TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY Pozsony SZLOVÁKIA Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet 2010. augusztus
Tájékoztató országtanulmány SZLOVÁKIA 2010 Tartalom Gazdasági-politikai környezet... 2 Demográfia... 3 Az egészségügyi rendszer általános jellemzői... 3 Finanszírozás... 4 Egészségügyi ellátórendszer... 6 Egészségügyi reformok... 9 Irodalomjegyzék... 15 Készítette: ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda 2010. augusztus
Gazdasági-politikai környezet Alapvető gazdasági indikátorok 1 : A GDP növekedési rátája az előző évhez képest: 2008: 6,2%, 2009: -4,7%, 2010: 2,7% (Európai Bizottság előrejelzése) Inflációs ráta (HICP), 2009: 0,9 Munkanélküliségi ráta, százalék, 2009: 12 Államháztartási egyenleg a GDP százalékában, 2009: -6,8 Államadósság a GDP százalékában, 2009: 35,7 Szlovákia 2009-től vezette be az eurót. Az Európai Bizottság közlése szerint teljesítette a legfontosabb kritériumokat: érvényesül a költségvetési fegyelem (ez 2009-ben jelentősen romlott), alacsony az államadósság, stabil az átváltási árfolyam, alacsony az infláció és a hosszú távú kamatlábak is az uniós referenciaértékek alatt vannak. 2009-ben a hazai össztermék nagyarányú visszaesésért csakúgy, mint a korábbi növekedésért a szakértők szerint a szlovák gazdaság autóipari túlsúlya okolható. A szlovák statisztikai hivatal adatai szerint (előzetes becslés) 2010 első félévében Szlovákia GDP-je konstans áron 4,7 százalékkal volt nagyobb a tavalyi első félévinél (folyó áron 3,9%-kal nőtt). A bíztató növekedés elsősorban a nyugateurópai exportbővülésnek köszönhető. 2 1989 novemberében a békés "bársonyos forradalomban" Csehszlovákia a kommunista rendszer bukását követően visszatért a demokráciához. A rendszerváltás után előtérbe került a Csehszlovákián belül élő csehek és szlovákok közötti viszony rendezése. 1993. január elsején az egykori Csehszlovákia helyett létrejött az önálló Cseh Köztársaság és az önálló Szlovák Köztársaság. Az önálló Szlovák Köztársaság 1992. szeptember 1-én fogadta el alkotmányát. Szlovákia élén az állampolgárok által közvetlenül, öt évre választott köztársasági elnök áll. A legutóbbi államfőválasztás 2009. március 22-én és április 4-én volt, ekkor Ivan Gasparovic eddigi elnököt választották újra. A végrehajtó hatalom letéteményese a kormány, élén a miniszterelnök áll, a kormány tagjai nem lehetnek egyben parlamenti képviselők is. A szlovák törvényhozó hatalom a pozsonyi parlament, mely egykamarás, 150 tagja van, hivatalos neve: Szlovák Köztársaság Nemzeti Tanácsa. A képviselőház tagjait általános, titkos választásokon négy évre választják meg. Az utolsó parlamenti választás 2010. június 12-én volt Szlovákiában, ekkor Iveta Radicova alakíthatott koalíciós kormányt, melyet négy jobbközép párt alkot: Szlovák Demokratikus és Keresztény Unió (SDKU), Szabadság és 1 http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/structural_indicators/indicators/economical_context 2 Flash estimates of Gross domestic product and Total employment in the second quarter of 2010. 13.08.2010 http://portal.statistics.sk/showdoc.do?docid=26292-2 -
Szolidaritás (SaS), Kereszténydemokrata Mozgalom (KDH) és a Híd (Most). A miniszterelnökkel együtt 15 tagú koalíciós kormányban az SDKU-nak öt, az SaS-nek négy, a KDH-nak három, a Hídnak szintén három képviselője van. A választásokat egyébként a korábbi Robert Fico vezette kormánypárt, az Irány (SMER-SD) Szociáldemokrácia nyerte, de koalíciós partner híján nem tudtak kormányt alakítani. Demográfia A rendszerváltás óta eltelt 20 éves időszak alatt a demográfiai mutatók alapján a lakosság száma nem változott számottevően. Ugyanakkor megfigyelhető a lakosság öregedése, amely a születéskor várható átlagos élettartam hosszabbodásában nyilvánul meg. A korösszetételt a 0-14 évesek arányának csökkenése jellemzi, szemben a 60 éven felüliek arányának növekedésével. A születési és a termékenységi arány hosszú távon csökkenő tendenciájú, 2003-tól mérsékelt javulás tapasztalható. Az általános mortalitás alakulását stabilitás jellemzi, azonban jelentős csökkenés következett be a csecsemőhalálozás terén. Szlovákia lakossága 2009-ben 5 397 000 fő volt. 2008-ban az élveszületések rátája 1000 főre számítva 10,8 volt, a nyers halálozási mutató 9,8 és ezzel a természetes szaporodás, mérsékelten növekvő. 2008-ban a teljes termékenységi arányszám értéke 1,32 volt, enyhe növekedés tapasztalható. 2008-ban a születéskor várható átlagos élettartam mutatója férfiaknál 70,85 és a nőknél 78,73 év volt. A csecsemőhalálozás 2008-ban 5,86/1000 élveszülöttre számítva. A vezető halálokok a keringési rendszer betegségei, amelyek 2008-ban a haláleseteknek több mint felét idézték elő (53,6%). A keringési betegségek standardizált mortalitási rátája 2008-ban 461,3/100 ezer fő volt. A második leggyakoribb halálokot a daganatok jelentik (22,6%), mindkét nemben mérsékelten növekvő az arányuk, közülük is a légcső, a tüdő és a bélrendszeri daganatok okozzák a legtöbb halálesetet. Sorrendben a külső okok (6,0%) következnek, ebben a csoportban a férfiak mutatója több mint háromszorosa a nők mutatójának. Az emésztőrendszer betegségei okozta halálozás aránya 5,7%, a légzőrendszer esetében pedig 5,6% 3. 2008-ban 302 ezer főt kezeltek cukorbetegséggel, a betegség morbiditási rátája 5587/100 ezer lakos. Az egészségügyi rendszer általános jellemzői Szlovákia egészségügyi rendszere kötelező egészségbiztosításon alapul, amely több-biztosítós rendszerben működik. Az egészségügy irányító szerve az Egészségügyi Minisztérium (Ministerstvo zdravotníctva), alapvető feladatai közé tartozik az egészségpolitika, a törvények kidolgozása, az egészségügyi intézmények szakmai irányítása, egészségvédelmi és egészségfejlesztési programok felügyelete, a közvetlen irányítása alá tartozó intézmények működtetése. Az egészségügyi rendszer, benne a finanszírozási rendszer működését alapjaiban ma is a 2004-ben kiadott hat reformtörvény határozza meg - az egészségügyi ellátásra, az egészségbiztosításra, az 3 Health statistics yearbook of the Slovak Republic 2008 http://data.nczisk.sk/rocenky/rocenka_2008.pdf - 3 -
