13 óra 20 perc 49 másodpercig tartott. A Pomáz/1. gépjárműfecskendő 6 fő önkéntes tűzoltóval 13 óra 21 perc 00 másodperckor hagyta el a laktanyát. Vonult a Kossuth Lajos utca 3-ba.
3 A Pomáz/1. Gépjárműfecskendő 13:21:46 másodperckor érkezik a Kossuth Lajos u. 3. alatti címre. Rádióforgalmazás-3 Az: 9654 66961 Idő: 13:21:46 Pomáz24: Pomáz a Pomáz24-nek jelentkezzen vétel. Pomáz: Jelentkezik Pomáz a 24-nek. Pomáz24: Kossuth Lajos utcára érkeztünk jelzésre utaló körülményt egyenlőre nem találunk. Kérjük a jelzőt hívja vissza, pontosítsa a címet. Vétel. Pomáz: Nyugtáztam. A pontos cím Vróczi, tehát a Vróczi utca 3-as szám. Vétel. Pomáz24: Nyugtázom Vróczi út. Pomáz/2-t arra a címre irányítsa. 1-es megfordul. Pomáz: Nyugtázta a Pomáz Eltelt idő 47 másodperc Ezt követően a Pomáz/1. A Beniczky utca-hunyadi utca-iskola utca-templom tér-bem József utca Vróczy utca útvonalon átvonult a megadott címre, az Endre/1. Gépjárműfecskendő Szentendréről az 1112-es út- Hősök tere-luppa Vidor u-bem J. utca-vróczy u. útvonalon vonult. Pomáz próbálja folyamatosan a jelzővel a kapcsolatot felvenni, de folyamatosan foglalt a telefonja. Csak egy jelző telefonját ismertük.
4 Az Endre/1. Gépjárműfecskendő 13:24:20 másodperckort vonult el a laktanya előtt és tartott a Vróczy utcai címre, a valós káreset mellett gyakorlatilag eljöttek. Közben Endre intézkedik az ELMÜ és a rendőrség értesítéséről, akik vonulnak az Endre által megadott Vróczy utcai címre. Erről Endre tájékoztatja az Endre/24-est. Rádióforgalmazás-4 Az: 9654 66966 Idő: 13:24:38 Endre: Endre24-Endre24 az Endrének jelentkezzen vétel Endre24: Endre 24 jelentkezik vétel. Endre: Endre24 Endre vagyok, jelentem rendőrség, ELMÜ értesítve, vonulnak a helyszínre vétel. Endre24:. nyugtázom, vétel. Pomáz: Jelentkezik a Pomáz a 24-nek vétel. Pomáz24: 24-es vagyok, Vróczi út közepén járunk, jelzésre utaló jelet eddig még itt se találtunk. Vétel. Pomáz: Nyugtázta Pomáz, a Vróczi út közepén vannak, jelzésre utaló körülményt nem találtak. Visszahívom a jelzőt, vétel. Endre24: Endre a 24-nek. Endre: Jelentkezik az Endre a 24-nek. Vétel Endre24: Próbáljuk meg visszahívni a jelzőt címpontosításért. Vétel Endre: Nyugtázom, visszahívom a jelzőt. Eltelt idő 1 perc 20 másodperc A Pomáz/2. Gjf 13:25:19 másodperckor elhagyta a laktanyát és vonult a megadott Vróczy utcai cím irányába.
5 A Pomáz/1. Közben megérkezik a Vróczy utca 3. Sz. alá, de tüzet nem talál. Így folytatja a vonulást a Vróczy utcán. Pomáz24: 24-es vagyok, Vróczi út közepén járunk, jelzésre utaló jelet eddig még itt se találtunk. Vétel. Pomáz: Nyugtázta Pomáz, a Vróczi út közepén vannak, jelzésre utaló körülményt nem találtak. Visszahívom a jelzőt, vétel. Endre24: Endre a 24-nek. Endre: Jelentkezik az Endre a 24-nek. Vétel Endre24: Próbáljuk meg visszahívni a jelzőt címpontosításért. Vétel Endre: Nyugtázom, visszahívom a jelzőt.
6 13:26:22 másodperckor Pest telefonon érdeklődik, hogy kiértek-e már az egységek, valamint házszámot pontosít, miszerint nem 3, hanem 5. 13:26:46 másodperckor Pomáz a vonuló pomázi és szentendrei egységek fele jelenti, hogy Vróczy u. 5 a pontos cím. A Pomáz/1. Gépjármű elérte a Vróczi utca végét. Az egységek tovább vonulnak a Vróczy úton és keresik a káresetet. A káresetnél tartózkodó szabadnapos szentendrei tűzoltó telefonált az Endrének, címet pontosított és javasolta a II. kiemelt fokozatot elrendelni. Megerősíti, hogy még mindig van bent egy személy. Rádióforgalmazás-6 Az: 9654 66973 Idő: 13:27:23 Endre: Endre24-Endre24 az Endrének jelentkezzen, pontos címet tudok mondani, vétel. Endre24: Endre24 jelentkezik vétel Endre: Lóci utca, Lóci, László, Olga, Cecil, Ilona. Lóci utca 5-s. A C csoport 26-a a helyszínen van, azt mondja, hogy II. kiemelt az elfér, vétel. Endre24, még egy személy van bent vétel. Endre24: Endre24 nyugtázza, az Endre26-os jelzésében a fokozatot II. kiemeltre minősítem. Kérem intézkedjen a főváros felé. Az Endre1-es vonul tovább a Lóci utca 5-höz vétel. Pomáz24: Pomáz24 is vette. Endre: Nyugtázom a fokozat II. vétel. Eltelt idő 1 perc 15 másodperc A gépjárművek megfordulásakor már lehetett látni a vonulással ellenkező irányban a felszálló füstöt. A Pomáz/24-es a rádióforgalmazást hallva az 1-es és 2-es beosztottat a mentőálarc készenlétbe helyezésére utasította (a 24-es, az 1-es és 2-es már a légzőkészüléket felvette.) Az egységek megkezdték a vonulást most már a jó címre: Pomáz, Lóczy Lajos u. 5. alá. Pomáz/2. 6 fővel, Endre/1-6 fővel és Pomáz/1. 6 fővel volt a vonulási sorrend, ahogy a gépjárművek megfordultak. A II. fokozatnak megfelelően a Fővárosból a Megyer/1. Került leriasztásra 6 fővel.