egészségbiztosítókra és az egészségügyi felügyeletre, az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátásra, az egészségügyi ellátás szolgáltatóira és a szakmai szervezetekre, valamint a mentőszolgálatra vonatkozóan. Több reformtörvény által szabályozott területen azonban 2006-tól számos lényeges változást vezettek be. Finanszírozás Az egészségügyi kiadások a GDP-hez viszonyítva 2008-ban 7,8%-ot tettek ki. Az egy főre jutó egészségügyi kiadás nagysága vásárlóerő-paritáson számítva 1738 US$ volt. Az egészségügyi kiadások finanszírozása 2008-ban 69%-ban állami forrásokból történt (ebből 90,4% az egészségbiztosítás és 9,6% a központi költségvetés), ugyanakkor a magánkiadások aránya 31% volt. A magánkiadásokon belül az out-of-pocket kiadások aránya 83%. 4 Az állami egészségügyi finanszírozás nagyobb részét, az összes kiadás 62,4%-át a társadalombiztosítás képezi. A magánkiadások döntő része out-of-pocket kiadás. A magánkiadások alakulására hatást gyakoroltak a Szlovákiában végrehajtott intézkedések: 2003. július 1-től került sor a biztosítottak hozzájárulásának - co-payment - bevezetésére. Ezek a díjak az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatásokra vonatkoztak (hotel-, étkezési, takarítási, adminisztrációs hozzájárulás). 2006-ban az új kormány első intézkedései között szerepelt a hozzájárulási díjak megszüntetése, illetve változtatása. (2006. szeptember 1-jén lépett életbe az a módosítás, amely megszüntette az egészségügyi ellátással kapcsolatos hozzájárulási díjak közül a 20 koronás vizitdíjat, valamint az 50 koronás napi kórházi hozzájárulást. Változatlan maradt a 60 koronás ügyeleti díj és a kilométerenként 2 koronás betegszállítási díj. 2007. október 1-jétől jóváhagyták a receptdíj 20-ról 5 koronára történő csökkentését, és változás történt abban is, hogy a díjak teljes összege a gyógyszertárak bevételét képezze.) A hozzájárulási díjak (co-payment) bevezetése után 2004-ben a lakosság magánkiadásai növekedtek. (A GDP-hez viszonyítva 2003-ban 0,7%-ot, 2004-ben 1,9%-ot tettek ki. Ez az arány 2008-ra 2,4%-ra nőtt. Még inkább szembetűnő a magánkiadások növekedése 1 főre vetítve USD PPP-ben: 2003: 92, 2004: 277, 2008: 538.) Magas, de pontosan nem mérhető az informális fizetések mértéke, ezekhez a betegek a gyorsabb ellátás, a választott orvoshoz fordulás érdekében, esetleg olyan ellátásokért folyamodnak, amelyek különben nem képezik részét a finanszírozott ellátásnak. Az egészségbiztosítás rendszere Az általános adózáson alapuló egészségügyi rendszert Szlovákiában 1994-ben váltotta fel az egészségbiztosítás. A több-biztosítós rendszer bevezetése 1994-ben a verseny kialakulását, a hatékonyság és költségtudatosság növelését célozta. Az egészségbiztosítók száma a 90-es években csökkent, 1995-ben 10, 2009-ben 5, 2010-ben már csak 3 egészségbiztosító működött, illetve működik az országban. A biztosítók között a kezdetektől a legnagyobb az állami tulajdonú Általános Egészségbiztosító (VsZP) volt, mely a lakosság 55%-ára terjedt ki. A másik állami tulajdonú a Közös Egészségbiztosító (SZP) volt, amely a belügyi, a vasúti és a honvédségi biztosítók egyesítésével jött létre és a biztosítottak 13%-át tömörítette. 2010-től a két állami egészségbiztosító - VsZP és SZP - összevonásra került, és 2010. január 1-től egy állami egészségbiztosító működik. Az összevont 4 OECD Health Data 2010 - Version: June 2010-4 -
Általános Egészségbiztosítónak (VsZP) 3,5 millió biztosítottja van. 2009-ben még három magán egészségbiztosító: a Dovera, az Apollo és az Union (a negyedik, az Europska magánbiztosító 2008-ban kivonult a piacról, ügyfeleit a Közös Egészségbiztosító vette át) kínált kötelező egészségbiztosítást. 2010-től a Dovera és az Apollo magán egészségbiztosítók is fuzionáltak, az összevont Dovera egészségbiztosító 1,4 millió ügyféllel rendelkezik. Ezen kívül a piacon tovább működik az Union magán egészségbiztosító. Jelenleg tehát három egészségbiztosító maradt, egy állami és két magán, 67-25- 8%-os piaci részesedéssel. Az egészségbiztosítók szabályos működésének, valamint a szolgáltatók tevékenységének felügyeletére és ellenőrzésére 2004-ben hozták létre az Egészségügyi Felügyeleti Hivatalt, amely a biztosítás színvonalának betartására és a biztosítók folyamatos fizetőképességének megtartására is felügyel. A hivatal az első 3 évben a kormánytól független intézményként tevékenykedett, majd ez a függetlenség lazult, jelenleg ismét a független működés visszaállítására van kormányzati szándék. Az egészségbiztosításról szóló reformtörvény szerint a rendszer szolidáris és univerzális, az egészségbiztosítást a beszedett kötelező járulékokból finanszírozzák Az általános egészségbiztosításban való részvétel kötelező az egész lakosság számára. Mindenki szabadon választhat egészségbiztosítót (a biztosító senkit sem utasíthat vissza). A járulékrendszer lineáris. A járulékokat jövedelemarányosan állapítják meg, mértékük 14%-os. Ebből 10%-ot a munkáltatók, 4%-ot a munkavállalók fizetnek. A kivetési összeg alsó határa az átlagbér 44,2%-a (minimálbér), felső határa az átlagbér háromszorosa. Az önálló vállalkozók biztosítási járuléka szintén 14%, amit a jövedelemadójuk alapját képező összeg 2,14-el osztott hányadára vetnek ki. A kivetési összeg alsó és felső határa megegyezik az alkalmazottak esetében meghatározottal. A járulék alapjának meghatározása miatt a vállalkozók nagy része a minimálbér után fizet járulékot, az egészségbiztosításhoz való hozzájárulásuk létszámarányosan jóval alacsonyabb szintű, mint az alkalmazottaké. Az állam az átlagbér meghatározott százalékát fizeti az inaktív személyek (eltartott gyermekek, a gyermekeket 3 éves korig gondozó személyek, idősek, katonák, fogyatékossággal élők) után, amely 2008-ban 4,5%, 2009-ben pedig 4,9%. A kockázat szerinti szelekció kiküszöbölésére 2009-től a korábbi 85,5% helyett a beszedett havi járulék 95%-a kerül újraelosztásra az egészségbiztosítók között, a biztosítottak száma alapján, korrigálva az egyes nemek korcsoportjai biztosítottjainak költségkockázati indexével, valamint 2010-től új korrekciós elemként azok számával, akik után az állam fizeti a járulékot. (Az újraelosztásból származó legtöbb kompenzáziót a VsZP kapja, elemzők szerint a 2009-es intézkedések is e biztosító jövedelmeinek növelését és ezáltal pénzügyi helyzetének javítását célozták.) 2005-ben megtörtént az egészségbiztosítók adósságmentesítése, ezt követően az egészségbiztosítók a 2004. évi reformtörvény alapján részvénytársaságokká alakultak. Az Általános Egészségbiztosító és a Közös Egészségbiztosító 100%-ban állami tulajdonban maradt. A törvény piaci szabályokat vezetett be az egészségbiztosítók gyakorlatában. Amennyiben az egészségbiztosító nyereséget ért el, azt az érvényes jogszabályok szerint használhatta fel, mint minden más vállalkozás. Előtte azonban ki kellett elégítenie valamennyi biztosítottja és szerződéses partnere igényét. A 2006-os kormányváltás utáni egészségügyi vezetés (Valentovič miniszter) az egészségbiztosítással és az egészségbiztosítók működésével kapcsolatban több módosítást hozott. - 5 -
A magán egészségbiztosítók gyengítésére, illetve megszüntetésére tett javaslatait az ellenzéki tiltakozások hatására levette a napirendről. Ugyanakkor 2007-től bevezették az egészségbiztosítók működési költségeinek felső határát, amelyet akkor a beszedett járulékok 4%-ában szabták meg. 2007 októberében jóváhagytak egy rendeletet, amely lényege a nyereség felhasználásának korlátozása és a működési költségek további csökkentése 3,5%-ra. 2008-tól az egészségbiztosítók nem dönthetnek a nyereségük elosztásáról, hanem azt kizárólag az egészségügyi ellátás céljaira fordíthatják. A nyereségkorlátozás miatt a magán egészségbiztosítók hátrányos helyzetbe kerültek a befektetések megtérülését illetően. Az Európa magánbiztosító 2008 májusában kilépett a piacról, és két magán egészségbiztosító (Dovera és Union) eljárást indított, amely szerint az államtól kompenzációt követelnek a befektetéseikért. Egészségügyi ellátórendszer 1990-ig az egészségügyi intézményhálózat háromszintű rendszerben (országos, megyei, járási) működött. Az összes intézmény állami tulajdonban volt. Az egészségügyi ellátórendszer decentralizációja és a gyors ütemmű privatizáció következtében az egészségügyi intézmények hálózata a 90-es évek elején megváltozott. Addig mintegy 200 intézmény működött, néhány év alatt az intézmények, illetve szolgáltatók száma meghaladta a tízezret. A fogászati ellátás szolgáltatóinak, a gyógyszertáraknak és a járóbeteg-rendelőknek a túlnyomó többsége magánintézmény lett, ezzel szemben a kórházak többsége állami, illetve önkormányzati tulajdonban maradt. 2008-ban az önálló intézmények száma 12 527 volt, ebből 9669 járóbeteg-ellátó intézmény és 179 fekvőbeteg-intézmény (73 általános kórház, 41 szakkórház), 1433 gyógyszertár és 11 hematológiaitranszfúziós intézmény) 5. Alapellátás A reformlépésekkel jelentkező decentralizációs és privatizációs tendenciák leggyorsabban az alapellátásban mutatkoztak meg. A háziorvosok privát praxisban dolgoznak. A magánpraxis kialakítása engedélyhez kötött, a magánorvosok az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján kapják fejkvóta szerint történő díjazásukat. Az egészségbiztosító köteles minden olyan háziorvossal szerződést kötni, akihez legalább egy beteg feliratkozott. Az alapellátásban a szabad orvosválasztás elve érvényesül. A háziorvosok kapuőri szerepet töltenek be a törvényben meghatározott előírások szerint. Járóbeteg-szakellátás A szakorvosoknak mintegy háromnegyed része dolgozik magán praxisban. Önálló rendelők működtetői, vagy foglalkoztatottként dolgoznak magánintézményben. Sok szakorvos - függetlenül attól, hogy magánpraxist tart fenn, az állami vagy önkormányzati tulajdonban levő kórházak járóbeteg-rendelőiben vagy rendelőintézetben dolgozik. A szakorvosok szolgáltatásokon alapuló pontrendszer szerint kapják díjazásukat az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján. 5 Health statistics yearbook of the Slovak Republic 2008 http://data.nczisk.sk/rocenky/rocenka_2008.pdf - 6 -