7 13:29:51 másodperckor Pomáz jelenti a vonuló rajoknak, hogy a Beethoven utcából tudják a káresetet megközelíteni. 13:31:14 másodperckor a Szentendrei Rendőrkapitányság hívja a Pomázt címpontosítás miatt. Közli, hogy a CBA mellől látja a tüzet egy szabadnapos rendőr. Pomáz pontosítja a címet. 13:32:49 másodperckor Pomáz/2. megérkezik a helyszínre, majd ezt követően az Endre/1 és Pomáz/1. A Pomáz/26. Felderítésre ment, a Pomáz/2-ről alapvezetéket szereltek 2 db C sugarat, valamint egy dugólétrát a tetőtérbe. A Pomáz/1-ről 3 fő légzőkészülékben a Pomáz/2-ről szerelt sugárral az épületbe behatolt. A felvételekből tisztán látszik, hogy a Pomáz/1/1, 2, 24-es teljes védőfelszerelésben száll ki a gépjárműfecskendőről. A Pomáz/1-ről táplálóvezetéket szereltek a Pomáz/2-nek. Közben az Endre 1-es legénysége visszajött a gépjárművéhez légzőkészüléket venni és életmentő rajt alakítottak.
8 A tűzoltás vezetője az Endre 24-es volt, a Pomáz/26-tól vette át a tűzoltás vezetését, bár formai átvétel valójában nem történt. Az esemény feldolgozása során a fegyelmi bizottság felhasználta a Pomázi Önkormányzati Önkéntes Tűzoltóság hiradó-ügyeletének rögzített hanganyagát, a Pomáz/1. Gépjárműfecskendőbe épített kamera felvételeit, valamint a Pomázi Tűzoltóság épületbiztonsági kameráinak felvételeit, valamint a TÜRR-rendszer rendszernaplókivonatát.. A bizottság megállapította, hogy minden egyes kamera másodperce pontos információt nyújt, de a kamerák órának minimális eltérése tapasztalható. Így a Pomáz/1. Gépjármű kamerájának időpontjából 38 másodpercet le kell vonni, még az épület biztonsági kamerájának felvételeiből 1 perc 13 másodpercet kell levonni. Így a kamerák a hiradóügyelet abszolút idejéhez igazodnak. Az Alapszabály értelmében fegyelmi vizsgálatot kell tartani azon tűzoltó ellen, akik, az érvénybe lévő szabályzatokat, intézkedéseket megszegik, szolgálat ellátásával kapcsolatban a fegyelemsértés, a mulasztás vagy hanyagság egyértelműen megállapítható, illetve tevékenységével, tettével erkölcsi, vagy anyagi hátrányt okoz az önkormányzati tűzoltóságnak. A Pest Megyei Katasztrófavédelmi Igazgató által kezdeményezett fegyelmi vizsgálatot során megállapítottuk, hogy a Pomázi Önkormányzati Önkéntes Tűzoltóság érintett állománya a szolgálatellátásával kapcsolatban fegyelemsértés, mulasztás vagy hanyagság nem állapítható meg, illetve tevékenységével, tettével erkölcsi, vagy anyagi hátrányt az önkormányzati tűzoltóságnak nem okozott. A hiradóügyeletes a körülményekhez képest a lehető legrövidebb időn belül próbálta a pontos címet megtudni, az információ nem a pomázi ügyeletesnél került félreértésre. A sérült tűzoltó teljes védőfelszerelést viselt, csakúgy mint a szolgálatparancsnoka. Sérülése forrázás, amely a légzőkészülék maszkjának szélén történt néhány cm hosszban, amelyet okozhatott a visszacsapódó vízgőz, vagy az izzadság is.
9 A Pomáz/24-es a káresetnél irányítói feladatokat nem végzett, így a sérüléssel kapcsolatban felelőssége nem állapítható meg. A pomázi tűzoltóságra befutó közvetlen jelzés esetén az indulástól számított 3 percen belül a helyszínen lettek volna az egységek, így életmentésre még lett volna esély, de a kárnövekmény lényegesen kevesebb lett volna. A riasztási rendszer átalakításával kapcsolatban a bizottság egyhangúlag megállapította, hogy a jelzések minél több ügyeleten keresztül jutnak el a legközelebbi tűzoltóságokhoz, annál nagyobb a valószínűsége az információk torzulásának, elvesztésének, ferdülésének. Az elsődleges hiba nem az ügyeleteket ellátókban keresendő, hanem az a riasztási rendszer, ahol ilyen előfordulhat, szinte kódolva van, az a riasztási rendszer rossz és nem a lakosság védelmét szolgálja. Mivel bizonyítható, hogy hasonló pontatlan és késedelmes jelzések többször előfordultak a közelmúltban, így a fegyelmi bizottság javasolja az Alapvető Jogok Biztosát, a képviselőtestületeket, valamint a nyilvánosságot a vizsgálat eredményéről tájékoztatni. Pomáz, 2012. Április 25. Leidinger István tűzoltóparancsnok