Az egészségügyi ellátási törvény értelmében 2005 januárjától a betegeknek nem kellett kérniük a háziorvostól beutalót a szakorvos felkereséséhez, ennek ellenére egyes szakorvosok továbbra is ragaszkodtak hozzá. A beutaló rendszer vita tárgyát képezi mind a betegek, mind az orvosok körében. A probléma rendezése érdekében a minisztérium törvénymódosítást adott ki, amely szerint 2008 januárjától a beutaló ismét kötelezővé vált. A legújabb törvénymódosítás szerint meghatározott szakorvosi ellátás esetén 2009 júniusától nem kötelező a beutaló nőgyógyász, fogorvos, pszichiáter, valamint szemész esetén, amennyiben szemüveg felírásáról van szó. Fekvőbeteg-ellátás A szakellátás súlypontját a fekvőbeteg-ellátás jelenti. A kórházak túlnyomórészt állami, önkormányzati tulajdonban vannak, 2003 óta a kórházak egy része az önkormányzatok tulajdonába került, a legnagyobb (oktató) kórházak és a specializált intézmények költségvetési intézményként állami tulajdonban maradtak. A magán kórházi ágyak aránya elenyésző (néhány kisebb intézményben találhatók). A fekvőbeteg-intézmények típusai: általános kórházak, oktató kórházak, specializált intézmények, amelyek a legkülönbözőbb szakágakat ölelik fel (tüdőgyógyászat, onkológia, kardiológia, pszichiátria, geriátria stb.) és gyógyfürdők. 2008-ban 73 általános kórház, 41 specializált intézmény, 24 gyógyintézet, 9 hospice, 29 gyógyfürdő működött. Ugyanakkor az ágyak száma 46 742 volt (a gyógyfürdőkhöz tartozó ágyakkal együtt). 10 ezer lakosra gyógyfürdő ágyak nélkül 66 ágy jutott. A 10 ezer lakosra jutó ágyellátottság legmagasabb a pozsonyi megyében (89 ágy) és legalacsonyabb a nagyszombati megyében (49 ágy). A kórházi ágyak száma nem változik számottevően, annak ellenére, hogy a kórházi ellátórendszerre vonatkozó koncepciók több ezres csökkenéseket tartanak szükségesnek. A minisztérium törekvése az egynapos járóbeteg-ellátás fejlesztése, az ilyen intézmények száma 2005-ben 24 volt, 2008-ban pedig 46. A kórházakban 2002. április 1-jén bevezették az esetátalány jellegű finanszírozást. A díjakat szakmánként és kórháztípusonként határozták meg. A biztosítók 2008-tól szelektíven szerződhetnek az intézményekkel. Ugyanazon beavatkozásokért mindeddig lényegesen különböző árat kaptak a különböző kórházak (a nagyobb intézmények indokolatlanul magasabb finanszírozásban részesülnek). A 2004. évi reformtörvények lehetőséget adtak arra, hogy a szolgáltatók, amennyiben teljesítették a működés feltételeit szabadon vállalkozhassanak az egészségügyben. A kórházak 51%-os állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytársaságokká alakulhattak át, a törvénymódosítás lehetővé tette a non profit forma választását is. A törvény szerint a kórházak csak adósságaik törlesztése után alakulhatnak át. Az átalakulás segítése érdekében kormányrendeletet adtak ki az egészségügyi intézmények végrehajtásának ideiglenes megtiltásáról 2006-ig. A kórházak ezt az időt a gazdasági problémákat enyhítő intézkedésekre (adósság-konszolidáció, hálózatok kialakítása, kórházak összevonása, struktúra-átalakítás) fordíthatták. Az Egészségügyi Minisztérium az adósság-mentesítésre hozta létre az állami tulajdonú Veritel Rt. intézményt. Ennek segítségével a magasan specializált oktató kórházak, valamint a megyei és városi önkormányzatok tulajdonában levő kórházak adósságait sikerült 2005 végére csökkenteni. Az átalakításának ez a folyamata azonban megszakadt, a kormány társadalmi nyomás hatására 2006- ban, a választások előtt jóváhagyta a részvénytársaságokká alakulás leállításáról szóló törvényt. Az - 7 -
állami, az önkormányzati, a kisebb városi általános és szakkórházaknak csak egy része alakult át részvénytársasággá, kisebb része pedig non profit formában működik. Az ezt követő időszakban az Egészségügyi Minisztérium nem támogatta a kórházak privatizációját, szorgalmazta viszont a kórházak struktúra átalakítását, illetve profilváltását, a kórházi ágyak számának csökkentését. 2007 októberében hagyták jóvá a minimális hálózatról szóló kormányrendelet, amely 34 állami egészségügyi fekvőbeteg-intézményt tartalmaz, ezekkel az egészségbiztosítók kötelesek szerződést kötni. A többi kórház az egészségbiztosítóval külön megállapodás alapján köthetett szerződést. A megyék hatáskörébe került kórházak, valamint a kisebb kórházak előnytelen helyzetbe kerültek. Az 58 kisebb kórházat tömörítő Szlovák Kórházak Szövetsége fellépett a különböző kórházak egységes szabályok szerinti megítélése érdekében. A minimális hálózat korszerűsítését szolgálta a 2008. év végén kiadott új kormányrendeletet, amely 2009-ben lépett érvénybe. A minimális hálózat a módosítás alapján kiterjed a járó- és fekvőbetegellátásra. Az általános és járóbeteg-szakellátás minimális hálózatát az orvosi állások számával határozza meg, a fekvőbeteg-ellátást illetően megjelöli a súlyponti és a rögzített hálózatot, a minimális ágykapacitást szakma és megyék szerinti bontásban tartalmazza. A súlyponti hálózat 39 konkrét intézményt foglal magába (állami oktató kórházak, országos hatáskörű specializált fekvőbetegintézmények), amelyekkel az egészségbiztosítók kötelesek szereződést kötni. A rögzített hálózat 37 - nem konkrétan felsorolt - intézményt tartalmaz. Szlovákia területét 37 régióra (járáscsoportra) osztották fel, és az egészségbiztosítók minden régióból legalább egy olyan kórházzal kötelesek szerződést kötni, amelyek megfelelnek az előírt követelményeknek. Egészségügyi dolgozók 2008-ban Szlovákia egészségügyi létesítményeiben 18 121 orvos dolgozott, 100 ezer lakosra 334,8 orvos jutott. A fogorvosok száma 2745 (100 ezer lakosra számítva 50,7), az ápolónők száma 33 778 (100 ezer lakosra 624,1), a gyógyszerészek száma 2777 (100 ezer lakosra 50,3). A háziorvosok száma 2424 volt 2007-ben (100 ezer lakosra számítva 44,8). 6 Az orvos- és ápolónő-ellátottság a pozsonyi és kassai megyében magasabb az országos átlagnál, a többi megyében alacsonyabb. Szlovákiában is növekszik az orvos és az ápolónőhiány a magas fluktuáció következtében. A szakorvosok elégedetlenek a hiányos anyagi megbecsülésük miatt, ez is oka annak, hogy sokan külföldön vállalnak munkát. A Szlovák Orvosi Kamara adatai szerint 2200 szakorvos hiányzik a rendszerből, a frissen végzett orvosok közül is sokan távoznak külföldre. Az ambuláns orvosok nagy része közel van a nyugdíjkorhatárhoz, ami a jövőben tovább fogja növelni a hiányt. A kormány intézkedéseket tesz a dolgozók munka- és képzési körülményeinek javítására, ezek közé tartozott például az ápolónőknek 2008-tól adott adókedvezmény, amennyiben továbbképzésben vesznek részt saját költségükön. Azzal a céllal, hogy az orvosokat ösztönözzék a hiányszakmákban a szakosítás elvégzésére és a Szlovákiában való munkavállalásra, 2008-ban az Egészségügyi Minisztérium felhívást tett közzé vissza nem térítendő kiegészítő pénzügyi támogatás igénylésére általános orvostan, fogászat, aneszteziológia és intenzív gyógyászat, klinikai onkológia és allergológia területeken szakképesítést szerzők számára. E szakterületeken a legnagyobb az orvoshiány az országban. A támogatást elnyerő orvosoknak el kellett kötelezniük magukat arra, hogy legalább egy éven keresztül Szlovákia területén levő egészségügyi intézményben dolgoznak. 6 Health statistics yearbook of the Slovak Republic 2008 http://data.nczisk.sk/rocenky/rocenka_2008.pdf - 8 -
Gyógyszerügy Szlovákiában a gyógyszerköltségek 1991 után jelentősen növekedtek. 2008-ban már az összes egészségügyi kiadás 28,1%-át tették ki. A gyógyszerpiac a gyógyszergyártó cégek intenzív marketing tevékenysége folytán jelentősen megváltozott. Azelőtt a gyógyszerfogyasztás 85%-át a hazai gyógyszergyártás elégítette ki. Ez az arány a 90-es évek közepére 20%-ra zuhant. A hazai egészségügyi intézményeket és lakosokat a mintegy 250 nagykereskedelmi szállítócég és több mint 1500 gyógyszertár látja el. A gyógyszertárak túlnyomó többségét privatizálták. Bevezették a gyógyszerek kategorizálását, amely a biztosítók által teljes egészében, részben, illetve nem térített gyógyszerek csoportjának meghatározását jelenti. A gyógyszerköltségek csökkentésére számos intézkedés született. Szigorították az egészségbiztosítás által térített gyógyszerek körét és maximálták a térítendő gyógyszerek árát. 2007-től csökkentették a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök Áfa-ját (19%-ról 10%-ra), 2007 áprilisában 6,6%-kal, majd 2008 júliusában 7,4%-kal csökkentették a teljes mértékben vagy részlegesen támogatott gyógyszerek árát. 2008 januárjában a minisztérium degresszív haszonkulcsot vezetett be, amellyel az olcsóbb gyógyszerek eladását támogatta, majd ezt 2009-ben eltörölte. Az Egészségügyi Minisztérium irányításával 2009-ben bevezetésre került a referencia árrendszer, amelyet az egészségügyi miniszter a 2009. év legeredményesebb intézkedésének tartott. Az EU-ban fellelhető hat legalacsonyabb ár átlaga alapján határozzák meg az árakat a hazai piac számára. Egészségügyi reformok Szlovákia egészségügyének fejlesztésében a 2004-es reform volt az, amely az egészségügy egyes területeinek rendszerben történő szabályozására, átalakítására tett kísérletet. A reformintézkedéseket jelentős figyelem kísérte az országhatárokon túlról is. A 2004. évi egészségügyi reform A reform célja a stabilizálás elérése, a pazarlás megállítása, a hatékony gazdálkodás, a finanszírozási források bővítése, a korrupció és a hálapénz megszüntetése, és nem utolsó sorban a lakosság egészségi állapotával kapcsolatos felelősségteljesebb magatartásra való ösztönzése. A stabilizáló intézkedések célja volt az adósságállomány felhalmozódásának megállítása, valamint az egészségügyi szolgáltatások indokolatlan igénybevételének és a gyógyszerek túlzott fogyasztásának korlátozása a díjak bevezetésével. A rendszerező intézkedések olyan új struktúra kialakítására irányultak, mely méltányos és pénzügyileg fenntartható. Fontos lépése a biztosítás, a biztosító társaságok, a szolgáltatók, az egészségügyi ellátás és az alapvető szolgáltatási csomag újradefiniálása. A szlovák reform keretében kialakuló új szabályozást az Egészségügyi Minisztérium az alábbi hat törvényben foglalta össze, amelyeket a parlament 2004. október 21-én hagyott jóvá. Az egészségbiztosításról szóló törvény: a rendszer elveinek rögzítése mellett két biztosítási típust vezet be, az általános kötelező egészségbiztosítást és az egyéni kiegészítő egészségbiztosítást. A kiegészítő biztosítás önkéntes, ami a kötelező biztosításon felüli szolgáltatások igénybevételét téríti a szerződésben meghatározottak szerint. (A kiegészítő magánbiztosítás a mai napig nem terjedt el.) - 9 -
Az egészségügyi ellátásról szóló törvény: definiálja az egészségügyi ellátást és a szolgáltatások formáit, a jogokat és a kötelességeket. A törvény fontos részét képezik a betegek tájékoztatáson alapuló beleegyezésére vonatkozó előírások. Új elem az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatások fogalma. Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletről szóló törvény: előírja az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakulását. Az egészségbiztosítók a szükséges engedélyek megszerzése után működhetnek, nem vállalkozhatnak, a nyereséget az érvényes jogszabályok szerint használhatják fel. A törvény rendelkezett a felügyeleti hivatal létrehozásáról. Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékéről szóló törvény: A törvény a reform kulcskérdése volt, mivel meghatározza azokat a betegségcsoportokat, amelyek gyógyítása közfinanszírozással történik, valamint meghatározza azoknak a betegségeknek a körét és prioritását, amelyek gyógyításáért fizetni kell. Az egészségügyi ellátás szolgáltatóiról és a szakmai szervezetekről szóló törvény: Liberalizálja az egészségügyi piacot, lehetővé teszi a szabad vállalkozást az egészségügyben. Tartalmazza, hogy az egészségügyi intézmények 51%-os állami tulajdonrész megtartása mellett részvénytárságokká alakulhatnak át. Új fogalom a törvényben az ún. minimális hálózat, amely az állam által meghatározott optimális hálózatot jelenti, ami alá nem csökkenhet az adott területen dolgozó egészségügyi szolgáltatók száma. A mentőszolgálatról szóló törvény: Szabályozza a mentőszolgálatot, szoros együttműködésben az orvosi elsősegéllyel. Az egészségügyi hálózat egyedül ebben az esetben szigorúan kötött, itt nem alakulhat ki verseny, a biztosítóknak minden mentőszolgálattal szerződést kell kötniük. Előírja a mentőállomások hálózatának fejlesztését. A 2004. évi egészségügyi reform eredményei Az egészségügyi reformtörvények gyakorlati bevezetése 2005 januárjában indult Szlovákiában. A reform eredménye a jogi szabályozás alapjainak megteremtése. Számos olyan rendszerbeli változás történt, amelyek az égető problémák megoldását segítették elő. Beindult az egészségügyi rendszer gazdasági stabilizációjának megteremtése, megtörtént az egészségbiztosítók részvénytársaságokká alakítása, beindultak az egyes korrupció elleni intézkedések, csökkent az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele. Elkészültek az első minőségi rangsorok az orvosok és a kórházak tevékenységéről. Kidolgozták az egészségügyi ellátás összes szakmai területét átfogó, mintegy 18 000 tételből álló katalógust, amely tartalmazza a betegségek diagnosztizálásához és gyógyításához szükséges eljárásokat és rövid jellemzésüket. A kormány 2006. június 7-én jóváhagyta a katalógus kiadását, azonban a 2007. január 1-én tervezett bevezetésére nem került sor. Az eredmények mellett a reform negatívumai a szlovákiai előrehozott választások miatt felerősödtek. Nem indult be igazi szolgáltatói és biztosítói verseny, főként az állami adósságkonszolidáció csökkentette a hiányt. A kórházak a gazdálkodás problémáit anyagi megszorításokkal, a bérek csökkentésével igyekeztek megoldani, ami komoly konfliktusokhoz vezetett. Az előző vezetés is elismerte, hogy sokkal többet kellett volna fordítani a humán oldalra: az állampolgárok tájékoztatására, a páciensek, az egészségügyi dolgozók helyzetére. - 10 -
A 2006-ban beiktatott kormány reformcéljai, törvénymódosítások A 2006-os előrehozott választások után alakult új kormány is prioritásnak tekintette az egészségügyet, számos korábbi törvényben és folyamatban azonban más elképzeléssel élt és változtatott. A kormány első intézkedése volt a felhasználói díjak (co-payment) döntő többségének a megszüntetése. Az egészségügy finanszírozásának javítása érdekében 2007-ben és 2009-ben emelték az állam biztosítottjai után fizetett járulékok összegét. A következő lépés volt az egészségbiztosítókról szóló törvény módosítása, amely a működési költségek csökkentésére és az egészségbiztosítók nyereségképzésének a korlátozására irányult. A kormány álláspontja szerint az egészségbiztosítók közfinanszírozási eszközök kezelésére létrehozott intézmények, a pozitív gazdasági eredmény nem maradhat a magán egészségbiztosítók kezében, hanem vissza kell forgatni az egészségügyi rendszerbe. A minisztérium törekvései az állami egészségbiztosítók működésének megerősítésére irányultak. Csökkent az Egészségügyi Felügyeleti Hivatal függetlensége azzal a törvénymódosítással, amely megengedte, hogy a hivatal vezetőjét a kormány visszahívhassa. 2007 januárjától a SMER (fő koalíciós partner) tagja került a hivatal élére. A hivatal VsZP javára történő részrehajlása mutatkozott meg az állami és a magánbiztosítók nem egyenlő kezelésében. A 2008 közepén történt miniszterváltás utáni időszak egészségpolitikai döntései 2008. június közepén egészségügyi miniszterváltás volt Szlovákiában, Ivan Valentovic lemondása után az új miniszter Richard Rasi lett, aki alapvetően elfogadta elődje döntéseit. Az egészségügyi tárca törekvése az állami egészségbiztosítók működésének a megerősítése volt. 2009. július közepén a szlovák kormány jóváhagyta a két állami, az Általános (VsZP) és a Közös (SZP) egészségbiztosító összevonását. A 2010-ben induló összevonás szükségességét a gazdasági válság hatásának mérséklésével, a működtetési költségek megtakarításával, az adminisztráció egyszerűsítésével indokolták. Az összevont Általános Egészségbiztosítónak (VsZP) 2010. január 1-jétől 3,5 millió biztosítottja van, és az egészségbiztosítási piac 67%-ára terjed ki. Az Általános Egészségbiztosító alapvagyonát 2009-ben 65 millió EUR-val növelték. A VsZP konszolidációja 2011-ig tart. A párhuzamos feladatok, a költségek és a szerződéses ügyek csökkentésével feltételezésük szerint megtakarítás érhető el. A magán egészségbiztosítók is igyekeznek ellensúlyt kialakítani a megalakuló egy állami egészségbiztosítóval szemben. 2009 augusztusában a Dovera és az Apollo magán egészségbiztosító is bejelentette összevonási szándékát, aminek hátterében a Penta pénzügyi csoport áll, mivel megszerezte a tulajdonrészvények többségét. Az összevonásra 2010. január 1-én került sor. Az új magán egészségbiztosító mintegy 25%-os piaci részvételt képvisel. A fúziótól a működési költségek jelentős megtakarítását remélik. A Dovera biztosítónak már van gyakorlata és pozitív tapasztalata az összevonással kapcsolatban, mivel korábban a Sideria magánbiztosítóval fuzionált. Az új Dovera egészségbiztosító összevonása létszámcsökkentéssel jár, amelyet az év folyamán több lépcsőben fognak végrehajtani. A személyi változásokra, illetve leépítésekre a párhuzamos menedzseri pozíciók, és a regionális fiókoknál a központosított tevékenységek vonatkozásában kerül sor. - 11 -
A minisztérium - kórházak tervezett átalakításáról szóló - jelentése szerint mintegy 6000 ágy megszüntetése, illetve átprofilírozása célszerű. 2008 végén hagyták jóvá a korábbi rendelet módosításaként a minimális hálózatról szóló új kormányrendelet, amely 2009-ben került bevezetésre. A kórházak helyzetének javítása érdekében került kiadásra az a törvénymódosítás, amely ismét nem engedélyezte 2009. december 31-ig a kórházak végrehajtását. A szlovák egészségügy évek óta fennálló problémája a szektor növekvő eladósodottsága. 2005-ben az egészségügyi ágazat teljes adóssága 187 millió EUR volt, ez 2008. december végére 273,2 millió EURra nőtt. Ebből a minisztérium tulajdonában levő állami intézmények terheltek a legnagyobb arányban, 195,6 millió EUR. A részvénytársasággá átalakított kórházak adóssága 498 ezer EUR, a nonprofit kórházaké 76,7 millió EUR, az egészségbiztosítók adóssága pedig 398 ezer EUR volt. A 2009-es év - a végrehajtás elleni védelem lejárta előtt - a kórházak adósságmentesítése jegyében is zajlott. Erre a célra 130,2 millió eurót irányoztak elő, amelyet 25 egészségügyi intézmény számára folyósítottak visszafizetendő pénzügyi támogatás formájában. A kölcsön nagy részét 12 állami kórház kapta (114 millió EUR), ebből az öt legnagyobb oktató kórház 88 millió EUR támogatásban részesült. A tartozások kiegyenlítésére kapott állami kölcsönt az intézményeknek 15 éven belül kell visszafizetniük. A kölcsön feltétele volt a kiegyensúlyozott gazdálkodás, amelyet a vállalkozói tervekben kell deklarálniuk. Az egészségügyi ágazat adósságairól szóló 2010-es kormányjelentés szerint az egészségügy teljes adóssága 2009. december 31-én 193,5 millió EUR volt. 2009-ben a kórházakra fordított 130 millió EUR állami kölcsön ellenére a szektor adóssága egy év alatt (2008-hoz képest) csak 80 millió euróval csökkent, a kórházak 50 millió EUR új adósságot halmoztak fel. Az adósságból a legnagyobb rész az Egészségügyi Minisztérium hatáskörébe tartozó egészségügyi intézményekre jut 115 millió EUR (a 2008. évihez képest az állami támogatást is figyelembe véve az újonnan felhalmozott adósságuk 34 millió EUR). A kórházak közül a legkisebb adóssága a részvénytársaságokká alakított kórházaknak van 7. A 2009. év eredményei közé tarozott az Egészségügyi Operációs Program (OPP) és az egészségügyi informatikai (e-health) fejlesztés elindítása. 2009 márciusában lépett érvénybe az új minőségi indikátorokról szóló kormányrendeletet, amellyel rugalmassá kívánják tenni az egészségbiztosítók számára az egészségügyi szolgáltatók értékelését. A jogszabály egységesítette az indikátorok körét és új elemként gazdasági indikátorokat is beiktatott az értékelés rendszerébe. Az Egészségügyi Minisztérium 2009-ben rendeletet adott ki a biztosítottak műtéti várólistájának egységes rendszeréről, amely 2010-ben lép érvénybe. A rendelet célja a műtéti várólisták országosan egységes kezelése. Az egészségbiztosítók korábban a várólisták összeállításánál saját szabályokat alkalmaztak, így az összevetésre nem volt lehetőség. A biztosított nem szerepelhet ugyanazzal a diagnózissal több listán, azonban több betegség esetén mindegyikkel felkerülhet külön listára. Az egészségbiztosító a várakozási idő lerövidítése érdekében javasolhatja a biztosítottnak a műtét más szolgáltatónál való elvégzését. Amennyiben a páciens a várakozási idő alatt biztosítót változtat, az új biztosító őt a várólista végére sorolja. 7 SME, 2010. 08. 10. http://www.i-health.sk/sk/aktuality/ Aktuálne.sk 2010. 08. 11 SITA, 2010. 06. 14-12 -
2010 az új kormány prioritásai 8 Szlovákia 2010. július 9-én kinevezett új kormányának, az Iveta Radicová kormányfő által vezetett négypárti koalíciós kabinetnek az egészségügyi minisztere a Kereszténydemokrata Mozgalom (KDH) jelöltje, Ivan Uhliarik. Szlovákia kormányának az egészségügyre vonatkozó programjában alapvető célkitűzésként szerepel az egészségügyi ellátás minőségének javítása és a betegek biztonsága érdekében a diagnosztizálás és gyógyítás támogatása, megszilárdítása. Standardizálással kívánják biztosítani az indokolatlan ellátás kiszűrését, ugyanakkor a forrásmegtakarítás elérését. A kormányprogram előírja az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékének definiálását, amelyet a bevételi források, valamint az ország gazdasági helyzetének figyelembevételével kell megvalósítani, és kötelezően egységessé tenni az egészségbiztosítási piac összes résztvevője számára. A kormány támogatja a kiegészítő egészségbiztosítás fejlesztését, amely segítségével lehetővé válik a standardon felüli egészségügyi ellátás, valamint az ezzel összefüggő szolgáltatások legális térítése. A kormány gyógyszerpolitikájában olyan térítési rendszer bevezetése szerepel, amely a gyógyszerköltségek minimalizálására irányul, különös tekintettel az alacsony jövedelmű csoportokra. A program szerint sor kerül az egészségügyi szolgáltatók minimális hálózatának átértékelésére és a struktúra-átalakítására, az egészségügyi intézmények igazságos finanszírozási rendszerének bevezetésére. Az egészségügyi miniszter az egészségügy két alapvető problémájának a gyógyszerek és a kórházak ügyét tekinti. A gyógyszerköltségek csökkentése érdekében tervezik a hatóanyag alapján történő gyógyszerfelírás bevezetését, a degresszív árrés újbóli alkalmazását, valamint a gyógyszertérítés felső határának a meghatározását, amely a biztosítottak egyes csoportjai részére jelent védelmet. A minisztérium hatékonyabbá akarja tenni a gyógyszerek kategorizálási bizottságának tevékenységét, a bizottság eredményeit rendszeresen megjelenítik a minisztérium web-lapján. Szigorítani akarja az új gyógyszertárak alapítási feltételeit. A kormány meghatározza az állami kórházak részvénytársaságokká alakítását és lehetőséget ad a nonprofit intézmények alakulására is. Következetes figyelmet fordít a részvénytársasági formára átalakított, de állami tulajdonban maradó kórházak működésének hatékonyságára. A minisztérium szerint a kórházak modernizálásához több pénzeszköz befektetésére és a gazdálkodás hatékonyabbá tételére van szükség. Meg kell szakítani a kórházak eladósodásának és adósságmentesítésének körét. A minisztérium a következő problémákra fókuszál: be kell vezetni a kórházak irányításának és gazdálkodásának új rendszerét, amely részvénytársaságok működésén alapul, a kórházakban létre kell hozni a gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök központi beszerzését, egységesíteni és arányosítani a finanszírozást. Az új kormány programjában megfogalmazott feladatok előkészítése 8 http://www.health.gov.sk/ -2010. 07. 30; 2010. 08. 13. Zdravotnícke noviny, 28/2010. (aug. 5.) - 13 -
Az Egészségügyi Minisztérium előkészítette több egészségügyi törvény módosítását. Ezek célja a betegek helyzetének javítása és védelme a túl magas költségektől, valamint az egészségügy átláthatóságának növelése. Az intézkedések a tervek szerint 2011-től lépnek érvénybe. A gyógyszertérítés védőlimitjének bevezetése A betegek gyógyszertérítései az elmúlt évtizedben többszörösére nőttek, és az egészségügyi ellátásra költött készpénzkifizetéseinek aránya meghaladta a legtöbb fejlett ország adatait. Az Egészségügyi Minisztérium a reguláció hatékony eszközének tekinti a co-payment ésszerű mértékét az egészségügyben, ugyanakkor a hátrányos helyzetű betegek csoportjának védelmében térítési limit bevezetését tartja célszerűnek. A módosító javaslat szerint a fogyatékkal élők gyógyszertérítésének határa negyedévente 30 euró, a nyugdíjasok esetében pedig 45 euró lesz, az ezen felüli költségeiket az egészségbiztosító téríti. A kötelező szakorvosi beutaló megszüntetése A módosító jogszabály szerint megszűnik a szakorvosi beutalók kötelezettsége. A betegek, amennyiben nem tartják célszerűnek, a háziorvos megkerülésével közvetlenül felkereshetik a szakorvost. A háziorvosnak továbbra is lehetősége lesz tájékoztatni szakorvos kollégáját a szükséges kezelésekről és a beteg egészségi állapotáról. A betegek biztonsága érdekében törvény határozza majd meg az adatok továbbításának formáját. Az átláthatóság érdekében tett intézkedések A minisztérium intézkedései nyomán interneten nyilvánosak lesznek az egészségbiztosítók és az egészségügyi ellátás szolgáltatói közötti szerződések. Ez megkönnyíti az állampolgároknak az egészségbiztosító, illetve az egészségügyi szolgáltató megfelelő kiválasztását, és korlátozza a rejtett szerződések és a korrupció érvényesülését. Visszanyeri függetlenségét az egészségbiztosítókat és a szolgáltatók minőségét felügyelő Egészségügyi Felügyeleti Hivatal. A kormány nem hívhatja vissza indoklás nélkül a hivatal elnökét. A politikai hatalomtól való elkülönítéssel a hivatal betöltheti a független szakmai döntéshozó szerepét. Az egészségbiztosítók szigorúan meghatározott feltételek szerint lehetőséget kapnak a nyereségképzésre. Szigorítják ugyanakkor az egészségbiztosítók pénzügyi működésének szabályait. Az állami kórházakra a transzparencia hiánya, a helytelen irányítás és az átláthatatlan számvitel jellemző. Ezek a kórházak az adósságmentesítés ellenére is folyamatosan adósságot generáltak. A helyzet javítása érdekében kerül sor törvénymódosításra. A kórházak részvénytársasági formára való átalakításával növelik a kórházi vezetőknek a gazdasági eredményekért való felelősségvállalását, biztosítják az átlátható elszámolást és audit kötelezettségét. A kórházak egészségbiztosítók általi finanszírozására jelenleg nem léteznek megfelelő szabályok. A magas költségű diagnózisokhoz kapcsolódó gyógyítás szolgáltatásai pénzügyileg alulértékeltek. A minisztérium célja a diagnózis szerinti díjazás (DRG) megfelelő rendszerének kialakítása. - 14 -
Tájékoztató országtanulmány Irodalomjegyzék Szlovákia Egészségügyi Minisztériumának anyagai - http://www.health.gov.sk - Zdravotnícke noviny, 2007-2010. Hospodárske noviny 2007 2010. OECD Health Data 2010 WHO/Europe, European HFA Database, 2010. Eurostat structural indicators: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/structural_indicators/introduction Statistical Office of the Slovak Republic http://portal.statistics.sk/ Health statistics yearbook of the Slovak Republic 2008 http://data.nczisk.sk/rocenky/rocenka_2008.pdf The Health Sector in the Slovak Republic: Efficiency and Reform IMF Working Paper September 2007 http://republiqueslovaque.com/secteur/fmi-2007.pdf Pensions, Health and Long-term Care Annual National Report 2009 asisp http://www.socialprotection.eu/files/352/asisp_anr09_slovakia.pdf A hivatkozott weboldalak letöltése 2010. augusztus 13-18. között történt Budapest, 2010. augusztus 19.